CC BY
37
Клиническое наблюдение
© Коллектив авторов, 2017 УДК 616.62-007-053.1:618.3
Никольская И.Г.1, Базаев В.В.2, Прокопенко Е.И.2, Бычкова Н.В.2, Уренков С.Б.2, Климова И.В.1
ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТКИ С ВРОЖДЕННОЙ АНОМАЛИЕЙ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ: РЕФЛЮКСИРУЮЩИМ МЕГАУРЕТЕРОМ И РЕЦИДИВОМ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА
1ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (директор — профессор В.А. Петрухин) Минздрава Московской области, ул. Покровка, 22а, Москва, 101000, Российская Федерация; 2ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского» (директор — член-корр. РАН Ф.Н. Палеев) Минздрава Московской области, ул. Щепкина, 61/2, корп. 1, Москва, 129110, Российская Федерация
После оперативной коррекции врожденного рефлюксирующего мегауретера у больного может наступить рецидив и/или вторичное склерозирование артифициальных соустьев. Декомпенсация уродинамических нарушений, усугубленная гестацией, требует мультидисциплинарного подхода и своевременного принятия лечебных мер, главной из которых является адекватное дренирование мочевых путей. Клинические симптомы обострения пиелонефрита и нарастающей обструкции важно дифференцировать с преэклампсией. Дренирование мочевого пузыря при реф-люкс-пиелонефрите не исключает необходимости установки антирефлюксных стентов в случае вторичной обструкции анастомоза.
В представленном клиническом случае у больной с врожденным рефлюксирующим мегауретером, перенесшей в возрасте 6 лет операцию Политано—Лидбеттера, во время беременности отмечалось постепенное нарастание уродина-мических нарушений со стороны верхних мочевыводящих путей с усиливающимся по мере прогрессирования беременности нечетким болевым симптомом, усугубление хронической почечной недостаточности с возрастанием показателей креатинина. В данной ситуации большое значение имел еженедельный мониторинг почечных и фето-плацентарных функций, осуществляемый клинически, лабораторно и с помощью ультразвука, а также мультидис-циплинарный подход в ведении беременности с участием акушеров, урологов, нефрологов, анестезиологов, врачей отделения функциональной диагностики. Все это позволило правильно трактовать выявленные осложнения, определить адекватную тактику терапии и предотвратить необоснованное родоразрешение пациентки в сроке гестации, ставящем под сомнение перспективы плода.
Ключевые слова: пузырно-мочеточниковый рефлюкс; верхние мочевыводящие пути; беременность; антирефлюкс-ная операция; уретерогидронефроз; пиелонефрит; скорость клубочковой фильтрации; рефлюкс-нефропатия; преэк-лампсия.
Для цитирования: Никольская И.Г., Базаев В.В., Прокопенко Е.И., Бычкова Н.В., Уренков С.Б., Климова И.В. Осложнения беременности у пациентки с врожденной аномалией мочевыделительной системы: рефлюксирующим мегауретером и рецидивом пузырно-мочеточникового рефлюкса. Анналы хирургии. 2017; 22 (5): 293—303. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-5-293-303
Для корреспонденции: Никольская Ирина Георгиевна, канд. мед. наук, ученый секретарь, E-mail: nikolskaya.55@bk.ru
Nikol'skaya I.G.1, Bazaev V.V.2, Prokopenko E.I.2, Bychkova N.V.2, Urenkov S.B.2, Klimova I.V.1
COMPLICATIONS OF PREGNANCY IN A PATIENT WITH CONGENITAL ANOMALY
OF THE URINARY SYSTEM: A MEGAURETER AND RECURRENT VESICOURETERAL REFLUX
1Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Moscow, 101000, Russian Federation; 2Vladimirskiy Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow, 129110, Russian Federation
After the surgical correction of megaureter reflux a recurrence and/or secondary hardening of the artificial vesicoureteral anastomosis may occur. Decompensation of urodynamic disorders, aggravated by gestation, requires timely collaborative therapeutic measures, the main of which is the adequate drainage of the urinary tract. Antibiotic therapy should take into account the sensitivity of flora urine and its safety to the fetus. It is important to differentiate clinical symptoms of acute pyelonephritis from preeclampsia. Drainage of the bladder while reflux-pyelonephritis do not eliminate the need for antireflux stents in the case of secondary obstruction of the anastomosis.
In the presented clinical case a patient with congenital megaureter reflux, who had undergone at the age of 6 Politano— Leadbetter operation, during pregnancy had a gradual growth of urodynamic disorders in the upper urinary tract with the indistinct pain symptom increasing with the progression of pregnancy, worsening of chronic renal failure with the increase of creatinine indicators. In this situation, weekly monitoring of renal and fetoplacental functions implemented by clinical, laboratory and ultrasound examinations was of great importance, as well as multidisciplinary approach in the management of pregnancy
Case report
with the participation of obstetricians, urologists, nephrologists, anesthesiologists, doctors of functional diagnostics. All this has allowed to interpret the revealed complications correctly, to determine the adequate tactics of treatment and to prevent undue delivery in the gestational age with unfavorable prospects for the fetus.
Keywords: vesicoureteral reflux; the upper urinary tract; gestation; antireflux surgery; ureterohydronephrosis; pyelonephritis; glomerular filtration rate; reflux nephropathy; preeclampsia.
For citation: Nikol'skaya I.G., Bazaev V.V., Prokopenko E.I., Bychkova N.V., Urenkov S.B., Klimova I.V. Complications of pregnancy in a patient with congenital anomaly of the urinary system: a megaureter and recurrent vesicoureteral reflux. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (5): 293-303 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-5-293-303
For correspondence: Nikol'skaya Irina Georgievna, Cand. Med. Sc., Scientific Secretary, E-mail: nikolskaya.55@bk.ru
Information about authors:
Nikol'skaya I.G., http://orcid.org/0000-0002-5579-0084 Bychkova N.V., http://orcid.org/0000-0001-9082-5978 Klimova I.V., http://orcid.org/0000-0002-0868-5695
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Введение
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — это ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути вследствие нарушения функционирования клапанного механизма урете-ровезикального соустья. В норме пузырно-моче-точниковый сегмент пропускает мочу лишь в дис-тальном направлении из мочеточника в мочевой пузырь, препятствуя ее обратному току. ПМР имеет полиэтиологический характер, он может быть первичным и вторичным, постоянным и интермигрирующим. В основе первичного ПМР лежит врожденная аномалия мочевой системы, характеризующаяся наличием тканевой дисплазии урете-ровезикального сегмента, нейромышечной дис-плазии стенки мочеточника. ПМР может быть активным (появляется только при мочеиспускании) или пассивным (возникает при наполненном мочевом пузыре вне акта мочеиспускания). Согласно классификации P.E. Heikel и K.V Parkkulainen [1], имеется пять степеней ПМР в зависимости от уровня рефлюкса в мочеточник и чашечно-лоха-ночную систему (ЧЛС) почки [2, 3] (рис. 1).
В зависимости от присутствия инфекционно-воспалительных заболеваний мочевой системы выделяют инфицированный и стерильный ПМР. Тактика лечения определяется с учетом всех факторов: степени ПМР, стадии хронической почечной недостаточности, наличия артериальной ги-пертензии, частоты обострений пиелонефрита. Известно, что до 25% пациентов с начальными формами ПМР I—II степени страдают хроническим пиелонефритом. С увеличением степени ПМР частота встречаемости хронического пиелонефрита у таких больных растет, достигая при IV степени 100%. Наличие склеротических изменений в паренхиме почек, свидетельствующих о развитии осложнений ПМР, имеет место в 60—70% случаев. Одним из тяжелых осложнений, формирующихся
Bazaev V.V., http://orcid.org/0000-0003-0124-1001 Urenkov S.B., http://orcid.org/0000-0001-5127-320X
Recieved March 21, 2017 Accepted April 11, 2017
на фоне ПМР с исходом в фокальный, а затем и диффузный нефросклероз, является рефлюкс -нефропатия (РН). В основе развития РН лежит высокое гидростатическое и гидродинамическое давление в верхних мочевых путях. Внутрипочеч-ный рефлюкс рассматривается как основополагающий фактор развития нефросклероза. Под его влиянием происходят морфологические изменения всех структурно-функциональных элементов почечной паренхимы, стенок почечных сосудов, изменения гломерул. РН с риском дальнейшего развития нефросклероза, нефрогенной артериальной гипертонии, протеинурии нефротического уровня является естественным продолжением ПМР и основной причиной прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) вплоть до ее терминальной (V) стадии.
Выбор метода лечения ПМР в первую очередь определяется генезом ПМР и характером поражения почек. Если причиной развития ПМР послужил воспалительный процесс в мочевом пузыре, то проводится консервативное лечение, которое направлено на купирование эпизодов инфекции мочевой системы, коррекцию артериальной ги-пертензии и прогрессирующей протеинурии. В случае положительной динамики консервативное ведение продолжают, если же ранее проведенная на протяжении 6—8 мес терапия не дала эффекта и констатировано ухудшение функции почек, возникают показания к операции [4—6]. Наиболее популярной является операция Полита-но—Лидбеттера (с возможностью продольной и поперечной резекций расширенного мочеточника). В ряде случаев в послеоперационном периоде может произойти частичное склерозирование анастомоза с возникновением уретерогидронефроза и об-структивных осложнений. Это состояние требует дренирования верхних мочевыводящих путей (ВМП). В дальнейшем не исключаются повторные реконструктивно-пластические операции [7].
Клиническое наблюдение
Даже адекватная консервативная или оперативная тактика не всегда приводит к прекращению прогрессирования нефросклероза. В 4% всех случаев развития терминальной почечной недостаточности ведущая роль принадлежит именно РН, которая часто встречается у женщин детородного возраста, причем ее наличие лишь в 44% случаев диагностируется до беременности. У 32% женщин диагноз устанавливается во время гестации, а у 24% пациенток — при обследовании после родов. Какова же специфика гестационных осложнений при РН? Р. Jungers й а1. [8], проанализировав 375 случаев беременности у 158 пациенток с РН, пришли к выводу, что основными осложнениями гестации при РН являются присоединение/обострение инфекций МВП (22,3%), артериальная ги-пертензия (14,3%), преэклампсия (10,4%). Также высока частота преждевременных родов, перинатальных потерь, рождения детей с низкой массой тела. Все эти осложнения находятся в прямой корреляции с показателями креатинина сыворотки крови и в обратной — со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ). Так, у женщин с РН при креа-тинине сыворотки крови менее 110 мкмоль/л частота преждевременных родов составляет 21,0%, преэклампсии — 6,4%, антенатальных потерь — 1,9%, самопроизвольного прерывания беременности — 5,9%. При креатинине более 110 мкмоль/л частота осложнений увеличивается в несколько раз: преждевременные роды происходят в 79,0% случаев, преэклампсия — в 57,0%, перинатальная летальность составляет 26,7%. Такие же выводы авторы делают о влиянии беременности на состояние почечной функции в дальнейшем. Чем ниже исходная СКФ и выше показатели креатинина сыворотки крови, тем больше вероятность быстрого прогрессирования почечной недостаточности после родов. Авторы указывают уровень креатинина сыворотки крови 220 мкмоль/л как пограничный,
/
Рис. 1. Виды пузырно-мо-четочникового рефлюкса:
а — активный пузырно-моче-точниковый рефлюкс справа; б — пассивный двусторонний пузырно-мочеточниковый ре-флюкс ГУ—У степени
при условии превышения которого в начале беременности имеется очень высокий риск быстрой прогрессии нефросклероза. Но наибольший риск прогрессии почечной дисфункции после родов существует при наличии артериальной гипертензии, и многое зависит от эффективности ее коррекции как при гестации, так и вне ее. Чем тяжелее артериальная гипертензия, чем труднее она корригируется, тем выше вероятность прогрессирования почечной недостаточности после родов. Значимая протеинурия (более 1,5 г/сут) также может увеличить скорость прогрессирования почечной дисфункции [9, 10].
Отдаленное влияние перенесенных в детстве антирефлюксных операций на течение и осложнения беременности описывается редко. Тем не менее в литературе есть сведения о повышенном риске развития почечной недостаточности во время гестации у пациенток, перенесших антирефлюксные операции Политано—Лидбеттера [11, 12]. Подобные гестационные осложнения описаны у 8 пациенток, которые перенесли в детстве антирефлюкс-ную операцию Политано—Лидбеттера и у которых во время беременности развилось острое почечное повреждение вследствие частичной или полной обструкции мочеточников [13, 14]. Урологический риск во время беременности у пациенток после перенесенной ранее коррекции ПМР представляют мочевая инфекция, прогрессия хронической почечной недостаточности или образование острого почечного повреждения из-за обструкции ВМП. Это требует проведения дренирующих операций с возможным развитием полиурии после проведения дренирования, дегидратации и электролитных нарушений [15, 16].
Беременность, способствуя нарушению уроди-намики по мере увеличения сроков гестации и массы плода, может создавать у больных, оперированных по поводу ПМР, новый риск декомпенсации
а
Case report
функции уретеровезикального сегмента за счет сдавления беременной маткой. Проявлением такой декомпенсации являются нарастание уретерогид-ронефроза, признаки острого почечного повреждения, рост протеинурии и ухудшение течения артериальной гипертензии. Многие из перечисленных признаков совпадают с клиническими симптомами такого грозного осложнения беременности, как преэклампсия, эффективным лечением которой является лишь родоразрешение. Провести дифференциальный диагноз между уро-логическими/нефрологическими осложнениями и преэклампсией у пациенток с хронической болезнью почек порой бывает крайне непросто. При недоношенном сроке актуальность дифференциальной диагностики особенно высока, так как именно гестационный срок определяет перспективы выживания недоношенных новорожденных. В этой ситуации только мультидисциплинар-ный подход способствует правильной трактовке выявленных осложнений и определению адекватной тактики терапии, а в ряде случаев, как будет показано в представленном ниже клиническом наблюдении, может предотвратить необоснованное родоразрешение пациентки в сроке гестации, ставящем под сомнение перспективы плода [17, 18].
Клинический случай
Пациентка А., 28 лет, впервые была направлена в поликлиническое отделение МОНИИАГ 20.06.2014 г. на сроке беременности 17—18 нед сжа-лобами на боли в поясничной области справа и слева, гипертермию до 37,5 °С. Страдает врожденной аномалией мочевой системы: двусторонний рефлюксирующий мегауретер, хронический пиелонефрит, состояние после оперативного лечения по поводу ПМР по Политано—Лидбеттеру в возрасте 6 лет. При контрольных обследованиях в возрасте 11 и 16 лет зафиксирован рецидив активного ПМР справа, через 5 лет — пассивного с обеих сторон. Нейрогенный мочевой пузырь (рис. 2).
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, хронический пиелонефрит, острые респираторные заболевания, ангина, грипп. Менструации с 13 лет по 3 дня через 28 дней, регулярные, безболезненные, умеренные. Акушерский анамнез отягощен прерыванием беременности на сроке 14 нед в 2006 г. по медицинским показаниям, медицинским абортом в 2009 г. на сроке 5 нед без осложнений. Гинекологические заболевания: острый двусторонний сальпингоофорит в 2010 г. Данная беременность — третья, предстоят первые роды, на учете с 8-й недели беременности. В I триместре уровень креатини-на сыворотки крови составлял 98,5 мкмоль/л, оценен как норма. На сроке беременности 17 нед нефрологом диагностировано обострение хрони-
ческого пиелонефрита. При осмотре состояние удовлетворительное, беспокоят слабые тупые боли в поясничной области, больше в ночное время, редко — ознобы. Креатинин крови — 114 мкмоль/л, в анализе мочи по Нечипоренко лейкоциты — 5 х 105/мл, эритроциты — 102/мл. Гемоглобин — 91 г/л, лейкоциты крови — 10,7 х 109/л, тромбоциты — 402 х 109/л. При посеве мочи получен рост кишечной палочки 106 КОЕ/мл. Матка при осмотре не возбудима, соответствует по размерам гестаци-онному сроку, шевеление плода четко не ощущается, сердцебиение выслушивается с помощью монитора — ясное, ритмичное, 148 уд/мин. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) почек выявлено расширение лоханки справа до 3 см, чашечек справа — до 2 см, лоханки слева — до 3,75 см, чашечек слева — до 2,5—2,7 см. Паренхима почек сохранна. Суточная протеин-урия — 0,7 г.
Установлен диагноз: беременность 18 нед. Аномалия мочевой системы: двусторонний рефлюкси-рующий мегауретер. Состояние после уретероцис-тонеостомии с антирефлюксной защитой с обеих сторон по Политано—Лидбеттеру в 1992 г. Хронический пиелонефрит, обострение. Преходящая (?) азотемия. Анемия легкой степени.
Больная госпитализирована в урологическое отделение по месту жительства. Проведено лечение цефтриаксоном (в моче выделена кишечная палочка в диагностическом титре, чувствительная к цефалоспоринам) по 1 г 2 раза в день внутримышечно в течение 8 дней, далее назначен перораль-ный прием цефиксима в дозе 400 мг 1 раз в день в течение 2 нед.
Пациентка консультирована урологом МОНИКИ. Диагноз: аномалия мочевой системы. Двусторонний рефлюксирующий мегауретер. Состояние после антирефлюксной операции Политано-Лид-беттера. Двусторонний уретерогидронефроз. Хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение. Беременность 18 нед. Показаний к дренированию МВП в момент осмотра не выявлено. Уровень кре-атинина крови перед выпиской из урологического стационара увеличился до 133 мкмоль/л, усугубилась анемия: гемоглобин — 82 г/л, лейкоциты мочи и крови в пределах нормы, посев мочи после лечения антибиотиками стерилен.
Через 2 нед после выписки из стационара на сроке 23 нед беременности больная повторно осмотрена акушером специализированного приема уро/нефрологических больных в МОНИИАГ. Констатирована ремиссия пиелонефрита (как клинически, так и лабораторно), однако обращено внимание на сохраняющуюся азотемию, анемию средней степени тяжести. Назначено амбулаторное обследование, выявившее дальнейшее снижение гемоглобина до 78 г/л, повышение креатинина
Клиническое наблюдение
а
сыворотки крови — 137,9 мкмоль/л, снижение СКФ в пробе Реберга — 45,8 мл/мин, гипергомоци-стеинемию — 12,7 мкмоль/л (норма для беременных — не более 8 мкмоль/л). Также, по данным УЗИ почек, дилатация чашечно-лоханочной системы с обеих сторон сохраняется, отмечены признаки хронического пиелонефрита, снижение вас-куляризации паренхимы почек, повышение резистентности в междолевых артериях почки слева. Суточная протеинурия не нарастала. При УЗИ плода — умеренное многоводие, преждевременное созревание плаценты, соответствие размеров плода гестационному сроку — 23 нед беременности. Назначено лечение: коррекция анемии (препараты железа перорально, витамин В12 по 100 мкг внутримышечно через день), дипиридамол 75 мг 3 раза в день и бемипарин натрия 3500 ЕД подкожно 1 раз в день с целью улучшения перинатального исхода и нефропротекции, фосфомицина трометамол по 3 г 1 раз в 10 дней на ночь.
На сроке беременности 26,5 нед на приеме в МОНИИАГ отмечено стойкое увеличение степени дилатации ВМП, нарастание уровня креатинина крови до 155 мкмоль/л при неизменной СКФ, нормальные показатели лейкоцитов и тромбоцитов крови. Гипертермии и артериальной гипертензии не было. Больная по ночам начала занимать вынужденное сидячее положение в связи с нарастанием дискомфорта и тупых болей в поясничной области. Повышения тонуса матки, уменьшения размеров плода ниже гестационных норм не выявлено, симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. На основании данных бакте-риограммы мочи назначено лечение амоксицил-лином/клавуланатом по 625 мг 3 раза в день перорально в течение 3 нед.
Следующее посещение МОНИИАГ — на сроке 29 нед беременности на фоне продолжающейся
Рис. 2. Микционные цисто-граммы больной А.: а — через 4 года после антиреф-люксной операции Полита-но—Лидбеттера; б — через 9 лет после антирефлюксной операции Политано—Лидбеттера
антибактериальной терапии. Жалобы на тупые боли в поясничной области, периодически беспокоящие по ночам, утомляемость, слабость. Пациентка по-прежнему ночью принимает вынужденное положение. Гипертермии, озноба, лейкоцитоза нет. Обращает на себя внимание выраженная лимфо-цитопения — 2,9%. Показатели креатинина сыворотки крови на фоне отсутствия артериальной гипертензии вновь увеличились по сравнению с предыдущими и соответствуют 165,3 мкмоль/л, СКФ, соответственно, уменьшилась — 42,7 мл/мин. Суточная протеинурия по-прежнему составляет 0,6—0,8 г. Отмечено некоторое увеличение дилата-ции ЧЛС: лоханки расширены справа до 3,8 см, слева — до 4,1 см. Нельзя исключить гестационный характер нарушения уродинамики верхних мочевых путей. При УЗИ плода патологии не выявлено, но обнаружены признаки истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), введен разгрузочный акушерский пессарий марки ЛгаЫп.
Больная госпитализирована в стационар по месту жительства для проведения токолитической терапии и профилактики респираторного дистресс-синдрома новорожденных. Через 2 нед на сроке гестации 31 нед вновь в порядке планового мониторинга почечных функций и состояния фе-топлацентарной системы пациентка осмотрена в МОНИИАГ. При УЗИ состояния ВМП выявлена прогрессия нарушения уродинамики: расширение обеих лоханок до 4,4 и 6,5 см, выраженная дилатация мочеточников, рост креатинина до 215,2 мкмоль/л, снижение СКФ до 29,7 мл/мин. Суточная протеинурия увеличилась до нефротического уровня — 3,67 г, гемоглобин — 93 г/л. Вследствие роста креатинина выше 200 мкмоль/л, требующего родораз-решения (приказ № 736 от 2007 г.), больная госпитализирована в акушерское обсервационное отделение. При поступлении гипертермии, тахикардии
Case report
нет, диурез — 3,2—3,5 л/сут, уровень артериального давления в пределах нормы. Беспокоят боли в области почек с обеих сторон, ночью спит в положении сидя. В течение последующих 2 дней выявлено прогрессивное увеличение показателей креатини-на сыворотки крови до 270 мкмоль/л, что расценено как острое почечное повреждение.
В связи с нарастающим уретерогидронефрозом с обеих сторон проводился дифференциальный диагноз между рецидивным рефлюксирующим ме-гауретером на фоне увеличения внутрипузырного давления, гестационным характером нарушения уродинамики и обструкцией, связанной с компрессией нижних отделов мочеточников беременной маткой, так как подходы к лечению в каждом конкретном случае отличаются. Пациентке был установлен мочепузырный катетер. При динамическом УЗИ-мониторинге в течение ближайшего времени дилатация ЧЛС не уменьшилась, что говорило в пользу обструктивного характера урете-рогидронефроза, связанного со сдавлением нижних отделов мочеточников и мочевого пузыря беременной маткой на фоне вероятного сочетания склерозирования анастомозов и рецидива ПМР. Урологом МОНИКИ и акушером МОНИИАГ было принято совместное решение пессарий удалить, осмотреть артифициальные устья мочеточников и осуществить внутреннее дренирование почек и мочевого пузыря путем двустороннего стентиро-вания мочеточников с установкой мочепузырного катетера Фолея (для предотвращения рефлюкси-рования стентов).
После проведения операции пациентка отмечала улучшение самочувствия: боли в области обеих почек беспокоили гораздо меньше, вынужденное положение больше не занимала. Наблюдались по-лиурия до 6 л/сут, требующая проведения инфузи-онной терапии, уменьшение дилатации ЧЛС. Через 4 сут зарегистрировано прогрессивное снижение показателей креатинина крови, стабилизировавшихся в пределах 155—151 мкмоль/л, увеличение СКФ до 52,4 мл/мин, снижение суточной протеинурии — 1,2 г. В отделении больной проводили антианемическую, спазмолитическую, токо-литическую, антибактериальную терапию под контролем данных бактериограмм мочи (аугментин внутривенно 1,2 г 2 раза в сутки в течение 10 дней для лечения бактериурии, вызванной кишечной палочкой в титре более 105 КОЕ/мл, чувствительной к аугментину), продолжали ежедневное введение бемипарина натрия 3500 ЕД/сут и дипирида-мола 75 мг 3 раза в сутки. Пациентка была выписана из отделения с прогрессирующей беременностью на сроке 35 нед. Амбулаторно продолжено лечение препаратами железа, дипиридамолом, фосфоми-цина трометамолом, бемипарином натрия.
На сроке 37,5 нед больная в плановом порядке была госпитализирована в МОНИИАГ с диагно-
зом: беременность 37,5 нед. Головное предлежа-ние. Двусторонний рефлюксирующий мегауретер с трансформацией в обструктивный, состояние после оперативного лечения по поводу ПМР по Политано—Лидбеттеру в 1992 г. Стентирование обоих мочеточников. Постоянный уретральный катетер. Хронический пиелонефрит, нестойкая ремиссия. ХБП стадии 111а (СКФ 52,2 мл/мин). Анемия легкой степени. Фетоплацентарная недостаточность: нарушение плодово-плацентарного кровотока, гипоплазия плаценты, маловодие. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Пациентка родоразрешена путем программированных родов через естественные родовые пути при медикаментозном обезболивании. Родился живой доношенный мальчик: масса — 2810 г, рост — 49 см, 8/9 баллов по шкале Апгар. Безводный промежуток — 8 ч 50 мин, общая продолжительность родов составила 6 ч 55 мин.
Период ранней адаптации новорожденного протекал без осложнений. В послеродовом периоде в течение 8 сут родильнице проводили антибактериальную терапию: цефоперазон/сульбактам по 2 г 2 раза в день внутривенно капельно; была продолжена антикоагулянтная терапия фраксипари-ном 0,3 мл подкожно 1 раз в день в течение 5 нед, антианемическая терапия длительностью 3 мес. В течение 1 нед у пациентки не удаляли уретральный катетер.
Мать и ребенок были выписаны из стационара домой в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки. Уретральный катетер был удален перед выпиской из послеродового отделения, катетеры-стен-ты — через 2 мес после родоразрешения в урологическом отделении МОНИКИ. Динамика основных клинических показателей во время гестации приведена в таблице 1, отдельно представлена динамика показателей крови пациентки (табл. 2). Через 9 мес после родов: креатинин крови — 116,5 мкмоль/л, СКФ — 56,3 мл/мин. Посев мочи стерилен, суточная протеинурия — 0,54 г, мочевина, мочевая кислота, печеночные ферменты в пределах нормальных значений, гемоглобин — 137 г/л, ли-пидный спектр в норме, ЧЛС справа расширена (эхо-картина умеренной каликопиелоуретероэкта-зии справа). Диффузные изменения паренхимы, кисты левой почки. Снижение васкуляризации паренхимы обеих почек, более выраженное слева.
В течение 2 лет после родов пациентка чувствовала себя удовлетворительно. Обострений пиелонефрита не было, повторно не обследовалась. Вызвана для стационарного обследования в июле 2016 г. На серии экскреторных урограмм выделительная функция своевременная с обеих сторон. Справа не исключено удвоение ВМП. На отсроченных снимках слева отмечается расширение мочеточника в верхней трети, стаз контрастного вещества (подозрение на ПМР). При микционной
Таблица 1
Динамика основных клинических и лабораторных показателей пациентки во время гестации
Показатель Срок беременности
8 нед 18 нед 23 нед 26 нед 30 нед 35 нед 37,5 нед
Вынужденное положение - - - + + - -
Озноб - +/- - - - - -
Боль - + - + + - -
Температура, °С 37,2 37,5 37,3 37,0 36,8 36,4 36,7
Размер правой лоханки, см 3,7 3,8 3,8 3,8 6,5 1,5 1,5
Размер левой лоханки, см 2,3 2,7 3,6 3,7 4,4 2,5 2,5
Гемоглобин, г/л 125 91 78 86 76 84 87
Креатинин, мкмоль/л 98,5 114 132 144-155 187 - более 300 (в течение 4 сут) 150 143
Тактика Поставлена на учет в женскую консультацию. Направлена в МОНИИАГ Консультация нефролога и акушера-гинеколога, госпитализация, антибактериальная терапия Назначение низкомолекулярного гепарина: цибор 2500 1 раз в сутки Консультация уролога, нефролога МОНИИАГ. Госпитализация по месту жительства. Амоксиклав (3 нед) Госпитализация в МОНИИАГ. Перевод в МОНИКИ для установки мочеточниковых стентов с обеих сторон. Уретральный катетер. Пиперациллин/ тазобактам (2 нед) Госпитализация в МОНИИАГ Родоразрешение через естественные родовые пути. Цефоперазон/ тазобактам в послеродовом периоде
Таблица 2
Динамика показателей крови пациентки во время беременности
Показатель Срок беременности Норма
9 нед 23,5 нед 26 нед 28 нед 30 нед 31 нед 32 нед 35 нед 36,5 нед
Лейкоциты, п х 109/л 7,2 7,9 7,3 7,3 7,1 5,6 9,3 6,4 8,4 4-9
Нейтрофилы, % - 73 71 45 75 64 73 69 71 47-72
Лимфоциты, % - 17 18 2,9 15 24 21 21 21 19-37
Case report
цистографии подтверждено наличие двустороннего рецидивного ПМР IV—V степени. Нейрогенный атоничный мочевой пузырь: редкое мочеиспускание (3—4 раза в сутки), слабый позыв при ретроградном введении 500 мл контрастного вещества. По данным УЗИ, обе почки с неровными, нечеткими контурами. Паренхима повышенной эхогенно-сти. При допплерографии васкуляризация сохранена. Размер правой почки — 100 х 47 мм, левая почка уменьшена — 78 х 34 мм. При опорожненном мочевом пузыре верхние мочевые пути не расширены. При наполнении мочевого пузыря до объема 400 мл его контуры ровные, четкие. После микции остаточной мочи (до 150 мл) расширение нижней трети левого мочеточника.
Инфравезикальной обструкции не выявлено — меатус проходим для калибровочного бужа № 22, максимальная скорость мочеиспускания — 18 мл/с. При цистоскопии отмечены изменения слизистой мочевого пузыря: участки слизистой с застойной гиперемией чередуются с участками пониженной васкуляризации, очаговые петехии, участки лейкоплакии в области шейки. Имеется зияние арти-фициальных устьев мочеточников с обеих сторон.
Лабораторные показатели: креатинин сыворотки крови — 119 мкмоль/л, СКФ — 55,58 мл/мин, реабсорбция — 98%. Флора мочи 105 КОЕ/мл — фекальный энтерококк, не чувствительный к большинству антибиотиков, в том числе к карбапе-немам. Имеется чувствительность микрофлоры к амикацину, офлоксацину, ванкомицину. На рисунке 3 представлены данные обследования.
Таким образом, у больной имеет место рецидивный ПМР IV степени, к которому во время беременности присоединилась обструкция мочеточников. Жалоб, характерных для ПМР (боли в пояснице при наполнении мочевого пузыря, усиление болей при мочеиспускании, исчезновение расширения ЧЛС после мочеиспускания), не отмечалось. Сдавление беременной матки в данном случае
а »
сыграло ведущую роль в развитии обструкции ВМП. Доказательствами временной трансформации ПМР в обструктивный уретерогидронефроз явились прогресирующее расширение ЧЛС в сочетании с ростом креатинина, положительный клинический эффект стентирования и одновременной установки постоянного катетера в мочевой пузырь.
Заключительный клинический диагноз: соче-танная аномалия мочевой системы. Двусторонний рефлюксирующий мегауретер. Неполное удвоение ВМП справа. Рецидивный двусторонний ПМР IV степени. Нейрогенный мочевой пузырь. Состояние после двусторонней уретероцистонеостомии по Политано—Лидбеттеру в 1993 г. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. Рефлюкс-нефро-патия. ХБП стадии 111а.
Обсуждение
В представленном наблюдении у больной с врожденным рефлюксирующим мегауретером, перенесшей в возрасте 6 лет операцию Полита-но—Лидбеттера, во время беременности отмечалось постепенное нарастание уродинамических нарушений со стороны ВМП с усиливающимся по мере прогрессирования беременности нечетким болевым симптомом, усугубление хронической почечной недостаточности с возрастанием показателей креатинина. Сложность диагностики и выбора лечебной тактики состояла в том, что это можно было объяснить как гестационным нарушением уродинамики, массивным ПМР, увеличивающимся по мере сдавления мочевого пузыря беременной маткой и ростом внутрипузырного давления, так и трансформацией рецидивного ПМР (выявленного в пубертатном возрасте) в обструктивный уретерогидронефроз, связанной со сдавлением беременной маткой нижних отделов мочеточников. Все это повышало риск развития острого пиелонефрита, острого почечного повреждения, присоеди-
в
Рис. 3. Результаты обследования пациентки через 2 года после родов: а — экскреторная урограмма; б — микционная цистограмма; в — цистоскопическая картина
нения внутриутробной инфекции с угрозой развития жизненно значимых осложнений у плода и матери. Сложность ситуации состояла и в том, что эти симптомы трудно дифференцировать с симптомами преэклампсии — грозного осложнения беременности, являющегося частой причиной как материнской, так и перинатальной смертности. Рост показателей креатинина более 200 мкмоль/л, усугубление протеинурии до нефротического уровня на 31-й неделе беременности, признаки острого почечного повреждения формально могли быть расценены в качестве показаний к немедленному родоразрешению на основании приказа № 736 Министерства здравоохранения и социального развития России от 03.12.2007 г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» — как по перечню осложнений, касающихся болезней мочеполовой системы, так и по преэклампсии — состоянию, единственным способом лечения которого является родоразрешение. Прогноз выживания для плода при родах в данные сроки гестации неоднозначен. Рецидив ПМР — редкое, трудно диагностируемое осложнение, наблюдаемое во время беременности. Однако сам по себе ПМР несет в себе меньшую угрозу, чем обструктивный уретерогидронефроз. При отсутствии инфекции почечная недостаточность у больных с ПМР развивается медленнее, чем у пациентов с обструкцией мочеточников, поэтому исключительно важным является своевременное обнаружение данной патологии. В нашей клинической ситуации большое значение в правильной диагностике имел еженедельный мониторинг почечных и фетоплацентарных функций, осуществляемый клинически, лабораторно и с помощью УЗИ, а также мультидисциплинарный подход в ведении данной беременности с участием акушеров, урологов, нефрологов, анестезиологов, врачей отделения функциональной диагностики.
Следует также отметить, что у пациентки не развилась преэклампсия, частота которой значимо выше у беременных с ХБП по сравнению с общей популяцией и увеличивается по мере роста сывороточного креатинина [9]. Кроме того, пусковым механизмом преэклампсии могла стать и мочевая инфекция. Отсутствию преэклампсии у нашей больной способствовали активное выявление бак-териурии, адекватная антибактериальная терапия инфекции мочевыводящих путей, а также применение низкомолекулярного гепарина и дипирида-мола, улучшающих исходы беременности у женщин с ХБП [18-21].
Ретроспективно анализируя данное клиническое наблюдение, можно сделать вывод о безусловно запоздалом дренировании ВМП у нашей пациентки. По-видимому, оптимальным сроком для данного вмешательства было бы начало второй половины беременности. Каковы же причины этого?
Клиническое наблюдение
Пациентке проводилось тщательное обследование дважды в месяц, включающее биохимический анализ крови, пробу Реберга, определение суточной протеинурии, бактериограмм мочи, исследование анализов крови, мочи, коагулограммы, проведение УЗИ почек и их гемодинамики, УЗИ плода. Однако был недооценен присоединившийся по мере роста матки обструктивный характер пиелонефрита и почечной недостаточности, дренирование мо-чевыводящих путей при котором является жизненно необходимым. При этом обострения хронического пиелонефрита на фоне беременности диагностировались дважды, антибактериальная терапия проводилась с учетом федеральных рекомендаций, но медленное нарастание обструкции сглаживало клиническую картину. В нашем случае обструктивный пиелонефрит имел очень скудные симптоматику и лабораторную картину, отсутствовали гипертермия, озноб, лейкоцитоз в анализах крови, что и определяло до 31-й недели гестации неверную консервативную тактику лечения. Вынужденное положение сидя в ночные часы при прогрессии беременности пациентка объясняла «большим ощущением комфорта в таком положении», а не болевым симптомом. Мы объясняли это наличием у больной постурального синдрома, а прогрессию гидронефротической трансформации — давлением на мочеточники растущей беременной маткой у пациентки, уже до беременности имевшей двусторонний мегауретер с расширением ВМП. Мы не нашли в литературе указаний на степень дилатации ЧЛС, при которой необходимо дренировать ВМП при отсутствии атаки пиелонефрита. Установка стентов с профилактической целью нам представлялась нецелесообразной, так как рецидивный ПМР не лечится стентированием ВМП. Напротив, это может вызвать выраженный дискомфорт с повышением возбудимости матки, солевую инкрустацию, инфицирование, миграцию стентов с возможным развитием тяжелых форм внутриутробной инфекции у плода и новорожденного. Отсутствие классической картины обструк-тивного пиелонефрита удерживало нас от выполнения дренирования ВМП. Нарастание обструкции при повышении креатинина, по нашему ошибочному представлению, требовало при отсутствии присоединения преэклампсии лишь наблюдения в динамике, так как показатель не превышал пограничного значения 200 мкмоль/л, указанного в приказе № 736 от 03.12.2007 г. как показание к прерыванию беременности.
Ретроспективный анализ позволяет заключить, что этой пациентке на основании прогрессии уре-терогидронефроза, увеличения показателей креа-тинина сыворотки крови, риска развития реф-люкс-пиелонефрита необходимо было раньше установить постоянный катетер в мочевой пузырь, оценить состояние МВП после дренирования
Case report
мочевого пузыря. При отсутствии улучшения оттока мочи из ВМП следовало выполнить двустороннее внутреннее дренирование МВП с установкой антирефлюксных стентов в более ранние сроки беременности. Возможно, что введенный пациентке во влагалище из-за выявленной ИЦН разгрузочный акушерский пессарий еще более усилил нарастание уродинамических нарушений, прогрессирующих с увеличением гестационного срока. Его удаление и дренирование ВМП при одновременной установке катетера в мочевом пузыре позволили устранить обструкцию, улучшить почечную функцию, снизить показатели креатинина сыворотки крови, суточной протеинурии, вернуть артериальную гипертензию к норме, что позволило довести беременность до доношенного срока. В подобных ситуациях не обязательно выполнять оперативное родоразрешение, допускается ведение родов через естественные родовые пути при благоприятной акушерской ситуации. Определенную роль в возможности самопроизвольного родо-разрешения у этой больной сыграла и имевшаяся у нее ИЦН, создавшая «идеальные» для родовоз-буждения условия, при которых состояние родовых путей способствовало быстрому и бережному родоразрешению. Важно иметь в виду, что частота ИЦН у контингента беременных с врожденными аномалиями мочевой системы, особенно при разнообразных аномалиях развития почки или мочеточника, выше среднепопуляционной. Все подобные пациентки входят в группу риска развития ИЦН по мере увеличения срока беременности. Это обосновывает необходимость ультразвукового контроля длины шейки матки и состояния ее внутреннего зева по мере прогрессирования гестации [22-24].
Заключение
В развитии обструкции ВМП во время беременности играет роль не только гормонально обусловленная атония мочеточников, но и беременная матка, вызывающая компрессию мочеточников.
Беременные, которым в прошлом была предпринята операция по поводу врожденной аномалии мочевыделительной системы (рефлюксирую-щего мегауретера), нуждаются в индивидуальном клиническом и лабораторном протоколе наблюдения, УЗИ-мониторинге почек и ВМП. В отдаленном послеоперационном периоде у них могут возникнуть рецидивы ПМР или появиться признаки обструкции ВМП за счет склеротических изменений в зоне артифициального соустья и/или сдавле-ния извне увеличивающейся беременной маткой. Это приводит к рецидиву ПМР и/или осложнениям обструктивного характера, клинические проявления которых во время гестации следует дифференцировать с симптомами преэклампсии. Усугуб-
ление уродинамических нарушений происходит с увеличением срока беременности, однако показания к дренированию мочевых путей могут возникнуть в любой срок гестации. Медленно прогрессирующее при гестации расширение ВМП у беременных с исходным гидронефрозом, обусловленное рецидивом ПМР и давлением растущей беременной матки, может привести в итоге к обструкции ВМП с нетипичной клинической картиной, более напоминающей преэклампсию, нежели обструктивный пиелонефрит.
Совместная задача акушеров-гинекологов, урологов и нефрологов - профилактика обострения пиелонефрита и ухудшения почечной функции путем активного выявления и лечения бактериурии, своевременное дренирование ВМП и мочевого пузыря при наличии соответствующих показаний, мониторинг лабораторных и клинических признаков преэклампсии. Возможна установка катетера-стента (он имеет слабую антирефлюксную защиту за счет боковых отверстий при одномоментном дренировании мочевого пузыря катетером Фолея). Предпочтительнее использование антирефлюкс-ных стентов. Благоприятный исход беременности у таких больных имеет более высокую вероятность при интенсивном мультидисциплинарном наблюдении, своевременной коррекции возникающих осложнений, хорошей комплаентности самих пациенток.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Heikel P.E., Parkkulainen K.V. Vesico-ureteric reflux in children. A classification and results of conservative treatment. Ann. Radiol. (Paris). 1966; 9 (1): 37-40.
2. Володин Н.Н., Мухина Ю.Г. (ред.) Детские болезни. Нефрология. М.: РНИМУ им. Н.И. Пирогова; 2010.
3. Бун Н.А., Колледж Н.Р., Уолкер Б.Р., Хантер Д.А.А. (ред.) Нефрология. Ревматология. М.: Рид Элсивер; 2010.
4. Jarrard D.J., Gerber G.S., Lyon E.S. Management of acute ureteral obstruction in pregnancy utilizing ultrasound-guided placement of ureteral stents. Urology. 1993; 42 (3): 263-7.
5. Лопаткин Н.А. (ред.) Урология: национальное руководство. Краткое издание. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013.
6. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Соболевский А.Б., Вишнякова М.В., Виноградов А.В. Аномалии мочеточников: учебное пособие. М.; 2010.
7. Yoneoka Y., Kaku S., Tsuji S., Yamashita H., Inoue T., Kimura F., Murakami T. Management of ureteral stenting for postrenal failure during pregnancy after ureteral reimplantation: a case report. BMCPregnancy Childbirth. 2016; 16: 70. DOI: 10.1186/s12884-016-0855-6
8. Jungers P., Houiller P., Chauveau D., Choukroun G., Moynot A., Skhiri H. et al. Pregnancy in women with reflux nephropathy. Kidney Int. 1996; 50 (2): 593-9.
9. Mor Y., Leibovitch I., Fridmans A., Farkas A., Jonas P., Ramon J. Late post-reimplantation ureteral obstruction during pregnancy: a transient phenomenon? J. Urol. 2003; 170 (3): 845-8. DOI: 10.1097/01.ju.0000082688.93786.39
10. Williams D., Davison J. Chronic kidney disease in pregnancy. BMJ. 2008; 336 (7637): 211-5. DOI: 10.1136/bmj.39406.652986.BE
11. Austenfeld M.S., Snow B.W. Complications of pregnancy in women after reimplantation for vesicoureteral reflux. J. Urol. 1988; 140 (5 Pt. 2): 1103-6.
12. Matsumoto S., Hatanaka Y., Hanai T., Konya E., Nishioka T., Akiyama T. Postrenal acute renal failure during pregnancy 20 years after antireflux surgery. Int. Urol. Nephrol. 2003; 35 (4): 449-50. DOI: 10.1023/B:UROL.0000025614.27406.1c
13. Nyman M.A., Schwenk N.M., Silverstein M.D. Management of urinary retention: rapid versus gradual decompression and risk of complications. Mayo Clin. Proc. 1997; 72 (10): 951-6. DOI: 10.1016/S0025-6196(11)63368-5
14. Базаев В.В., Никольская И.Г., Бычкова Н.В., Уренков С.Б., Иванов А.Е., Климова И.В. и др. Осложнения стентирования мочеточников при мочекаменной болезни и обструктивном пиелонефрите беременных. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016; 16 (3): 52-9. DOI: 10.17116/rosakush201616352-59
15. Никольская И.Г., Базаев В.В., Бычкова Н.В., Уренков С.Б., Иванов А.Е., Бирюкова Н.В., Федотова А.В. Тактика ведения беременности при обструктивном пиелонефрите. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016; 16 (3): 73-8. DOI: 10.17116/rosakush201616373-78
16. Макацария А.Д., Червенак Ф.А., Бицадзе В.О. (ред.) Беременность высокого риска. М.: Медицинское информационное агентство; 2015.
17. Сухих Г.Т., Мурашко Л.Е. (ред.) Преэклампсия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.
18. Прокопенко Е.И., Никольская И.Г., Ватазин А.В., Новикова С.В., Гурьева В.М., Ефанов А.А. Улучшение исходов беременности при использовании гепарина и антиагрегантов у пациенток с хронической болезнью почек разных стадий. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015; 15 (5): 56-63. DOI: 10.17116/rosakush201515456-63
19. Ветчинникова О.В., Никольская И.Г., Бычкова Н.В. Инфекция мочевыводящих путей при беременности. Учебное пособие. 2-e изд. М.; 2016.
20. Перепанова Т.С., Козлов Р.С., Руднов В.А., Синякова Л.А. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, моче-выводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации. М.; 2017.
21. Лопаткин Н.А., Аполихин О.И., Пушкарь Д.Ю., Камалов А.А., Перепанова Т.С. (ред.) Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Российские национальные рекомендации. М.: Прима-принт; 2013.
22. Лоран О.Б., Синякова Л.А. Современная антибиотикотерапия инфекций нижних мочевых путей у женщин в схемах и таблицах. М.: Медицинское информационное агентство; 2016.
23. Прокопенко Е.И., Никольская И.Г., Ватазин А.В. Хроническая болезнь почек и беременность: учебное пособие. М.: У Никитских ворот; 2013.
24. Mattoo T.K. Vesicoureteral reflux and reflux nephropathy. Adv. Chronic Kidney Dis. 2011; 18 (5): 348-54. DOI: 10.1053/j.ackd. 2011.07.006
References
1. Heikel P.E., Parkkulainen K.V. Vesico-ureteric reflux in children. A classification and results of conservative treatment. Ann. Radiol. (Paris). 1966; 9 (1): 37-40.
2. Volodin N.N., Mukhina Yu.G. (Eds.) Childhood diseases. Nephrology. Moscow: Rossiyskiy Natsional'nyy Issledovatel'skiy Meditsinskiy Universitet imeni N.I. Pirogova; 2011 (in Russ.).
3. Boon N.A., Colledge N.R., Walker B.R., Hunter J.A.A. (Eds.) Davidson's Principles and Practice of Medicine. 20th ed. London: Churchill Livingstone; 2006.
4. Jarrard D.J., Gerber G.S., Lyon E.S. Management of acute ureteral obstruction in pregnancy utilizing ultrasound-guided placement of ureteral stents. Urology. 1993; 42 (3): 263-7.
5. Lopatkin N.A. (Ed.) Urology: national guide. A brief edition. Moscow: GEOTAR-Media; 2013 (in Russ.).
Клиническое наблюдение
6. Trapeznikova M.F., Dutov V.V., Sobolevskiy A.B., Vishnyakova M.V., Vinogradov A.V. Anomalies of the ureter: a tutorial. Moscow; 2010 (in Russ.).
7. Yoneoka Y., Kaku S., Tsuji S., Yamashita H., Inoue T., Kimura F., Murakami T. Management of ureteral stenting for postrenal failure during pregnancy after ureteral reimplantation: a case report. BMCPregnancy Childbirth. 2016; 16: 70. DOI: 10.1186/s12884-016-0855-6
8. Jungers P., Houiller P., Chauveau D., Choukroun G., Moynot A., Skhiri H. et al. Pregnancy in women with reflux nephropathy. Kidney Int. 1996; 50 (2): 593-9.
9. Mor Y., Leibovitch I., Fridmans A., Farkas A., Jonas P., Ramon J. Late post-reimplantation ureteral obstruction during pregnancy: a transient phenomenon? J. Urol. 2003; 170 (3): 845-8. DOI: 10.1097/01.ju.0000082688.93786.39
10. Williams D., Davison J. Chronic kidney disease in pregnancy. BMJ. 2008; 336 (7637): 211-5. DOI: 10.1136/bmj.39406.652986.BE
11. Austenfeld M.S., Snow B.W. Complications of pregnancy in women after reimplantation for vesicoureteral reflux. J. Urol. 1988; 140 (5 Pt. 2): 1103-6.
12. Matsumoto S., Hatanaka Y., Hanai T., Konya E., Nishioka T., Akiyama T. Postrenal acute renal failure during pregnancy 20 years after antireflux surgery. Int. Urol. Nephrol. 2003; 35 (4): 449-50. DOI: 10.1023/B:UR0L.0000025614.27406.1c
13. Nyman M.A., Schwenk N.M., Silverstein M.D. Management of urinary retention: rapid versus gradual decompression and risk of complications. Mayo Clin. Proc. 1997; 72 (10): 951-6. DOI: 10.1016/S0025-6196(11)63368-5
14. Bazaev V.V., Nikolskaya I.G., Bychkova N.V., Urenkov S.B., Ivanov A.E., Klimova I.V. et al. Ureteral stenting complications in pregnant women with urolithiasis and obstructive pyelonephritis. Rossiyskiy Vestnik Akushera-Ginekologa (Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist). 2016; 16 (3): 52-9 (in Russ.). DOI: 10.17116/rosakush201616352-59
15. Nikolskaya I.G., Bazaev V.V., Bychkova N.V., Urenkov S.B., Iva-nov A.E., Biryukova N.V., Fedotova A.V. Pregnancy management tactics for obstructive pyelonephritis. Rossiyskiy Vestnik Akushera-Ginekologa (Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist). 2016; 16 (3): 73-8 (in Russ.). DOI: 10.17116/rosakush201616373-78
16. Makatsariya A.D., Chervenak F.A., Bitsadze V.O. (Eds.) High risk pregnancy. Moscow: Meditsinskoe Informatsionnoe Agentstvo; 2015 (in Russ.).
17. Sukhikh G.T., Murashko L.E. (Eds.) Preeclampsia. Moscow: GEOTAR-Media; 2010 (in Russ.).
18. Prokopenko E.I., Nikolskaya I.G., Vatazin A.V., Novikova S.V., Guryeva V.M., Efanov A.A. Improvement in pregnancy outcomes with heparin and antiaggregants in patients with various stages of chronic kidney disease. Rossiyskiy Vestnik Akushera-Ginekologa (Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist). 2015; 15 (5): 56-63 (in Russ.). DOI: 10.17116/rosakush201515456-63
19. Vetchinnikova O.V., Nikol'skaya I.G., Bychkova N.V. Urinary tract infection during pregnancy. Tutorial. 2nd ed. Moscow; 2016 (in Russ.).
20. Perepanova T.S., Kozlov R.S., Rudnov V.A., Sinyakova L.A. Antimicrobial therapy and prevention of kidney, urinary tract and male genital organs infections. Federal guidelines. Moscow; 2017.
21. Lopatkin N.A., Apolikhin O.I., Pushkar' D.Yu., Kamalov A.A., Perepanova T.S. (Eds.) Antimicrobial therapy and prevention of kidney, urinary tract and male genital organs infections. Russian national guide. Moscow: Prima-print; 2013 (in Russ.).
22. Loran O.B., Sinyakova L.A. Modern antibiotic therapy of lower urinary tract infections in women, in diagrams and tables. Moscow: Meditsinskoe Informatsionnoe Agentstvo; 2016 (in Russ.).
23. Prokopenko E.I., Nikol'skaya I.G., Vatazin A.V. Chronic kidney disease and pregnancy: study guide. Moscow: U Nikitskikh Vorot; 2013 (in Russ.).
24. Mattoo T.K. Vesicoureteral reflux and reflux nephropathy. Adv. Chronic Kidney Dis. 2011; 18 (5): 348-54. DOI: 10.1053/j.ackd. 2011.07.006
Поступила 21.03.2017 Принята к печати 11.04.2017
