CC BY
15
www.medial-journal.ru
УДК: 616.132.2-008.64-08 Код специальности ВАК: 14.01.26
ОСЛОЖНЕНИЕ ДОГОСПИТАЛЬНОГО ТРОМБОЛИЗИСА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ (ОБЗОР)
Дата поступления 24.07.2018
Данный обзор посвящен проблеме осложнений при догоспитальном тромболизисе у пациентов с острым коронарным синдромом. Существует много противопоказаний к тромболизису, и усилия должны быть направлены на то, чтобы выбрать тех пациентов, которые не имеют противопоказаний. В обзоре разъясняются патофизиологические механизмы, которые повышают риск кровотечения после тромболизиса. Фибринолитики являются эффективной реперфузионной терапией для многих пациентов с инфарктом миокарда ST (БТЕМ1), но их необходимо вводить в сжатые сроки. Задержка выполнения реперфузии на каждые 30 минут приводит к увеличению относительного показателя смертности на 10%. Многие факторы могут способствовать задержке в терапии. Пациенты могут находиться в отдаленных от первичных сосудистых центров районах. В этих условиях догоспитальная фибринолитическая терапия, выполняемая бригадой скорой помощи до прибытия в отделение неотложной помощи, может уменьшить время реперфузии. Пациенты с инфарктом миокарда, получающие фибринолитическую терапию в первые 30 минут, после прибытия бригады скорой медицинской помощи имеют лучшие показатели, по сравнению с пациентами, получающими тромболизис через 60 минут от начала инфаркта миокарда.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, догоспитальный системный тромболизис, чрескожное коронарное вмешательство, аспирация тромбов,
тромбоэкстракция.
А.С. Мухин, Я.А. Иванова, Е.Г. Шарабрин, С.А. Федоров,
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород
Иванова Яна Александровна -e-mail: ms.2919@yandex.ru
In cases of drug and endovascular myocardial reperfusion the risk of complications decreases due to the reduction of load on infarct related artery. This review is devoted to the problem of complications in prehospital thrombolysis in patients with acute coronary syndrome. There are many contraindications to thrombolysis, and efforts should be made to select those patients who do not have contraindications. The review explains the pathophysiological mechanisms that increase the risk of bleeding after thrombolysis. Fibrinolytics are an effective reperfusion therapy for many patients with myocardial infarction ST (STEMI), but they need to be administered on a tight schedule. For each 30-minute reperfusion delay, approximately 10% of the relative increase in the risk of death. No serious complications such as cerebral circulation and myocardial embologenic were detected among patients with acute myocardial infarction with ST segment elevation in the group with formed thrombus aspiration. As for a group with prehospital thrombolysis, there were no deaths in it, indicating the effectiveness of thrombolysis as a preventive measure.
Key words: acute coronary syndrome, prehospital systemic thrombolysis, percutaneous coronary intervention, aspiration of thrombi, thromboextraction.
КАРДИОХИРУРГИЯ
Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), если выполнено своевременно, является предпочтительной стратегией для пациентов с подъемом сегмента ST инфаркт миокарда [1]. Однако врачи в регионах географически изолированных от первичных сосудистых центров не могут быстро прибегнуть к эндоваскулярному лечению. Нужно учитывать подходы к лечению острого коронарного синдрома в зависимости от удаленности населенного пункта от первичного сосудистого центра. Пациенты обычно получают тромболизис в больницах, которые не могут провести эндоваскулярное лечение [2]. Противопоказания к применению тромболизиса, и отсутствие возможность выполнить стентирование может привести к осложнениям, вызванных задержкой лечения. Кроме того, фармакоинвазивная стратегия подразумевает выполнение эндоваскулярного лечения в течение 24 часов после тромболизиса для достижения лучших результатов [3]. Эта стратегия особенно актуальна в областях, где возможны задержки в проведении стентирвания, (например, в сельских районах, крупных городских районах с загруженным дорожным движением. В исследовании STREAM представлена стратегия у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда, в которым пациенты были разделены на группы: 1 группа - пациенты, которым не могло быть выполнено ЧКВ в течение 1 часа от начала инфаркта миокарда, данная группа была разделена на подгруппы. Подгруппа с выполненным первичным ЧКВ, подгруппу с выполненным догоспитальным тромболизисом. По результатам оценки, через 12 месяцев догоспитальный тромболизис не уступал в группе пациентов с первичным ЧКВ [4, 5].
Несмотря на сопутствующую инфузию гепарина, более тщательное наблюдение за гемостазом, увеличение знаний о факторах риска кровотечения и, наконец, более внимательный выбор пациентов, которым возможно произвести тромболизис, частота кровотечений по-прежнему высока, по данным современных исследований [6].
На сегодняшний день только одно исследование изучало сочетание тромболизиса и кардиогенного шока [7], и исследование было преждевременно прекращено после заметной статистической разницы в смертности в пользу тромболизиса (0% в группе тромболизиса против 100% в группе гепарина, р=0,02). Тромболизис остается стандартом у пациентов с кардиогенным шоком.
В следующем исследовании было показано, что тромболизис остается стандартом стратегии лечения острого коронарного синдрома для пациентов, которые не имеют возможность получить ЧКВ в течение 120 минут после первого медицинского осмотра. Важно, что пациенты, получающие тромболизис, также получают антикоагу-лянтную и двойную антитромбоцитарную терапию, но риск внутримозгового кровотечения остается <1% [8].
Факторы риска кровотечения после тромболизиса
Интересно, что в контексте ИМ важные предикторы кровотечения включали пожилой возраст, излишнюю худобу, женский пол. Артериальный тромб при ИМ имеет различный патогенез. Это вызвано в основном атеросклеротиче-ским разрывом бляшки в контексте турбулентного потока, который вызывает напряжение на стенке артерии. Это стимулирует артериальное воспаление, которое усиливает адгезию тромбоцитов к поврежденной стенке сосуда и ухудшает активацию факторов коагуляции, которые не могут объединяться вокруг образовавшегося сгустка (белый сгусток) [9]. Разница в уровнях D-димера (продукт разложения фибрина) поддерживает эту механистическую разницу, но также активирует каскад воспаления [10].
В качестве одной из гипотез для объяснения более высокой скорости геморрагических осложнений после тромболитической терапии у пациентов с инфарктом миокарда предполагается, что артериальный тромб увеличивает давление в сосуде, что повышает риск кровотечения, когда существуют, по меньшей мере, два других клинических сценария, которые указывают на взаимосвязь между артериальным тромбом и кровотечением: тромбоз синуса и кровоизлияние в мозг [9, 10] и желудочно-кишечные кровотечения у 20% пациентов с хроническим тромбозом воротной вены [11, 12]. Кроме того, повреждение печени из-за сочетания артериальной гипоксии, низкого сердечного выброса и перегруженности может быть основным фактором риска кровотечения у пациентов с острым сердечным легочным кровотечением [34]. Терапия, связанная с инфузией гепарина и тром-болитиками [13], может спровоцировать значительное кровотечение [14]. Улучшение выбора пациента для тромболизиса. Важной задачей является стратификация риска пациентов. Показано, что у пациентов с гемодина-мически стабильным состоянием при инфаркте миокарда 37% имели признаки дисфункции правого желудочка (РВ), по данным эхокардиографии. У 30% пациентов была дисфункция левого желудочка. Эти пациенты могут потребовать более агрессивных терапевтических стратегий [16].
Один из подходов заключается в лечении пациентов с дисфункцией RV, но без шока с инфузией гепарина, и использовании тромболизиса. Однако результаты рандомизированного исследования не одобряли этот подход [17], вероятно, потому, что ключевым лечением является устранение причины. Исследование продемонстрировало, что у пациентов с дисфункцией RV гепариновая инфу-зия без тромболизиса или с задержкой тромболизиса может увеличить смертность и заболеваемость. Тем не менее, любое потенциальное преимущество тромболизиса было уравновешено пятикратным увеличением риска
КАРДИОХИРУРГИЯ
крупных кровотечений и 10-кратным увеличением риска (главным образом геморрагического) инсульта [18].
Препараты догоспитального тромболизиса
Тромболитики третьего поколения характеризуются улучшенными фармакокинетическими свойствами, включая более длительный период полувыведения из-за устойчивости к естественным ингибиторам; улучшенной фибриновой специфичностью, что повышает устойчивость к ингибиторам активатора плазминогена (PAI-1) [19, 20, 21]. Как указал Левин 25 лет назад: «Риск экстракраниального кровотечения практически идентичен, независимо от тромболитического средства, используемого в пределах допустимых диапазонов доз. Таким образом, понятие о том, что относительная фибриновая специфичность сама по себе защитит от серьезного системного кровотечения, оказалась неверной» [22]. В ближайшие годы вероятность трех основных состояний, требующих тромболизиса, а именно STEMI, PE и ишемического инсульта, вряд ли уменьшится [23]. Рандомизированные, контролируемые исследования показали, что догоспитальный тромболизис эффективен, когда выполнен опытной бригадой врачей [24, 25, 26]. Лучшие показатели, по параметрам 30-дневной и 1-й летней смертности, были у пациентов с полученным догоспитальным тромболизисом, по сравнению с группой с первичным чрескожным коронарным вмешательством и внутрибольничным тромболизом. Пациенты, получившие тромболизис в течение первых 2 часов после начала симптомов, показали тенденцию к снижению смертности в первые 30 дней, чем те, кто подвергся госпитальному тромболизису. Разница между госпитальным и догоспитальным тромболизисом впервые подтверждена в пользу догоспитального тромболи-зиса в исследовании CAPTIM [27, 28], которое показало, что в течение 3 часов после начала клинических проявлений смертность была почти одинаковой. Но у пациентов, которые получили тромболизис после 3 часов от начала клинических симптомов, смертность после тромболизиса была намного выше [29]. Исследователи пришли к выводу, что если пациенты с острым инфарктом миокарда в течение 20-30 минут должны получить догоспитальный тромболизис, если данное условие невыполнимо в течение 1 часа, то максимальный срок отсрочки не более 3 часов, после истечения времени тромболизис не может быть выполнен. Документированы случаи, когда после успешного тромболизиса по случаю инфаркта миокарда развился геморрагический инсульт со смертельным исходом [30].
Редкие осложнения, заслуживающие внимания
Нужно обсудить немаловажные проблемы, такие как осложнения при тромболитическом лечении острого инфаркти миокарда. Одним из таких осложнений являет-
ся тампонада. Сердечная тампонада как осложнение перикардиального выпота, геморрагического или негеморрагического, со всей его значимостью и актуальностью, уже обсуждалась в нескольких рецензируемых журналах [31, 32]. Сердечная тампонада как тромболити-ческое осложнение является исключительным случаем. Эти пациенты полностью стабильны гемодинамически при отсутствии каких-либо симптомов. Одним из общих факторов во всех этих случаях является «инфаркт миокарда передней стенки». У западных коллег догоспитальный тромболизис давно стал рутинной практикой и важной частью лечения острого коронарного синдрома, без которой не обходится практически ни один пациент [33, 34]. Но прогресс в данной практике есть, и в России растет количество пациентов, которые получают догоспитальный тромболизис в первые 3-4 часа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ellis S.G., Da Silva E.R., Heyndrickx G. et al. Randomized comparison of rescue angioplasty with conservative management of patients with early failure of thrombolysis for acute anterior myocardial infarction // Circulation. 1994. Vol. 90. P. 2280-2284.
2. Gershlick A.H., Stephens Lloyd A., Hughes S. et al. Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction // N. Engl. J. Med.
2005. Vol. 353. P. 2758-2768.
3. Dauerman H.L., Sobel B.E. Synergistic treatment of ST segment elevation myocardial infarction with pharmacoinvasive recanalization // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. Vol. 42. P. 646-651.
4. Brodie B.R., Stuckey T.D., Hansen C. et al. Benefit of coronary reperfusion before intervention on outcomes after primary angioplasty for acute myocardial infarction // Am. J. Cardiol. 2000. Vol. 85. P. 13-18.
5. Stone G.W., Cox D., Garcia E. et al. Normal flow (TIMI 3) before mechanical reperfusion therapy is an independent determinant of survival in acute myocardial infarction // Circulation. 2001. Vol. 104. P. 636-641.
6. De Luca G., Ernst N., Zijlstra F. et al. Preprocedural TIMI flow and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. Vol.]43. P. 1363-1367.
7. Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L. Comparison of primary and facilitated percutaneous coronary interventions for ST elevation myocardial infarction: quantitative review of randomised trials // Lancet. 2006. Vol. 367. P. 579-588.
8. Cantor W.J., Brunet F., Ziegler C.P. et al. Immediate angioplasty after thrombolysis: a systematic review // CMAJ. 2005, Dec. 6. Vol. 173 (12). P. 1473-1481.
9. Arnold A.E., Serruys P.W., Rutsch W. et al. Reasons for the lack of benefit of immediate angioplasty during recombinant tissue plasminogen activator therapy for acute myocardial infarction: a regional wall motion analysis. European Cooperative Study Group // J. Am. Coll. Cardiol. 1991. Vol. 17. P. 11-21.
10. Fernandez Aviles F., Alonso J.J., Castro Beiras A. et al. Routine invasive strategy within 24 hours of thrombolysis versus ischaemia guided conservative approach for acute myocardial infarction with ST segment elevation (GRACIA 1): a randomised controlled trial // Lancet. 2004. Vol.] 364. P. 1045-1053.
11. Armstrong P.W. and WEST Steering Committee. A comparison of pharmacologic therapy with/without timely coronary intervention vs. Primary percutaneous intervention early after ST elevation myocardial infarction: the WEST (Which Early ST elevation myocardial infarction Therapy) study // Eur. Heart J.
2006. Vol.] 27(13). P. 1530-1538.
12. Assessment of the Safety, Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT 4 PCI) investigators. Primary versus tenecteplase facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT 4 PCI): randomized trial // Lancet. 2006. Vol.] 367. P. 569-578.
КАРДИОХИРУРГИЯ
13. [Электронный ресурс]. - URL: http://www.clinicaltrialresults.org/ Slides/ ASSENT 4%20PCI%20final.ppt.
14. Ellis S.G., Tendera M., de Belder M.A. et al. Facilitated PCI in patients with ST elevation myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 358, No. 21. P. 2205-2217.
15. [Электронный ресурс]. - URL: http://www.medscape.com/viewarticle/ 563069_3.
16. Collet J.P., Montalescot G., Le May M. et al. Percutaneous coronary intervention after fibrinolysis // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. Vol. 48. P. 1326-1335.
17. Verheugt F.W.A. Routine angioplasty after fibrinolysis - How early should «early» be? // N. Engl. J. Med. 2009, Jun. 25. Vol. 360, No. 26. P. 2779-2781.
18. Verheugt F.W.A., Meijer A., Lagrand W.K. et al. Reocclusion: the flip side of coronary thrombolysis // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. Vol. 27. P. 766-773.
19. Danchin N., Coste P., Ferni/ires J. et al. Comparison of thrombolysis followed by broad use of percutaneous coronary intervention with primary percutaneous coronary intervention for ST segment elevation acute myocardial infarction: data from the French Registry on acute ST elevation myocardial infarction (FAST MI) // Circulation. 2008. Vol. 118. P. 268-276.
20. [Электронный ресурс]. - URL: http://www.eurekalert.org/ pub_ releases/2009 08/esoc rfn083109.php.
21. Cantor W.J., Fitchett D., Borgundvaag B. et al. For the TRANSFER AMI Trial Investigators. Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 360, No. 26. P. 2705-2718.
22. Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomized trials // Lancet. 2003. Vol. 361. P. 13-20.
23. Bolognese L., Carrabba N., Parodi G.; Impact of microvascular dysfunction on left ventricular remodeling and long-term clinical outcome after primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction. Circulation. 109 2004:1121-1126.
24. Bonnefoy E., Lapostolle F., Leizorovicz A., et al; Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study. Lancet. 2002;360:825-829.
25. Brodie B.R., Grines C.L., Ivanhoe L. et al. Six-months clinical and angiographic follow-up after direct angioplasty for acute myocardial infarction. Circulation 1994; 90: 156-62.
26. Brosh D., Assali A.R., Mager A.; Effect of no-reflow during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction on six- month mortality. Am J Cardiol. 99 2007:442-445.
27. Burzotta F., De Vita M., Gu Y.L. et al. Clinical impact of thrombectomy in acute ST-elevation myocardial infarction: an individual patient-data pooled analysis of 11 trials. Eur.Heart J. 2009, 30 (18), 2193-2203.
28. Burzotta F., Trani C., Romagnoli E. et al. Manual thrombus aspiration improves myocardial reperfusion: the randomized evaluation of the effect of mechanical reduction of distal embolization by thrombus aspiration in primary and rescue angioplasty (REMEDIA) trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2005,46(2), 371-376.
29. Castaigne A.D., Herve C., Duval-Moulin A.M., et al; Prehospital use of APSAC: results of a placebo-controlled study. Am J Cardiol. 1989;64:30A-33A.
30. Chesebro J.H. Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Trial, Phase I: A comparison between intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase. Clinical findings through hospital discharge I J.H. Chesebro, G. Knatterud, R. Roberts [et al.] // Circulation. 1987 . Jul, 76(1). P. 142-154.
31. Collet J.P., Montalescot G.; The acute reperfusion management of STEMI in patients with impaired glucose tolerance and type 2 diabetes. Diabetes Vase Dis Res. 2 2005:136-143.
32. Costa JR Jrl, Abizaid A, Dudek D., et al. Rationale and design of the MGuard for acute ST elevation reperfusion MASTER trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2013 Aug 1 ;82(2): 184-90.
33. Costopoulos C, Corog Da, Di Mario C, et al. Use of thrombectomy devices in primary percutaneous coronary intervention: A systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2011. Dec. 3. [Epub ahead of print].
34. Cura F.A., Escudero A.G., Berrocal D. et al. PREMIAR Investigartors. Protection of Distal Embolization in High-Risk Patients with Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (PREMIAR) // Am. J. Cardiol. 2007. Vol. 99, № 3. P. 357-363.
