CC BY
83
decrease of disturbances of oxygen-transport systems and free radical processes, improved clinical course of acute poisoning with ethanol on the background of chronic alcohol pathology.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бонитенко Ю.Ю., Ливанов Г.А., Бонитенко Е.Ю. и др. Острые отравления алкоголем (патогенез, клиника, диагностика, лечение). — СПб.: ЙИЦ «Балтика», 2003. — 4. 48 с.
2. Бонитенко Ю.Ю., Ливанов Г.А., Бонитенко Е.Ю, Кал-мансон М.Л. Острые отравления алкоголем и его сур- 5. рогатами (патогенез, клиника, диагностика и лечение): пособие для врачей (Серия «Мир медицины»). — СПб.: «Лань», 2000. — 112 с. 6.
3. Васильев С.А. Влияние средств синаптотропного и ме-
таболического действия на течение острой тяжелой алкогольной интоксикации: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2001. - 20 с.
Ильяшенко К.К. Кислородтранспортная функция крови у больных с острыми отравлениями // Анестезиология и реаниматология. — 1995. — № 3. — С.20-22. Калмансон М.Л. Гипоксия и ее коррекция у больных с острыми отравлениями ядами нейротропного действия: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — СПб., 2001. — 40 с. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. — М.: Медицина, 1988. — 287 с.
© СНЕГИРЕВ И.И., ФРОЛОВ А.П., ЗЕЛОВ И.А. - 2007
ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И ОСТРЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЕНИТАЛИЙ У
ЖЕНЩИН
И.И. Снегирев, А.П. Фролов, И.А. Зелов
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра общей
хирургии, зав. — д.м.н., проф. С.Б. Пинский)
Резюме. Представлен ретроспективный анализ диагностических ошибок у 96 женщин с различными острыми абдоминальными гинекологическими заболеваниями, которые поступали в хирургический стационар с острым аппендицитом в 2001-2005 гг. У 63 больных острые абдоминальные заболевания гениталий были диагностированы при клинико-инст-рументальном исследовании, а у 33 — непосредственно на операции. Чаще всего ошибки допускались при острых воспалительных заболеваниях гениталий, что было обусловлено трудностями в проведении дифференциальной диагностики. Для улучшения диагностики в условиях хирургического стационара необходимо каждую женщину с подозрением на острый аппендицит подвергать гинекологическому обследованию с использованием при необходимости современных инструментальных методов исследования.
Ключевые слова: острый аппендицит, абдоминальные заболевания гениталий, дифференциальная диагностика.
Острый аппендицит является самым распространенным хирургическим заболеванием органов брюшной полости, и, казалось бы, правильная и своевременная его диагностика в современных условиях должна быть совершенной. Однако удельный вес диагностических ошибок продолжает оставаться высоким, составляя на догоспитальном этапе от 20,8 до 39,4%, а в хирургических стационарах — от 7,8 до 29,6% [2,3,5].
Особое место в проблеме острого аппендицита занимает дифференциальная диагностика его с острыми заболеваниями внутренних половых органов у женщин. Нередко допускается гипердиагностика как острого аппендицита, так и острых абдоминальных заболеваний гениталий. Подобные диагностические ошибки негативно влияют на выбор метода лечения и в определенной степени на исход заболевания. Если при остром аппендиците, как правило, требуется экстренное хирургическое вмешательство, то при многих острых гинекологических заболеваниях оперативные вмешательства производятся лишь при неэффективности консервативного лечения [1,4,6,7].
Целью настоящей работы явилось изучение причин диагностических ошибок у больных с острыми абдоминальными заболеваниями гениталий, госпитализированных в хирургическую клинику с диагнозом острого аппендицита.
Материалы и методы
С 2001-2005 гг. в клинику общей хирургии по поводу острого аппендицита поступило 2242 больных. Из них было 1002 (44,7%) женщины и 1240 (55,3%) — мужчин. У 96 (9,6%) женщин диагноз острого аппендицита, не подтвердился. Большинство этих женщин, были в молодом репродуктивном возрасте — от 18 до 40 лет. В клинику 82 жен-
щины были направлены врачами скорой медицинской помощи, 11 — врачами различных больниц и поликлиник города, 3 — переведены из гинекологической клиники после консультации хирурга. Большая часть больных (73) были доставлены в стационар до 24 часов от начала заболевания, 23 женщины поступили позже 24 часов (одна из них доставлена лишь на 4-е, а две — на 7-е сутки), что было обусловлено их поздним обращением за медицинской помощью. Позднее свое обращение к врачу женщины объясняли тем, что появление первых признаков заболевания (болей в животе, слабости, повышение температуры тела и др.) связывали с наступлением менструации, пищевым отравлением, воспалением мочевого пузыря.
С целью дифференциальной диагностики острых заболеваний органов брюшной полости применялись эндоскопические, ультразвуковые и рентгенологические исследования. Они выполнялись опытными специалистами и в любое время суток.
Все 96 женщин были направлены в клинику с диагнозом острый аппендицит, при этом у 19 из них предполагалось еще и второе острое хирургическое заболевание (холецистит, панкреатит), а у 2 больных — и гинекологическое (аднексит, апоплексия яичника). Правильный диагноз у 63 больных был верифицирован клинико-инструменталь-ными методами, а у 33 — во время операции. У 30 больных диагностирована прервавшаяся внематочная беременность, у 24 — воспаление придатков матки, у 19 — разрыв кисты яичника, у 15 — апоплексия яичника, у 3 — перекрут ножки дермоидной кисты яичника, у 2 — киста яичника с кровоизлиянием, у 1 — перекрут ножки субсерозного узла миомы матки, у 1 — разрыв беременной матки и у 1 больной — перекрут и некроз гидатиды маточной трубы. У 11 больных отмечено сочетание этих заболеваний.
Результаты и обсуждение
При ретроспективном анализе было установлено, что 17 из 96 больных, поступившим в клинику с подозрением на острый аппендицит, диагноз был ошибочно подтвержден дежурным хирургом, больные были госпитализированы и оперированы. До операции 15 из них осматривались и гинекологом, проводилось УЗИ
органов брюшной полости, но острой гинекологической патологии не было обнаружено. У всех 17 больных различные острые воспалительные заболевания гениталий были выявлены во время операции.
У 79 больных направительный диагноз острого аппендицита вызвал сомнения. Практически у всех этих больных были заподозрены острые заболевания внутренних половых органов. Больные были госпитализированы в хирургическое отделение для проведения дополнительного обследования и динамического наблюдения. Все женщины были осмотрены (нередко повторно) дежурным гинекологом. У 14 из них острая гинекологическая патология была исключена. У 12 больных полное гинекологическое обследование не удалось из-за наличия у них резких болей внизу живота и напряжения мышц передней брюшной стенки. У 33 больных без исключения хирургической патологии (особенно острого аппендицита) подтвердить или отвергнуть острое заболевание половой сферы не представлялось возможным. У 20 больных выявлены конкретные заболевания внутренних половых органов (внематочная беременность, апоплексия яичника, разрыв беременной матки и др.), что было подтверждено на операции, выполненной в экстренном порядке. Для уточнения диагноза, всем женщинам проведено УЗИ органов брюшной полости, а 35 из них — видеолапароскопия.
У 54 из 79 больных (1-я группа) имелись острые гинекологические заболевания с анемическим и болевым синдромами (прервавшаяся внематочная беременность, апоплексия яичника, разрыв беременной матки и кисты яичника), у 25 больных — различные воспалительные (аднексит, сальпингоофорит и др.) и сравнительно редкие заболевания гениталий (перекрут ножки и нагноение дермойдной кисты яичника, перекрут и некроз гидатиды маточной трубы и др.) с вовлечением в процесс брюшины.
При УЗИ у 37 из 54 больных в брюшной полости было обнаружено большое количество свободной жидкости (400-1000 мл), а у 9 из них в малом тазу лоцирова-лись неоднородные объемные образования без четких границ (сгустки крови). Кроме того, у 3 больных в проекции одной из маточных труб было выявлено плодное яйцо (одно из них с эмбрионом), у 10 больных отмечено диффузное увеличение матки, у 15 — выявлено небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости, но у 5 из них имелись достоверные признаки апоплексии яичника. Лишь у 2 больных свободной жидкости в животе не было найдено.
Проведенное исследование в совокупности с кли-нико-лабораторными данными позволило у 40 больных этой группы исключить острый аппендицит и диагностировать различные острые заболевания внутренних половых органов, сопровождавшиеся кровотечением в брюшную полость. Однако у 14 больных УЗИ не позволило достоверно установить наличие острых заболеваний гениталий. Более того, у 4 из них найдены признаки острого аппендицита, что не подтверждалось кли-нико-лабораторными данными. Возникшие диагностические трудности явились показанием к проведению больным экстренной видеолапароскопии. Последняя выполнялась по общепринятой методике и в основном под общим обезболиванием.
Видеолапароскопия у всех 14 больных позволила
безошибочно диагностировать внутрибрюшное кровотечение. Источником кровотечения у 8 больных явилась апоплексия яичника, разрыв маточной трубы и кисты яичника. У 6 больных определить источник кровотечения не удалось из-за наличия в брюшной полости спаечного процесса, сгустков крови и раздутых петель кишечника. По этой не причине у одной больной не был диагностирован острый флегмонозный аппендицит, который сочетался с разрывом кисты левого яичника и был обнаружен во время удаления этой кисты.
Наиболее трудной дифференциальная диагностика острого аппендицита была у больных с острыми воспалительными заболеваниями гениталий (2-я группа). У 10 из 25 больных при УЗИ никакой патологии в области червеобразного отростка и внутренних половых органов не было обнаружено. Свободная жидкость в брюшной полости выявлена у 12 больных, но количество ее у 10 из них было небольшое, у 2 — значительное. У 3 больных были найдены признаки острого аппендицита, что при видеолапароскопии не подтвердилось. Наличие и характер гинекологической патологии удалось определить лишь у 6 из 25 больных.
Видеолапароскопия, выполненная у 17 из 25 больных этой группы, была более информативной, но полностью не оправдала надежд. Практически у всех больных был выявлен пельвиоперитонит, но установить его генез не удалось. У 9 больных в качестве причины перитонита указывался острый аппендицит, которого на операции не обнаружено, а диагностированы различные острые воспалительные заболевания придатков матки и пельвиоперитонит. Лишь у 3 больных правильно определены характер и локализация патологического процесса в области гениталий. Как и при УЗИ, наличие в нижней части брюшной полости спаечного процесса, свободной жидкости, фибрина на органах и брюшине, раздутых петель кишечника значительно затрудняло осмотр брюшной полости.
Предпринятые дополнительные клинико-инстру-ментальные обследования 79 женщин, госпитализированных для уточнения (подтверждения) диагноза острого аппендицита, позволило у 63 данный диагноз исключить и диагностировать различные острые заболевания внутренних половых органов. Однако у 16 женщин по разным причинам этого сделать не удалось. С предположительным диагнозом острый аппендицит, осложненный перитонитом, больные были оперированы. Во время операции у них также выявлены различные острые заболевания гениталий с пельвиоперитонитом.
Проведенное дополнительное обследование позволило также своевременно и правильно выбрать метод лечения. Состояние 6 женщин с острым воспалительным процессом придатков матки и серозным пельвио-перитонитом было вполне удовлетворительным. Они не нуждались в экстренном оперативном вмешательстве и были направлены для консервативного лечения в гинекологическую клинику. 73 больные с учетом клини-ко-лабораторных, ультразвуковых и лапароскопических исследований, ухудшения общего состояния и нетранспортабельности были оставлены в клинике и оперированы в экстренном порядке. Все операции выполнялись под эндотрахеальным многокомпонентным наркозом. Операцию выполняли совместно гинеколог и хирург.
Ретроспективный анализ показал, что у всех 96 больных на догоспитальном этапе, а у 33 из них в клинике и перед операцией имела место гипердиагностика острого аппендицита. Исключением можно считать лишь один случай, когда у больной был диагностирован разрыв кисты левого яичника, а на операции выявлен и острый флегмонозный аппендицит.
Причинами диагностических ошибок у 9 больных явились атипично протекающие и сравнительно редко встречающиеся острые абдоминальные заболевания гениталий, которые было трудно дифференцировать с острым аппендицитом. У 24 больных ошибки связаны с недостаточно полным обследованием их из-за тяжести состояния, недооценкой гинекологического анамнеза, ректального и вагинального исследования, неправильной интерпретацией некоторых клинико-лабора-торных, ультразвуковых и лапароскопических данных.
Таким образом, ошибки в дифференциальной диагностике острого аппендицита и острых заболеваний внутренних половых органов у женщин совершаются на догоспитальном этапе и в меньшей степени в хирургическом стационаре. Наибольшее количество ошибок допускается при наличии у женщин острых воспалительных заболеваний гениталий, что, прежде всего, связано со сложностью дифференциальной диагностики. Для улучшения диагностики острого аппендицита и острых абдоминальных заболеваний гениталий в условиях хирургического стационара необходимо каждую женщину с признаками острого аппендицита подвергать гинекологическому обследованию в сочетании с современными инструментальными методами исследования. Необходимо учитывать возможность сочетания острого аппендицита и острых абдоминальных заболеваний гениталий.
THE MISTAKES IN DIAGNOSTICS OF ACUTE APPENDICITIS AND ACUTE ABDOMINAL
DISEASES OF GENITALS IN WOMEN
I.I. Snegirev, A.P. Frolov, I.A. Zelov (Irkutsk State Medical University)
were
The retrospective analysis of diagnostic mistakes in 96 women with various acute abdominal gynecologic diseases, who e admitted to the surgical department with acute appendicitis in 2001-2005 years, is presented. In 63 patients acute
abdominal diseases of genitals were diagnosed in clinical-instrumental examination and in 33 ones - directly duving the operation. More often the mistakes toolplace in acute inflammatory diseases of genitals, that was caused by the difficulties in conduction of differential diagnostics. lor improve the diagnostics in the conditions of surgical department it is necessary to subject every woman with suspicion of acute appendicitis, to gynecological examination with the use of modern instrumental methods of investigation, if necessary .
ЛИТЕРАТУРА
1. Бреусенко В.Г. Острые гинекологические заболевания в практике хирурга // Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. акад. B.C. Савельева. - М.: «Триада-Х», 2004. - C.601-624.
2. Блинов Н.И., Гомзяков Г.А. Трудности и ошибки диагностики острых заболеваний органов брюшной полости. - М 1962.
3. Березов Ю.Е., КовалевА.И. Современные аспекты клиники, диагностики и лечения острого аппендицита // Экстренная хирургия органов брюшной полости: Труды института. - М., 1979. - С.42-63.
4. Дектярь Е.Г. Аппендицит и воспалительные заболева-
ния гениталий // Аппендицит (основные вопросы клиники, диагностики, хирургической тактики). — Киев: Здоров'я 1966. — С. 154-160.
Ротков Й.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. — М.: Медицина, 1980. —
Совцев С.А. Острый аппендицит: спорные вопросы // Хирургия. — 2002. — №1. — С.59-61. Устинович Н.М., Флоренцов В.В., Макаршина М.В., Коновалова Т.Ю. Дифференциальная диагностика острых гинекологических и хирургических заболеваний //Актуальные вопросы практического здравоохранения. — Иркутск, 1989. — С.88-89.
5
6
7
© ХРАМОВА Т.Г. - 2007
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ СЕГМЕНТОЯДЕРНЫХ ЛЕЙКОЦИТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У ДЕВОЧЕК С ХЛАМИДИЙНОЙ И МИКОПЛАЗМЕННОЙ (М. ОЕШТАЫиЩ ИНФЕКЦИЕЙ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА В ПРОЦЕССЕ МОНОТЕРАПИИ ДЖОЗАМИЦИНОМ
Т.Г. Храмова
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра дерматовенерологии ФПК и ППС, зав. — д.м.н., проф. И.О. Малова)
Резюме. В результате проведенного исследования доказана положительная динамика показателей функциональной активности сегментояоерных лейкоцитов периферической крови в процессе лечения джозамицином хламидийной и микоплазменной (M. genitalium) инфекции урогенитального тракта у девочек. На основании полУченных результатов джозамицин рекомендуется для монотерапии хламидийной и микоплазменной (М. genitalium) инфекции урогениталь-ного тракта у детей.
Ключевые слова: хламидиоз, микоплазмоз, функциональная активность сегментоядерных лейкоцитов, дети, джоза-мицин.
