CC BY
65
ОШИБКИ ТЕРАПИИ ТЯ?КЕЛОИ 0?К0Г0Б0И ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ ПА ЭТАПЕ ПЕСПЕЦИАЛИЗИРОВАППОЙ ПОМОЩИ
М. К. Астамиров1-2, А. У. Лекманов1-2, С. Ф. Пилютик2, Т. Е.Табакина1
SEVERE BURN INJURY THERAPY ERRORS Ш CHILDREN AT THE STAGE ОГ UMSPECIALIZED CARE
M. K. Astamirov, A. U. Lekmanov, S. F. Pilyutik, Т. E. Tabakina
'Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава Российской Федерации, 2Дстская городская критическая больница № 9 им. Г. 11. Сперанского г. Москвы
Несмотря на развитие современной реаниматологии, число ошибок на разных этапах оказания помощи детям с ожоговой травмой остаётся высоким. Их последствия имеют разную степень воздействия на тяжесть течения н прогноз ожогового шока, ожоговой болезни. Провели анализ 299 историй болезни детей, поступивших с тяжёлой термической травмой. Из них 156 пострадавших поступили сразу после получения травмы и 143 были переведены из других стационаров. Наиболее часто на догоспитальном этапе зафиксирована недостаточная анальгезия, а на госпитальном этапе неспециализированной помощи - неадекватная нифузионная и респираторная терапия, недостаток должных мероприятий но устранению компартмент-синдрома. В связи с этим назрела необходимость разработки единых протоколов диагностики и лечения тяжёлой ожоговой травмы у детей.
Ключевые слова: ожоговая травма, интенсивная терапия, ошибки терапии, .тети.
Despite progress in modern rcanimaiology, the number of errors at different stages of care for children with burn injur\' remains high. Their consequences affect differently the severity and prognosis of burn shock, burn disease. A total of299 case histories of children admitted with severe thermal injury were analyzed. Out of them, 156 victims were admitted soon after injury and 143 were transferred from other hospitals. Inadequate analgesia was recorded most frequently in the prehospital stage and the hospital stage of unspeciaiized care was marked by inadequate infusion and respiratory therapy and lack of proper actions to eliminate compartment syndrome. In this connection, there is a long-felt need to elaborate uniform protocols for the diagnosis and treatment of severe burn injury in children.
Key wonts: burn injury, intensive therapy, therapy errors, children.
За прошедшие столетия развития комбусти-ологии были исследованы самые различные способы лечения пациентов с термической травмой. 1 Скопленные знания обобщали, систематизировали, и они служили основой для построения патогенетической терапии. В настоящее время она базируется на концепции поддержания адекватного транспорта кислорода к тканям и раннего восстановления кожного покрова до развития различных осложнений, ухудшающих прогноз заболевания |6. 14].
Наиболее ответственным этаном терапии тяжёлой ожоговой травмы является ожоговый шок. Ком п ле кс л с «еб| ю- диапгости«гески х м еро! фи ятий большей частью соответствует общереаниматологическим представлениям терапии критических состояний, но есть существенные отличия, обусловленные спецификой течения патофизиологических процессов у больных с термическим поражением |20|. Существуют специальные протоколы терапии пострадавших детей с термической трав-
мой 113. 18]. При появлении результатов новых исследований, новых методов терапии протоколы пересматривают и совершенствуют.
Поданным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно происходит 195 ООО случаев смерти, вызванных ожогами (Ожоги. ВОЗ. Информационный бюллетень X? 365, май 2012 г.). Вместе с тем лечение пациентов с тяжёлым термическим повреждением кожных покровов является одним из самых дорогостоящих, ."^та проблема актуальна в связи с высоким уровнем травматизма, длительным и дорогостоящим лечением |7].
Ошибки в диагностике и лечении ожоговых повреждений негативно сказываются на тяжести течения самого заболевания, на выживаемости и качестве жизни пациентов, увеличивают и без того высокие экономические затраты. Пациенты с тяжёлой ожоговой травмой, как правило, изначально поступают в неспециализированные больницы (учреждения 1, II уровня), где им оказывают первую помощь, после чего переводят в спсциализи-
рованные медицинские учреждения (111 уровня). Наш опыт показал, что число ошибок в терапии детей с тяжёлой ожоговой травмой, переводимых из других лечебных учреждений, не снижается в течение последних 15 лет. несмотря на то. что стало более доступным получение информации, разработаны современные методы диагностики и лечения ожогового шока. Зачастую некоторым стационарам присущи одни и те же ошибки, повторяющиеся из года в год.
В доступной отечественной и зарубежной литературе отсутствуют работы, посвященные ошибкам терапии ожоговой травмы у детей. В связи с этим цель исследования - анализ ошибок на этапах оказания неспециализированной помощи детям с тяжёлой термической травмой.
Материалы и методы
В Детский городской ожоговый центр г. Москвы на базе ДГКЬ № 9 им. Г. 11. Сперанского на протяжении многих лет госпитализируют детей с термической травмой практически из всех регионов России. Провели ретроспективный анализ 299 историй болезни детей с тяжёлой ожоговой травмой на площади более 20% и глубоких ожогов более 5% поверхности тела, а также с термоингаляционным поражением независимо от площади ожогов, поступивших в отделение реанимации и интенсивно») терапии с января 2007 г. по декабрь 2012 г.
Пациенты были разделены на две группы -первично поступившие в отделение и переведённые из других лечебных учреждений. В 1-ю группу включили 156 пациентов в возрасте от одного месяца до 16 лет (в среднем 5.4 ±4,9 года), которые были доставлены в ожоговый центр бригадой «скорой медицинской помощи» или «самотёком», общая площадь термического поражения составляла у них от 20 до 65% поверхности тела (в среднем 31.4 + 8.2%), 19пострадавших имели термоингаляционное поражение; 2-я группа была представлена 143 пациентами в возрасте от 3 месяцев до 16 лет (в среднем 6.1 + 5.0 года), переведёнными из других медицинских учреждений в разные сроки от момента получения травмы (в среднем 5,46 ± 4,87 суток). Площадь ожога составляла от 20 до 94% (в
Структура ошибок в i руппе пациентов, нерв
среднем 37.6 ± 16.2%). 15 пациентов были с термо-и 11 галя циошI ы м I юраже!I ие м.
В связи с отсутствием до настоящего времени единых протоколов за основу оценки адекватности проводившейся на этапах медицинской помощи использованы рекомендации по оказанию помощи пострадавшим от ожогов, разработанные в МНИ И педиатрии и детской хирургии Минздрава Российской Федерации |1|.
Результаты
У пострадавших, поступивших в первый час от момента получения травмы, чаще всего выявлены признаки неадекватного обезболивания (у 54 из 156 - 34.6%). Также небыли проведены мероприятия но снижению температуры обожжённых тканей (у 42 из 156 26.9%). Структура ошибок представлена в табл. 1. Кроме того, ещё до оказания первой медицинской помощи 18 (11,5%) пострадавшим па ожоговые раны наносили различные мази, масла и другие вещества немедицинского характера.
Наиболее клинически значимые ошибки определяются во 2-й группе пациентов, которые поступали в специализированное учреждение через несколько суток после травмы из больниц! или И уровня.
По результатам проведённого анализа было установлено, что у 14 (9,8%) из 143 переведённых пациентов имелись показания для интубации трахеи: признаки дыхательной недостаточности в виде цианоза» выраженной одышки, обструкгивно-го синдрома, тахинноэ, поверхностного дыхания, снижения БрО, < 92% и Ра02 < 80 мм рт. ст. При этом транспортировку проводили при сохранении спонтанного дыхания, без должного обеспечения нормальной оксигенации крови. Среди данных пациентов термоингаляционная травма отмечена только у 5 пострадавших.
Ещё в 14 случаях во время транспортировки пострадавших при проведении искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) отмечена неадекватная вентиляция, обусловленная в 4 случаях миграцией интубациониой трубки из трахеи в ротоглотку или пищевод, в остальных 10 - обтурацией из-за
Таблица 1
ю поступивших по поводу ожоговой травмы
Ошибки К оличе ств о ошибок (и - 156)
Не снижали температуру обожженных тканей 42
Недостатсиное обезболивание 54
Позднее поступление 2
Нанесение веществ немедицинского характера 1S
Отсутствие имфушонной терапии при налит« показаний 7
Не адекватна* респираторная терапия или ее отсутствие 2
Н е проводили профилактику теплопотерь 14
неэффективной санации трахеобронхиального дерева. У л их пациентов при пост>'илении в отделение выявлены гииоксемия (РаО, < 60 мм рт. ст.) и шнеркапния (РаСО, > 50 мм рт. ст.).
В этой же группе пациентов неадекватная ин-фузионная терапия констатирована в 42 (29.4%) случаях из 143. Она заключалась в превышении максимально разрешённых объёмов коллоидных растворов (более 40 мл/кг в сутки). В 18 случаях из 42 соотношение коллоиды/кристаллоиды составляло 1 :3, 1 :2 и даже 1 : 1. У этих пациентов уже при поступлении в клинику отмечали явные признаки жидкостной перегрузки в виде распространённых периферических отёков, у части больных - влажных хрипов в лёгких, геиатомегалии. Вместе с тем у 10 пациентов объём инфузионной терапии был явно недостаточным: отмечали тахикардию. олигурию, снижение АДи1 ^ и ЛД (. повышение уровня гематокрита (табл. 2).
Ш бяиир 2
Ошибки на этапе оказания неспециализированной медицинской помощи и межгоеншальной транспортировки
Поступили с диагнозом сепсиса 12 (8,4%) пациентов 2-й группы, хотя у них имелась клиническая картина септического шока - всем пострадавшим проводили на момент поступления инфузию дофамина и/или добутамина. были отмечены выраженные признаки нарушений микроциркуляции (капиллярное наполнение более 5 секунд). После поступления и диагностики септического шока указанные препараты были заменены нора-дрсналином, существенно увеличен объём инфузионной терапии, начата антибиотикотерапия в режиме деэскалации.
Среди переведённых пациентов 2-й группы у 14 (9.8%) был диагностирован некупированный компартмент-синдром. Нскротомные разрезы не
проводили вообще у 4 пациентов, у 7 они были выполнены неэффективно (не соответствовали требованиям к нскротомным разрезам). Из этих 14 пострадавших 3 пациентам впоследствии пришлось проводить ампутирующие операции дис-тальных участков конечности. У 3 пациентов, которым проводили ИВЛ, имелись циркулярные ожоги грудной клетки, которые потребовали использования «жёстких» режимов вентиляции. Им при поступлении пришлось экстренно выполнять некротомпые разрезы на грудной клетке, и только после этого удалось значительно снизить пиковое давление при ИВЛ.
Существенно, что были нередки случаи, когда пациентов переводили из других стационаров без предварительной подготовки, согласования перевода и даже без медицинского сопровождения (9 случаев).
В 1-й группе пациентов летальный исход был констатирован в 2 (1.2%) случаях, во 2-й группе -в 15(10,5%).
Обсуждение
11а догоспитальном этапе необходимо как можно раньше остановить воздействие термического агента: потушить пламя, смыть химикаты большим количеством воды, освободить от контакта с проводником электрического тока. После этого необходимо снизить температуру тканей в области повреждения путём промывания, орошения области травмы прохладной проточной водой. К сожалению, наш опыт показывает, что эти простые процедуры зачастую не выполняют, а сразу накладывают различные повязки. При химических ожогах недопустимо применение нейтрализаторов, так как реакция нейтрализации, как правило, экзотермическая и может также углубить и расширить.зону вторичного повреждения тканей. В данной ситуации оправдано длительное (до 1,5-2,0 ч) промывание раны большим объёмом воды. Дачсс ожоговые раны необходимо закрыть чистыми повязками, а при обширных поражениях - чистой тканью (простыни, пелёнки).
Промывание водой прот и во показано, если вещество при взаимодействии с водой выделяет тепло (органические соединения алюминия, пер-манганат калия, натрий и т.д.). Лишь в небольшом количестве случаен показано применение раствори-нейтрализаторов (табл. 3).
Нередки случаи, когда на раны пострадавшим наносили вещества не меди пинского характера (облепнховое масло, растительное масло. барсучий жир, кисломолочные продукты, зубная паста и т. д.). Мази на жировой основе трудно удалить с ожоговых поверхностей при первичной хирургической обработке, а вещества содержащие различные пигменты, могут
Ошибки Число пациентов (и» 143)
Неадекватная ни фузионная терапия 42
Неадекватная респираторнаятерапия или ее отсутствие 19
Неадекватное применение катехолами-нов или их ся сутствие в терапии 12
Неэффективность не1ротомиьк разрезов или их отсутствие 10
Транспортировка без согласования с «принимающей» стороной 9
П ере асла;*деиие на эт апе транспортировки 22
Инфицирование центральных венозных катетеров 5
Невыполнение назначений специалистов ожогового центра 3
Таблицаг 3
Нейтрал из агоры некоторых агрессивных веществ, вызывающих ожоги
Агрессивное вещество Спос об нейтралю ации
Алюминий орг аииче с кие с оед иие ни я Аммиак, нашатырный спирт Азотнокислое серебро, соли тяжелых мет аллов Смываются только спиртом бензинсы или керосином Поскольку при кот акте алю-минийорганических соединений с водой возможно самовоспламенение, промывание водой не показано После обработки пораженных участков тела нейтрализатором на омговую поверхность накладывают сухую асептическую повязку 5% лимонная кислота, 1% сопя» мили уксусная кислот а, в таза - 2% борная кислота 2-5% р-р двууглекислого натрия (пищевая с ода)
Бертсяетова соль (возможно самовоспламенение) Бороводородные соединения 2-10% раствор тиосульфата натрия Избегать попадания кислот на кожу Раствор нашатырного спирт а или 3-5% раствор триэт аноламина
Диметиламин Едкие щелочи, каустическая сода 0,5-1% раствор каша 5% раствор лимонной кислоты, 1 -2% раствор уксусной или борной кислоты
Код, йодсодержащие вещества Известь негашеная» гидрат огнен кальция, карбид кальция 1-2% раствор йодистого калия, 5% раствор тиосульфата натри* 20% раствор сахара в повязке 1-5% раствор лимонной или уксусной кислоты
Известь хлорная 5% раствор тиосульфата натрия
Киноглей, различные кислоты 2-10% раствор гидрокарбонат а натрия, раствор ката, 0,1-1,0% раствор едкого натра триэт аноламина
Ф т орис т овод ородная (пл ав нков ая) кислота, кремнефторнстоводородкая кислота 5% углекислый алюминий, присыпка смесью гидрокарбоната натрия к борной кислоты, повязка со скйсыс глицерина и окиси натрия, 10% раствор аммиака Смывать водой не менее 1,5-2,0 ч повторять нейтрализацию через 0,5-1,0 ч, внутривенно 10% раствор шюконата кальция
Кислоты фосфорные 5% раствор сернокислой меди (медныйкупорос), 5-10% раствор гидрокарбонат а натрия
Кислоты органические 2-10% раствор гидрокарбонат а натрия, мыльный раствор
К ре оз ол, лизол, фенол, пентахлоофенол Лак инсектицидный, формалин формальдегид Смывать 40-70% спирт см, эфиром птицерином скипидаром удалять механически и повторно обрабатывать, взвесь жженой магнезии с глицерином, твии-БО, 25% раствор тиосульфата натрия 2% раствор сульфит а натрия, 2% раствор аммиака
Металлы щелсяные, их соединения Избегать соприкосновения с воздухом водой - возможно воспламенение Невозможности удалять пинцетом сухой салфеткой, затем наловить плотную асептическую повязку
Пергидроль, персоль 5-10% раствор тиосульфата натрия
П ерманганат калия Промывать 5% раствором аскорбиновой кислоты, так как при взаимодействии с водой образуется едкая щелочь и зона повреждения увеличивается Поверхность промывать смесью 0,1-0,2% перекиси водород а и 0,1 -0,2% уксусной кислоты (на 2 л теплой воды добавляется полстакана 3% раствора перекиси водорода и стакан 3% раствора уксусной кнелотьф
Ртуть нее препараты 1% раствор сульфита аммония
Сероводород, сероуглерод 15% раствор уксусной кислоты, смывать спирт ом или эфиром
Тетраэтил свинец Смывать керосином затеммьетом
Фосфор белый и желтый, их соединения, лсминесцентные краски В темной комнате, после кратковременного яркого света, осторожно пинцетом удаляют светящиеся частицы фосфора или краски Затем на кожу накладывают влажную повязку 5% раствора сернокислой меди (медного купороса), затем5-10% раствором гидр ок ар б он ат а натрия, 5% раствора перманганат а калия Повторно обработку проводят через час
Жидкость, выделяемая при контакт е с медузами Как можно скорее удалить выделенное ядовитое вещество, используя морскую воду, лидкость, содержащую этиловый спирт, 3% раствор уксусной кислоты, нашатырный спирт
прокрасить эпидермис и затруднить он {»деление границ ожоговой раны. Возможно инфицирование раны. Иногда, пытаясь очистить рану на догоспитальном этапе, ожоговые поверхности обрабатывали спиртом или раствором перекиси
водорода, что могло углубить уже имеющиеся ожоговые повреждения, а иногда и увеличить их площадь. Такой же эффект могли оказать мази, в состав которых входят вещества, оказывающие раздражающее действие на кожу.
Врач, проводящий оценку тяжести состояния пострадавшего перед транспортировкой, должен произвести необходимые манипуляции ещё до сё начала, чтобы избежать ситуации, когда в неблагоприятных условиях появится необходимость постановки венозного катетера или интубационной трубки.
Многие ошибки на этапе неспециализированной помощи явились результатом поверхностного осмотра пациентов. Следует обратить внимание на возможность наличия у пострадавшего помимо термической травмы и других повреждений (комбинированная травма), особенно после применения наркотических анальгетиков |9]. Но этой причине осмотр пострадавших с ожоговой травмой следует начинать с тщательного осмотра. Сбор анамнеза не всегда возможен, что предъявляет ещё более жёсткие требования к проведению физикального и инструментального обследования пациента.
При наличии ожоговых повреждений в области лица независимо от этиологического фактора требуется проведение тщательного обследования на предмет выявления термоингаляционного повреждения. Горение полимерных материалов сопровождается образованием высокотоксичных газов: окиси углерода, синильной кислоты, сероводорода, аммиака и хлора. При взаимодействии этих газов с водой вдыхательных путях ¡^исходит образование соляной, уксусной, муравьиной и серной кислот. Часто развивается отравление угарным газом и цианидами (4). Даже при ожогах горячей жидкостью без повреждения дыхательных путей у детей может развиться дыхательная недостаточность на фоне сужения верхних дыхательных путей из-за отёка мягких тканей лица, слизистой оболочки рта. В таких случаях целесообразно интубировать ребёнка как можно раньше, как минимум при поступлении в отделение интенсивной терапии, нежели проводить это позже в более неблагоприятных условиях - на фоне максимально развившихся отёков, которые могут создать технические трудности для проведения ларингоскопии.
Существуют общепринятые критерии для интубации трахеи и проведения ИВЛ. У детей с тяжёлым термическим поражением показания к началу ИВЛ расширены, так как многократно возросшее потребление кислорода определяет необходимость поддержания транспорта кислорода на высоком уровне |8|. Если общепринятыми критериями интубации трахеи проведения ИВЛ является Ра О, < 60 мм рт. ст., РаСО, > 50 мм рт. ст. и БрО,< 92%, то при ожоговой травме показаниями к интубации трахеи служит Ра О, < 80 мм рт. ст. и 8р02 < 94% 11 ].
Для проведения адекватной коррекции гемо-динамических нарушений необходимо иметь информацию о состоянии паттернов гемодинамики.
Генерализованный воспалительный ответ организма на ожоговую травму способствует увеличению проницаемости сосудистой стенки и развитию синдрома капиллярной утечки, что является причиной выхода жидкости и белка в ннтерсти-циальное пространство с развитием отека тканей |2, 10]. В совокупности с нарушением синтеза альбумина в печени развивается гипоальбумннемня, которая вызывает снижение коллоидно-осмотического давления плазмы |2. 24], и, как следствие, жидкость плохо удерживается во внутрисосуди-стом пространстве и при отсутствии восполнения потерь жидкости развивается гниоволемия. Определение тяжести гиповолсмии имеет важное значение для проведения адекватной инфузион-ной терапии - предупреждения низкого сердечного выброса и следующей за этим нолиорганнон дисфункции или недостаточности |12]. Для предварительного расчета объёма жидкости у детей с ожоговой травмой не применимы общепринятые формулы (табл. 4). Ввиду того, что у детей отношение площади к массе тела больше, чем у взрослых, существует опасность введения избыточного объёма жидкости ребёнку, поэтому используют различные модифицированные и адаптированные к педиатрии формулы ] 11 ]. Мы применяем в своей практике модифицированную формулу Эванса:
Уобщий - масса тела (кг) х % ожога х к + ФП (мл/кт в сутки),
где: ФП - физиологические потребности пациента, к - коэффициент шока: 1 - явления шока отсутствуют. 2 - шок. Максимальный процент расчёта - 50%. Ожоги более 50% ОПТ считаются как на 50%. Первые 8 ч - 1Л расчётного объёма жидкости, далее второй и третий 8-часовой промежуток - по V* рассчитанного объёма
При наличии термоингаляционного поражения добавляют 15-20% к площади ожогового поражения.
Пи одна из формул не позволяет абсолютно точно рассчитать индивидуальную потребность пациента в жидкости. Они помогают лишь рассчитать ориентировочный объем инфузионной терапии. Для проведения адекватной терапии необходимо контролировать эффективность жидкостного возмещения. Наиболее правильная тактика в такой ситуации расширенный мониторинг гемодинамики, включающий как нс-ннвазивные (стандартный мониторинг, ЭХО- и доннлерографический мониторинг), так и инва-зивные методики (инвазивное определение АД, PiCСО-мониторинг). Собственные исследования [3J ноказаш, что использование расширенного мониторинга даёт возможность оценить наиболее важные параметры, необходимые для оценки адекватности инфузионной терапии - сердечный выброс, глобальный конечно-диастол и чес кий объём, вариабельность ударного объёма и т. д. Многосто-
Таблица 4
Формулы расчёта необходимого объёма жидкости у ожоговых пациентов
Ф ормула Объем жидкое ти в первые 24 ч Кристаллоиды во вторые 24 ч Коллоиды во вторые 24 ч
Pmklond Риигер-Л акт ai до 4 мл/кг на процент atora 20-60% расчетного объема плазмы Титрует ся до диуреза более 30 мл/ч
Evans N аС10,9% - 1 мл/кг на процент atora, 2 ООО ш 5% декстрозы, н коллоиды - 1 квт/ыг на процент ожога 50% объема в первые 24 ч плюс 2 000 мл 5% декстрозы 50% суточного объема
Slatei Рингер-Лактат - 2 л/24 ч плюс свежезамороженная плазма - 75 мл/кг/24 ч
Biooke Ринг ер-Л ».таг - 1,5 мл/кг на процент atora, коллоиды - 0,5 bfi/кг на процент ожога и 2 ООО мл 5% декстрозы 50% суточного объема плюс 2 000 ш 5% декстрозы 50% суточного объема
Модифицированная Biooke Рингер-Лактат -2 мл/кг на процент atora
MetioHealth (Cleveland) Рингер-Лактат с 50 кСкв Бикарбоната Натрия на литр - 4 мл/кг иа процент atora Половина объема N аС1 0,9% вводит ся до появления мсни 1 пакет свежезамороженной плазмы на каждый литр половины объема используемого N аС1 0,9% плюс 5% декстроза при необходимости при гипогликемии
Monafo hypeitomc Dcmling 250 ьОквЛт солевого раствора вводится до диуреза 30 мл/ч, Декстран 40 в N аС1 - 2 ья/кг/ч первые S ч, Ринг ер-Л акт ат вводит ся до диуреза 30 мл/ч и свежезамороженная гтазма 0.5 мл/ч в течение 1S чнкинаясБ чпосле ожога Одна треть объема N аС1 вводится до появления мочи
ронность воздействия ожоговой травмы на организм вызывает изменения и со стороны сердечнососудистой системы. В первые минуты от момента получения травмы происходит компенсаторное увеличение сердечного выброса на фоне выброса катехоламинов в плазму крови [5, 17. 25]. Это влечёт за собой у вел иченис частоты и сил ы сердеч ных сокращений. По чем больше глубина и обширность ожогового повреждения, тем раньше наступают субкомпенсация и декомпенсация кровообращения. обусловленные сперва снижением перфузии, затем вторичным тпоксичсско-ишемичсским повреждением миокарда со снижением его сократимости |22. 26]. Снижение сократимости миокарда может наступить и после адекватно проведенной противошоковой терапии - при поздних осложнениях на фоне присоединения нозокомиздьной инфекции и развития септического шока. Крайне важно иметь возможность оценить сократительную способность миокарда пред- и иостнагрузку, что позволяет определить конечные точки целенаправленной терапии с дифференцированным назначением препаратов катехола ми нового ряда |3].
Проведение инфузионной терапии, направленной па поддержание адекватной перфузии тканей, - одно из основополагающих мероприятий, он ре* деляющих тяжесть течения и прогноз ожогового шока Наиболее дискутабельный вопрос - качественный состав инфузнойных сред. Результаты исследований, проведённых за рубежом, противоречивы. Коллоиды, как и кристаллоиды, покида-
ют сосудистое русло и в той же. а возможно, и в большей мере, могут поддерживат ь или усиливать отёчный синдром. Даже, казалось бы, идеальный коллоид альбумин, но результатам некоторых исследований. не оказывай положительного влияния на выживаемость в группе септических больных 116. 27]. Мы у детей с тяжёлой ожоговой травмой используем коллоиды (ГЭК 130/0.4) и сбалансированные кристаллоиды, при этом соотношение коллоиды/кристаллоиды не превышает 1: 4.
Тяжёлая ожоговая травма в силу системного воздействия на организм может явиться причиной острой рсна'1ьной дисфункции или повреждения 114.21,23]. Сроки развития этой категории осложнений. но нашим наблюдениям, разные и, вероятнее веет, зависели от адекватности проводимой ранее терапии. Это является ещё одним основанием для внимательного клинико-лабораторного обследования пациента
Немаловажное значение для п|х>гноза исхода и качества жизни имеет своевременная хирургическая помощь. В нашей клинике принята тактика проведения раннего (в течение 36 ч после травмы ) хирургического лечения. При циркулярных ожогах конечностей крайне важно выяснить степень нарушения их кровоснабжения путём пальпации периферических артерий, сравнения цвета и температуры кожи на обеих конечностях. Чаще всего возникает необходимость проведения некротом-ных разрезов для восстановления перфузии тканей конечностей. Дскомпрсссивная некротом ия при
субфасциальных отёках является составляющей частью противошоковой терапии, позволяющей уступитьсдавлсние сосудов и тканей и сохранить от вторичного повреждения здоровые ткани. При циркулярных ожогах грудной клетки формирование ожогового струна ограничивает нормальную экскурсию грудной клетки. Как следствие - применение высоких значений пикового давления в дыхательных путях при ИВЛ, что чревато баро- и вол юм отрав мой дыхательных путей и лёгких.
Для успешного лечения пациентов с тяжёлой термической травмой немаловажное значение имеет не только адекватность проводимой терапии, но и её преемственность на всех этапах. Для соблюдения этого принципа необходимо взаимодействие лечебных учреждений на всех этапах до поступления в специализированное учреждение. Для этого необходимо согласовывать перевод пациента в специализированное учреждение с соответствующим отделением, проводить консультацию специалистами ожогового центра ещё до транспортировки, выполнять предписанные рекомендации. принять решение о методах терапии, определить объём лечебных мероприятий, необходимых во время транспортировки.
Заключение
Таким образом, проведённый анализ показал, что при оказании медицинской помощи детям с тяжёлой ожоговой травмой на догоспитальном этане большинство ошибок связано с неадекватным обезболиванием и отсутствием мероприятий но снижению температуры тканей в области повреждений.
На этапах неспециализированной медицинской помощи наиболее частыми были ошибки, связанные с неадекватной коррекцией кислородного транспорта (неадекватная ннфузионная, респираторная терапия, недифферен цированнос назначение катехолампнов). Существенную долю составляли ошибки, когда пострадавшим детям не проводили должных хирургических мероприятий по устранению ком парт мент-си ндрома.
Повторяемость ошибок, которую мы наблюдаем на протяжении длительного времени, исчисляющегося полутора десятками лет, приобрела системный характер. К сожалению, недостаточная компетентность специалистов в вопросах оказания помощи детям с термическими поражениями является причиной наиболее существенных осложнений. Эти ошибки неуклонно влекут за собой увеличение продолжительности лечения и реабилитации пациентов, длительности нахождения в ОРИ'Г, снижение выживаемости пациентов п ухудшение качества их жизни, большие материальные затраты медицинских учреждений.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Ml 111 II педиатрии и детской хирургии Минздрава Российской Федерации
125412. г. Москва, ул. Талдомская, д. 2.
Астамиров Мурат Кюриевич
кандидат .медицинских наук, старший научный сотрудник отделения анестезиологии и терапии критических состояний. Е- та il: a storm юff@ nuti If и
Лекманов Амдершан Умарович
доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения анестезиологии и терапии критических состояний.
E-mail: аи!еШгатЫег.ги
Табакина Тамара Ефимовна
ведущий научный сотрудник отделения аiw.cme.iuологии и терапии критических состояний.
Пилютик Сергей Федорович
Детская городскя клиническая болышца № 9 им. Г. П. Сперанского
заведующей отделением ¡х>анимации и интенсивной терапии.
E-mail: spilyutik&gmail лот
Литература
1. Астамиров .Vf. К.. Лекманов А. У. Интенсивная терапия: национальное руководство // ГОЗТАР-Медиа. - М.. 2009. - Т. П. - С. 568-581.
2. Кар ваял X. Ф.. Парке Д. X. Ожо! и у детей / пер. с ант. И. И. Юрасова - М.: Медицина, 1990. - 510с.
3. Лекманов А. У, Азовский Д. К.. Пилютик С. Ф. и др. Целенаправленная коррекция гемодинамики у детей с тяжёлыми травматическими повреждениями на основании транс пул ьмоначьной термоднлюцин // Аиестезиаи. и реаниматол. - 2011. - Mè 1. - С. 32-37.
4. Эдвард Морган-мл.Дж., Михаил Mai ид С. Клиническая Анестезиология / Пер. с англ. - Т. 3. - М.: БИНОМ, 2003.-С. 215-216.
5. Balogh О., Bauer M., IIûrin;tgl II. et al. Plasma catecholamines in burns //' Chirurgia plastica. - 1980. - Vol. 5, Issue 3. - P. 197-206.
6. Barton R G.. Saffle J. R„ Morris S. F., et al. Resuscitation of thermally injured patients with oxygen transport criteria as goals of therapy //J. Burn. Care Rehahil. - 1997. -\U 18. № 1. - P. 1 -9.
7. BrusselaersN.. Monstrev S.. Vogelaers D.et al. Severe bum injury in Europe: a systematic review of the incidence, etiology, morbidity, and mortality // Crit. Care. - 2010. -\h\. 11 №5.- P.R188.
8. Childs C.. Little R. A. Acute changes in oxygen consumption and body temperature after bum injury // Arch. Dis. C hild. - 1991 - Vol. 71. № 1. - P. 31 -31
9. Emergency War Surgery. - 3 rd US revision // 2001 -Ch. 28, P. 28.1 -28.15.
10. Groeneveld A. B., Bronsveld W.. Thijs L G. Hemodynamic determinants of mortality in human septic shock // Surgery. - 1986. - Vol.99. - R 140-153.
11. I Liberal M, Sakallioglu A. A. Karakayali H. Fluid man agement in major burn injuries // Incl. J. Plastic Surgery. - 2010. - Vol. 13. - P. S29-S36.
12. Ilaljamae II. Volume substitution in shock// Acta Anaes-thesiol. Scandinavica - 1993. - Vol.98. - P. 25-28.
13. Hernck>n D. N. Total bum care. Third edition // Saunders, Elsevier. 2007.
14. Holm C.. Horbrand F.. von Donnersmarck G. U. et al. Acute renal failure in severely burned patients// Bums. -1999. - Vol. 25. № 2. - P. 171-178.
15. Holm ('.. Meleer B.. Ilorbrand F. et al. The relationship between oxygen delivery and oxygen consumption during fluid resuscitation of burn-related shock //J. Bum Care Rehabil. - 2000. - Vol. 21. № 2. - P 117.
16. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers // BMJ. -1998. - Vol 317. - P. 235-240.
17. Kulp G. A.. I lerndon D. N.. Lee J. O. et al. Extent and magnitude of catecholamine surge in pediatric burned patients //Shock. - 2010. - Vol. 33. № 1 - P.369-371
18. Latenser Barbara A Critical care of the burn patient: The First 48 Hours// Crit. Care Med - 2009. - Vol. 37.№ 10. -P. 2819-2826.
19. Marx G. Fluid therapy in sepsis with capillary leakage // Eur.J. Anaesthesiol. - 2003. - Vol. 20. №6. - R 429-442.
20. Mitchell K. B.. Khalil F... Brennan A. et al. New management strategy for fluid resuscitation: quantifying volume in the first 48 hours after burn injury //J. Bum Care Re-searrh. - 2013. - Vol 31 № 1. -P 196-202.
21. Mustonen K.M., Vuola J. .Acute renal failure in intensive care bum patients (ARF in burn patients) // Journal of Burn Care & Research. - 2008. - Vol. 29. № 1. -P 227-237.
22. Porter M„ Shakespeare P.G. Cardiac output alter burn injury // Annals of the Royal College of Surgeons of England. - 1981 - Vol. 66. - P 33-35.
23. Stollwerck P. L. Namdar T.. Suing F. II. et al. Rhabdomv olysis and acute renal failure in severely burned patients// Burns. - 2011. - Vol. 37. № 2. - P 240-248.
24. Thijs L. Sibhald W„ Vincent J. Clinical trial for the treatment of sepsis. Berlin, Germany // Springer. - 1995. -P 167-190.
25. Tripathi F. M. Guha S.. Khanna N. N. et al. Plasma cat echolamines in thermal burns // Burns. - 1981. - Vol. 8. №2.- P. 99-101.
26. Wang G. Y.. Ma B, Tang II. T.et al. Esophageal echo Dop pier monitoring in burn shock resuscitation: arc hemody-na mic variables t he c ri tical sta ndard gui ding fluid t herapy? //J. Trauma. - 2008. - Vol. 65. № 6. - P. 1396-1401.
27. Wilkes M. M., Navickis R. J. Patient survival after human albumin administration. A meta-analysis of randomized, controlled trials //Ann. Intern. Med. - 2001. - Vol. 135. -P 149-164.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МАНЁВРА РЕКРУТИРОВАНИЯ АЛЬВЕОЛ ПРИ РЕСПИРАТОРНОМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМЕ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРО?КДЁННЫХ
К). С. Александрович1, О. А. Печуева1-2, К. В. Ншениснов1
EVALUATION ОГ THE EFFICIENCY ОГ ALVEOLAR RECRUITMENT MANEUVER IN RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME IN PREMATURE NEWBORN INFANTS
Yu. S. Aleksandrovich, (). A. Pechueva, К. V. Pshenisnov
'Санкт-Г! e гербу pre ки й roc v да рствс! 111 ы ii педи arpi i чес к и й .мед и i (ип ски й уи ивсрс и тет 2 Республиканский пери натга.чьиы ii центр, г. 11er роза во дек. Республика Карелия
Цель исследования: изучить эффективность использования манёвра рекрутирования альвеол у новорождённых с респираторным дистресс-синдромом (РДСН) путём изучения кл пни ко-лабораторного
