CC BY
22
ISSN 2313-7347 (print)
ISSN 2500-3194 (online) £
акушерство[
гинекология 1
репродукция j
со
ISSN 2313-7347 (print)
к
«
й ff К
£ О
а и
4J Рч
й *
й 1н
О <
о *
а й й 1-н
О
и н и
а
а
В
^
a
ISSN 2500-3194 (online) ^^^Caserepor
i check foMjpdatss https://doi.org/10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2020.119
Клинический случай Case report
Ошибки противотромботической терапии при ведении беременности и родов у пациентки после экстракорпорального оплодотворения и переноса двух эмбрионов
1ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет);
2Родильный дом № 1 - филиал ГБУЗ «Городская клиническая больница № 67
Errors of antithrombotic therapy in management of pregnancy and childbirth after in vitro fertilization and transfer of two embryos
о
CD T
CD
0
m
n: s
1 ro m о го
_Q ^
о с
о
Н.С. Стулева1, Д.А. Дороничева1, И.В. Хамани1, Э.А. Оруджова
„ 2
ГО
Россия, 109004 Москва, ул. Земляной Вал, д. 62;
го
имени Л. А. Ворохобова Департамента здравоохранения города Москвы»; Россия, 123423 Москва, ул. Саляма Адиля, д. 2/44
CD
Для контактов: Стулева Надежда Сергеевна, e-mail: stulevans@mail.ru
Резюме
Тромбофилия может быть основным патогенетическим механизмом тромбоэмболии, связанной с беременностью. Прогнозируется рост венозного тромбоэмболизма во время или после вспомогательных репродуктивных технологий из-за увеличения числа женщин, прибегающих к этой технологии. Низкомолекулярные гепарины эффективны для профилактики рецидивирующей тромбоэмболии и тяжелых акушерских осложнений. Следует проверять женщин с личной или семейной историей тромбоэмболии или с историей акушерских осложнений на наличие тромбофилии.
CD
Ключевые слова: генетическая тромбофилия, комбинированные оральные контрацептивы, тромботические осложнения, антикоагулянтная терапия, нарушения гемостаза, венозный тромбоэмболизм, беременность, антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемия
Для цитирования: Стулева Н. С., Дороничева Д. А., Хамани И.В., Оруджова Э.А. Ошибки противотромботической терапии при ведении беременности и родов у пациентки после экстракорпорального оплодотворения и переноса двух эмбрионов. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2020;14(4):534-538. https://doi.org/10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2020.119.
го i го т го
о
Nadezhda S. Stuleva1, Daria A. Doronicheva1, Inessa V. Khamani1, Esmira A. Orudzhova2
ü
1Sechenov University; 62 Str. Zemlyanoi Val, Moscow 109004, Russia;
ro
2Maternity Hospital № 1 - Branch of City Clinical Hospital № 67 named after L.A. Vorokhobov, Moscow Healthcare Department; 2/44 Salyama Adilya Str., Moscow 123423, Russia
Corresponding author: Nadezhda S. Stuleva, e-mail: stulevans@mail.ru
Abstract
Thrombophilia might be the essential pathogenetic mechanism of thromboembolism associated with pregnancy. Venous thromboembolism during or after assisted reproductive technologies is predicted to emerge due to increased number of women undergoing this technique. Low molecular weight heparins was effective for preventing recurrent thromboembolism and severe obstetric complications. Women with personal or family history of thromboembolism or with history of obstetric complications should be screened for thrombophilia.
Keywords: genetic thrombophilia, combined oral contraceptive, thrombotic complications, anticoagulant therapy, hemostasis disorders, venous thromboembolism, pregnancy, thrombophilia, antiphospholipid syndrome, hyperhomocysteinemia
о i -&
For citation: Stuleva N. S., Doronicheva D.A., Khamani I.V., Orudzhova E.A. Errors of antithrombotic therapy in management of pregnancy and childbirth after in vitro fertilization and transfer of two embryos. Akusherstvo, Ginekologia i Reprodukcia = Obstetrics, Gynecology and Reproduction. 2020;14(4):534-538. (In Russ.). https://doi.org/10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2020.119.
Основные моменты
Что уже известно об этой теме?
► У женщин, прибегающих к репродуктивным вспомогательным технологиям (ВРТ), есть риск венозного тромбоэмболизма.
► Низкомолекулярные гепарины (НМГ) эффективны для профилактики рецидивирующей тромбоэмболии и тяжелых акушерских осложнений.
► Число детей, рожденных с помощью ВРТ, увеличивается. Что нового дает статья?
► Тромбофилия может быть основным патогенетическим механизмом тромбоэмболии, связанной с беременностью.
► Высокий риск тромбоэмболии легких связан c ВРТ, а также с беременностью, послеоперационным и послеродовым периодами.
Как это может повлиять на клиническую практику в обозримом будущем?
► Следует проверять женщин с личной или семейной историей тромбоэмболии или с историей акушерских осложнений и пациенток, прибегающих к экстракорпоральному оплодотворению, на тромбофилию.
► НМГ должны применяться в течение всей беременности, особенно при беременности двойней, в послеоперационном и послеродовом периодах.
Введение / Introduction
Несмотря на развитие высокотехнологичной помощи и прогресс медицины, тромбоэмболические осложнения остаются на третьем месте в структуре смертности после таких сердечно-сосудистых заболеваний, как инфаркт миокарда и инсульт. Особую роль занимает проблема венозного тромбоэмболизма в перинатальной медицине. Внедрение в широкую практику акушера-гинеколога гормонозаместительной терапии, оральных контрацептивов и вспомогательных репродуктивных технологий (ВТР) принесло большую пользу как методы контрацепции, борьбы с бесплодным браком и лечения множества гинекологических и генетических заболеваний, так и повысило тромботический риск [1-4]. В течение 20 лет накоплен большой негативный опыт, связанный с процедурой экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и ее осложнениями [5-8]. Несмотря на снижение дозы гормональных препаратов в протоколах ЭКО и большой прогресс в эмбриологии и генетике, эффективность ЭКО остается на уровне 30-40 %.
Данный клинический пример доказывает, что полное гемостазиологическое обследование, направленное на выявление причин высокого тромботиче-ского риска перед протоком ЭКО, и правильно назначенная противотромботическая терапия - очень важный шаг в прогнозировании осложнений беременности и послеродового периода.
Клинический случай / Clinical case
Пациентка Е., 29 лет, рост 165 см, масса тела 65 кг, обратилась для обследования по поводу развившейся
Highlights
What is already known about this subject?
► Women undergoing assisted reproductive technology (ART) are risk of venous thromboembolism.
► Low molecular weight heparins (LMWH) are effective for prevention of recurrent thromboembolism and severe obstetric complications.
► The number of infants born owing to ART increased. What are the new findings?
► Thrombophilia may be the essential pathogenetic mechanism of thromboembolism associated with pregnancy.
► A higher risk for pulmonary embolism is related to ART as well as pregnancy, postpartum and postoperative periods.
How might it impact on clinical practice in the foreseeable future?
► Women with personal or family history of thromboembolism or with history of obstetric complications or undergoing IVF should be screened for thrombophilia.
► LMWH should be used during entire pregnancy, postpartum and postoperative periods, especially in case of twin pregnancy.
тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) на третьи сутки послеоперационного периода (мелких ветвей).
Анамнез заболевания / Disease anamnesis
Пациентка обратилась к репродуктологу по поводу первичного бесплодия. Беременность не наступала в течение 3 лет при регулярной половой жизни. При обследовании у мужа была выявлена в спермограмме тератозооспермия. У самой пациентки обнаружен низкий уровень антимюллерова гормона - 0,6 нг/мл (при норме 0,17-7,0 нг/мл), а также хроническая ановуляция и синдром поликистозных яичников. После сдачи анализов пациентка вступила в протокол ЭКО. Был произведен перенос 2 эмбрионов. После переноса был назначен эноксапарин натрия в дозе 0,4 мл 1 раз в сутки подкожно. Учитывая семейный тромботический анамнез и наступление беременности двойней, а также повышенный уровень Д-димера, была назначена терапия ацетилсалициловой кислотой (кардиомагнил 75 мг/сут) под контролем агрегации тромбоцитов; фолиевая кислота (5 мг/сут), учитывая предрасположенность к гипергомоцистеинемии; препараты натурального прогестерона (утрожестан, масляный раствор прогестерона); поливитамины для беременных, препараты магния. На 20-21-й неделе вследствие повышения уровня Д-димера (1950 нг/мл при норме < 250 нг/мл) в связи с активацией системы гемостаза (анти-Ха активность - 0,2) и нарушением кровотока в правой маточной артерии доза эноксапа-рина натрия была увеличена до 0,8 мл/сут. На сроке 38 нед пациентка была госпитализирована в перинатальный центр и ей была проведена операция кесарева
п:
J
s
о
CD т Œ CD
О
О4
ся
rift
О ся
ч»
ä к:
y я*
P
rt о
о
1—1
о g
»
a P
а R
rt p
h
о а u
о
сК м •
О P
Ошибки противотромботической терапии при ведении беременности и родов у пациентки после экстракорпорального оплодотворения и переноса двух эмбрионов
œ: _
сечения. Родились живой доношенный мальчик (2400 г, 49 см, 8-9 баллов по шкале Апгар) и живая доношенная девочка (2600 г, 50 см, 8-9 баллов по шкале Апгар). Кровопотеря составила 500 мл. В послеоперационном периоде противотромботическая терапия не проводилась. ТЭЛА развилась на третьи сутки после операции. Пациентке был назначен эноксапарин натрия в дозе 1,2 мл/сут подкожно.
Соматический анамнез / Somatic anamnesis
В детстве перенесла ветряную оспу. В целом соматически здорова.
Семейный тромботический анамнез / Familial history of thrombosis
У бабушки по материнской линии в 58 лет случилась ТЭЛА после операции по поводу удаления желчного пузыря.
Личный тромботический анамнез / Personal thrombotic history
ТЭЛА (мелких ветвей), произошедшая на третьи сутки после плановой операции кесарева сечения по поводу бихориальной биамниотической двойни (один плод в тазовом предлежании, второй плод в поперечном положении) на сроке 38 нед.
Гинекологический анамнез / Gynecological history
Менархе с 12 лет, сразу не установились, цикл от 40 до 60 дней по 5-7 дней, менструации умеренные, нерегулярные, безболезненные. С 16 лет был поставлен диагноз «синдром поликистозных яичников».
Таблица 1. Результаты гемостазиограммы пациентки Е.
Table 1. Hemostasiogram results of patient E.
Акушерский анамнез / Obstetric history
Данная беременность первая, наступила после ЭКО и переноса двух эмбрионов (бесплодие первичное по мужскому фактору, синдром поликистозных яичников).
Инструментальные и лабораторные методы обследования / Instrumental and laboratory examination
Для дальнейшего обследования пациентка была направлена в лабораторию патологии гемостаза на базе Сеченовского Университета. У пациентки были обнаружены полиморфизмы генов системы гемостаза. Мутаций фактора V Лейдена, II протромбина не обнаружено, выявлен полиморфизм 494 C/T в гене протромбина Thyr165Met системы гемостаза высокого тромбогенного риска в гомозиготной форме.
Выявлены нарушения эндогенного фибринолиза (гетерозиготная форма ингибитора активатора плазми-ногена PAI-1 4G/4G, фибриногена), нарушения в фолат-ном цикле, полиморфизм в гене MTHFR C677T в гетерозиготной форме. Антифосфолипидные антитела, антитела к протромбину, кардиолипину, Р2-гликопротеину -в норме; антитела к аннексину V в пределах нормы. Содержание гомоцистеина - 4,98 мкмоль/л (норма
< 7 мкмоль/л), ADAMTS-13 - 0,85 Ед/мл (норма 0,401,41 Ед/мл), ингибитора ADAMTS-13 - 5,81 Ед/мл (норма
< 12 Ед/мл), активность ADAMTS-13 - 1,18 Ед/мл (норма 0,40-1,30 Ед/мл), фактор Виллебранда - 1,35 Ед/мл (норма - 0,5-1,50 Ед/мл). Гемостазиограмма - в пределах нормы (табл. 1), так как пациентка находилась на терапии. Анти-Ха активность показывает, что женщина получает лечебную дозу препарата эноксапарин натрия
Показатель Parameter Результаты пациента Patient results Нормальные значения Normal values
Фибриноген, г/л Fibrinogen, g/L 3,48 1,8-4,5
Д-димер, нг/мл D-dimer, ng/mL 180 < 250
Агрегация тромбоцитов с АДФ, % Platelet aggregation with ADP, % 76 % 55-90
Агрегация тромбоцитов с ристомицином, % Ristomycin-induced platelet aggregation, % 84 % 55-90 %
Растворимые фибрин-мономерные комплексы Soluble fibrin monomer complexes отрицательные negative отрицательные negative
Проба на волчаночный антикоагулянт Lupus anticoagulant test отрицательная negative отрицательная negative
Антитромбин III, % Antithrombin III, % 101 80-120
Протеин С глобал-тест Protein C Global test НО = 1,99 > 0,7
Фактор VIII, % Factor VIII, % 105 50-150
Тромбоэластограмма Thromboelastogram нормокоагуляция normal coagulation нормокоагуляция normal coagulation
Активность протеина С, % Protein C activity, % 96,0 70-130
Анти-Ха активность Anti-Xa activity 0.54 0,3-0,7
s
о
CD т Œ CD
0
m
к s
1 го m о го
_û ^
о с о s
п: ^
0
CD т го
1 го ГО I
CD Œ С
CD X
D
(П
CD С
ГО
го о
го
I
го т го
о
го
S _û
ю
s _û I—
го
к
S ^ ? о
п:
J
s
о
CD т Œ CD
О
в дозе 1,2 мл/сут подкожно. Анти-Ха активность - это метод контроля антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами, а также ривароксабаном и другими препаратами нового поколения при приеме внутрь.
Диагноз / Diagnosis
По результатам проведенных исследований и с учетом анамнеза пациентке был поставлен диагноз: Состояние после ТЭЛА (мелких ветвей), произошедшей в послеоперационный период. Рубец на матке после операции кесарева сечения. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Генетическая тромбофилия. Гипергомоцистеинемия медикамен-тозно компенсированная. Отягощенный семейный и личный тромботический анамнез.
После проведенного обследования пациентка была переведена на ривароксабан 20 мг 1 раз в день под контролем анти-Ха активности.
Обсуждение / Discussion
Ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин после ЭКО может иметь более высокий риск тромботических и акушерский осложнений. В данном клиническом примере наглядно видно типичную ошибку акушеров-гинекологов при проведении противотромботической терапии - отмена препарата за 2 нед до оперативного родоразрешения и отсутствие противотромботической профилактики в послеоперационном периоде [3, 8].
Следует учитывать, что данная беременность наступила сразу после стимуляции суперовуляции и оказалась бихориальной биамниотической двойней, что также осложняет течение гестационного периода. В шведском исследовании, в котором проанализировано около 1 млн родов после ЭКО, был сделан вывод, что риск тромбоэмболических осложнений в 10 раз выше в I триместре [9, 10]. Это получило название феномена I триместра.
ВТР и сразу наступившая беременность после протокола ЭКО несут в себе большой риск развития венозных тромбоэмболических осложнений. Мы
выступаем за разделение процедуры на 2 этапа: стимуляция суперовуляции и перенос криоконсерви-рованного эмбриона, а также подготовку и проти-вотромботическую профилактику заранее в зависимости от полученных результатов обследования.
Мы считаем, что вся процедура должна быть сопровождена персонифицированной антикоагулянтной, антиагрегантной, метаболической, антибактериальной терапией, витамино-, гирудо-, а также физиотерапией.
Заключение / Conclusion
Пациентки, которых направляют на ВТР, как правило, имеют отягощенный акушерско-гинекологи-ческий анамнез, провоспалительный статус и заведомо входят в зону тромботического риска в связи с повышенной гормональной нагрузкой. Для того чтобы изначально снизить риски, мы считаем обязательным провести полное гемостазиологическое обследование всем женщинам, которые должны воспользоваться процедурой ЭКО, так как стандартное обследование этого не включает.
Противотромботическая коррекция системы гемостаза до и во время протокола ЭКО, а также в течение всего гестационного периода может оказаться наиболее эффективным мероприятием, если имеются скрытые дефекты или предрасположенности к тромботическому риску. Необходимые затраты по времени для диагностики и тактика, направленная на предупреждение развития признаков активации свертывания крови, полностью себя оправдали. Данный персонифицированный подход повышает эффективность процедуры ЭКО, предупреждает типичные акушерские осложнения и улучшает перинатальные исходы. А объективные признаки скрытых причин тромботического риска или реализованной в прошлом тромбофилии (антифосфолипидный синдром, генетические полиморфизмы и мутации факторов II, V, дефицит антитромбина III, протеинов C и S и др.) могут служить в качестве основы показаний для назначения низкомолекулярных гепаринов.
О ь
ся
rift ri-H
M •
О ся
ч»
Ä CK
У я*
n
ft О
о
1—1
о g
» a
n а
R
ft p
о а u
о
riM •
о n
ИНФОРМАЦИЯ О СТАТЬЕ ARTICLE INFORMATION
Поступила: 18.02.2020. В доработанном виде: 24.05.2020. Received: 18.02.2020. Revision received: 24.05.2020.
Принята к печати: 24.06.2020. Опубликована: 20.09.2020. Accepted: 24.06.2020. Published: 20.09.2020.
Вклад авторов Author's contribution
Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации. Authors contributed equally to this article.
Все авторы прочитали и утвердили окончательный вариант рукописи. All authors have read and approved the final version of the manuscript.
Конфликт интересов Conflict of interests
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование Funding
Авторы заявляют об отсутствии необходимости раскрытия финансовой поддержки. The authors declare they have nothing to disclose regarding the funding.
Согласие пациентки Patient consent
Получено. Obtained.
Происхождение статьи и рецензирование Provenance and peer review
Журнал не заказывал статью; внешнее рецензирование. Not commissioned; externally peer reviewed.
Ошибки противотромботической терапии при ведении беременности и родов у пациентки после экстракорпорального оплодотворения и переноса двух эмбрионов
п: _
Литература:
1. Liatsikos S. A., Tsikouras P., Manav B. et al. Inherited thrombophilia and reproductive disorders. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2016;17(1):45-50. https://doi.org/10.5152/jtgga.2016.15212.
2. Макацария Н. А., Хизроева Д. Х., Бицадзе В. О. и др. Антифосфоли-пидные антитела у пациенток с неудачами ЭКО. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2014;8(4):93.
3. Беременность высокого риска. Под ред. А. Д. Макацария, Ф. А. Червенак, В. О. Бицадзе. М.: МИА, 2015. 920 с.
4. Акиньшина С. В., Макацария Н. А., Бицадзе В. О. и др. Тромбофилия и тромбоэмболические осложнения, связанные с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2014;8(2):89-96.
5. Хизроева Д. Х., Михайлиди И., Стулёва Н. С. Значение определения протеина С в акушерской практике. Практическая медицина. 2013;(7):52-7.
6. Стулёва Н. С., Хизроева Д. Х., Машкова Т. Я., Абрамян Г. Р. Циркуляция антифосфолипидных антител и неудачи ЭКО.
References:
1. Liatsikos S. A., Tsikouras P., Manav B. et al. Inherited thrombophilia and reproductive disorders. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2016;17(1):45-50. https://doi.org/10.5152/jtgga.2016.15212.
2. Makatsariya N. A., Khizroeva D. Kh., Bitsadze V. O. et al. Antiphospholipid antibodies in patients with IVF failures. [Antifosfolipidnye antitela u pacientok s neudachami EKO]. Akusherstvo, Ginekologia iReprodukcia. 2014;8(4):93. (In Russ.).
3. High risk pregnancy. Eds. A. D. Makatsariya, F. A. Chervenak,
V. O. Bitsadze. [Beremennost' vysokogo riska. Rukovodstvo dlya vrachej. Pod. red. A. D. Makacariya, F. A. Chervenak, V. O. Bicadze]. Moskva: MIA, 2015. 920 s. (In Russ.).
4. Akinshina S. V., Makatsariya N. A., Bitsadze V. O. et al. Thrombophilia and thromboembolic complications associated with use of assisted reproductive technologies. [Trombofiliya i tromboembolicheskie oslozhneniya, svyazannye s ispol'zovaniem vspomogatel'nyh reproduktivnyh tekhnologij]. Akusherstvo, Ginekologia iReprodukcia. 2014;8(2):89-96. (In Russ.).
5. Khizroeva D. Kh., Mikhaylidi I., Stuleva N. S. Significance of protein C determination in obstetric practice. [Znachenie opredeleniya proteina S v akusherskoj praktike]. Prakticheskaya medicina. 2013;(7):52-7.
(In Russ.).
Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2015;9(3):6-10. https://doi.Org/10.17749/2070-4968.2015.9.3.006-010.
7. Peters K., Gordon N., Ricciotti N. et al. Hemostatic effects
of two desogestrel-containing combined oral contraceptive regimens: a multinational, multicenter, randomized, open-label study. Clin Exp Obstet Gynecol. 2016;43(3):334-40.
8. Akinshina S., Makatsariya A., Bitsadze V. et al. Thromboprophylaxis in pregnant women with thrombophilia and a history of thrombosis.
JPerinat Med. 2018;46(8):893-9. https://doi.org/10.1515/jpm-2017-0329.
9. Grandone E., Di Micco P. P., Villani М. et al. Venous thromboembolism in women undergoing assisted reproductive technologies: data
from the RIETE Registry. Thromb Haemost. 2018;118(11):1962-8. https://doi.org/10.1055/s-0038-1673402.
10. Qublan H. S., Eid S. S., Ababneh H. A. et al. Acquired and inherited thrombophilia: implication in reccurent IVF
and embryo transfer failure. Hum Reprod. 2006;21(10):2694-8. https://doi.org/10.1093/humrep/del203.
6. Stuleva N. S., Khizroeva D. Kh., Mashkova T. Ya., Abramyan G. R. Circulation of antiphospholipid antibodies and IVF failures. [Cirkulyaciya antifosfolipidnyh antitel i neudachi EKO]. Akusherstvo, Ginekologia iReprodukcia. 2015;9(3):6-10. (In Russ.). https://doi.org/10.17749/2070-4968.2015.9.3.006-010.
7. Peters K., Gordon N., Ricciotti N. et al. Hemostatic effects of two desogestrel-containing combined oral contraceptive regimens: a multinational, multicenter, randomized, open-label study. Clin Exp Obstet Gynecol. 2016;43(3):334-40.
8. Akinshina S., Makatsariya A., Bitsadze V. et al. Thromboprophylaxis in pregnant women with thrombophilia and a history
of thrombosis. J Perinat Med. 2018;46(8):893-9. https://doi.org/10.1515/jpm-2017-0329.
9. Grandone E., Di Micco P. P., Villani M. et al. Venous thromboembolism in women undergoing assisted reproductive technologies:
data from the RIETE Registry. Thromb Haemost. 2018;118(11):1962-8. https://doi.org/10.1055/s-0038-1673402.
10. Qublan H. S., Eid S. S., Ababneh H. A. et al. Acquired and inherited thrombophilia: implication in reccurent IVF
and embryo transfer failure. Hum Reprod. 2006;21(10):2694-8. https://doi.org/10.1093/humrep/del203.
J
5 ii О CD T
CD
0
m
к s
1
ro m
о го
_Q
о с
ё iE
п: т* i
0 €
ф © Z о
ГО ч=
1 .Е
го
5 rö
Ü £ ф о
о. JZ
! 5
■ Ю
тк
^ ю
CT I О СП
ф с
го
го о
Сведения об авторах:
Стулева Надежда Сергеевна - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Клинического института детского здоровья имени Н. Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), Москва, Россия. E-mail: stulevans@mail.ru. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9454-9357.
Дороничева Дарья Александровна - студент 5 курса педиатрического факультета ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), Москва, Россия. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8138-4488.
Хамани Инесса Васильевна - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский университет), Москва, Россия.
Оруджова Эсмира Афлатуновна - зав. центром амбулаторной медицинской помощи женской консультации, Родильный дом № 1 - филиал ГБУЗ «Городская клиническая больница № 67 имени Л.А. Ворохобова Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия.
About the authors:
Nadezhda S. Stuleva - MD, PhD, Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, N.F. Filatov Clinical Institute of Children's Health, Sechenov University, Moscow, Russia. E-mail: stulevans@mail.ru. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9454-9357.
Daria A. Doronicheva - 5th year student, Faculty of Pediatrics, Sechenov University, Moscow, Russia. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8138-4488.
Inessa V. Khamani - MD, PhD, Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, N.F. Filatov Clinical Institute of Children's Health, Sechenov
University, Moscow, Russia.
Esmira A. Orudzhova - MD, Head of Outpatient Medical Care Center, Maternity Hospital № 1 - Branch of City Clinical Hospital № 67 named after L.A. Vorokhobov, Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia.
ГО I
ro
T
ro о
ro £
_Q
Ю
ro
к s
0
.
Ф
m ■
I— Ф
1
.
Ф
к ro
I I
