CC BY
104
УДК 617.741-004.1
ОШИБКИ ПРИ ИМПЛАНТАЦИИ ДОБАВОЧНЫ1Х ТОРИЧЕСКИХ ИОЛ (SULGOFLEK TORIG, RAYNER)
© к. в. Хрипун, в. в. Рахманов, а. М. Рамазанова
ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург
G В статье представлены результаты комбинированного способа хирургического лечения индуцированного астигматизма на артифакичном глазу. Авторами впервые описан случай «неправильного» положения добавочной торической ИОЛ Sulcoflex (Rayner, Великобритания) и её влияние на аберрометрические параметры.
G ключевые слова: роговичный астигматизм; хирургия катаракты; добавочная псевдофакич-ная ИОЛ (Sulcoflex, Rayner); лимбальные послабляющие разрезы (ЛПР).
ERRORS iN SUPPLEMENTARY TORIG iOL iMPLANTATiON (SULCOFLEK TORiG, RAYNER)
© K. V. Khripun, V. V. Rakhmanov, A. M. Ramazanova
I. P Pavlov State Medical University, Saint Petersburg
G In the article, the results of a combined surgical treatment method of induced astigmatism in a pseudophakic eye are presented. The authors describe an initial case of "wrong" supplementary toric IOL Sulcoflex (Rayner, Great Britain) position and its influence on aberrometric parameters.
G Key words: corneal astigmatism; cataract surgery; pseudophakic supplementary IOL Rayner Sulcoflex; LRI.
ВВЕДЕНИЕ
Одним из хирургических способов коррекции остаточного астигматизма на артифакичном глазу является имплантация добавочной торической ИОЛ [1]. Впервые имплантация добавочных ИОЛ (техника "piggyback") была предложена J. Gayton и V. Sanders в 1993 году для коррекции гиперметропии высокой степени и впоследствии использовалась для исправления рефракционных ошибок, связанных, как правило, с неправильным расчётом ИОЛ [2]. В связи с тем, что изначально для piggyback имплантации использовались обычные ИОЛ, предназначенные для имплантации в капсульный мешок, в отдаленном периоде в 1/3 случаев наблюдались межлинзовые помутнения, а в 5 % случаев такие помутнения осложнялись формированием плотной фиброзной плёнки [3, 4]. Кроме того, ИОЛ, имплантированные в ресничную борозду,
в особенности, выполненные из гидрофобного акрила и имеющие острый профиль оптической части, нередко приводили к развитию вторичной глаукомы, обусловленной синдромом пигментной дисперсии [5, 6]. Для профилактики данных осложнений предлагались различные способы: формирование капсулорексиса большого диаметра; использование линз с закруглённым краем оптической части и имплантация в капсульный мешок только одной из линз [7]. В последние годы появилось новое поколение добавочных мягких ИОЛ с креплением в цилиарной борозде (Sulcoflex® 653L, Rayner, Великобритания). Такие линзы могут быть имплантированы как одномоментно — в ходе экстракции катаракты, после имплантации монофокальной ИОЛ, так и вторым этапом [8]. В настоящее время данная линза является наиболее популярной, благодаря своему специфическому дизайну, позволяющему
g офтальмологические ведомости
Том VIII № 1 2015
ISSN 1998-7102
имплантировать её в цилиарную борозду по типу <<piggyback-ЮL» для коррекции остаточных рефракционных ошибок после хирургии катаракты. Эти линзы производят в 3 модификациях — асферической, торической и мультифокальной.
Добавочные ИОЛ изготавливают из гидрофильного акрила (Науасгу1) [9]. У них есть ряд конструктивных особенностей, позволяющих избежать осложнений, связанных с имплантацией в цилиарную борозду. Большой диаметр оптической части (6,5 мм) с закруглённым краем снижает риск захвата радужкой оптической части ИОЛ. Большой диаметр «волнообразной» гаптики (14 мм) с круглым краем и ангуляци-ей 10° минимизирует риск контакта с пигментным эпителием радужки и является профилактикой развития синдрома пигментной дисперсии, а также гарантирует центральное положение и ротационную стабильность данной ИОЛ. В работе Л. S. МсМугес соавт. (2012) на трупных глазах было показано, что 10° ангуляция гап-тических элементов способствует поддержанию расстояния между передней поверхностью ИОЛ и задней поверхностью радужки, даже при смещении гаптических элементов добавочной ИОЛ вперед за счёт избыточной пролиферации в капсулярном мешке (формирование кольца Soemmerring'a) [10].
Особенности строения гаптики позволяют имплантировать данную ИОЛ даже при наличии дефектов связочного аппарата протяженностью до 1 квадранта. В таких случаях ИОЛ должна быть ориентирована таким образом, чтобы гапти-ческие элементы располагались под углом 90° относительно зоны дефекта. Данные рекомендации относятся преимущественно к простым асферическим ИОЛ и имеют определённые ограничения в случаях с торическими ИОЛ, когда требуется точное расположение линзы относительно оси астигматизма. При нестабильном положении добавочных ИОЛ, обусловленном дефектами связочного аппарата или другими причинами, отмечена возможность транссклеральной шовной фиксации таких линз [11].
Оценка сохранности связочного аппарата в ар-тифакичном глазу возможна не всегда. При биомикроскопическом исследовании косвенными признаками дефекта связочного аппарата могут быть артифако- и иридодонез, наличие псевдоэк-сфолиативного синдрома или неравномерность отстояния оптической части ИОЛ от плоскости радужки (параллакс луча). Выполнение ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) позволя-
ет обнаружить обширные дефекты связочного аппарата, осложнённые «скрытыми» грыжами стекловидного тела, а также оценить увеличение и неравномерность иридо-хрусталикового пространства. Отсутствие адекватного мидриа-за, в том числе при наличии плоскостных задних синехий (иридо-капсулярных сращений), затрудняет оценку расположения первично имплантированной ИОЛ. В совокупности с неполным анамнезом (модель ИОЛ, наличие интраопераци-онных осложнений) это приводит к непредвиденным ситуациям, с которыми может столкнуться хирург во время имплантации добавочных ИОЛ. Поэтому, при принятии решения об имплантации добавочной ИОЛ с фиксацией в ресничной борозде, необходим тщательный сбор анамнеза с изучением выписного эпикриза, осмотр переднего отрезка глазного яблока в условиях медикаментозного мидриаза и ультразвуковая биомикроскопия. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на давность первичной операции, тип и диоптрийность ИОЛ, особенности течения интра- и послеоперационного периодов. Осмотр с широким зрачком позволяет оценить положение ИОЛ, её центрацию, диаметр переднего капсулорексиса и наличие признаков несостоятельности связочного аппарата. УБМ желательно выполнять как до операции (в особенности при подозрении на повреждение цинно-вых связок), так и в послеоперационном периоде для оценки положения ИОЛ.
Конструктивные особенности добавочных ИОЛ (размер линзы, строение гаптических элементов, их наклон по отношению к оптической части) требуют повышенной осторожности в ходе имплантации. Небольшая толщина и эластичность полимера, из которого выполнена оптическая часть ИОЛ, позволяет имплантировать такую линзу в переднюю камеру глаза с помощью специального картриджа через разрез 2,6 мм, согласно рекомендациям производителя. В ходе имплантации необходим четкий контроль процесса «раскрытия» линзы в передней камере для возможной его корректировки. В случае переворота ИОЛ на 180° в момент имплантации, могут возникать сложности при её ротации в правильное положение, поскольку линза имеет большой диаметр оптической части (6,5 мм) и гаптики (14 мм). Особенно такой переворот может быть затруднён при мелкой передней камере (гипер-метропия высокой степени), а также при интрао-перационном обнаружении дефектов связочного аппарата или капсульного мешка. Восстановле-
^ офтальмологические ведомости
Том VIII № 1 2015
ISSN 1998-710
14
оригинальные статьи
ние правильного положения ИОЛ в таких случаях может негативно отразиться на состоянии эндотелия или ухудшить состояние связочного аппарата, вплоть до невозможности постановки данной линзы и необходимости дополнительной шовной фиксации первично имплантированной ИОЛ. Степень риска переворота ИОЛ в каждом случае оценивается хирургом индивидуально. В данной статье мы хотели бы поделиться нашим опытом решения такой проблемы. Аналогичных описаний в литературных источниках нами обнаружено не было.
клинический случай
Пациент К., 77 лет, поступил на офтальмологическое отделение в октябре 2012 года с диагнозом: OS-артифакия. Вторичный смешанный астигматизм обратного типа высокой степени. OD-Артифакия. Экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией монофокальной ИОЛ на левом глазу была выполнена в 2003 году. При осмотре: в верхних отделах роговицы старый послеоперационный рубец, передняя камера глубже средней, равномерная, влага её прозрачна. Радужная оболочка атро-фична с единичными плоскостными задними иридо-капсулярными синехиями, не позволяющими расширить зрачок и оценить особенности положения ИОЛ. Задняя капсула хрусталика без видимых признаков повреждения. При осмотре глазного дна: ДЗН бледно-розовый, чётко очерчен, соотношение Э/Д 0,3. Артерии умеренно сужены. В макулярной области и на периферии без очаговой патологии. Радужно-роговичный угол (РРУ) открыт, пигментация незначительная. Острота зрения при поступлении: левый глаз
(OS) 0,06 со sph + 2,0 D cyl-6,0 D ax85° = 0,8; правый глаз (OD) 0,8 со sph —0,5 D = 1.0. По данным кератотопографии OSV (керато-топограф TMS-4, Tomey, Япония) роговичный астигматизм составил 6,35 D (рис. 1). ВГД на обоих глазах — 20 мм рт. ст. (по Маклакову). ПЗО OS — 22,72 мм. Глубина передней камеры OS — 3,87 мм. Количество эндотелиальных клеток в пределах возрастной нормы.
Учитывая столь высокую степень рогович-ного астигматизма (6,35 D), было принято решение об использовании комбинированного способа коррекции индуцированного астигматизма. После предварительного расчёта, произведено одномоментное выполнение лимбальных послабляющих разрезов (ЛПР) в комбинации с имплантацией псевдофакичной торической ИОЛ (Sulcoflex Toric, Rayner). В проекции сильного меридиана (по оси 0°—180°) было выполнено 2 дугообразных лимбальных надреза в 0,5 мм от лимба, глубиной 600 мкм, длиной 90° (для расчетов использовалась номограмма E. Donnenfield) (рис. 2). По одному из разрезов (на 3 часах) кератомом 2,75 мм вскрыта передняя камера. После заполнения камеры виско-эластиком (Provisc®, Alcon) и разделения иридо-капсулярных синехий, выполнена имплантация предварительно рассчитанной с помощью online калькулятора добавочной торической ИОЛ (Sulcoflex Toric 653T, sph — 2,5 D/cyl3,0 D). Во время выхода из картриджа ИОЛ ротировалась вокруг своей оси на 180°. Попытка перевернуть линзу в правильное положение осложнилась обнаруженной в ходе ротации грыжей стекловидного тела. После тщательного осмотра был выявлен старый отрыв капсульного мешка
Рис. 1. Данные кератотопографии OS пациента К., 77 лет, до < RI Рис. 2. Схема LRI, номограмма Donnenfield
Рис. 3. Данные кератотопографии того же пациента через 3 года после ЛПР
Рис. 4. Результаты ультразвуковой биомикроскопии переднего отрезка биартифакичного глаза: первая интраокулярная линза фиксирована в капсульном мешке, дополнительная ИОЛ Sulcoflex (Rayner) расположена между передним листком капсульного мешка и радужкой в перевернутом состоянии
I Probe Freq: 48 MHz Max. Depth: 30 mm Gain: 72 dB
MRN: 67585
- Facility: GMPB-2 Physician: Operator:
OS 3T — —
- Scan Date: 05.02.2014 ----;—
Anglel = 42,89 deg Angle2 = 47,66 deg
с грыжевым выпячиванием стекловидного тела с 10 до 11 часов. Учитывая риск увеличения дефекта связочного аппарата в момент ротации, было принято решение о сохранении положения линзы в «перевернутом» состоянии. После выполнения передней витрэктомии,добавочная то-рическая ИОЛ была установлена по оси 0 — 180°, согласно расчётам on-line калькулятора.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Острота зрения OS 0.9 sph + 0.5 D = 1,0. ВГД — 20 мм рт. ст. (по Маклакову). Срок наблюдения за пациентом (с периодичностью 1 раз в 3 месяца) составил 3 года. При каждом осмотре оценивалась острота зрения, ВГД, состояние переднего отрезка глазного яблока с осмотром РРУ. Каждые полгода выполнялась УБМ для оценки положения ИОЛ. Динамика аберрометрических данных оценивалась 1 раз в год.
Уплощение роговицы с соответствующим уменьшением степени астигматизма более чем на 2,0 Д (до 4,09 D) в ответ на выполнение ЛПР,
было отмечено в раннем послеоперационном периоде и оставалось стабильным на протяжении 3 лет наблюдения (рис. 3).
«Неправильное» положение добавочной то-рической ИОЛ оставалось стабильным в течение всего периода наблюдения, однако, привело к небольшому отклонению от «рефракции цели» — был зафиксирован гиперметропиче-ский сдвиг на 0,5—0,75 Д. Эпизодов повышения ВГД, а также признаков пигментной дисперсии выявлено не было (рис. 4).
В работе О. Find1 с соавт. описаны случаи появления оптических аберраций (мультифокальный эффект) и отклонений от рефракции цели в случаях наличия контакта между оптическими поверхностями двух ИОЛ при "piggyback"-имплан-тациях [12]. ИОЛ Su1cof1ex имеет выгнутый профиль передней поверхности оптической части и вогнутый задний, что минимизирует возможность контакта с линзой, имплантированной в капсульный мешок. Предполагается, что такие конструктивные особенности уменьшают веро-
Exam SPH CYL AXIS SimK1__SimK2__dK__e(Q)
1R -0.25 -0.25 148 44.82( 7.53)@ 67 44.70( 7.55)@157+0.12(-0.02) 0.65(-0.43) 1L +1.75-5.25 85 47.34(7.13)@178 41.21(8.19)@88 +6.13(-1.06) -1.23( 1.52)
Cornea Index: n=1.3375 (Ax,Ins), n=1.3760 (Ref,TRef) Q:6.0mm
Pupil [ mm 1_
2.80 3.76 MPdst 0.03@ 90 2.73 2.98 MPdst 0.13@312
OPD-Scanll ARK-10000 Serial No. 30471 version 2.05 |
Ixam SPH CYL AXIS SimK1 SimK2 dK e(Q)
3R +0.50-1.00 26 46.49(7.26)@98 45.36( 7.44)@ 8 +1,13(-0.18)-0.13(0.02) 3 L +0.25 0.75 14 46 62( 7 24)@175 42.45( 7 95)@ 85 +4.17(-0.71) -1,07( 1.14)
Pupil [mm]
2.59 3.38 MPdst 0.12@294 2.92 3.34 MPdst 0.05@22
Cornea Index: n=1.3375 (Ax,Ins), n=1.3760 (Ref,TRef) Q:6.0mm
OPD-Scanll ARK-10000 Serial No. 30471 version 2.05
NIDEK
Рис. 5. Аберрометрические данные до и после коррекции индуцированного астигматизма
ятность рефракционных ошибок и оптических аберраций. В описываемом случае «перевернутое» положение добавочной ИОЛ не только не увеличило уровень аберраций высокого порядка, но существенно улучшило аберрометри-ческую картину в целом (рис 5). Уровень тотальных аберраций и аберраций высшего порядка до и после имплантации добавочной ИОЛ составил соответственно: Total — 7,098 и 0,849 мкм, High — 6,196 и 0,630 мкм (OPD-Scan II, Nidek, Япония). Коэффициент Штреля (Strehl ratio), описывающий функцию рассеивания точки, увеличился практически в 10 раз (с 0,006 до 0,051). Необходимо отметить, что аберрометрические показатели, полученные на биартифакичном глазу, сопоставимы с данными полученными с парного артифакичного глаза. Объективные данные подтверждались субъективными ощущениями пациента, который не чувствовал разницы в качестве зрения обоих глаз.
заключение
Правильная имплантация добавочных ИОЛ обеспечивает высокие зрительные функции и позволяет избежать возможных осложнений в послеоперационном периоде. Случаи с перевёрнутым положением ИОЛ также могут обеспечить высокое зрение, однако требуют постоянного наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде.
список литературы
1. Kahraman G., Amon M. New supplementary intraocular lens for refractive enhancement in pseudophakic patients. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 2010; 36 (7): 1090-4.
2. Gayton J. L., Sanders V., Van Der Karr M et al. Piggybacking intraocular implants to correct pseudophakic refractive error. Ophthalmology. 1999; 106: 56-9.
3. Gayton J. L., Apple D. J., Pandey S. K. et al. Inerlenticular opacification: clinical pathologic correlation of a complication
of posterior chamber piggyback intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 330-6.
4. Werner L., Mmalis N., Stevens S, et al. Interlenticular opacification: dual- optic versus piggyback intraocular lenses. J. Cataract Refract Surg. 2006; 32 (4): 655-61.
5. Chang S. H. L., Lim G. Secondary pigmentary glaucoma associated with piggyback intraocular lens implantation. J. Cataract Refract. Surg. 2004; 30: 2219-22.
6. Chang W. H., Werner L., Fry L. L., Johnson J. T., Kamae K., Ma-malis N. Pigmentary dispersion syndrome with a secondary piggyback 3-piece hydrophobic acrylic lens; case report with clinicopathological correlation. J Cataract Refract Surg. 2007; 33: 1106-9.
7. Baumeister M., Kohnen T. Scheimpflug measurement of intraocular lens position after piggyback implantation of foldable intraocular lenses in eyes with high hyperopia. J Cataract Refract Surg. 2006; 32: 2098-2104.
8. Amon N. Erste Erfahrungen mit der Rainer Sulcoflex-IOL, ein ILO fuer pseudophake Augen. Klin. Mbl Augenheilk. 2008; 1: 21-221.
9. Becker K. A., Martin M., Rabsilber T. M., Ents B. B., Reuland A. J., Auffarth G. U. Prospective, non-randomized, long term clinical evaluation of a foldable hydrophilic acrylic single piece intraocular lens: results of the Centerflex FDA study. Br J Ophthalmol 2006; 90: 971-4.
10. Mclntyre J., Werner L., Fuller St., Kavoussi Sh., Hill M. Assesse-ment of a single-piece hydrophilic acrylic IOL for piggyback sulcus fixation in pseudophakic cadaver eyes. J Cataract Refract Surg. 2012; 38: 155-60.
11. Mc Grath, Lee G. A. Transscleral Fixation of a supplementary tor-ic intraocular lens to prevent rotation in a pseudophakic patient. J Cataract Refract surg. 2013 Jan; 39 (1): 134-8.
12. Findl O., Menapace R., Rainer G., Georgopoulos M. Contact zone of piggyback acrylic intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 860-2.
Сведения об авторах:_
Хрипун Кирилл Владимирович — соискатель кафедры офтальмологии. Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова. 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8, корпус 16. E-mail: [email protected].
Рахманов Вячеслав Владимирович — к. м. н., ассистент кафедры офтальмологии. Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова. 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8, корпус 16. E-mail: [email protected].
Рамазанова Айшат Магомедовна — врач-офтальмолог клиники офтальмологии. Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова. 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8, корпус 16. E-mail: [email protected].
Khripun Kirill Vladimirovich — MD, candidate for a degree. Department of Ophthalmology of the I. P. Pavlov State Medical University. 197089, Saint Petersburg, Lev Tolstoy St., 6/8, build. 16. E-mail: [email protected].
Rakhmanov Vyacheslav Vladimirovich — candidate of medical science, assistant professor. Department of Ophthalmology of the I. P. Pavlov State Medical University. 197089, Saint Petersburg, Lev Tolstoy St., 6/8, build. 16. E-mail: [email protected].
Ramazanova Ajshat Magomedovna — ophthalmologist. Department of Ophthalmology of the I. P. Pavlov State Medical University. 197089, Saint Petersburg, Lev Tolstoy St., 6/8, build. 16. E-mail: [email protected].
