CC BY
185
ОБ
reviews
ошибки и трудности в диагностике хеликобактериоза
Лазебник Л.Б., Касьяненко В.И., Хомерики С.Г.
ГУ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы
резюме
Статья знакомит читателей с результатами собственных исследований авторов, длительное время занимавшихся вопросами практической диагностики хеликобактерной инфекции. В ней представлен также анализ научной литературы, описывающей современные диагностические технологии, собраны сведения о результатах практического использования различных методологических подходов к диагностике хеликобактерной инфекции. Дана информация об ограничениях и характерных ошибках наиболее часто применяемых методов.
summary
This article brings together the experience of gastroenterologists and pathologist who have their own experience in clinical and laboratory diagnosis of H. pylori infection. The article contains brief background putting the diagnostic techniques into clinical context, limitations of some methods, influence of some medicines, guidance on interpretation of results, description of potential pitfalls and how to avoid them.
Хеликобактерная инфекция, как ни одно из известных инфекционных заболеваний, имеет многообразный арсенал диагностических средств, базирующихся на различных принципах [1]. Для выявления H. pylori используется множество разновидностей морфологических, бактериологических, иммунологических, прямых биохимических методов, способов окраски биопсийного материала, а также методов, основанных на определении продуктов метаболизма бактерии и выявлении особенностей ее генетического аппарата [2]. Большим разнообразием отличается и биологический материал, который используется для диагностики H. pylori-инфекции: биоптаты слизистой оболочки желудка, желудочная слизь, образцы выдыхаемого воздуха, кровь, слюна, кал и моча [3]. Практическому врачу часто бывает затруднительно ориентироваться в этом многообразии. В последние годы достигнут значительный прогресс в разработке новых методов диагностики, а также в изучении и систематизации факторов, влияющих на результаты различных тестов определения H. pylori.
Некоторые лекарственные средства (ингибиторы протонной помпы, препараты висмута, некоторые антибиотики) способны подавлять рост
и размножение H. pylori или снижать интенсивность продукции уреазы. Это приводит к ложноо-трицательным результатам биохимических тестов. Поэтому больному надо рекомендовать прекратить прием таких препаратов перед проведением тестов на H. pylori, а при интерпретации результатов тестирования следует учитывать вид и дозировку лекарственного средства, длительность его приема. Проведение контрольного исследования после курса антихеликобактерной терапии следует назначать не ранее чем через 4 недели после окончания приема препаратов. Надо иметь в виду, что различные лекарственные препараты по-разному влияют на разные тесты [4].
Если после лечения ингибиторами протонной помпы не прошло достаточного времени, то высока вероятность получения ложноотрицательных результатов углеродного дыхательного теста, быстрого уреазного теста и теста по определению антигена H. pylori в кале. В то же время эти препараты не влияют на результаты морфологического выявления H. pylori в слизистой оболочке желудка. Но и здесь следует правильно выбрать место для взятия биопсии, избегая зон кишечной метаплазии, в которых H. pylori не живет, и учитывая возможную транслокацию
LH
СО 1-Л
H. pylori из антрального отдела в тело желудка при нерациональной антихеликобактерной терапии [5].
Правильно сформулированная клиническая задача определяет выбор метода тестирования. Так, у больных молодого возраста с неосложнен-ной желудочной диспепсией и без отягощенного семейного онкологического анамнеза можно ограничиться методами неинвазивного тестирования с использованием стратегии test and treat. В то же время в регионах с высокой частотой рака желудка в популяции и больным старше 45 лет следует проводить эзофагогастродуоденоскопию с обязательным взятием биопсии для гистологического исследования [6].
Любой из методов диагностики H. pylori может при различных обстоятельствах давать неверный результат. Причины этого бывают самые разнообразные. Оптимальным решением является одновременное использование двух или более тестов, базирующихся на различных принципах определения.
ТЕСТЫ, ОСНОВАННЫЕ НА ВзЯТИИ БИОПСИИ
(инвазивных)
При использовании таких тестов, включающих быстрый уреазный тест, морфологическое исследование и получение чистой культуры, возможно получение ложноотрицательных результатов, связанных с «ошибкой образца», если берется один кусочек из одного отдела желудка. Это может быть участок кишечной метаплазии или атрофии желудочных желез с низкой степенью обсемененности H. pylori. В ряде случаев пристеночная слизь, в которой содержатся микроорганизмы, может вымываться при длительной и интенсивной промывке материала различными растворами в ходе процесса изготовления гистологических препаратов. Это приводит к появлению ложноотрицательных результатов при гистологическом методе исследования. В этом случае цитологический метод раздавленного биоптата лишен этого недостатка [7].
Для исключения этой ошибки на исследование следует брать несколько фрагментов слизистой оболочки из различных отделов желудка и использовать биопсийные щипцы большого размера [8]. При первичном обращении хорошие показатели выявляемости H. pylori достигаются получением биопсии из антрального отдела желудка. У больных на фоне приема препаратов, влияющих на рост и размножение инфекта, лучше брать на исследование кусочки из слизистой оболочки тела желудка. При использовании морфологических методов надо учитывать, что не всегда скопления микроорганизмов в слизистой оболочке желудка являются колониями H. pylori [9; 10].
Различные модификации быстрого уреазного теста отличаются по времени, оптимальному для считывания результата (время обычно указывается в инструкции по использованию теста). Чаще это период от 15 до 30 минут, но в любом случае не больше 24 часов. Время может увеличиваться,
если используются холодные растворы, хранившиеся в холодильнике. Большинство тестов рассчитано на работу при комнатной температуре. Ложноположительные результаты уреазного теста могут быть получены при попадании в образец крови, некоторых лекарственных средств или уреа-за-позитивных бактерий из ротовой полости [11; 12].
Возможность выделения культуры H. pylori при бактериологическом исследовании может быть утрачена при несоблюдении правил транспортировки биоптатов и неадекватных условиях культивирования (нарушения в составе компонентов культуральной среды, газовом составе атмосферы, несоблюдение временных параметров культивирования) [13; 14].
Молекулярные методы, отличаясь высокой чувствительностью и специфичностью, все же не гарантированы от возможности получения как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. Ложноположительные результаты могут быть получены, если в материале присутствуют микроорганизмы, родственные H. pylori (например, Helicobacter heilmannii или бактерии рода Campylobacter). Получение ложноотрицательных результатов может наблюдаться при отсутствии у тестируемого штамма H. pylori генов, выбранных в качестве праймера [15]. Например, не все штаммы H. pylori содержат ген cagA, поэтому праймеры к нему обычно не используются для выявления этого микроорганизма. Ложноотрицательные результаты молекулярных тестов могут быть обусловлены высокой гетерогенностью генов-мишеней, присутствием в образцах ингибиторов полимеразных ферментов (чаще в образцах кала), недостаточным количеством H. pylori в образце (ниже порога чувствительности теста). Чтобы повысить чувствительность теста, каждую реакцию рекомендуется проводить параллельно в двух образцах, полученных из одного участка слизистой оболочки желудка [16].
СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
прочно вошли в набор первоочередных диагностических средств для выявления H. pylori инфекции с учетом таких преимуществ, как быстрота получения результата, удобство использования, сравнительно невысокая цена [17]. В рекомендациях Европейской группы по изучению H. pylori серологические методы предлагается использовать для скрининга инфекции H. pylori наряду с дыхательным уреазным тестом [18]. Все разнообразие серологических методов можно свести к трем основным группам. Это иммуноферментный анализ с количественной оценкой титра антител (ELISA), экспресс-тесты с использованием цельной крови, констатирующие факт наличия в крови антител к H. pylori, и иммуноблотинг. Как показал опыт, при широком применении результаты серологических методов в практической диагностике H. pylori инфекции не всегда бывают однозначными [19].
Существует целый ряд факторов, которые надо учитывать при интерпретации результатов всех этих методов. Есть факторы, связанные с особенностями самого метода: перекрестные иммунологические реакции с другими антителами, недостаточная напряженность иммунитета с низкой выработкой антител, преобладание различных типов иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM), индивидуальные особенности динамики титра специфических антител. Естественная инерционность в развитии иммунологических реакций может привести к ложно-отрицательным результатам при остром начале заболевания. Использование тестов, основанных на определении иммуноглобулинов класса А и М, дает очень низкие показатели чувствительности и специфичности, добавление их к тестам, основанным на выявлении IgG, не улучшает показатели последних [20]. Иммуноблотинг, хотя и позволяет выявлять антитела к определенным специфическим факторам патогенности H. pylori (CagA, VacA и др.), однако не улучшает показатели чувствительности и специфичности выявления H. pylori и даже может давать ложноположительные результаты, выявляя антитела к одному фактору патогенности при отсутствии диагностически значимого уровня антител к другим антигенам H. pylori [21].
На чувствительность и специфичность серологических тестов могут влиять также особенности эпидемиологической ситуации в популяции, этнические и географические различия, возраст, наличие у обследуемых других сопутствующих заболеваний, прием некоторых лекарственных средств (НПВП) [19]. При раке желудка серологические методы чаще дают положительный результат, чем гистология [22]. Это обусловлено различиями в спектре антител между группами больных H. pylori-положительных с раком желудка и без этого заболевания. До 32% больных пожилого возраста дают положительные результаты серологических проб на H. pylori при отсутствии у них H. pylori-инфекции [20]. Причинами этому являются развитие атрофии и кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка у больных старших возрастных групп и связанная с этим естественная элиминация H. pylori. Географические различия в составе антигенов H. pylori также очень важны для диагностики и порой требуют специальной стандартизации серологических тестов с расчетом на определенный географический регион. Описаны отличия штаммов, выделенных в Китае, от штаммов в странах Средиземноморья [21].
Все попытки использования серологических тестов для контроля эрадикации H. pylori в ранние сроки после лечения неизменно давали очень низкие показатели чувствительности и специфичности. Лишь спустя 12-21 месяц после эрадикации H. pylori выявляется 20%-ное снижение уровня специфических IgG и показатели чувствительности теста приближаются к 93% [23]. Поэтому серологические методы не включены в перечень методов, рекомендуемых для контроля эрадикации H. pylori.
ДЫХАТЕЛЬНЫЙ УРЕАзНЫЙ ТЕСТ
давно зарекомендовал себя как метод выбора в диагностике H. pylori-инфекции до и после проведения антихеликобактерного лечения. Результаты этого теста хорошо коррелируют с данными определения антигена H. pylori в кале [24]. Однако правильная интерпретация результатов теста также нуждается в учете некоторых факторов, влияющих на его результаты. Это факторы, связанные с различными модификациями метода, особенностями течения физиологических процессов в полости желудка, а также влиянием лекарственных препаратов. Многое зависит от того, какой пищевой продукт используется в качестве тестовой еды и растворения меченой мочевины. Лучшие результаты показали тесты при достаточном количестве лимонной кислоты в тестовом завтраке [25]. Использование для этой цели апельсинового сока менее эффективно. Присутствие лимонной кислоты в тестовом завтраке является критическим моментом для получения достоверных результатов дыхательного уре-азного теста, так как только она позволяет эффективно доставлять меченую мочевину к участкам слизистой оболочки тела и фун-дального отдела желудка. Именно туда смещается основная масса бактерий H. pylori после проведения курса антихеликобактерной терапии при недостигнутой эрадикации. Без тестового завтрака дыхательный уреазный тест выявляет лишь уреазную активность бактерий, колонизирующих антральный отдел, со сниженной плотностью обсеменения H. pylori после приема антисекреторных препаратов, а это приводит к получению ложноотрицательных результатов [26].
На результаты дыхательного уреазного теста влияют также особенности физиологических процессов в желудке. Так, ускоренная эвакуация содержимого из желудка ведет к получению ложноо-трицательных результатов дыхательного уреазного теста [26]. Это бывает после реконструктивных операций на желудке либо в случаях функциональной недостаточности привратника или его рубцово-язвенной деформации. Получение лож-ноположительных результатов возможно при колонизации кишечника или ротовой полости другими уреазопродуцирующими бактериями.
Чаще всего ложноотрицательные результаты уреазного дыхательного теста встречаются у больных, принимающих антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-рецепторов гистамина), антибиотики или соли висмута, причем даже при кратковременном применении [27]. Такие же данные имеются и в отношении теста определения антигена H. pylori в кале [28]. После семидневного приема ланзопразола и препаратов висмута ложноотрицательные результаты определения антигена H. pylori в кале наблюдались
Л з
g
С
m ш о
о
LH
у 15% больных. Соли висмута образуют комплекс ^ с белками бактериальной стенки, что приводит
S к потере жизнеспособности бактерии. При этом
^ блокируется адгезия H. pylori к эпителиальным
1 клеткам желудка, уменьшается подвижность, по-
=■= давляется активность бактериальных уреаз, ката лаз
¡! и фосфолипаз (то есть бактериальных факторов
i патогенности) [27].
^ 5 Установлению правильного диагноза в таких
i § случаях способствует комплексное использование s i нескольких методов с включением гистологического £ г исследования, причем с обязательным получением ¡3 ° биоптатов как из антрального отдела, так и из тела m | желудка. Стандартной же рекомендацией для прак-* тических врачей должно быть назначение контрольного обследования на H. pylori не ранее чем через 4 недели после окончания приема препаратов [29]. ^ £ Каждый тест имеет свои показания и свои огра-
™ ничения. Правильная интерпретация результатов
° различных тестов нуждается в обязательном сопо-
ставлении с данными течения заболевания, лекарственного анамнеза, эпидемиологических, этнографических и других индивидуальных особенностей.
ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИИ H. PYLORI
Прежде чем назначать проведение того или иного теста для выявления H. pylori-инфекции, врач должен иметь четкий алгоритм действий на случай получения положительных и отрицательных результатов теста.
Выбор метода диагностики H. pylori зависит от цели исследования (скрининг, первичная диагностика, диагностика после предпринятой анти-хеликобактерной терапии, контроль эрадикации) и от наличия условий для проведения исследования (техническая оснащенность клинического отделения и лаборатории, квалификация и опыт персонала, выполняющего диагностический тест, стоимость и т. д.).
Никакой отдельный метод диагностики H. pylori не является оптимальным, и только комбинация различных методов обеспечивает высокую степень достоверности диагностического исследования.
Принципиальное значение для практики имеет проведение первичной диагностики H. pylori и определение эрадикации H. pylori.
Для скрининга H. pylori (быстрого предварительного отбора возможных носителей H. pylori) незаменимы серологические и экспресс-тесты.
Первичная диагностика H. pylori должна осуществляться методами, непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее жизнедеятельности, и для этого подходят все методы диагностики, так как H. pylori находится в желудке, как правило, в большом количестве. Предпочтение можно отдавать методам, не требующим больших
экономических затрат: цитологическому и дыхательному аммиачному.
В России при всех заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки предусмотрено проведение эзофагогастродуоденоскопии, что регламентируется государственными стандартами обследования, выпущенными Минздравом России [9]. В этом случае диагностика H. pylori должна проводиться быстрым уреазным тестом и гистологическим (или цитологическим) методами. До лечения обсемененность H. pylori слизистой оболочки чаще выявляется в ан-тральном отделе желудка [30; 31]. В случае самостоятельного приема больным антисекреторных препаратов или антибиотиков происходит перемещение H. pylori в проксимальном направлении, и в этом случае обнаружение H. pylori становится более вероятным в биоптатах, взятых из фундаль-ного отдела желудка [32].
Диагностика эрадикации H. pylori (оценка адекватности проведенной противохеликобактерной терапии): ввиду резкого уменьшения популяции H. pylori в желудке тестирование должно быть направлено на выявление малого количества вегетативных и кокковых форм H. pylori. В международных и национальных рекомендациях [9; 10; 29] даны строгие правила по проведению этого этапа диагностики:
1. Сроки ее проведения — не ранее чем через 4-6 недель после окончания курса антихелико-бактерной терапии либо после окончания лечения любыми антибиотиками или антисекреторными средствами сопутствующих заболеваний (в случае неудачной терапии этого срока достаточно для того, чтобы H. pylori размножились и их присутствие можно было определить существующими методами).
2. Диагностика эрадикации осуществляется как минимум двумя диагностическими методами. Причем один из методов должен быть прямым (инвазивным), то есть методом непосредственного обнаружения бактерии в биопсийном материале (бактериологический, гистологический, уреазный). Необходимо исследование двух биоптатов из тела желудка и одного биоптата — из антрального отдела. Второй метод может быть неинвазивным: предпочтительны тесты, основанные на определении антигена H. pylori в кале с помощью HpSA или ПЦР, а также дыхательные тесты (с меченной 13С мочевиной или аммиачный). Их выбор зависит от возможностей медицинского учреждения.
3. При неудачной попытке эрадикации H. pylori после терапии второй линии показано использование молекулярных методов диагностики с генетическим типированием штамма H. pylori для выявления характера антибиотикорезистентности, а также бактериологическое исследование с определением чувствительности штамма H. pylori к антибиотикам для построения индивидуальной схемы лечения.
CD О
литература
1. Megraud F. How should Helicobacter pylori infection be diagnosed? // Gastroenterology. — 1997. — Vol. 113, № 6, Suppl. — S. 93-98.
2. Хомерики С.Г., Касьяненко В.И. Лабораторная диагностика инфекции Helicobacter pylori. — СПб.: АМА, 2011. — 112 с.
3. Рекомендации по диагностике Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью и методам их лечения / Сост.: В.А. Исаков, Т.Л. Лапина, П.Л. Щербаков, Л.В. Кудрявцева // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. — 1998. — № 1. — С. 105-107.
4. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. — М.: Мед-практика, 2003. — 412 с.
5. Касьяненко В.И. Дифференцированная медикаментозная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 2004. — 42 с.
6. Дзюба Л.П. Оптимизация использования диагностической эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта в условиях поликлиники: Автореф. дис. ... докт. мед. — М., 2002. — 24 с.
7. Морозов И.А., Лукина Е.В. Цитологическая диагностика инфекции Helicobacter pylori в желудке / Мат. 1Х тематической сессии Рос. группы по изучению Helicobacter pylori. — 2000. — с. 31-34.
8. Аруин Л.И., Исаков В.А. Метод оценки обсемененности слизистой оболочки желудка H. pylori // Арх. патол. — 1995. — Т. 75, № 3. — С. 75-76.
9. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения. МЗ РФ. — М., 1998. — 48 с.
10. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. The European Helicobacter Study Group. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report // Gut. — 2007. — Vol. 56. — P. 772-781.
11. Leodolter A., Wolle K., Malfertheiner P. Current Standards in the Diagnosis of Helicobacter pylori infection // Dig. Diseases. — 2001. — Vol. 19. — P. 116-122.
12. Nishikawa K., Sugiyama T., Kato M. et al. A prospective evaluation of new rapid urease tests before and after eradication treatment of Helicobacter pylori, in comparison with histology, culture and 13C-urea breath test // Gastrointest. Endosc. — 2000. — Vol. 51, № 2. — S. 164-168.
13. Hartmann D., уоп GraevenitzA. A note on name, viability and urease tests of Campylobacter pylori // Eur. J. Clin. Microbiol. — 1987. — Vol. 6, № 1. — S. 82-83.
14. van Doorn L.J., Henskens Y, Nouhan N. et al. The efficacy of laboratory diagnosis of Helicobacter pylori infections in gastric biopsy specimens is related to bacterial density and vacA, cagA and iceA genotipes // J. Clin. Microbiol. — 2000. — Vol. 38, № 1. — P. 13-17.
15. Park C.S., Kim J. Rapid and easy defection of Helicobacter pylori by in situ hydridization // J. Korean Med. Sci. — 1999. — Vol. 14, № 1. — P. 15-20.
16. Иваников И.О., Исаков В.А., Кудрявцева Л.В. и др. Молекулярная диагностика инфекции Helicobacter pylori: достижения и перспективы применения // Кремлевская медицина. Клин. вестн. — 2000. — № 1. — С. 71-74.
17. Feldman R.A., Deeks J.J., Evans S.J. Multi-laboratory comparison of eight commercially available Helicobacter pylori serology kits. He-licobacter pylori Serology Study Group // Eur. J. Clin Microbiol Infect Dis. — 1995. — Vol. 14, № 5. — P. 428-433.
18. Диагностика и лечение хеликобактерной инфекции. Рекомендации третьей конференции Европейской группы по изучению H. pylori. 2005 г. // Клин. фармакол. и тер. — 2006. — Т. 15, № 1. — С. 32-35.
19. Taha A.S., Boothman P., Nakshabendi I. et al. Diagnostic tests for Helicobacter pylori: comparison and influence of non-steroidal anti-inflammatory drugs // J. Clin. Pathol. — 1992. — Vol. 45, № 8. — P. 709-712.
20. Liston R., Pitt M.A., Banerjee A.K. IgG ELISA antibodies and detection of Helicobacter pylori in elderly patients // Lancet. — 1996. — Vol. 347. — P. 269.
21. Wong B.C., WongW., Tang V.S. et al. An evaluation ofwhole blood tests for Helicobacter pylori infection in the Chinese population // Aliment. Pharmacol. — 2000. — Vol. 14. — P. 331-335.
22. Enroth H., Rigo R., Hulten K., Engstrand L. Diagnostic accuracy of a rapid whole-blood test for infection of Helicobacter pylori // J. Clin. Microbiol. — 1997. — Vol. 35. — P. 2695-2697.
23. Culter A.F., Prasad V.M. Long-term follow-up of Helicobacter pylori serology after successful eradication // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — Vol. 91. — P. 85-88.
24. Odaka T., Yamaguchi T., Koyama H. et al. Evaluation of the Helicobacter pylori stool antigen test for monitoring eradication therapy // Am. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 97, № 3. — P. 594-599.
25. Graham D.Y., Runke D., Anderson S.Y. et al. Citric acid as the test meal for the ПС-urea breath test // Am. J. Gastroen-terol. — 1999. — Vol. 94, № 5. — P. 1214-1217.
26. Atherton J.C., Washington N., Blackshaw P.E. et al. Effect of test meal on the intragastric distribution of urea in the 13C-urea breath test for Helicobacter pylori // Gut. — 1995. — Vol. 36. — P. 337-340.
27. Perri F., Maes B., Geypens B. et al. The influence of isolated doses of drugs, feeding and colonic bacterial ureolysis on urea breath test results // Aliment. Pharmacol. Ther. — 1995. — Vol. 9. — P. 705-709.
28. Bravo L.E., Realpe J.L., Piccirillo M.M. et al. Effects of acid suppression and bismuth medications on the performance of diagnostic tests for Helicobacter pylori infection // Am. J. Gastroenterol. — 1999. — Vol. 94. — P. 2380-2383.
29. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое московское соглашение). Приняты X съездом НОГР 5 марта 2010 года // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2010. — № 5. — С. 113-118.
30. Корниенко Е.А. Современная диагностика инфекции Helicobacter pylori. — СПб., 2002. — 20 с.
31. Жебрун А.Б., Лазебник Л.Б., Ткаченко С.Б. и др. Диагностика и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori (практическое руководство для врачей). — М., 2006. — 94 с.
32. Malfertheiner P., Leodolter A., Gerards C. Pitfalls in Helicobacter pylori diagnosis // Helicobacter pylori. Basic Mechanisms to clinical Cure 2000. — Dordrecht/Boston/London, 2000. — P. 123-138.
Л g
I
С
m ш a
