CC BY
79
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С МЕДИАЛЬНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
КАРЕВ Д.Б., КАРЕВ Б.А., БОЛТРУКЕВИЧ С.И., ГОРБАЧЁВ А. Е.
УО « Гродненский государственный медицинский университет»
Резюме. Медиальные переломы бедренной кости. несмотря на многообразие предложенных методов хирургического лечения. создают трудности в реабилитации пациентов. неудовлетворительные исходы достигают 23-57%. До настоящего времени изучаются причины «местных» осложнений. таких как несращение перелома. аваскулярный некроз головки бедренной кости. коксартроз. Авторами исследованы результаты лечения 216 пациентов в сроки от 1 до 5 лет. систематизированы основные 4 группы ошибок и осложнений с определением основных направлений их коррекции и профилактики.
Ключевые слова: пожилой возраст. остеопороз. медиальный перелом. остеосинтез. органосохраняющие вмешательства. ошибки и осложнения.
Abstract. Surgery of medial femoral neck fractures is still actual problem. Despite variety of the surgical treatment methods unsatisfactory
outcomes reach 23-57 %. Reasons of surgery complications were studied.
Authors investigate results of treatment of 216 patients with mean followup 5 years. Patients were divided in to 4 groups of errors and complications.
Адрес для корреспонденции:
Республика Беларусь. 230009. г. Гродно. ул. Горького. 80. Гродненский
государственный медицинский
университет - Карев Д.Б
Переломы проксимального отдела бедренной кости по данным различных авторов составляют от 15 до 17% среди повреждений костей опорно-двигательного аппарата. 50-55% приходится на долю медиальных (внутрисуставных). частота которых составляет 20.7 на 10 тыс. населения. число таких больных имеет стойкую тенденцию к увеличению. В 70-75% эти травмы возникают у лиц пожилого и старческого возраста [1.2].
Своеобразие этого контингента пациентов. анатомо-функциональные характеристики тазобедренного сустава. разнообразная патология общесоматического. психического и локального характера создают значительные трудности в их лечении и реабилитации и являются причинами неудовлетворительных исходов в 58-89% и высокой летальности - до 22.2-27.6%. Все это дает основание рассматривать эту патологию как одну из наиболее сложных проблем современной гериартрической травматологии [3. 4. 5. 6. 10. 12. 13].
В литературе имеются. также. указания на возрастающую частоту медиальных переломов бедренной кости у лиц молодого и трудоспособного возраста. По данным различных авторов у указанных категорий пациентов травмы данной локализации составляют от 25 до 33.2%. при этом имеется тенденция к «омолаживанию» патологии. а результаты лечения. у этих групп пациентов не отличаются. существенно. от таких показателей у пожилых [9. 11].
Обоснована тактика раннего хирургического лечения пациентов с медиальными переломами бедренной кости и целесообразность выполнения оперативных вмешательств по экстренным показаниям. Однако. выбор метода операций до настоящего времени остается проблематичным. Продолжаются поиски оптимальных способов остеосинтеза. фиксирующих конструкций. технологических приемов. упрощающих технику. снижающих травматичность вмешательства и повышающих его надежность [7. 8. 11. 14. 15. 19. 20].
До настоящего времени изучаются причины «местных» осложнений. таких как несращение перелома. аваскулярный некроз головки бедренной кости. коксартроз. Большинство авторов связывают их с нарушением кровоснабжения проксимального фрагмента бедренной кости [16. 17. 18].
Изучение проблемы лечения больных с медиальными переломами бедренной кости в клинике травматологии. ортопедии и ВПХ ГрГМУ проводится на протяжении ряда десятилетий. (минимально травматичный остеосинтезвинтами. разработана технология металлокостнопластического и реконструктивного металлокостнопластического остеосинтеза. эндопротезирования головки бедренной кости эндопротезом металлополимерной конструкции). отработаны алгоритмы подхода к выбору способов лечения пациентов с переломами данной локализации. Значительная частота неудовлетворительных исходов лечения больных с данной патологией. как по сведениям литературы. так и по нашим наблюдениям побудила нас к проведению анализа. допущенных ошибок и возникших осложнений. в процессе лечения в нашей клинике и выработке путей их профилактики.
Методы
Работа основана на наблюдении за 385 больными с медиальными переломами бедренной кости. лечившихся в клинике травматологии. ортопедии ГрГМУ. Среди них преобладали лица пожилого и старческого возраста (263 или 69.1%) и женского пола (232 или 60.2%). Среди больных в возрастных группах до 60 лет мужчин отмечено почти в 2 раза больше (80 к 43). чем женщин. В более преклонном возрасте соотношение обратное (73 к 189) с существенным превалированием лиц женского пола. Мы связываем это с обстоятельствами травмы (преобладание у мужчин в более молодых возрастных группах падения с высоты или нарушения координации и падения после употребления алкоголя). остеопорозом (более существенное прогресссирование его у женщин после 50 лет) и
демографической ситуацией. В 87.8% наблюдений отмечена общесоматическая патология.
Рентгенологические исследования позволили у 88.2% установить наличие аддукционного перелома (3-4 степень смещения по классификации Гарден). 61.2% отнесены к 3-й группе по классификации Павелс. По локализации и характеру плоскости излома: в 34. 6% -переломы субкапитальные. в 53.9% - трасцервикальные. базальные - в 5.3%. диагональные - в 6.2% (в 19.3% из общего числа переломы носили оскольчатый характер).
Сопоставляя характеристику переломов по рентгенологическим признакам у лиц пожилого и старческого возраста с пациентами трудоспособного возраста. следует отметить большую частоту в первой группе субкапитальных. оскольчатых и диагональных переломов. В то же время. у другой категории больных. смещение фрагментов в более выраженных степенях отмечено чаще.
Оперативные вмешательства выполнялись в зависимости от ряда факторов: общесоматический и психический статус. локализацию.
характер перелома. степень его стабильности. выраженность остеопороза. возраст пациентов и др. 123 пациентам трудоспособного возраста
произведены органосохраняющие операции: остеосинтез ангулярной
пластиной АО-39. винтами АО-31. двумя конструкциями-15. МКО-28. РМКО- 8 больным. 2-м пациентам выполнено тотальное
эндопротезирование тазобедренного сустава протезом «Алтимед».
В группе пациентов пожилого и старческого возраста (262) 222-м произведен остеосинтез в различных вариантах: остеосинтез ангулярной пластиной АО-78. винтами АО-98. двумя конструкциями-38. МКО-8. эндопротезирование-40. при этом. 38 больным имплантировали
однополюсный и 2-тотальный протез. Эндопротезирование головки бедренной кости у 12 пациентов произвели оригинальным
металлополимерным эндопротезом. у 12-Томпсона. у 6-Мура- ЦИТО. у 4-Споторно и у 4-Протек.
Оценивая характер выполненных операций. следует отметить. что у пациентов пожилого и старческого возраста относительно чаще производилось эндопротезирование (особенно головки бедренной кости). в то время как. у больных трудоспособного возраста существенно преобладали органосохраняющие операции в виде металлоостеосинтеза. а также костнопластические и реконструктивные вмешательства (МКО и РМКО).
Результаты обсуждения
Результаты лечения прослежены в сроки от 1 до 5 лет у 216 пациентов. среди которых 82 - лица трудоспособного возраста и 134 -старше 60 лет. При этом оценка их производилась по 3-х бальной системе. Хорошим считали результат в случае консолидации перелома. полного восстановления функции конечности; отсутствии или появления болей при продолжительной нагрузке и исчезновении в покое; отсутствии укорочения или наличии его в пределах 1.5-2 см; сохранении объема движений не менее 80% относительно нормального; отсутствии контрактуры; возможность ведения образа жизни аналогично тому. что был до травмы. При удовлетворительном результате отмечалась консолидация перелома с коллапсом головки до 1/3 ее или коксартроза 1-11 ст.. наличие болей при умеренной нагрузке с ликвидацией их в процессе ночного отдыха. укорочение конечности до 3 см. восстановление объема движений в пределах 60% относительно нормального. наличие контрактуры в функционально благоприятном положении. восстановление опорной функции конечности в пределах возможности самообслуживания.
Неудовлетворительным считали результат при отсутствии консолидации перелома или наличии тотального аваскулярного некроза головки бедренной кости и коксартроза III ст.. постоянных болей в
тазобедренном суставе. усиливающихся при движении. укорочения конечности более 3 см. ограничения объема движений менее 60% от нормального. контрактуры в функционально неблагоприятном положении. отсутствии возможности передвижения без костылей или вынужденный постельный режим. т.е. ограничение функциональной активности и невозможности самообслуживания.
Среди пациентов первой группы хорошие результаты отмечены у 51 (62.2%). удовлетворительные у 21 (25.6%). и неудовлетворительные у 10 (12.2%).
Во второй группе хорошие результаты отмечены у 57 (42.6%). удовлетворительные у 54 (40.3%) и неудовлетворительные у 23 (17.1%).
Таким образом. хорошие результаты получены у 108(50%). удовлетворительные - у 75 (37.7%) и неудовлетворительные - у 33 (15.3%).
Осложнения при лечении пациентов с медиальными переломами объясняются неоднозначно. Большинство исследователей указанные проблемы (несращение медиального перелома. как основной показатель неудовлетворительных результатов) связывали с ошибками и осложнениями технического порядка при проведении оперативного вмешательства и послеоперационного ведения больных. Так. ряд авторов связывают это с неправильной адаптацией отломков. с погрешностями введения фиксатора. его миграцией и ранней нагрузкой на оперированную конечность. Ряд исследователей склонны считать неудовлетворительные результаты следствием анатомических и физиологических нарушений в тазобедренном суставе (и прежде всего с нарушением кровоснабжения проксимального фрагмента).
Есть мнение. что причины неудач связаны с характером перелома и нестабильностью. раздробленностью или большой степенью смещения фрагментов.
На наш взгляд. причинами неудовлетворительных результатов в значительной части являются ошибки 18 из 216 (8.33%). допущенные в процессе лечения пациентов. Представляется возможным распределение их на следующие группы:
1) ошибки предоперационного планирования - 4 случая в наших наблюдениях;
2) ошибки технического порядка - 11;
3) ошибки послеоперационного ведения - 3.
К ошибкам первой группы следует отнести неадекватную оценку степени выраженности остеопороза (2 наблюдения). локализации перелома (2 наблюдения) и характеристики перелома (расположение плоскости излома по Павелс. смещение фрагментов 4степени по Гарден). В 2-х наблюдениях вследствие неадекватной оценки остеопороза была произведена фиксация винтами. в послеоперационном периоде отмечена миграция винтов с последующим смещением фрагментов. при этом у одной пациентки возникло несращение перелома (неудовлетворительный результат). в другом случае консолидация в варусном положении (результат лечения отнесен к удовлетворительному). Мы склонны расценивать как ошибку-выполнение остеосинтеза двумя губчатыми винтами АО при базисцервикальных переломах у молодых пациентов. Основанием для этого послужили 2 наблюдения. когда при технически правильно осуществленной операции произошла консолидация с варусным смещением фрагментов и укорочением конечности.
К категории ошибок предоперационного планирования отнесены 2 наблюдения за пациентами с оскольчатыми переломами типа П3. Г4. которым произведен остеосинтез ангулярной пластиной. В последующем отмечен лизис шейки. смещение фрагментов. несращение перелома. пролабирование пластины (при развивающемся. в таком случае. укорочении шейки бедра) в вертлужную впадину и развитием коксартроза.
Представляется. что применение в этих наблюдениях реконструктивного остеосинтеза способствовало бы достижению более благоприятных результатов.
Наибольшее число ошибок отмечено при анализе оперативных вмешательств 9. при этом у 4-х пациентов отмечены по 2 технические ошибки. К ошибкам технического порядка отнесены следующие: неправильная интерпретация рентгенограмм из-за низкого их качества - 2. недостаточная адаптация отломков-3. неправильное расположение фиксатора - 3. неправильный подбор длины фиксатора - 3. диастаз между фрагментами - 2.
В 2-х наблюдениях при выполнении закрытого остеосинтеза после рентгенографии было констатировано правильное сопоставление отломков. на основании чего произведен остеосинтез ангулярной пластиной в одном наблюдении и двумя конструкциями в другом. Последующая рентгенография с помощью стационарного аппарата позволила установить наличие ротационного смещения головки при субкапитальных переломах (определение по косвенным признакам -неконгруентности плоскостей излома). В одном из этих наблюдений позже произведен открытый реостеосинтез. в другом - пациент отказался от повторной операции.
Ошибки. расцененные как неудачная адаптация отломков. отмечены в 3-х наблюдениях и заключались в 2-х из них в сохранении чрезмерного отклонения головки кзади (на 30-35°) и в одном - перерастяжение фрагментов и выполнение остеосинтеза при наличии шеечно-диафизарного угла 150°. В процессе выполнения остеосинтеза у одного из пациентов. с неустранённой ретроверзией. внутрикостная часть ангулярной пластины. была внедрена в передне-верхний полюс головки. В послеоперационном периоде произошло смещение фрагментов и несращение перелома. В 2-х других - переломы срослись. однако. развился
аваскулярный некроз головки с ограниченным её коллапсом (удовлетворительные результаты).
В 3-х наблюдениях неудовлетворительные результаты связываем с недостаточно правильным введением ангулярной пластины (в верхний или передний полюс головки). Считаем. что наиболее оптимальным вариантом расположения фиксатора при медиальных переломах должно быть ниже и вблизи центра шейки и головки. с которой на нижний кортикальный слой. при этом направление введения фиксатора должно быть перпендикулярно плоскости перелома. Такое размещение конструкции способствует созданию наиболее прочной фиксации фрагментов и даёт возможность физиологической компрессии в зоне перелома в послеоперационном периоде.
В 3-х наблюдениях были допущены ошибки. связанные с введением фиксаторов несоответствующей длины (в 2-х случаях - чрезмерно короткие. что привело к вторичному смещению фрагментов и несращению перелома. в одном наблюдении - проникновение центрального конца пластины за пределы головки бедренной кости (произошла консолидация перелома. однако развился коксартроз II ст.). На основании литературных сведений и собственных наблюдений. считаем целесообразным подбор металлических конструкций такой длины. чтобы они достигали субкортикального слоя головки бедренной кости (т.е. для фиксации использовано не менее 2/3 длины проксимального фрагмента).
И. наконец. среди допущенных технических ошибок у 2-х пациентов отмечена недостаточная импакция фрагментов при использовании в качестве фиксаторов в одном наблюдении ангулярной пластины. в другом винтов. В этих наблюдениях на итоговых интраоперационных рентгенограммах ретроспективно установлен диастаз до 4-5 мм. что. вероятно. в последующем стало одной из причин неблагоприятных исходов.
Трудности в систематическом наблюдении за пациентами в послеоперационном периоде не позволяют дать исчерпывающую оценку факторам. способствующим развитию осложнений в этот период. На основании контактов с нашими пациентами мы установили в 3-х наблюдениях ошибки послеоперационного ведения в виде преждевременной нагрузки на оперированную ногу (спустя 4 мес. после операции). Консолидация перелома у этих пациентов произошла с развившимся асептическим некрозом и варусным смещением отломков. в связи с чем результаты их лечения отнесены к удовлетворительным.
Таким образом. ретроспективный анализ наблюдений за пациентами с неудовлетворительными исходами позволяет заключить. что у подавляющего большинства из них допущены ошибки тактического и технического характера. Не исключена роль фактора нарушения кровоснабжения. поскольку у всех пациентов с неудовлетворительными результатами отмечено практически полное рассасывание шейки. а у подавляющего большинства - асептический некроз головки.
Основными факторами возникновения таких осложнений. как асептический некроз головки и коксартроз. скорее всего. явилось расстройство кровоснабжения проксимального фрагмента и допущенные ошибки при выполнении остеосинтеза и послеоперационного ведения больных. В какой-то мере в пользу первой из названных причин является увеличение частоты этих осложнений по мере возрастания сроков между травмой и операцией. а также степени смещения фрагментов.
Заключение
1. Сокращение числа ошибок лечебно-тактического характера является одним из вероятных направлений достижения более благоприятных результатов в лечении больных с медиальными переломами бедренной кости.
2. Выбор метода оперативного вмешательства. а также конструкций при остеосинтезе должны осуществляться с учетом характеристик перелома. степени остеопороза, соматического состояния пациента и его возможности в выполнении послеоперационных рекомендаций.
3. Основными причинами ошибок в процессе выполнения закрытого остеосинтеза являются несоблюдение технологии операции: недостаточная репозиция, неадекватное направление введения фиксатора, недостаточная его длина и низкое качество рентгенологического обследования.
Литература
1. Абузяров, Р. И. Современные методы лечения переломов шейки бедренной кости / Р. И. Абузяров // Medline [Электронный ресурс]. - 2001.
2. Анкин, Л. Н. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения / Л. Н. Анкин, Н. Л. Анкин. - М.: Книга-плюс. -2002. - 480 с.
3. Басов, С. В. Обоснование дифференцированного подхода к оперативному лечению несросшихся переломов шейки бедренной кости: автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.22 / С. В. Басов; ГУ ЦНИИ им. Н.Н. Приорова, Обл. клинич. больница г. Ростова-на-Дону.- М., 2003. - 22 с.
4. Восстановительное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости в послеоперационном периоде / А. П. Николаев [и др.] // Кремлевская медицина. Клин. вестн. - 2001. - № 5. - С. 42-43.
5. Демичев, Н. П.Ошибки и осложнения при оперативном лечении переломов шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста / Н. П. Демичев, В. И. Сабодашевский. - М.: ЦИТО. - 1978. - С. 110-113.
6. Дифференцированный подход к лечению переломов шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста /
Г. М. Кавалерский [и др.] / ММА им. И. М. Сеченова. Городская клин. б-ца им. С. П. Боткина // Медицинская помощь. - 2005. - № 1. - С. 27-30.
7. Закрытый компрессионный остеосинтез при переломах шейки бедренной кости способом авторов / Н. В. Белинов [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 2005. - № 1. - С. 16-18.
8. Зоря. В. И. Оперативное лечение ложных суставов шейки бедренной кости / В. И. Зоря. М. В. Паршиков. А. Г. Матвеев // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 1996. - № 2. - С. 25-27.
9. К вопросу о лечении пациентов с переломами шейки бедренной кости в молодом и среднем возрасте / Б. А. Карев [и др.] // Матер. У11 съезда травматологов-ортопедов РБ. - 2002. - С. 181-183.
10. Клюквин. И. Ю. Современные аспекты оказания помощи больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости / И. Ю. Клюквин. В. В. Антонов // Медицина критических состояний. - М.: Анахарсис. 2005. - № 2. - С. 13-17.
11. Ломтатидзе. Е. Ш. Комплексная оценка результатов хирургического лечения внутрисуставных переломов шейки бедренной кости /
Е. Ш. Ломтатидзе // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 2005. - № 3. - С. 11-15.
12. Критерии выбора тактики лечения переломов шейки бедра в пожилом возрасте / Э. В. Пешехонов [и др.] // Военно-медицинский журнал. - 2007. - Т. 328. № 1. - С. 67.
13. Кузьмина. Л. П. Медико-социальные последствия перелома шейки бедра у пожилых / Л. П. Кузьмина. О. М. Лесняк. Н. Л. Кузнецова // Клин. геронтология. - 2001. - № 9. - С. 22-26.
14. Лирцман. В. М. Проблема лечения переломов шейки бедра на рубеже столетий / В. М. Лирцман. В. П. Зоря. С. Ф. Гнетецкий // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 1997. - № 2. - С. 12-19.
15. Alho, A. Internally fixed femoral neck fractures. Early prediction of failure in 203 elderly patients with displaced fractures / A. Alho. J. G. Benterud,
S. Solovieva // Acta Orthop. Scand. - 1999. - Vol. 70. - P. 141-144.
16. Bachiller, F. G. Avascular necrosis of the femoral head after femoral neck fracture / F. G. Bachiller, A. P. Caballer, L. F. Portal // Clin. Orthop. - 2002. -Vol. 399. - P. 87-109.
17.Bonnaire, F. A. The influence of haemarthrosis on the development of femoral head necrosis following intracapsular femoral neck fractures /
F. A. Bonnaire, A. T. Weber // Injury. - 2002. - Vol. 33. - Suppl. 3. - P. 33-40.
18. Bosch, U. Reduction and fixation of displaced intracapsular fractures of the proximal femur / U. Bosch, T. Schreiber, C. Krettek // Clin. Orthop. - 2002. - Vol. 399. - P. 59-71.
19.Fehr, H. R. Osteosynthesis in dislocated femoral neck fracture (Garden 3 and 4). Long-term results and treatment concept. Article in German / H. R. Fehr, W. Steiner, B. Noesberger // Helv. Chir. Acta. - 1993. - Vol. 59, N 4. - P. 53942.
20. Femoral neck fracture. Osteosynthesis or which endoprosthesis is indicated? Article in German / G. Mollenhoff [et al.] // Orthopade. - 2000. -Vol. 29, N 4. - P. 288-293.
