CC BY
73
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-3-150-153 Клиническая практика
КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2019 Григорьева М.В.1'2, Саруханян О.О.1'2, Гасанова Э.Н.1, Телешов Н.В.1, Батунина И.В.1
ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ПЕРЕКРУТА ЯИЧКА У ДЕТЕЙ
'Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения города Москвы, 119180, г. Москва;
Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 119991, г. Москва
Введение. Перекрут яичка - это экстренное состояние, требующее неотложной медицинской помощи. Полиморфизм симптомов перекрута яичка приводит к трудностям диагностики и запоздалому лечению, что может привести к необратимым повреждениям яичка. Ранняя диагностика является залогом сохранения органа.
Материал и методы. В статье описано 2 клинических случая перекрута яичка у подростков с ошибками в диагностике. Быти использованы клинические, лабораторные методы, инструментальная диагностика (МРТ, УЗИ).
Результаты. В результате диагностической ошибки у одного пациента быта выполнена орхэктомия. У другого пациента несмотря на ошибки диагностики, закрытая деторзия перекрута яичка и экстренная операция привели к полному выздоровлению.
Обсуждение Приведенные примеры иллюстрируют важность тщательного изучения анамнеза заболевания - начала и характера болей, сопутствующих вегетативных симптомов - тошноты и рвоты, которые не характерны для других острых заболеваний яичка. Принятая тактика экстренного хирургического вмешательства при всех острых заболеваниях яичка у детей не страхует от диагностических ошибок при перекруте яичка с нетипичными симптомами. Незаменимую ценность несут данные УЗИ, однако нельзя руководствоваться только ими для исключения диагноза перекрута яичка. Выводы. Любой хоть один симптом перекрута яичка, будь это острое начало или сильная боль, или сочетание ее со рвотой, или резкая болезненность при пальпации, или данные УЗИ, являются основанием заподозрить перекрут яичка и абсолютным показанием к экстренной операции. Разработанный нами Протокол диагностики и лечения острых заболеваний яичка предусматривает эти особенности диагностики и позволяет выбрать эффективный метод лечения.
Ключевые слова: перекрут яичка; боль в мошонке; диагностическая ошибка; УЗИ мошонки; орхэктомия; орхопексия.
Для цитирования: Григорьева М.В. , Саруханян О.О. , Гасанова Э.Н., Телешов Н.В , Батунина И.В. Ошибки диагностики перекрута яичка у детей. Детская хирургия. 2019; 23(3): 150-153. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-3-150-153
Для корреспонденции: Григорьева Марина Витальевна, кандидат мед. наук, старший научный сотрудник отдела детской хирургии ГБУЗ «НИИ НДХиТ» ДЗ г. Москвы, старший научный сотрудник отдела неотложной хирургии и травм детского возраста ФГАУ «НМИЦЗД» МЗ РФ, 119180, Москва. E-mail: marina.1273@yandex.ru
Grigorieva M.V.1,2, Sarukhanyan O.O.1,2, Gasanova E.N.1, Teleshov N.V, Batunina I.V.1 ERRORS IN THE DIAGNOSTICS OF TESTICLE TORSION IN CHILDREN
1Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma (CRIEPST) of Moscow Healthcare Department of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, 119180, Russian Federation;
2National Medical Research Center of Children>s Health (NCZD) of Moscow Healthcare Department of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, 119991, Russian Federation
Introduction. Testicular torsion is an emergency condition requiring emergency medical care. Polymorphism of symptoms in testicular torsion makes diagnostics not easy and leads to late treatment what can results in irreversible damages to the testicle. Early diagnostics is a key point to organ preservation.
Material and methods. The authors describe two clinical cases of testicular torsion in adolescents with errors in diagnostics. Clinical, laboratory findings and instrumental examination (MRI, ultrasound) were used for diagnostics.
Results. A diagnostic error resulted in orchectomy which was made to one patient. In the other patient - despite a diagnostic error-testiclular detorsion and urgent surgical intervention resulted in patient's complete recovery.
Discussion. These examples illustrate how important is to carefully study the patient's case-history - onset and nature of pain, associated vegetative symptoms - nausea and vomiting - which are not characteristic for other acute testicular diseases. Conventional tactics of urgent surgical intervention for all acute testicular diseases in children does not insure against diagnostic errors in case of testicular torsion with atypical symptoms. Ultrasound examination is of irreplaceable value, but one cannot be guided only by its findings in excluding testicular torsion.
Conclusion. Any of the symptoms of testicular torsion - whether it is acute onset or severe pain, or a combination with vomiting, or severe pain on palpation, or ultrasound findings - is a reason to suspect testicular torsion and, it is an absolute indication for urgent
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-3-150-153
Clinical practice
surgery. The protocol for diagnostics and treatment of acute testicular diseases developed by us includes these diagnostic peculiarities and allows to choose an effective treatment modality.
Keywords: testicular torsion; pain in the .scrotum; diagnostic error; ultrasound examination of the .scrotum; orchectomy, orchopexy.
For citation: Grigorieva M.V., Sarukhanyan O.O., Gasanova E.N., Teleshov N.V., Batunina I.V. Errors in the diagnostics of testicle torsion in
children. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2019; 23(3): 150-153. (In Russian). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-3-150-153
For correspondence: Marina V. Grigorieva, Cand. Sc.(med)., senior researcher of the department of pediatric surgery in the Clinical and
Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma of Moscow Healthcare Department, Moscow, 119180; senior researcher in the
department of emergency pediatric surgery and trauma in the National Medical Research Center of Children's Health of Moscow Healthcare
Department of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. E-mail: marina.1273@yandex.ru
Information about authors: Marina Grigorieva https://orcid.org/0000-0002-2820-043X
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received: November 20, 2018
Accepted : March 25, 2019
Введение
Перекрут яичка является причиной острой мошонки у каждого пятого пациента [1]. Любые симптомы острой мошонки следует в первую очередь дифференцировать с перекрутом яичка. Благодаря целенаправленному сбору анамнеза, клиническому осмотру и использованию современных методов диагностики эти пациенты могут получить своевременную медицинскую помощь [2].
Этиологией заболевания являются пороки развития связочного аппарата яичка, что приводит к неполноценной фиксации яичка в мошонке по типу «язычка колокола» [3]. Провоцирующими факторами могут быть самые различные ситуации, вызывающие рефлекторное сокращение мышцы, поднимающей яичко.
Клиническая картина характеризуется резким началом заболевания - острая боль в мошонке, часто приводящая к ухудшению общего состояния: тошнота, рвота, бледность кожных покровов. Боль сильная, иногда отмечается болевой шок с потерей сознания, тошнота, рвота, тахикардия [4]. Боль может быть локализована не только в мошонке, но и в паху и в нижних отделах живота. В анамнезе некоторые больные с перекрутом яичка отмечают острую боль в мошонке ранее, спонтанно разрешившуюся, что является симптомом интерммитирующего перекру-та яичка [5]. При клиническом осмотре отмечается выраженная болезненность, отсутствие кремастерного рефлекса. Отек, гиперемия мошонки не характерны для начала заболевания, развиваются в поздние сроки в результате некроза яичка, как вторичное воспаление.
Ультразвуковая картина отличается высокой спецефичнос-тью - округлое яичко на фоне жидкости в небольшом количестве, головка придатка в нетипичном положении, отсутствие
кровотока в ткани яичка. Патогномоничным эхографическим симптомом перекрута яичка является спиралевидная или типа «улитки» деформация мошоночной части семенного канатика с прерыванием кровотока, феномен "whirlpool sign" [6].
Лечение - экстренная операция-ревизия, деторзия, блокада семенного канатика, оценка жизнеспособности, фиксация яичка. Для уменьшения времени ишемии допустима закрытая деторзия [7] под контролем ультразвука с обязательной последующей операцией (ревизия, фиксация). Также рекомендуется профилактическая фиксация контрлатерального яичка одномоментно или в отсроченном порядке [8].
Материал и методы
В качестве примера представляем 2 клинических случая несвоевременной диагностики перекрута яичка.
Клинический случай 1. Пациент К., 15 лет, 25.04.2018 г. обратился в приемное отделение НИИ НДХиТ с жалобами на увеличение правой половины мошонки через 3 нед от начала заболевания. Со слов ребенка и родителей, 03.04.2018 г. в 23 ч дома почувствовал резкие боли в правой половине мошонки, какие-либо провоцирующие факторы мальчик отрицал. Боль постоянная, сильная, сопровождалась тошнотой и 3-кратной рвотой. За медицинской помощью сразу не обратились, т.к. мальчик утаил от родителей боль в мошонке. Через 5 ч от начала заболевания боли уменьшились, ребенок смог уснуть, на следующее утро был осмотрен врачом урологом ЦРБ по месту жительства. Диагноз острого хирургического заболевания - перекрут яичка -был исключен, рекомендована консультация онколога и МРТ мошонки. На следующий день пациент уехал на спортивные соревнования в другой город, где отметил ухудшение - появилось покраснение и отек правой половины мошонки, не мог сидеть,
Рис. 1. Пациент К., 15 лет. Перекрут, некроз правого яичка. МРТ мошонки через 6 сут от начала заболевания.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-3-150-153 Клиническая практика
Рис. 2. Пациент К., 15 лет. Перекрут, некроз правого яичка. УЗИ мошонки через 22 сут от начала заболевания.
повысилась температура тела. Через 6 дней от начала заболевания было выполнено МРТ мошонки (рис. 1), заключение: объ-емно-кистозное образование правого яичка и инфильтрация паратестикулярной клетчатки, лимфаденопатия.
Онкологом была произведена пункционная биопсия правого яичка через 19 дней от начала заболевания, заключение гистологического исследования - данных за неопластический процесс нет, кровоизлияние в ткань яичка. На момент осмотра 25.04.2018 г. (через 22 сут от начала заболевания) при поступлении: жалоб не предъявляет, общее состояние средней тяжести, гипертермии нет. Местный статус: наружные половые органы сформированы по мужскому типу правильно, яички в мошонке, гиперемии и отека нет, левое яичко без патологических изменений. Правое яичко в правой половине мошонки, увеличено, плотное, округлое, малоподвижное, безболезненное. Общие анализы крови и мочи без патологических изменений. УЗИ мошонки (рис. 2): правое яичко увеличено в размере до 36 х 30 мм (левое 30 х 17 мм). Контуры правого яичка и придатка нечеткие, эхогенность понижена, эхоструктура резко неоднородная, кровоток не определяется. Паренхима яичка резко неоднородная с гипоэхогенными участками (зоны некроза). Визуализировался резко утолщенный, перекрученный семенной канатик. Патологических изменений в левой половине мошонки и проекции левого яичка не выявлено.
Диагноз: перекрут, некроз правого яичка. Пациент был госпитализирован, принято решение об отсроченном хирургическом лечении. Учитывая отсутствие воспалительных явлений ткани мошонки, была предложена одномоментная установка протеза яичка, от чего родители воздержались. Пациенту проводилась психологическая помощь (беседа для снижения уровня эмоционального напряжения и тревоги, связанных с историей заболевания и его последствий). Через 23 дня от начала заболевания, 26.04.2018 г., была выполнена отсроченная операция. Разрезом по линии Веслинга выполнена ревизия - оболочки правого яичка были спаяны с ним, инфильтрированы (рис. 3, см. на вклейке), выполнена орхэктомия справа.
Из этого же разреза выделено левое яичко, при его ревизии выявлена аномалия фиксация яичка - верхний полюс направлен книзу, положительный открытый тест на гипермобильность -с небольшим усилием перекручивается на 2 оборота. Для профилактики перекрута единственного левого яичка оно было фиксировано 3 узловыми швами в правильном положении к оболочкам.
Течение послеоперационного периода гладкое, пациент выписан в удовлетворительном состоянии. По результатам гистологического исследования правого яичка - некроз и геморрагическое пропитывание ткани яичка.
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует неблагоприятный исход лечения перекрута яичка в результате ошибки диагностики первичного звена.
Другой клинический случай перекрута яичка также вызвал затруднения на этапе диагностики, с которыми удалось вовремя справиться и сохранить орган.
Клинический случай 2. Пациент М., 14 лет, был доставлен в приемное отделение НИИ НДХиТ скорой помощью с диагнозом: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга, после того как упал на улице, потеряв сознание, ударился затылочной областью. Юноша обратил внимание сотрудников скорой на боль в мошонке, ему посоветовали обратиться позже в поликлинику. Сотрудники приемного отделения заметили нарушение походки (ходил широко расставив ноги). Учитывая направляющий диагноз скорой, был осмотрен нейрохирургом и госпитализирован в профильное отделение. Во время осмотра в отделении нейрохирургии пациент сказал, что у него болит в области мошонки. Осмотр дежурного хирурга: состояние средней тяжести. Жалобы на боль в правой половине мошонки, умеренная боль появилась утром, сохранялась в течение дня, никому не говорил. В течение последнего часа боль усилилась до нестерпимой, рвота 2 раза. St. Loc.: наружные половые органы сформированы по мужскому типу правильно, яички в мошонке, гиперемии отека нет, правая половина мошонки увеличена в объеме, пальпация резко болезненна, яичко каменистой плотности. Сразу было выполнено УЗИ мошонки (рис. 4): в правой половине мошонки определяется скопление жидкости в небольшом количестве, яичко округлой формы, увеличено в объеме, структура однородная, кровоток достоверно не определяется, головка придатка неоднородная по структуре, визуализируется в нижней трети мошонки, в верней трети мошонки определяется дефомированный семенной канатик? - спиралевидная неоднородная структура. Заключение: перекрут правого яичка.
Под контролем ультразвука была произведена закрытая мануальная деторзия правого яичка, клинически - отмечает улучшение, уменьшение боли, УЗИ-контроль: кровоток в проекции правого яичка определяется. Пациент был оперирован в экстренном порядке через 1 ч (рис. 5, см. на вклейке). При вскрытии полости мошонки выделилось около 3 мл прозрачного выпота. При ревизии яичко слегка отечное и умеренно синюшное, придаток отечен и ярко-красного цвета. Обнаружена гида-тида у верхнего полюса яичка 0,6 х 0,4 см, темно-красного цвета. Выявленные патологические изменения подтвеждали состояние после эффективной закрытой деторзии перекрута яичка. Была произведена гидатидэктомия, новокаиновая блокада семенного канатика, фиксация яичка в анатомически правильном положении 3 узловыми швами. Течение послеоперационного периода
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-3-150-153
Clinical practice
Рис. 4. Пациент М., 14 лет. УЗИ мошонки. Перекрут левого яичка, 10 ч от начала заболевания.
гладкое, выписан с выздоровлением. При контрольном УЗИ органов мошонки через 3 мес патологических изменений не выявлено, размеры яичек симметричные, эхоструктура однородная, кровоток не изменен.
Результаты
В результате диагностической ошибки у одного пациента была выполнена орхэктомия. У другого пациента несмотря на ошибки диагностики, закрытая деторзия перекрута яичка и экстренная операция привели к полному выздоровлению.
Таким образом, диагностика перекрута яичка в ранние сроки заболевания на уровне первичного звена (врачи скорой медицинской помощи, хирурги и урологи амбулаторно-поликлиничес-кой службы, частных медицинских клиник) чрезвычайно важна для сохранения жизнеспособности яичка.
Обсуждение
Приведенные примеры иллюстрируют важность тщательного изучения анамнеза заболевания - начала и характера болей, сопутствующих вегетативных симптомов - тошноты и рвоты, которые не характерны для других острых заболеваний яичка. Принятая тактика экстренного хирургического вмешательства при всех острых заболеваниях яичка у детей не страхует от диагностических ошибок при перекруте яичка с нетипичными симптомами. Незаменимую ценность несут данные УЗИ, однако нельзя руководствоваться только ими для исключения диагноза перекрута яичка.
Выводы
На основании многолетнего опыта мы пришли к выводу, что любой, хоть один, симптом перекрута яичка, будь это острое начало или сильная боль, или сочетание её со рвотой, или резкая болезненность при пальпации, или данные УЗИ, является основанием заподозрить перекрут яичка и абсолютным показанием к экстренной операции. Разработанный в НИИ НДХиТ Протокол диагностики и лечения острых заболеваний яичка [9] предусматривает эти особенности диагностики и позволяет выбрать эффективный метод лечения.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТ Е Р АТ У Р А (пп. 1-4, 6, 10-14 см. в REFERENCES)
5. Григорьева М.В., Гасанова Э.Н., Батунина И.В. Интермиттирующий перекрут яичка. Сборник тезисов ХХ конгресса педиатров России с международным участием « Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 16-18 февраля 2018: 435.
7. Комарова С.Ю., Цап Н.А., Чукреев В.И. особенности консервативной и оперативной тактики при перекруте яичка. Детская хирургия. 2016; 20(4): 185-8.
8. Шорманов И.С., Щедров Д.Н. Спорные вопросы хирургической тактики при завороте яичка в детском возрасте (обзор литературы). Экспериментальная и клиническая урология. 2017; 3: 114-9.
9. Григорьева М.В., Саруханян О. О., Карасева О.В. Локальный про-
токол оказания экстренной помощи детям с острыми заболеваниями яичка. Сборник тезисов Научно-практической конференции СЗФО с международным участием «Актуальные проблемы детской хирургии», посвященный 50-летию детской хирургии Республики Коми. Сыктывкар, 16-19 мая 2017 года.
REFERENCES
1. Daniel DaJusta, Candace F. Granberg, Carlos Villanueva, Linda A. Baker. Contemporary Review of Testicular Torsion: New Concepts, Emerging Technologies and Potential Therapeutics. J. Pediatr Urol. 2013 Dec; 9(6): 10.1016 PMCID: PMC3566290
2. Gatti J.M., Patrick Murphy J. Current management of the acute scrotum. Semin Pediatr Surg . 2007;16: 58-63
3. Caesar RE, Kaplan GW. Incidence of the bell-clapper deformity in an autopsy series. Urology. 1994;44:114-6.
4. Perron CE. Pain -scrotal. In: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, I. Fleisher, S. Ludwig (Hrsg.), Lippincott Williams & Wilkins and Wolters Kluwer, 6. Aufl., Philadelphia 2006, Kap. 51, S. 474-483.
5. Grigoreva M.V., Gasanova E.N., Batunina I.V. Intermittent testicular torsion. Collection of theses of the XX Congress ofpediatricians of Russia with international participation "Actual problems of pediatrics", Moscow, 16-18February 2018: 435. (in Russian)
6. Anjum N. Bandarkar, Anna R. Blask. Testicular torsion with preserved flow: key sonographic features and value-added approach to diagnosis. Pediatr Radiol. 2018; 48(5): 735-44. Published online 2018 Feb 21. doi: 10.1007/s00247-018-4093-0 PMCID: PMC5895684
7. Komarova S.Y., Tsap N.A., Chukreev V.I. Features of conservative and operational tactics in the testicular torsion. Detskaya khirurgiya. 2016; 20(4): 185-8. (in Russian)
8. Shormanov I.S., Shchedrov D.N. Controversial questions of surgical tactics when testicular torsion in childhood (review of literature). Experimental and Clinical Urologiya. 2017; (3): 114-9. (in Russian)
9. Grigoreva M.V., Sarukhanyan O.O., Karaseva O.V. A local protocol for the provision of emergency care for children with acute testicular disease. Proceedings of the Scientific and Practical Conference of the North-West Federal District with International Participation "Actual Problems of Pediatric Surgery" dedicated to the 50th anniversary of the Children's Surgery of the Republic of Komi. Syktyvkar, May 16-19, 2017.
10. Daniel DaJusta, Candace F. Granberg, Carlos Villanueva, Linda A. Baker. Contemporary Review of Testicular Torsion: New Concepts, Emerging Technologies and Potential Therapeutics. J. Pediatr Urol. 2013 Dec; 9(6): 10.1016 PMCID: PMC3566290
11. Gatti J.M., Patrick Murphy J. Current management of the acute scrotum. Semin Pediatr Surg. 2007; 16: 58-63
12. Caesar R.E., Kaplan G.W. Incidence of the bell-clapper deformity in an autopsy series. Urology. 1994; 44: 114-6.
13. Perron C.E. Pain — scrotal. In: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, I. Fleisher, S. Ludwig (Hrsg.), Lippincott Williams & Wilkins and Wolters Kluwer, 6. Aufl., Philadelphia 2006, Kap. 51, S. 474-83.
14. Anjum N. Bandarkar, Anna R. Blask. Testicular torsion with preserved flow: key sonographic features and value-added approach to diagnosis. Pediatr Radiol. 2018; 48(5): 735-44. Published online 2018 Feb 21. doi: 10.1007/s00247-018-4093-0 PMCID: PMC5895684
Поступила 20 ноября 2018 Принята в печать 25 марта 2019
