CC BY
32
ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ И СЛОЖНОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНЫМ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМОМ
УДК: 616.125.2-006.325.03:616.12-008.331.2 14.01.04 — внутренние болезни 14.01.02 — эндокринология Поступила 04.06.2020 г.
Е. В. Соловьева1, Н.А. Попова1, Т. В. Власова1, М.Л. Горбунова 1 А. В. Шестакова2
1фГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород; 2ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13» г. Нижнего Новгорода
Описан клинический случай поздней диагностики первичного гиперальдостеронизма. Проведен анализ тактических и диагностических ошибок. Продемонстрирована низкая настороженность врачей в отношении данной патологии.
Ключевые слова: альдостерома; первичный гиперальдостеронизм; альдактон; артериальная гипертензия; гипо-калиемия.
DIAGNOSTIC ERRORS AND DIFFICULTIES IN MANAGING PATIENTS WITH PRIMARY HYPERALDOSTERONISM
E.V. Solovyovai, N.A. Popoval T.V. Vlasoval M. L. Gorbunova 1 A.V. Shestakova2
1 Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod;
2 "City clinical hospital №13" of Nizhny Novgorod
A clinical case of delayed diagnosis of primary hyperaldosteronism is described. The analysis of tactical and diagnostic errors was carried out. The decreased alertness of doctors conserning this pathology has been demonstrated. Keywords: aldosteroma; primary hyperaldosteronism; aldactone; arterial hypertension; hypokalemia.
Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) — клинический синдром, развивающийся в результате избыточной секреции альдостерона функционально автономным от ренин-ангиотензин-альдостероновой системы опухолевым или гиперпластическим процессом в коре надпочечника. ПГА является одной из наиболее частых причин вторичной артериальной гипертензии (АГ) [1, 2]. По данным исследований, его общая распространенность составляет 5,9% [2, 3] в общей популяции пациентов с АГ и возрастает пропорционально выраженности повышения артериального давления вплоть до 11,8% в группе людей, страдающих АГ 3-й степени [2]. Альдостерон-продуцирующая аденома (синдром Конна) — одна из наиболее часто встречаемых нозологий, которые вызывают ПГА.
Для ПГА характерно высокое содержание альдостерона в крови при низком уровне ренина.
Своевременная диагностика ПГА остается сложной задачей, несмотря на накопленный клинический опыт, совершенствование лабораторно-инструментальных методов исследования, наличие клинических рекомендаций, что нередко обусловливает тяжелые осложнения и даже летальные исходы.
Согласно российским и европейским клиническим
рекомендациям по ПГА, компьютерная томография (КТ) — обязательный этап, позволяющий установить морфологию надпочечников, выявить образование и оценить его злокачественный потенциал. В частности, при нативной плотности опухоли менее 10 единиц Хаунсфилда (HU) опухоль носит предположительно доброкачественный характер [1, 3].
Информативность альдостерон-ренинового соотношения (АРС) превосходит информативность отдельных показателей — уровней альдостерона или калия (низкая чувствительность) и ренина (низкая специфичность). Определение АРС рекомендовано в качестве начального скринингового исследования при подозрении на ПГА. По различным данным, диагностическое значение АРС составляет 20-40%.
Для дифференциальной диагностики одно- и двустороннего поражения надпочечников проводится сравнительный селективный забор крови на альдо-стерон из правой и левой надпочечниковых вен [3, 4]. Согласно рекомендациям по ПГА, при сочетании гипокалиемии, неопределяемого уровня ренина или активности ренина плазмы и плазменной концентрации альдостерона >20 нг/дл (550 пмоль/л) диагноз ПГА считается установленным без подтверждающих тестов [1].
Легкая гипокалиемия (калий сыворотки 3,03,5 ммоль/л) редко вызывает клинические симптомы.
Хроническая гипокалиемия становится причиной формирования гипокалиемической почки — неф-ропатии с поражением эпителия канальцев, особенно проксимальных, с возможным развитием ка-нальцевого некроза. При сывороточном уровне калия <3,0 ммоль/л поражение поперечнополосатой скелетной мускулатуры дает клиническую симптоматику. Ее выраженность зависит от уровня снижения калия и варьирует от мышечной утомляемости, слабости, судорог до полной потери возможности самостоятельно передвигаться, параличей и рабдомиолиза (крайняя степень миопатии).
Мышечная ткань обладает повышенной чувствительностью к гипокалиемии. Рабдомиолиз представляет угрозу для жизни, поскольку при разрыве мембран миоцитов во внеклеточное пространство и кровоток выходит миоглобин. Поступая в почки, он приводит к их острому повреждению. Одним из диагностических критериев рабдомиолиза служит повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК) [2, 5, 6].
«Классическую» клиническую картину ПГА составляют сердечно-сосудистый (АГ и ее проявления — головные боли, головокружения), нейро-мышечный (мышечная слабость, парестезии, судороги), почечный синдромы (полиурия, полидипсия, никтурия).
Однако до 30% случаев ПГА протекает с нормальными уровнями калия в крови (до 50%) и с допустимыми значениями уровня альдостерона [3].
АГ является практически постоянным симптомом, ее частота составляет 75-98% [5, 7]. Результатами многих исследований доказано, что гиперпродукция альдостерона пагубно влияет на функцию сердечно-сосудистой системы. Пациентов, у которых диагностируется данная проблема, сопровождает повышенный риск кардио- и церебро-васкулярных осложнений по сравнению с пациентами с эссенциальной АГ и тем же профилем рисков [4, 6, 7]. Резистентность к гипотензивной терапии типична для ПГА и становится поводом к дообследованию пациентов с АГ для исключения этой патологии [1, 8].
Вместе с тем, ПГА широко распространен у пациентов с гипертензией и необъяснимой фибрилляцией предсердий. Таким пациентам рекомендовано проводить скрининг для выявления этого заболевания.
Для коррекции метаболических нарушений при ПГА в качестве консервативной терапии применяют Альдактон. Альдактон, будучи антагонистом альдостерона, конкурентно связывается с его рецепторами. В результате повышается экскреция натрия, воды и хлора, замедляется выведение калия и мочевины почками. Благодаря этому альдактон оказывает диуретический и антигипертензивный эффект. Препарат обладает 100% биодоступностью. При всех положительных свойствах препарат имеет побочные эффекты. Зачастую появление новых клинических симптомов воспринимается как обостре-
ние хронических заболеваний или дебют другого заболевания. Также необходимо учитывать наличие пациентов с повышенной чувствительностью к увеличению дозы препарата во время титрации. У таких больных в ответ на повышение дозы Аль-дактона манифестирует клиническая симптоматика. Это могут быть проявления со стороны органов пищеварения в виде рвоты, резких болей в эпига-стральной области, кишечных колик, диареи, кровотечений. Центральная нервная система реагирует появлением сонливости, головокружения, атаксии, заторможенности. Развивающаяся болевая гинекомастия у мужчин (чаще при дозе выше 50 мг/сут) требует коррекции дозы, так как является дозоза-висимой. При суточной дозе Альдактона 150 мг гинекомастия выявляется у 52% пациентов и развивается чаще если препарат принимается длительно. У женщин побочные эффекты выражаются нарушениями менструального цикла, гирсутизмом, болезненностью в молочных железах. Карцинома молочных желез — самый опасный побочный эффект.
На безопасность спиролактона влияет скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Если СКФ низкая, необходима тщательная титрация дозы и строгий лабораторный контроль. При СКФ меньше 30 мл/мин препарат отменяется [9]. На этом фоне перспективной является разработка новых антагонистов мине-ралокортикоидных рецепторов (АМКР). Это нестероидные АМРК и производные пиразолина. В класс нестероидных входят два препарата. Это финере-нон, SM-368229 и BR-4628. SM-368229 обладает антигипертрофическим, кардиопротективным и гипотензивным свойствами по сравнению с Альдактоном. BR-4628 имеет выраженную селективность по отношению к не-МКР стероидным рецепторам и к кальциевым каналам L-типа [10].
***
Пациентка З., 57 лет, служащая. С 36 лет отмечала повышение АД до 160/100 мм рт.ст., по поводу которого получала гипотензивную терапию различными комбинациями препаратов (чаще 2-3 препаратами) с нестойким эффектом. Иногда после продолжительного отдыха АД снижалось до 130/85 мм рт.ст. В 37 лет практически одновременно с АГ возникли редкие (1-3 раза в год) пароксизмы фибрилляции предсердий, которые купировались медика-ментозно. Неоднократно повторно исследовалась функция щитовидной железы как возможная причина аритмии у молодой женщины без органического (на тот момент) поражения сердца, но нарушений выявлено не было.
Отмечала наклонность к задержке жидкости (пастоз-ность нижних конечностей, кистей рук). В последние 3 года АГ стала постоянной — 180/110 мм рт.ст., резистентной к комбинированной терапии (3-4 препарата различных групп). Альдактон, как гипотензивный препарат, никогда не назначался. Временами АД поднималось до 240/120 мм рт.ст. Неоднократно исключалась симптоматическая АГ: УЗИ почек и надпо-
чечников (последний раз 3 года назад), ангиография сосудов почек, ЯМРТ головного мозга. Многократные анализы мочи — без патологии, с хорошим удельным весом (до 1025). Пациентка много работала, уставала и прогрессирующее ухудшение самочувствия связывала с переутомлением и нерегулярным лечением.
В течение 2 последних лет постоянно отмечала головную боль, головокружение, выраженную сухость слизистых ротовой полости вплоть до затруднения речи, присоединились жажда, обильное мочеотделение, особенно по ночам (до 8-10 мочеиспусканий за ночь), из-за чего резко нарушился сон, периодически массивные отеки голеней (которые расценивались ангиохирургами как лимфостаз), выраженную мышечную слабость. Пароксизмы фибрилляции предсердий стали частыми — 2-3 раза в неделю, купировались Пропанормом или Амиодароном. Пациентка отказывалась от обследования и госпитализации. Дважды на протяжении последних 6 мес отмечались длительные эпизоды (до 3-4 дней) слабости в мышцах левой стопы (не могла ходить без посторонней помощи), купирующиеся самостоятельно.
Патология расценивалась неврологами как повторные преходящие острые нарушения мозгового кровообращения на фоне высокой АГ. При КТ головного мозга очаговых изменений не выявлено.
В марте 2017 г. впервые при амбулаторном обследовании выявлена гипокалиемия — 3,2 ммоль/л (3,5-5,1; здесь и далее в скобках указаны рефе-ренсные интервалы), которая не была оценена.
Резкое ухудшение состояния произошло 28.06.2017: появилась слабость и боли в правой кисти (не могла держать ручку), на следующий день — слабость в обеих руках и мышечные боли в области бедер с прогрессированием в течение суток до тетрапареза. Вызвана бригада скорой помощи с подозрением на «миастенический криз».
Экстренно госпитализирована в реанимационное отделение больницы № 13 г. Н. Новгорода 29.05.2017.
При поступлении: АД 210/110 мм рт.ст., на ЭКГ — пароксизм фибрилляции предсердий. Заключение невролога: генерализованный тетрапарез.
Результаты лабораторных исследований: общеклинический анализ крови, коагулограмма и общий анализ мочи (уд. вес 1015-1025) — без особенностей.
Биохимический анализ крови, в том числе в динамике: калий 2,3-1,7-2,4 ммоль/л; натрий 143,5 ммоль/л (136-145); креатинин 74,0-82,0 мкмоль/л (50-98); мочевина 3,1-6,5 ммоль/л (2,5-6,7); АлАТ 182 мкмоль/л (7-41); АсАТ286 мкмоль/л (10-38); КФК16060-3840 МЕ (<130).
При мониторировании ЭКГ постоянно регистрировались нарушения ритма и проводимости: частая политопная желудочковая экстрасистолия, идио-вентрикулярный ритм с ЧЖС 74-92 уд./мин, АВ-дис-социация, пароксизмы ФП/ТП, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левых отделов сердца, удлинение QT-интервала до 0,47 мс, выраженные диффузные изменения процессов ре-поляризации желудочков.
На эхоКГ — умеренная концентрическая гипертрофия левого желудочка, ФВ ЛЖ 64%. В клинике сохранялись тетрапарезы. Внутривенные инфузии хлорида калия и его пероральный прием не повышали уровень калия в крови. Первоначально не исключался диагноз полимиозита, в том числе вторичного, в связи с чем дважды была проведена пульс-терапия метилпреднизолоном (по 1000 мг внутривенно) без клинического эффекта, но с дальнейшим снижением уровня калия до 1,7 ммоль/л.
На 3-и сутки госпитализации при УЗИ органов брюшной полости было заподозрено объемное образование левого надпочечника. При дальнейшем обследовании в результате мультиспиральной компьютерной томографии забрюшинного пространства в латеральной ножке левого надпочечника выявлено объемное образование овальной формы с четкими и ровными контурами, размерами 14,8x10,8x1,8 мм, средней нативной плотностью 6,5 HU.
Впервые был заподозрен ПГА.
Проводилось комплексное лечение, включавшее внутривенную инфузию раствора калия хлорида, введение в схему терапии на постоянной основе антагониста минералокортикоидных рецепторов (АМКР) спиронолактона, титрация дозы которого осуществлялась по уровню калия в крови. Максимальная доза спиронолактона была 300 мг/сут. Наблюдалась положительная динамика: АД контролировалось оптимально (для усиления гипотензивного эффекта добавлен валсартан 160 мг/ сут), вернулась мышечная сила, исчезли нарушения сердечного ритма, полиурия, нормализовалась КФК. По результатам повторных анализов — нормокалиемия (4,3 ммоль/л).
Диагноз при выписке: первичный гиперальдостеронизм (аденома левого надпочечника). Симптоматическая артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка, миокардиодистрофия, пароксиз-мальная фибрилляция предсердий; гипокалиеми-ческая почка; генерализованная миопатия (тетрапарез, рабдомиолиз от 29.05.2017).
Амбулаторно пациентка самостоятельно перешла на монотерапию спиронолактоном 100 мг в сутки, которая позволяла сохранять уровень калия в крови 4,1-4,3 ммоль/л. АД оставалось стабилизированным в пределах целевых значений: 120-140/80-90 мм рт.ст. При попытке снизить дозу альдактона быстро развивалась гипокалиемия (3,3-3,2 ммоль/л), которая вызывала нарушения сердечного ритма (частую желудочковую экстрасистолию и пароксизмы фибрилляции предсердий) и выраженную мышечную слабость.
Для уточнения диагноза и выбора дальнейшей тактики лечения госпитализирована в стационар.
Данные биохимического обследования (через 4 нед после отмены альдактона и блокаторов РААС): калий крови 2,8 ммоль/л (3,5-5,1 ммоль/л); натрий 145 ммоль/л (136-145 ммоль/л)).
Исследование крови (лежа): альдостерон 698 пмоль/л (28,0-291,0); активность ренина плазмы
0,1 нг/мл-ч (0,5-1,9); АРС (соотношение между концентрацией альдостерона плазмы и активностью ренина плазмы — альдостерон-рениновое соотношение) — 6980 пмоль/нг/мл/ч (<750-1000).
Для исключения смешанной гормональной активности объемного образования надпочечника проводилось исследование в суточной моче метанефри-нов, норметанефринов, на основании результатов которого исключено наличие феохромоцитомы.
Также проводилась малая дексаметазоновая проба. Показатели этого исследования позволили исключить эндогенный гиперкортицизм.
На основании результатов обследования диагностирован первичный гиперальдостеронизм (ПГА).
От проведения дифференциальной диагностики одно- и двустороннего поражения надпочечников в виде сравнительного селективного забора крови на альдостерон из правой и левой надпочечнико-вых вен пациентка отказалась.
С учетом анамнеза и представленных результатов исследований, у пациентки имели место все вышеперечисленные признаки ПГА, что позволило диагностировать заболевание без подтверждающего тестирования.
Было рекомендовано удаление альдостеромы. До оперативного лечения назначен прием альдактона.
Однако в этот период (4 мес) пациентка демонстрировала высокую чувствительность к титрованию дозы альдактона: уровень калия 4,1-4,3 ммоль/л обеспечивал хорошее самочувствие: отсутствие АГ, нарушений сердечного ритма и мышечной слабости. Но при превышении дозы альдактона более 100 мг появлялась тошнота, сильнейшая неукротимая рвота, купируемая только инъекциями аминазина, схваткообразные боли в животе. Побочные эффекты альдактона хорошо известны, но они не всегда правильно интерпретируются. Так, в нашем случае вышеописанные симптомы первоначально трактовались как обострение хронического панкреатита, вместе с тем, они сопровождались снижением уровня натрия в сыворотке крови до 135-134 ммоль/л.
12.10.2017 была выполнена лапароскопическая левосторонняя адреналэктомия. При гистологическом исследовании выявлена адренокортикальная аденома надпочечника. Послеоперационный период протекал без осложнений.
В настоящее время (спустя 2 года после операции) АД стабильно нормальное: 125-130/80-85 мм рт.ст.,
исчезли пароксизмы ФП. Альдактон не принимает.
***
У нашей пациентки анамнестические данные свидетельствовали о предположительном возникновении первых клинических проявлений ПГА. С 36 лет АГ было практически постоянным симптомом, сопровождавшим пациентку, с классическими проявлениями: головные боли, ощущения тяжести в голове, головокружения. Очень рано появились «необъяснимые» пароксизмы фибрилляции предсердий, практически одновременно с АГ. Известно, что ПГА
широко распространен у гипертонических пациентов с необъяснимой фибрилляцией предсердий. Данным пациентам рекомендовано проводить скрининг для выявления этого заболевания.
Однако заболевание было диагностировано только в возрасте 53 лет, когда в клинической картине стали доминировать признаки тяжелой гипокалие-мии: поражение скелетной мускулатуры, почек.
У нашей пациентки наблюдались тяжелейшие проявления нейромышечного синдрома вплоть до те-трапареза и рабдомиолиза. КФК в тысячи раз превышала нормальные показатели, однако нарушения азотовыделительной функции не отмечалось.
Ранние признаки гипокалиемии в виде мышечной слабости, парезов расценивались как преходящие ОНМК или как результат компрессии периферических нервов, что свидетельствует о недостаточном знании клиники проявлений гипокалиемии.
Поражение сердечной мышцы проявлялось тяжелыми аритмиями, удлинением интервала QT, что могло привести к фибрилляции желудочков.
У пациентки в течение последних 2-3 лет наблюдалась выраженная полиурия, никтурия и полидипсия.
Из примера клинического наблюдения пациентки видна низкая настороженность в отношении ПГА у пациентов с резистентной АГ. Ошибки диагностики и сложности ведения этих больных ассоциированы с высоким риском осложнений, поэтому рекомендованные показания к диагностике заболевания среди пациентов с АГ не вызывают сомнения.
В нашем случае имела место поздняя (через 17 лет) диагностика ПГА, хотя у пациентки уже в 2012 г. зафиксирована АГ, плохо поддающаяся лечению, и «необъяснимая ФП», что само по себе должно было явиться поводом для дообследования.
Данный клинический случай демонстрирует, что настороженность к ПГА остается низкой среди врачей различных специальностей, что отражается на качестве жизни пациентов и прогнозе заболевания.
Вместе с тем, доза альдактона, применяемая для коррекции, прежде всего, гипокалиемии, должна титроваться осторожно с учетом индивидуальной чувствительности к препарату и его возможных побочных эффектов, в том числе развития гипонатри-емии, которая может проявляться тошнотой и неукротимой рвотой.
Следует подчеркнуть, что после постановки диагноза тактику ведения должна разрабатывать команда врачей (эндокринолог, кардиолог, хирург и специалисты по сопутствующей патологии) с учетом индивидуальных особенностей и предпочтений пациента.
Таким образом, своевременная постановка диагноза, выбор диагностических мероприятий, а также проведение правильного лечения являются залогом выздоровления, улучшения качества жизни пациентов и предотвращения тяжелых осложнений.
Финансирование исследования. Работа не финансировалась никакими источниками.
Конфликта интересов не отмечено.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Демидова Т.Ю., Кишкович Ю.С, Cусарева О. B. Bедение пациентов с первичным гиперальдостеронизмом. Клинические рекомендации по выявлению, диагностике и лечению. Эндокринология: новости, мнения, обучение 2018; 7(3): 88-96. Demi-dova T. Yu., Kishkovich Yu.S., Sukhareva O.V. Management of patients with primary hyperaldosteronism. Clinical recommendations for detection, diagnosis, and treatment. Endokrinologia: novosti, mnenia, obuchenie 2018; 7(3): 88-96.
2. Mельниченко T.A., Платонова 4.M., Бельцевич Д.Г., Юки-на M^., Mолашенко KB., Трошина E.A Первичный гиперальдостеронизм: диагностика и лечение. Новый взгляд на проблему. По материалам проекта клинических рекомендаций Pоссий-ской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению первичного гиперальдостеронизма. Concilium medicum 2017; 19(4): 75-85. Mel'nichenko G.A., Platonova N.M., Bel'tsevich D.G., Yukina M. Yu., Molashenko N.V., Troshina E.A. Primary hyperaldosteronism: diagnosis and treatment. A new look at the problem. According to the materials of the Russian Association of endocrinologists clinical guidelines for primary hyperaldosteronism diagnosis and treatment. Consilium medicum 2017; 19(4): 75-85.
3. Pеброва ДБ., Bороxобина НБ., Баранов BA, Bеликанова Л.И. ^особ дифференциальной диагностики основных форм первичного гиперальдостеронизма с применением высокоэффективной жидкостной хроматографии. Артериальная гипертензия 2017; 23(3): 212-223. Rebrova D.V., Vorokhobina N.V., Baranov V.L., Velikanova L. I. Method for differential diagnosis of the main forms of primary hyperaldosteronism using high-performance liquid chromatography. Arterial'naa gipertenzia 2017; 23(3): 212-223.
4. ^ткин И.И., Pоманова Н.Ю., Платонова НМ, Mолашенко KB., Трошина E.A. Mетод сравнительного селективного забора крови из надпочечниковых вен в дифференциальной диагностике первичного альдостеронизма на примере клинического случая. Concilium medicum 2019; 19(4): 75-85. Sitkin I.I., Romanova N. Yu., Platonova N.M., Molashenko N.V., Troshina E.A. Method of comparative selective blood sampling from adrenal veins in the differential diagnosis of primary aldosteronism on the example of a clinical case. Consilium medicum 2019; 19(4): 75-85.
Б. Надеева P.A., Камашева HP., Ягфарова P. P. Первичный гиперальдостеронизм в структуре артериальной гипертонии: актуальность. Вестник современной клинической медицины 2015; 8(6): 98-102. Nadeeva R.A., Kamasheva G.R., Yagfarova R. R. Primary hyperaldosteronism in the structure of arterial hypertension: actu-
ality of problem. Vestnik sovremennoj klinicheskoj mediciny 2015; 8(6): 98-102.
6. Калягин А.Н., Белобородов В.А., Максикова Т. М. Симптоматическая артериальная гипертензия на фоне первичного гиперальдостеронизма. Артериальная гипертензия 2017; 23(3): 224-230. Kalyagin A.N., Beloborodov V.A., Maximova T. M. Symptomatic arterial hypertension on the background of primary hyperaldosteronism. Arterial'naa gipertenzia 2017; 23(3): 224-230.
7. Нашатырева М.С., Федотова В.Н., Фадеева Т.М., Черных С.Ю., Куимов П.А., Белобородов В.А., Зимина И.А., Горбачева М.В., Колма-ков С.А., Калягин А.Н. Первичный гиперальдостеронизм в терапевтической практике. Сибирский медицинский журнал 2016; 144(5): 41-43. Nashatyreva M.S., Fedotova V.N., Fadeeva T.M., Chernykh S. Yu., Kuimov P.A., Beloborodov V.A., Zimina I.A., Gorbacheva M.V., Kolma-kov S.A., Kalyagin A. N. Primary hyperaldosteronism in therapeutic practice. Sibirskij medicinskij zhurnal 2016; 144(5): 41-43.
8. Beldhuis I.E., Myhre P.L., Claggett B., Damman K., Fang J.C., Lewis E.F., O'Meara E., Pitt B., Shah S.J., Voors A.A., Pfeffer M.A., Solomon S.D., Desai A. S. Efficacy and safety of spironolactone in patients With HFpEF and chronic kidney disease. JACC: Heart Fail 2019; 7(1): 25-32, https://doi. org/10.1016/j.jchf.2018.10.017.
9. Bramlage P., Swift S.L., Thoenes M., Minguet J., Ferrero C., Schmieder R. E. Non-steroidal mineralocorticoid receptor antagonism for the treatment of cardiovascular and renal disease. Eur J Heart Fail 2016; 18(1): 28-37, https://doi.org/10.1002/ejhf.444.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Е.В. Соловьева, к.м. н., доцент кафедры терапии и кардиологии, ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
Н.А. Попова, к. м. н., доцент кафедры терапии и кардиологии, ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
Т.В. Власова, к.м.н., доцент кафедры терапии и кардиологии, ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
М.Л. Горбунова, к.м. н., доцент кафедры терапии и кардиологии, ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
А.В. Шестакова, врач-рентгенолог ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 13» г. Нижнего Новгорода. Для контактов: Попова Наталия Алексеевна, e-mail: pna70@mail.ru
