CC BY
34
Лекции
DOI: 10.24412/2071-5315-2023-12875
Ортостатическая гипотония у пациентов пожилого возраста
А.В. Лузина, О.Н. Ткачева, Н.К. Рунихина, Ю.В. Котовская
Обособленное структурное подразделение — Российский геронтологический научно-клинический центр ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва
Ортостатическая гипотония — распространенное сердечно-сосудистое заболевание, клинические проявления которого служат причиной снижения качества жизни и потенциально худшего прогноза. Возникновению ортостатических реакций способствует множество факторов, в первую очередь это антигипертензивная терапия. Также развитию ортостатической гипотонии способствуют вегетативная недостаточность из-за нарушений центральной или периферической нервной системы и гиповолемия. Целью терапии является облегчение симптомов и предотвращение падений, прежде всего за счет лечения основного заболевания и коррекции гипотензивной терапии. В некоторых случаях может потребоваться специфическое лечение, направленное на увеличение сосудистого тонуса и объема циркулирующей крови за счет применения флудрокортизона и/или вазопрессоров, таких как мидодрин. Лечение требует обучения пациента относительно провоцирующих ситуаций и физиологических контрманевров.
Ключевые слова: синдром старческой астении, ортостатическая гипотония, пожилые пациенты.
Введение
Ортостатическая гипотония (ОГ) — это снижение артериального давления (АД) по крайней мере на 20 мм рт. ст. для систолического АД (САД) или на 10 мм рт. ст. для диастолического АД (ДАД) в течение 3 мин после вставания [1]. Распространенность ОГ зависит от возраста, коморбидности, а также от принимаемой лекарственной терапии в исследуемой группе. Частота встречаемости ортостатических реакций увеличивается с возрастом, частично из-за физиологического снижения чувствительности барорецепторов и из-за ассоциированного с возрастом увеличения распространенности нейродегенеративных заболеваний. В общей популяции распространенность ОГ составляет примерно 6%,
Контактная информация: Лузина Александра Вячеславовна, alexalav@mail.ru
но экспоненциально увеличивается с возрастом, составляя от 10 до 30% или даже до 55% в исследованиях, проведенных в когортах пожилых людей [2].
У лиц в возрасте до 65 лет частота встречаемости ОГ составляет от 5 до 20% и у лиц старше 65 лет — от 9 до 30% [3]. Распространенность ОГ возрастает при наличии сопутствующей патологии: у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) она встречается в 10% случаев (чаще у пациентов с неконтролируемым течением АГ), при де-менции с тельцами Леви — в 30—50%, при сахарном диабете 2-го типа — в 25—30%, при болезни Паркинсона — в 47—58%, при множественной системной атрофии — в 75%, при истинной автономной недостаточности — в 100% [4, 5].
Ортостатическая гипотония может возникать на годы раньше дебюта неврологического расстройства. Развитие ОГ у паци-
Оптостатнческая гипотония
ентов с болезнью Паркинсона во многом обусловлено приемом противопаркинсо-нических средств.
Старческая астения — ключевой гериатрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма и приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндогенных и экзогенных факторов, с высоким риском развития неблагоприятных исходов в отношении здоровья, потери автономности и смерти [6].
Синдром старческой астении (ССА) ассоциирован с падениями, госпитализациями, инвалидностью и смертностью [7].
Два гериатрических синдрома — ССА и ОГ — не только довольно широко распространены в популяции пожилых людей, но и значительно снижают качество их жизни.
В исследовании TILDA распространенность ОГ у пациентов с ССА составила 8,9% по сравнению с 5% у лиц без ССА [2].
Патогенез ОГ
Ключом к расшифровке причин развития ОГ и назначению соответствующего лечения является четкое понимание механизмов, участвующих в поддержании АД при вставании. Изменение гемодинамики в процессе перемены положения тела является сложным регуляторным механизмом: из-за действия силы тяжести в течение нескольких секунд 500—700 мл крови перемещается из верхней части тела в вены нижних конечностей и внутренние органы. Из-за повышенного гидростатического давления примерно 10% внутрисосудистой плазмы перемещается в интерстициаль-ное пространство в течение 10—30 мин при переходе в вертикальное положение. Это приводит к уменьшению венозного возврата, наполнения правого желудочка и, в итоге, к снижению сердечного выброса примерно на 20%, что вызывает снижение АД и в отсутствие компенсаторных меха-
низмов может быть причиной снижения перфузии головного мозга [8, 9].
Ортостатическое изменение АД является одним из наиболее хорошо изученных индексов вариабельности АД. Чрезмерное снижение АД после изменения положения тела ассоциировано с развитием сердечнососудистых заболеваний, включая инсульт, и со смертностью не только в пожилом, но и в среднем возрасте [10].
Поскольку барорецепторы находятся в дуге аорты и "оценивают" изменение АД по выраженности растяжения артериальной стенки, считается, что атеросклеро-тические изменения в сосудистой системе являются основной причиной дисфункции барорецепторов и последующего развития ОГ. Жесткость артерий может препятствовать растяжению, снижать чувствительность барорецепторов и способствовать снижению АД при вертикализации [11]. Активация рецепторов, расположенных в каротидном синусе и дуге аорты, приводит к стимуляции симпатической нервной системы и снижению активности парасимпатической нервной системы, что увеличивает частоту сердечных сокращений, венозный возврат, сократимость сердца и сосудистый тонус, таким образом восстанавливается уровень АД [12].
Повышение периферического сосудистого сопротивления является основным фактором восстановления АД, дополнительное влияние оказывает увеличение частоты сердечных сокращений [2]. Эти компенсаторные реакции стабилизируют АД в течение нескольких секунд и способны поддерживать его уровень в пределах нормальных значений в краткосрочной перспективе. В случае длительного вертикального положения включаются дополнительные механизмы, а именно активизируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) и увеличивается секреция вазопрессина [12]. Временное снижение перфузионного давления приводит к выработке ренина юкстагломерулярным аппаратом. Повышенный уровень ренина спо-
Лекции
собствует расщеплению ангиотензиногена, продуцируемого печенью, до ангиотензи-на I и его дальнейшему преобразованию в ангиотензин II ангиотензинпревращающим ферментом (АПФ). Ангиотензин II является сильнодействующим вазоконстриктором, а также увеличивает канальцевую реабсорб-цию натрия. Кроме того, он стимулирует секрецию альдостерона корой надпочечников, что также вызывает реабсорбцию воды и натрия [13].
Снижение давления в правом предсердии при вставании снижает синтез пред-сердного натрийуретического пептида, действие которого противоположно действиям РААС. Кроме того, афферентные сигналы от вестибулярной системы стимулируют симпатические нервные волокна и способствуют поддержанию АД при вставании [14]. Считается, что другие местные вазоактивные системы, такие как оксид азота, вазопрессин и миогенная реакция, играют незначительную роль в патофизиологии ОГ. Таким образом, гомеостатиче-ская способность поддерживать АД в положении стоя основана на поддержании адекватного объема крови и целостности работы нервной системы, сердца, кровеносных сосудов и мышц [1]. Однако у пожилых людей происходят структурные изменения, способствующие развитию ОГ, что отрицательно влияет на физическое функционирование (способность поддерживать равновесие, скорость ходьбы, переносимость физической нагрузки и повседневную активность). Это связано с различными механизмами, такими как острое снижение перфузии мозга и оксигенации в течение нескольких минут после изменения положения тела, хроническая ишемия головного мозга (микрокровоизлияния и поражения белого вещества головного мозга), нарушение кровоснабжения мышц, приводящее к снижению мышечной выносливости, повышенная жесткость сосудистой стенки и снижение диастоличе-ского наполнения желудочков, склонность к обезвоживанию, снижение чувствитель-
ности барорефлекса [15—19]. Ортоста-тическая гипотония в пожилом возрасте увеличивает риск падений — основного гериатрического синдрома с неблагоприятным прогнозом. Помимо этого пациенты пожилого возраста имеют сопутствующие хронические неинфекционные заболевания, по мере увеличения количества которых возрастает и количество принимаемых лекарственных препаратов, что приводит к полипрагмазии — самостоятельному фактору риска падений [20].
Оценка лекарственной терапии позволяет прогнозировать развитие ОГ. Все группы антигипертензивных лекарственных препаратов, антидепрессанты и противо-паркинсонические препараты могут вызывать ОГ из-за нарушения вегетативной реакции [21, 22]. Гипотензивные препараты не в одинаковой степени способствуют развитию ортостатических реакций: Р-адреноблокаторы, а-блокаторы и диуретики, включая спиронолактон, потенциально усиливают риск развития ОГ, тогда как ингибиторы АПФ обладают протектив-ным действием в отношении ОГ у пациентов с АГ. Блокаторы кальциевых каналов и антагонисты рецепторов ангиотензина II также в меньшей степени связаны с развитием ОГ по сравнению с препаратами, ухудшающими симпатическую активность [2, 23]. Еще одна причина развития орто-статических реакций даже при отсутствии структурных повреждений вегетативной нервной системы (ВНС) — это гиповолемия [12, 24]. Абсолютная гиповолемия возникает вследствие дегидратации, вызванной рвотой, диареей. Относительная гипово-лемия может быть вызвана расширением сосудов (алкоголь, жар, карциноидный синдром, мастоцитоз) или венозным полнокровием (цирроз) [25]. Сердечная недостаточность — еще одно состояние, часто связанное с ОГ сложными многофакторными механизмами. Распространенность ОГ в этом случае колеблется от 12% у амбулаторных пациентов до 49% у госпитализи-
Ортостатическая гипотония
рованных пациентов с декомпенсирован-ной сердечной недостаточностью [26].
Острое течение ОГ сопровождается клинической симптоматикой и развивается в довольно короткие сроки. Как правило, этому способствуют лекарственная терапия, прежде всего антигипертензивные препараты, и длительная иммобилизация. Хроническая ОГ развивается постепенно и может протекать без симптомов, в связи с чем длительное время может оставаться недиагностированной. Она развивается при возрастной дисрегуляции АД, а также при дисфункции автономной нервной системы. Начальная ОГ возникает в первые 15 с после вставания, длится не более 30 с и сопровождается пресинкопальными или синкопальными состояниями. Классическая ОГ характеризуется устойчивым снижением АД в первые 3 мин. Замедленная ОГ проявляется постепенным снижением АД более чем через 3 мин после вертикали-зации [27].
Артериальная гипертония независимо от применения антигипертензивных лекарств тесно связана с ОГ, поскольку сопровождается дисфункцией ВНС, гипертрофией левого желудочка и развитием повышенной жесткости сосудов — состояниями, которые вместе или по отдельности притупляют реакцию сердечно-сосудистой системы на ортостатизм [4].
В исследовании ACCORD развитие ОГ на 1-й минуте было наиболее тесно связано с клиническими проявлениями (головокружением), в то время как снижение АД ближе к 3-й минуте было ассоциировано с падениями и переломами в предыдущем году. Также было отмечено, что контролируемое течение АГ было связано с более низкими шансами развития ОГ [28]. Такие же данные были получены в Бостонском исследовании, в котором оценивались взаимосвязи между достижением целевых уровней АД на фоне антигипертензивной терапии, ОГ и падениями. Развитие ОГ через 1 мин после вертикализации было выявлено у 19% пациентов с неконтроли-
руемой АГ, у 5% пациентов с контролируемой АГ и у 2% пациентов без АГ (р < 0,001). Пациенты с ОГ, выявленной на 1-й минуте, и с неконтролируемой АГ были в большей степени подвержены риску падений (отношение рисков 2,5; 95% доверительный интервал 1,3—5,0), чем пациенты с неконтролируемой АГ без ОГ [29].
Считается, что ОГ чаще возникает утром после пробуждения и после обильного приема пищи (постпрандиальная ОГ). Снижение объема циркулирующей крови из-за повышенного ночного диуреза, вызванного АГ в положении лежа (прессорный диурез), является одним из механизмов развития ОГ в утренние часы. Увеличенная емкость вен внутренних органов после обильной еды, предрасполагающая к полнокровию внутренних органов, вероятно, опосредует постпрандиальную ОГ. Более того, инсу-линоопосредованная вазодилатация также может способствовать развитию постпран-диальной ОГ, поскольку инсулин обладает вазодилатирующими свойствами, а повышение уровня инсулина после обильной еды может снижать периферическое сопротивление [27].
Диагностика ОГ
Ортостатическая гипотония определяется как снижение САД на >20 мм рт. ст. и/или ДАД на >10 мм рт. ст., возникающее в течение 1—3 мин после перехода в вертикальное положение (положение стоя) из положения лежа; для пациентов с АГ, выявляемой в положении лежа на спине, — снижение САД на >30 мм рт. ст. [21, 30]. Это состояние может как сопровождаться клиническими симптомами, так и протекать бессимптомно. Согласно рекомендациям Американского общества неврологов и Европейской федерации неврологических обществ, диагноз ОГ ставят по модифицированным критериям: если у больного с ортостатиче-скими жалобами упомянутые снижения АД отсутствуют при активной пробе, то рекомендуется проведение пассивной ортоста-
Лекции
тической пробы (тилт-тест) с положением тела в течение 3 мин под углом 60° [31]. При помощи тилт-теста можно выявить замедленную (прогрессирующую) ОГ, которая характеризуется постепенным снижением АД в вертикальном положении с различной скоростью [12]. Суточное мониториро-вание АД не применяется для диагностики ОГ, однако показано пациентам с ОГ для выявления изолированной АГ в положении лежа, ночной АГ и постпрандиальной гипотонии [32].
В случае, если невозможно провести измерение АД в положении лежа, альтернативным способом определения ОГ является измерение АД в положении сидя и стоя [12]. В ретроспективном исследовании B.H. Shaw et al. определили пороговые значения для диагностики ОГ из положения сидя ("sit-to-stand test") — снижение САД при переходе из положения сидя в положение стоя как минимум на 15 мм рт. ст. и снижение ДАД как минимум на 7 мм рт. ст. [33].
Поскольку не у всех пациентов с ОГ имеются клинические проявления, проведение ортостатической пробы следует выполнять во время каждого визита, особенно у пациентов с высоким риском, т.е. у пожилых лиц, у пациентов, принимающих гипотензивные препараты или лекарственные препараты, провоцирующие ортостатические реакции, у пациентов с сахарным диабетом и у пациентов с неврологическими заболеваниями. Особенно важно проводить оценку ортостатических реакций у пациентов с зарегистрированными падениями [34—36]. Рекомендуется проводить повторные измерения АД в разных клинических ситуациях, в связи с чем необходимо вести дневник измерений АД в положении лежа и стоя в разное время суток или в определенных ситуациях (например, при приеме лекарственной терапии, пищи, при выполнении физических упражнений или после ночного пробуждения) [20]. Измерения, проведенные утром, являются наиболее чувствительными.
После подтверждения ОГ всем пациентам необходимо выполнить электрокардиограмму, общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением уровня глюкозы натощак, электролитов крови, креатинина крови, тиреотропного гормона, а также витамина В12 [22].
Клинические проявления ОГ
Пациенты с ОГ используют различные эпитеты для описания своих симптомов. Особенность этих симптомов связана с тем, что они коррелируют с изменением положения тела в пространстве, усиливаются при перемене положения тела и облегчаются в горизонтальном положении тела. При описании симптомов пациенты не ограничиваются только жалобами на "головокружение" или "дурноту", а также могут отмечать одышку из-за возникновения вентиляционно-перфузионного несоответствия в верхушках легких, боль в груди из-за гипоперфузии миокарда, головную боль, усталость, затруднение концентрации внимания, снижение когнитивных функций [13, 37].
Некоторые пациенты описывают судороги шеи при вертикальном положении ("головная боль вешалки"), вызванные гипоперфузией трапециевидной мышцы и мышц плечевого пояса. Из-за снижения кровоснабжения затылочной доли головного мозга может возникать снижение или нечеткость зрения [38].
Лечение ОГ
В отличие от АГ, которая нередко протекает бессимптомно, но требует лечения, чтобы избежать долгосрочных осложнений, для лечения ОГ нельзя установить конкретные целевые показатели АД, на которые следует ориентироваться, ввиду выраженной вариабельности изучаемого параметра. Руководствоваться при назначении терапии необходимо таким фактором, как наличие или отсутствие симптомов, и она должна способствовать предотвраще-
Оптостатнческая гипотония
нию падений. С этой целью применяется поэтапный подход к лечению таких пациентов [20].
Немедикаментозные методы являются краеугольным камнем в лечении пациентов с ОГ. Их следует применять у всех пациентов с диагностированной ОГ, и часто этого бывает достаточно. Вне зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений ОГ необходимо пересмотреть медикаментозную терапию всех сопутствующих заболеваний [13].
Всех пациентов следует инструктировать о необходимости постепенно переходить из горизонтального положения в вертикальное и избегать длительного неподвижного пребывания в положении стоя. Рекомендованы следующие немедикаментозные мероприятия. Во-первых, при появлении ортостатических симптомов следует назначить физические упражнения (перекрещивание ног, приседание, напряжение мышц ног, рук, живота, ягодиц), которые могут значительно ослабить их выраженность благодаря повышению АД на 10—15 мм рт. ст. [39]. Во-вторых, необходимо поддержание адекватного внутрисосу-дистого объема. Многие пациенты с недержанием мочи, особенно пожилого возраста, употребляют недостаточное количество соли и жидкости. Снижение сосудистого тонуса также вызывает относительную ги-поволемию, что объясняет, почему увеличение внутрисосудистого объема может облегчить симптомы даже при его исходно нормальных значениях. Пациентам можно рекомендовать употребление как минимум 2 л воды и 6 г соли (в форме солевых таблеток) в сутки. Оптимальное потребление жидкости и натрия следует подбирать индивидуально, с учетом сопутствующих заболеваний [40]. Независимо от количества потребляемой в сутки воды быстрый прием примерно 500 мл холодной воды может повысить САД более чем на 30 мм рт. ст. у многих пациентов с ОГ из-за гастропрес-сорной реакции [41]. В-третьих, сон с приподнятым головным концом кровати (на
20—30 см) приводит к снижению ночной АГ в положении лежа на спине и способствует снижению никтурии, следовательно, повышению ортостатической переносимости при первом утреннем подъеме. Рекомендовано ношение эластичных чулок, бандажа для брюшной полости, который обеспечивает устойчивую венозную компрессию, улучшающую ортостатическую переносимость [42].
Если мер по изменению образа жизни оказывается недостаточно, назначается медикаментозное лечение.
Флудрокортизон — мощный синтетический минералокортикоид, увеличивающий внутрисосудистый объем за счет задержки жидкости и натрия [43]. Он относится к терапии первой линии при отсутствии сердечной недостаточности и АГ в положении лежа на спине, хотя нет ни одного рандомизированного исследования, доказывающего его эффективность у пациентов пожилого и старческого возраста. Мидодрин — а-адреномиметик короткого действия, оказывающий сосудосуживающий эффект. При приеме мидодрина необходимо избегать длительного нахождения в горизонтальном положении после приема каждой дозы, так как высок риск резкого повышения АД [44]. Из-за короткого периода полувыведения назначение мидо-дрина должно быть индивидуализированным и адаптировано к повседневной деятельности пациента. Повышение АД после приема мидодрина происходит на 2—3 ч. Первый прием препарата рекомендуется за 30 мин до утреннего подъема при тяжелой нейрогенной ОГ. Пациентам следует избегать приема мидодрина после 16 ч, поскольку он может вызвать повышение АД в ночное время.
Несмотря на потенциальные побочные эффекты, эти два лекарственных препарата считаются препаратами первой линии для лечения ОГ, их также можно назначать в комбинации [22]. В ретроспективном исследовании по сравнению мидо-дрина и флудрокортизона была выявлена
Лекции
более высокая частота госпитализаций на фоне приема флудрокортизона, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью [43]. Таким образом, мидодрин может быть предпочтительнее в качестве монотерапии.
К лекарственным препаратам второй линии относят пиридостигмин и атомоксе-тин, они могут увеличивать симпатическую активность и показали свою эффективность в исследованиях с однократным применением [43]. Прием препарата акарбозы может быть рассмотрен в случае постпранди-альной ОГ [44]. Назначение эритропоэтина возможно при наличии анемии, десмопрес-син применяют при ночной полиурии, а октреотид — при постпрандиальной ОГ, но доказательная база, подтверждающая клиническую пользу от приема этих лекарственных препаратов, недостаточна [12].
Выбор медикаментозной терапии зависит от причин, приводящих к развитию ОГ. Несмотря на наличие ряда лекарственных препаратов, у пациентов пожилого и старческого возраста их эффективность и безопасность имеют слабую доказательную базу. Поэтому в первую очередь следует применять немедикаментозные меры и осуществлять контроль за лекарственной терапией, основываясь на функциональном статусе пациента. По-прежнему необходимы более масштабные исследования и долгосрочное наблюдение, чтобы определить гемодинамические и симптоматические эффекты при более длительном применении лекарственных препаратов для лечения ОГ в группе полиморбидных пожилых пациентов.
Заключение
Ортостатическая гипотония является частым сердечно-сосудистым заболеванием, в основе патогенеза которого лежит дисфункция ВНС. Распространенность ОГ увеличивается с возрастом. У пожилых людей ОГ является результатом комбинированного действия нескольких механизмов и факторов и представляет собой гериатрический синдром.
У пациентов с АГ предполагаемые патофизиологические механизмы ОГ включают снижение чувствительности баро-рецепторов, повышенную жесткость сосудов, обусловленную артериосклерозом, наличие гипертрофии левого желудочка и побочные эффекты, связанные с приемом лекарственных препаратов.
Активное выявление ОГ необходимо для оценки риска падений, особенно у пожилых людей. Снижение клинических проявлений ОГ может улучшить физическое функционирование и, как следствие, качество жизни пожилого пациента. Лечение зависит от выявленных факторов риска. Несмотря на высокую частоту встречаемости ОГ среди пожилых людей, медикаментозное лечение ОГ имеет недостаточную доказательную базу. В первую очередь следует полагаться на немедикаментозные мероприятия, которые могут быть достаточно эффективными у большинства пациентов пожилого и старческого возраста.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Orthostatic Hypotension in Older Adults
A.V. Luzina, O.N. Tkacheva, N.K. Runikhina, and Yu.V. Kotovskaya
Orthostatic hypotension is a common cardiovascular disease. Its symptoms often cause the decrease in quality of life and potentially worse prognosis. Orthostatic reactions are promoted by multiple factors, primarily by antihypertensive therapy. Moreover, the development of orthostatic hypotension is facilitated by autonomic insufficiency due to the disorders of central or peripheral nervous system and hypovolemia. The goal of treatment is to alleviate symptoms and prevent from falling, mostly by treating the underlying disease and adjusting hypotensive therapy. In some cases a specific treatment is needed, aimed at increasing the vascular tone and circulating blood volume using fludrocortisone and/or vasopressors, such as midodrine. Treatment requires patient education on the provoking situations and physiological countermaneuvers. Key words: frailty, orthostatic hypotension, older adults.
