CC BY
42
УДК 617.736-004-08
ОРТОКОРНЕАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В ДЕТСКОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Э. И. Сайдашева, З. А. Даутова, Д. А. Борисов, И. Ю. Васильева Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
Представлены результаты офтальмологического исследования применения ортокорне-альной терапии с помощью контактных линз «Paragon CRT» (США) у 148 детей (294 глаза) с прогрессирующей близорукостью: 1 группа — 93 человека (63%) с миопией слабой степени, 2 группа — 55 человек (37%) с миопией средней степени. Установлено повышение не корригированной остроты зрения вдаль в 98% случаев при миопии слабой степени и 97,3% — при миопии средней степени; увеличении в 2,1 раза запаса относительной аккомодации и 100% торможении развития миопии в обеих группах пациентов через 1 год регулярного использования ортокератологических линз в ночном режиме ношения. Метод рекомендован к широкому применению для лечения миопии различной степени в офтальмопедиатрии.
Ключевые слова: близорукость, дети, лечение, ортокератология, контактные линзы ночного ношения.
Введение.
Нарушения рефракции являются одной из актуальных проблем в офтальмопедиа-трии. В РФ миопия в структуре заболеваний глаза и его придаточного аппарата в детском возрасте занимает первое место, составляя 34% [1]. Приобретенная близорукость формируется в школьном возрасте, чаще имеет прогрессирующее течение, достигая пика развития в 13-15 лет. В этой связи актуальным остается поиск эффективной терапии, направленной на стабилизацию миопии и предотвращение перехода в миопическую болезнь [2]. При этом ортокератология хорошо зарекомендовала себя во всем мире, в том числе и в России, не только как метод коррекции, но и лечения прогрессирующей миопии у детей и подростков, приобретая всё большую популярность в практическом здравоохранении [3-7]. С 2014 г. ортокорнеальная терапия (ОК-терапия) включена в Федеральные клинические рекомендации «Диагностики и лечения близорукости у детей» (Национальный протокол), утвержденные Всероссийской Ассоциацией врачей-офтальмологов, в соответствии с которыми, Ортокератология — способ временного снижения или устранения аномалий рефракции: миопии и астигматизма, осуществляемый путем запрограммированного изменения формы и оптической силы рогови-
цы с помощью жестких газопроницаемых контактных линз в ночном режиме ношения.
Официальное применение метода началось c 2002 года, когда американская медицинская компания-производитель «Paragon» первой в мире получила разрешение «Food and Drug Administration» (США) на использование ор-токератологических линз (ОК-линз) в ночном режиме и без возрастных ограничений [6,8]. Новый виток в развитии ортокератологии внесли несколько событий в офтальмологии конца XX столетия: разработка роговичных топографов, позволивших визуализировать и правильно интерпретировать изменения роговицы под действием ОК-линз и появление новых газопроницаемых материалов для изготовления жёстких линз. Кроме того, в 2006 году на конгрессе Британской Ассоциации специалистов контактной коррекции зрения впервые официально было заявлено, что ортокератология замедляет развитие близорукости у детей и подростков. Подтверждением этого мнения стали результаты ряда международных мультицентровых исследований. Наиболее известные из них — CLAMP (Contact Lens and Myopia Progression), 2001; COOKI (Children's Overnight Orthokeratology Investigation), 2004 и SMART (Stabilizing Myopia by Accelerated Reshaping Technique), 2009-2013. В РФ приоритет самых длительных (более 10 лет) систематических научных исследований в области ОК-терапии принадлежит специалистам Московского НИИ глазных бо-
лезней им. Гельмгольца. В офтальмологической клинике СЗГМУ им. И. И. Мечникова данный метод используется более 5 лет, поэтому мы решили представить свой опыт наблюдения за пользователями ОК-линз.
Цель. Оценить терапевтическую эффективность использования ОК-линз в ночном режиме ношения у детей с миопией слабой и средней степени в собственной практике.
Материал и методы. Исследование проводилось в период с 01.10.2012 г. по 01.10.2015 г. на базе офтальмологической клиники СЗГМУ им. И. И. Мечникова. Под нашим наблюдением находились 148 детей (294 глаза) с прогрессирующей близорукостью: 146 пациентов имели двустороннюю миопию (292 глаза) и 2 пациента — монокулярную (2 глаза). Среди них — 78 девочек и 70 мальчиков, возраст варьировал от 10 до 16 лет (средний возраст 12,4±2,2 лет). В зависимости от степени выраженности близорукости, исследуемые были разделены на 2 группы: 1 группа — 93 человека (63%) с миопией слабой степени, 2 группа — 55 человек (37%) с миопией средней степени. Для ОК-терапии применяли ОК-линзы «Paragon CRT» (США). Офтальмологическое обследование проводилось до начала лечения и регулярно в течении одного года ношения ОК-линз (8 посещений врача) и включало комплекс методов: визометрию, исследование запасов относительной аккомодации (ЗОА), керато-и рефрактометрию, кератотопографию («OPD-Scan ARK-10000», Nidek, Япония), ультразвуковую биометрию («IOL Master», Carl Zeiss, Германия), биомикро- и офтальмоскопию. Остроту зрения определяли отдельно для каждого глаза для дали — без коррекции и в условиях оптимальной коррекции.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программы «Statistica 6,0 for Widows».
Результаты. Установлены факторы, осложняющие подбор ОК-линз: анатомические особенности роговицы глаза — «плоские» роговицы (<40 OD) встречались у 8 (2,7%) пациентов, «крутые» роговицы (>47 OD) — в 2 (0,67%) случаях; роговичный астигматизм от лимба до лимба (до 3 дпт) — в 24 (8,1%) случаях наблюдения. Поэтому 3 (2,3%) пациентам потребовалась смена параметров первой ОК-линзы. Необходимое количество линз для коррекции миопии одного глаза составило
в среднем 1,4±0,5 и от 2 до 5 посещений врача. Каких-либо инфекционных осложнений в процессе ношения ОК-линз не зарегистрировано ни в одном случаи.
Острота зрения вдаль без коррекции до начала лечения в первой группе в среднем была 0,2±0,02, после лечения — 0,99±0,04. Повышение остроты зрения на 0,79 (р<0,01). Во второй группе исходная не корригированная острота зрения в даль в среднем была 0,1±0,01, через 1 год (после курса ОК-терапии) — 0,98±0,04. Повышение остроты зрения на 0,88 (р<0,01). У 6 исследуемых детей (4,6%) второй группы наблюдения не удалось достигнуть полного (до эмметропии) исправления рефракции по причине сочетания пограничных степеней близорукости, наличия «плоской» роговицы и лимбо-лимбального астигматизма.
Прогрессирование миопии у исследуемых пациентов до лечения составляло от 0,75 до 1,5 дптр/год (в среднем 1,1±0,5 дпт), после лечения в 100% случаев отмечена полная стабилизация процесса. Подтверждением этого является отсутствие значимого роста передне-задней оси (ПЗО) глазного яблока у пациентов обеих групп наблюдения. Так, среднее значение ПЗО до начала лечения в 1 группе — 23,0 мм, во 2 группе — 23,45 мм; через год использования ОК-линз данный показатель в группах наблюдения составил: 23,5 мм и 24 мм, соответственно (р<0,05) (рис.1).
В результате настоящего исследования также установлено значительное повышение средних значений ЗОА после ношения ОК-линз у детей с миопией слабой степени с 3,0 до 6,5 дптр; у пациентов с миопией средней степени с 1,5 до 6,3 дптр (рис.2), что согласуется с данными аналогичных исследований отечественных авторов, убедительно показавшие, что при пользовании ОК-линзами резервы аккомодации у детей повышаются [9,10]. Особое значение имеет ЗОА — резервная (неизрасходованная) часть аккомодации, которая может быть потенциально использована. Известно, что уровень запасов аккомодации — прогностический фактор прогрессирования близорукости с одной стороны, и оценка эффективности лечения миопии — с другой. Исходя из этого, следует: повышение ЗОА может стабилизировать прогрессирующую миопию, что свидетельствует об эффективности метода ОК-коррекции.
24,6 24,4 24,2 24
? 23,8 С 23,6 23,4 23,2 23
/\
_ а - / • V \
/
* /
/ * N —*—
>—
О о
н —
о
О о ч
2
О
О с я
2 ■о
О с я
и
и
о сл
и
о о
н о
н о
н о
2
♦ Слабая ст.. миопии — * - Средняя ст. миопии
Продолжительность наблюдения
Рис.1. Динамика средних значений ПЗО глаза у пациентов с миопией слабой и средней степени до лечения
и в течении года ношения ОК-линз
Рис.2. Динамика средних значений ЗАО у пациентов с миопией слабой и средней степени до лечения и в течении года ношения ОК-линз
Сегодня факт стабилизации близорукости при использовании рефракционной терапии не вызывает сомнения. Установлено, что пользование ОК-линзами в 2 раза замедляет развитие близорукости и рост ПЗО глаза. Так, Е. П. Тарутта и Т. Ю. Вержанская (2008) опубликовали результаты собственных наблюдений за 58 пациентами (113 глаз), использующих ОК-линзы: за 2 года заметного роста аксиальной длины глаза не было обна-
ружено. Исследование Д. С. Мирсаяфова с со-авт. (2010) было посвящено анализу 572 детей (1133 глаз) в возрасте до 15 лет, имеющих миопию и использовавших ОК-коррекцию в среднем 3,76 лет. Авторами установлена стабилизация близорукости у абсолютного большинства пациентов (88%). Результаты исследований зарубежных коллег также доказывают эффективность ОК-терапии в торможении прогрес-сирования миопии у детей, в частности сниже-
ние роста аксиальной длины глаза в течении 2-х лет наблюдения, по сравнению с контрольной группой [7]. Результаты нашего исследования согласуются с выше перечисленными.
Кроме лечебного эффекта, ортокератологи-ческая коррекция зрения имеет ряд преимуществ перед традиционными видами контактной коррекции:
• ОК-линзы используются только в ночном режиме ношения и дают полную свободу от очков и контактных линз в течение дня;
• линзы находятся на поверхности глаза в течение 6-8 часов, что значительно меньше продолжительности контакта линз дневного ношения;
• ОК-линзы обеспечивают высокую остроту зрения, поэтому устраняют необходимость носить очки или контактные линзы в течении дня, что представляет особый интерес для занимающихся активными видами спорта;
• линзы не вызывают и не усугубляют синдром сухого глаза;
• использование (надевание и снятие) ОК-линз, а также уход за ними происходит под контролем родителей, что снижает риск развития возможных инфекционных осложнений.
Известно, что эксимер-лазерные рефракционные вмешательства у детей в широкой практике ограничены, в первую очередь по причине незавершенного рефрактогенеза. Это повышает значимость метода ОК-терапии в детском и подростковом возрасте Кроме того, данная методика выгодно отличается от хирургической коррекции, так как может быть использована на протяжении долгого времени, при этом носит обратимый характер и не является противопоказанием к проведению рефракционной хирургии во взрослом возрасте.
Заключение. Полученные в ходе настоящего исследования результаты свидетельствуют о высокой эффективности ортокорнеальной терапии у детей с различной степенью близорукости: статистически значимое повышение не корригированной остроты зрения вдаль в 98% случаев при миопии слабой степени и 97,3% — при миопии средней степени; увеличении в 2,1 раза запаса относительной аккомодации и 100% торможении развития миопии в обеих группах пациентов.
Таким образом, использование ОК-линз в ночном режиме ношения позволяет не только временно устранить миопию слабой и средней степени, но, что более ва ж-но, и контролировать (стабилизировать) прогрессирование близорукости у детей и подростков и, в конечном итоге, повысить качество жизни у пользователей методом ор-токератологии.
Литература
1. Катаргина, Л.А. Состояние детской офтальмологической службы в Российской Федерации (2012-2013 гг.)/Л. А. Катаргина, Л. А. Михайлова // Рос. педиатр. оф-тальмол. — 2015. — № 1. — С. 5-10.
2. Сайдашева, Э.И. Терапевтическая эффективность лекарственного препарата «Ви-трум Вижн Форте» при миопии у под-ростков/Э. И. Сайдашева, З. А. Даутова, Н. В. Митрофанова, Д. В. Лёля // Рос. педиатр. офтальмол. — 2014. — № 1. — С. -37-41.
3. Федеральные клинические рекомендации «Диагностика и лечение близорукости у детей // Рос. педиатр. офтальмол., 2014. — № 2. — С. 49-62.
4. Тарутта, Е.П. Динамика периферичекой рефракции и формы глаза на фоне ношения ортокератологических линз у детей с прогрессирующей миопией/Е. П. Тарутта [и др.] // Рос. офтальмол. журн., 2016. — № 1. — С. 62-66.
5. Нагорский, П.Г. О влиянии ортокерато-логической коррекции на темпы про-грессирования миопии (Обзор литера-туры)/П. Г. Нагорский, Д. С. Мирсаяфов // Мат. научной конф. офтальмол. «Невские горизонты — 2016». СПб., 2016. — С.166-170.
6. Аверьянова, О. С. Ортокорнеальная терапия: настоящее и перспективы/О. С. Аверьянова, Э. И. Сайдашева, К. Копп // Современная оптометрия, 2016. — № 3 (апрель). — С. 18-24.
7. Cho, P. Orthokeratology Practice/P. Cho, M. Collins, T. Sawano // Hong Kong, 2012. — 132 с.
8. Сайдашева, Э. И. Ортокератология — современный метод контроля близорукости в детском возрасте. Учебное посо-би/Э. И. Сайдашева, О. С. Аверьянова //
СПб., Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова. — 2015. — 44 с.
9. Тарутта, Е. П. Возможные механизмы тормозящего влияния ортокератологи-ческих линз на прогрессирование мио-пии/Е. П. Тарутта, Т. Ю. Вержанская // Рос. офтальмол. журн., 2008. — № 2. -С. 26-30.
10. Мирсаяфов, Д. С. Торможение прогрес-сирования близорукости при ортокера-тологии/Д. С. Мирсаяфов, А. Р. Хурай, Е. А. Дьяковинова // Мат. юбилейной конф. «Невские горизонты — 2010». СПб., 2010. — Т.2. — С.113.
Э. И. Сайдашева тел. +791123645 esaidasheva@mail.ru
ORTHOCORNEAL THERAPY IN PEDIATRIC OPHTHALMOLOGICAL PRACTICE
E. I. Saidasheva, Z. A. Dautova, D. A. Borisov, I. Yu. Vasilieva North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
Results of ophthalmological research of application of orthokorneal therapy by means of contact lenses are presented «Paragon CRT» (USA) at 148 children (294 eyes) with the progressing myopia: 1 group — 93 persons (63%) from myopia weak degree, 2 group — 55 people (37%) from myopia average degree. Installed increase of visual acuity in 98% of cases is established at a myopia of weak degree and 97,3% — at a myopia of average degree; increase by 2,1 times of a stock of relative accommodation and 100% braking of development of a myopia in both groups of patients in 1 year of regular use the orthokeratological lenses in the night carrying mode. The method is recommended for broad application for treatment of a myopia of various degree in pediatrics ophthalmology.
Keywords: myopia, children, therapy, orthokeratology, contact lenses in the night carrying mode.
