CC BY
17
0РТЕЗИР0ВАНИЕ ПОСЛЕ МЕЖЛОПАТОЧНО-ГРУДНОИ РЕЗЕКЦИИ
И.В.Шведовченко, В.Г.Петров, Л.М.Смирнова
ФГУ « СПбНПЦЭР им. Альбрехта Росздрава >>, ■генеральный директор - дм.и. профессор И.В. Шаедовчешсо Сапкт -Петербург
Лечение и ортопедическое обеспечение онкологических пациентов, перенесших ампутации и резекции части скелета, являются весьма сложной задачей [1-4, 7, 8]. Особую трудность представляет ортезирование после межлопаточно-грудной резекции (МГР). Эта операция с сохранением дисталыюй части плечевой кости представляет собой тяжелое оперативное вмешательство, усугубляющее инвалидность. После нее плечевой пояс лишен лопатки, ключицы и большей части плечевой кости (рис. 1). Скеле-тированными остаются дистальная часть плеча, предплечье и кисть. После проведения подобной резекции сохраненная конечность задерживается за счет мягких тканей, кожного футляра и сосудисто-нервного пучка.
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма грудной клетки и левой верхней конечности.
Пациенты вынуждены задерживать оперированную конечность здоровой рукой, либо фиксировать ее элементами одежды, что вызывает значительное неудобство и дискомфорт при выполнении различных бытовых и трудовых операций и ограничивает их жизнедеятельность. В произвольном положении происходит провисание конечности, возникают сосудисто-нервные
расстройства, сопровождающиеся болевым синдромом и нарушением моторной функции.
Для восстановления функции оперированной конечности и реабилитации таких инвалидов необходимо ортезирование.
Вся сложность ортопедического обеспечения при данной патологии обусловлена необходимостью размещения и фиксации искусственного наплечника с сохраненной верхней конечностью к туловищу и обеспечения функционирования всей системы при отсутствии половины плечевого пояса - костных основ для расположения всей конструкции.
В доступной нам литературе мы не обнаружили сведений о возможностях ортезирования при данной патологии.
Предлагаемая нами конструкция ортеза (рис. 2) состоит из металлического каркаса с шинами 1, имеющими шарниры 2 на уровне локтевого сустава, и манжетками на плечо 3 и предплечье 4, наплечника 5 с двумя взаимно перпендикулярными шарнирами 6 и 7, нагрудной приемной гильзы 8, нагрудного ремня 9 и штрипок с капками 10 (патент№ 66671, опубл. 27.09.07, бюл. № 27). Нагрудная приемная гильза 8 плотно прилегает к грудной клетке и изготавливается индивидуально по гипсовому слепку с пелотами и крепится при помощи нагрудного ремня 9 к туловищу. Наплечник 5 имеет форму симметричную здоровому надплечыо и соединен с нагрудной приемной гильзой 8 посредством одноосного шарнира 7, расположенного в проекции срединной линии ключицы, и предназначен для крепления наплечника 5 к нагрудной приемной гильзе 8, и обеспечения удержания верхней конечности, и отведения ее в аппарате в сагиттальной плоскости. Второй плечевой осевой шарнир 6 расположен перпендикулярно проекции плечевого сустава, обеспечивает крепление металлического каркаса с шинами 1 и манжетками на плечо 3, и предплечье 4 и движения верхней конечности во фронтальной плоскости. Дополнительно металлический каркас с шинами и манжетками крепится при помощи штрипок с капками 10 непосредственно к нагрудной приемной гильзе 8 (рис. 2).
Данный ортез (отопеднческнй аппарат - эк-зоскелетон) позволяет компенсировать анатомический и косметический дефекты у пациентов после МГР и максимально использовать функ-
56
1(47)-2008
ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И
Рис. 2. Схема ортопедического аппарата (экзоскслстона) после межлопаточно-грудной резекции.
циональные возможности оперированной верхней конечности.
В клинике нашего Центра наблюдалось двое пациентов, перенесших МГР. Результаты реабилитации были прослежены у одного пациента на протяжении 15, а у второго 5 лет.
Приводим клиническое наблюдение.
Пациент Т-ов, 55 лет, в 1991 году в ЛИТО им. Р.Р.Вредена перенес операцию МГР слева по поводу онкологического заболевания. Послеоперационное течение без осложнений.
В этом же году был проведен первый курс реабилитации и ортезирование нашей конструкцией (см. рис, 2). Ортезирование пациента данной конструкцией осуществлялось восемь раз. Отдаленные результаты прослежены на протяжении 15 лет.
В настоящее время пациент является инвалидом II группы и работает в должности инженера-механика в ЖКХ по месту жительства. В результате проведения реабилитационных мероприятий и ортезиро-вания он получил возможность самостоятельно себя обслуживать; выполнять не только бытовые операции, связанные с самообслуживанием, но и трудовые, сочетающиеся с двуручным охватом или удержанием инструментов. Ведет активный образ жизни, работает на дачном участке. По мнению самого пациента данная конструкция ортеза полностью устраняет косметический дефект оперированной конечности.
При осуществлении ортезирования необходим контроль выполнения следующих требований:
- использование ортеза не должно вызывать трофических изменений и ухудшения кровообращения в оперированной конечности;
- конечность должна находиться в физиологически правильном положении;
- крепления ортеза (ортопедического аппарата) не должны препятствовать экскурсиям
грудной клетки и оказывать избыточное давление на нее;
- функционирование конечности в различных пространственных положениях;
- обеспечение косметического вида.
Для контроля выполнения этих требований были проведены клинические, физиологические и биомеханические методы исследования.
С целью оценки влияния ортеза на кровообращение конечности было проведено обследование пациента на быстродействующем тепловизоре TVC320ML-med (частота кадров 25 Гц, погрешность определения температуры в диапазоне 26-42сС ±1°С, минимально различимая разница температур - 0,1°С) с использованием специализированного программного обеспечения «ТеплоСкан» (ООО «ДнаСервнс», С.Петербург). При обследовании производилась регистрация термоизображений кожных покровов обеих верхних конечностей, плечевого пояса и спины: фоновых изображений - до пользования ортезом и результативных - после выполнения в ортезе серии биомеханических тестов, имитирующих трудовую деятельность пациента в течение 15 минут. Кроме того, анализировалась динамика изменения распределения температуры по кожным покровам в реальном масштабе времени.
Результаты тепловизионного обследования показали, что после выполнения пациентом тестов не наблюдается температурной реакции кожных покровов в виде дисталыюй гипотермии, которая могла бы указывать на ухудшение кровообращения в ортезированной конечности [6]. Однако при этом были выявлены два очага локальной гипертермии - в области проекции лопатки и локтевого сустава ортезированной конечности, которые можно расценивать как сигналы, указывающие на риск развития локальных трофических нарушений в зонах контакта ортеза с телом пациента.
Для уточнения причины этих изменений были проведены также обследования на программно-аппаратном комплексе «FSCAN>> (LTD Tekscan, USA) с матричными пленочными измерителями давления, которые при обследовании размещались по внутренней поверхности ортеза (рис. 3). Результаты данного обследования выявили чрезмерное локальное давление в области выявленной гипертермии.
По результатам этих исследований была проведена корректировка приемной гильзы ортеза и его крепления, что позволило устранить локальное избыточное давление в проблемных зонах. Положительный эффект данной корректировки был отмечен также самим пациентом.
Таким образом, наши клинические наблюдения и проведенные исследования подтверждают
ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И
1(47)-2008
57
Литература
1. Беляк, Н.В. Реабилитация больных, перенесших меж-лопаточно-грудную ампутацию / Н.В. Беляк, К.К. Щербина, В.А. Тришкин // Матер. VI Росс. нац. конгр. «Человек и его здоровье». — СПб., 2001. — С. 257-258.
2. Белянин, O.A. Об изменении легочной вентиляции после межлопаточно-грудной ампутации верхней конечности / O.A. Белянин, H.H. Беляк, A.A. Сиби-рякова, К.К. Щербина // Матер. VII Росс. нац. конгр. «Человек и его здоровье». — СПб., 2002. — С. 265266.
3. Белянин, O.A. Функционально-биомеханические показатели деятельности опорно-двигательной системы после межлопаточно-грудной ампутации / O.A. Белянин, H.H. Беляк, К.К. Щербина // Матер. VII Росс. нац. конгр. «Человек и его здоровье». — СПб., 2002. — С. 312-313.
4. Белянин, O.A. Качество жизни инвалидов после меж-лопаточно-грудной ампутации и последующего протезирования и ортезирования / O.A. Белянин, Н.В. Беляк, A.A. Гальянов, К.К. Щербина // Матер. VIII Росс, нац. конгр. «Человек и его здоровье». — СПб., 2003. — С. 258.
5. Значение протезирования и ортезирования в компенсации нарушения осанки после межлопаточно-грудной ампутации / К.К. Щербина [и др.] // Матер. VPocc. нац. конгр. «Человек и его здоровье». — СПб., 2000. - С. 98-99.
6. Смирнова, A.M. Тепловизионное исследование культи для оценки качества протезирования / A.M. Смирнова, A.A. Козлов, В.М. Янковский, A.B. Рожков // Вестник хирургии. — 1991. — №3. — С. 156-157.
7. Тришкин, В.А. Лечение и медицинская реабилитация больных опухолями плечевого пояса, подвергшихся межлопаточно-грудной резекции / В.А. Тришкин, H.H. Беляк, A.A. Корюков // Диагностика и лечение опухолей: Сб. науч. трудов. — СПб., 1997. — С. 48-54.
8. Щербина, К.К. Медицинская реабилитация после межлопаточно-грудной ампутации / К.К. Щербина, Н.В. Беляк, A.B. Таболкина, В.А. Тришкин // Матер. VPocc. нац. конгр. «Человек и его здоровье». — СПб., 2000. - С. 85.
рациональность ортезирования пациентов после МГР, благодаря которому становится возможным обеспечение нормального функционирования оперированной конечности и расширения сферы деятельности инвалида. При этом ликвидация функционального и косметического дефектов обеспечивает полную социальную реабилитацию и интеграцию в обществе.
Рис. 3. Расположение матричных датчиков давления в орте зе.
58
1(47)-2008
ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р T О П Е Д И Я Р О С С И И
