CC BY
83
Оригинальный минимально инвазивный ретроперитонеальный доступ к подвздошной артерии для транскатетерной имплантации аортального клапана
И.В. Исаева, Е.Е. Ковалёва*, Е.А. Савелов, И.С. Арабаджян, В.А. Крюков, Д.Г. Иоселиани
ГБУЗ "НПЦ интервенционной кардиоангиологии ДЗ г. Москвы", Москва, Россия
В последние годы транскатетерная имплантация аортального клапана (ТАУ!) стала повседневной клинической практикой в лечении выраженного аортального стеноза у неоперабельных пациентов или высокого хирургического риска для "открытой" операции. В настоящее время при процедурах ТАМ! многие отдают предпочтение трансфеморальному доступу из-за его минимальной инвазивности. Приблизительно у одной трети больных в связи с наличием кальциноза бедренных артерий или их маленького диаметра выбирают другие альтернативные доступы - трансапикальный, трансаортальный или подключичный, которые имеют свои показания и противопоказания. Однако у части пациентов невозможно использовать даже ни один из них. Поиск решения данной проблемы стал толчком к выполнению ТАМ! новым минимально инвазивным ретроперитонеальным доступом к подвздошным артериям. Ключевые слова: аортальный стеноз, транскатетерная имплантация аортального клапана, ретроперитонеальный доступ.
Большинство оперативных вмешательств на аортальном клапане (АК) осуществляется по поводу кальцинированного аортального стеноза. При этом хирургическое протезирование клапана является методом выбора с четко определенными показаниями (1) и низкой интраоперационной летальностью (2). Однако у значительной части этих больных, особенно у лиц старческого возраста или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, имеется высокий риск операционных и послеоперационных осложнений, а в ряде случаев операции на открытом сердце абсолютно противопоказаны (3, 4). С внедрением в клиническую практику транскатетерно-го протезирования АК (или ТАУ!) появилась адекватная альтернатива хирургическому лечению у пациентов высокого риска кардио-хирургических вмешательств (5). Эти процедуры заняли сегодня прочное место в лечении атеросклеротического поражения АК.
* Адрес для переписки: Ковалева Елена Евгеньевна ГБУЗ "Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии ДЗ г Москвы" Москва, 101000, Россия, Сверчков переулок, д. 5 Тел.: +7-495-624-96-36 E-mail: kolen80@bk.ru Статья получена 17 февраля 2015 г Принята к публикации 12 марта 2015 г
В настоящее время при процедурах TAVI многие отдают предпочтение трансфеморальному доступу к артериальному руслу. Однако при наличии атеросклеротического поражения бедренных артерий или их маленького диаметра клиницисты прибегают к другим артериальным доступам - трансапикальному (протезы Edwards Sapient XT), трансаортальному или подключичному (протезы CoreValve). К сожалению, у части больных не представляется возможным использовать ни один из вышеупомянутых доступов. В таких случаях, по нашему мнению, минимально инвазивный хирургический ретроперитонеальный доступ можно рассматривать как новое альтернативное решение проблемы доступа к подвздошным артериям. На сегодняшний день в литературе нет ссылок на использование этого доступа во время TAVI.
Основной модификацией ретроперитоне-альных доступов к аорте является доступ, предложенный в 1961 г. C. Rob, который подразумевает разрез от реберной дуги медиально вниз параректально с рассечением косых мышц (рис. 1) (6, 7). Недостатком при этом доступе является возможное повреждение сосудисто-нервных и мышечных структур, что часто приводит к невралгиям, нарушению трофики и иннервации брюшной стенки. По данным M. Honig и соавт.,
Рис. 1. Забрюшинный доступ к терминальному отделу брюшной аорты.
I - по Rob (1963 г.): а - схема разреза; б - послойно рассечены наружная и внутренняя косые мышцы, по ходу волокон разделена поперечная мышца, частично пересечена прямая мышца живота; в - выделены аорта, ее бифуркация и общие подвздошные артерии.
II — модифицированный забрюшинный доступ к супра- и субренальному отделу брюшной аорты.
релаксация передней брюшной стенки возникает в 23% случаев, а болевой синдром -в 37% (8).
Поиски более оптимальных и менее травматичных хирургических манипуляций привели к возникновению в конце прошлого века миниинвазивных хирургических методик в сосудистой хирургии. Они появились как альтернатива традиционным аортобед-ренным реконструкциям из широкого транс-или ретроперитонеального доступа (9-11). В России MAS-технологии (minimal access surgery) при реконструкции инфрареналь-ного отдела аорты выполняются с 2001 г, тем не менее этой проблеме в нашей стране посвящены лишь единичные публикации (12, 13).
В данном сообщении мы представляем первый случай выполнения транскатетерной имплантации АК CoreValve (Medtronic) пациентке с критическим аортальным стенозом высокой степени хирургического риска принципиально новым, ретроперитонеаль-ным мини-доступом. Использовать у этой пациентки обычно применяемые артериальные доступы не представлялось возможным.
Больная А., 77 лет, поступила в Научно-практический центр интервенционной кардиоан-гиологии (НПЦИК) с жалобами на одышку при умеренных физических нагрузках.
С 2005 г. отмечает повышение артериального давления (АД) до 170/100 мм рт.ст., на фоне медикаментозного лечения адаптирована к АД 120/80 мм рт.ст. Около 2 лет назад стала беспокоить одышка при ходьбе и физических нагрузках. В течение последних месяцев отмечает усиление одышки и постепенное снижение толерантности к физическим нагрузкам. Весной 2014 г. по данным ЭхоКГ впервые был диагностирован тяжелый аортальный стеноз. В анамнезе ревматизм и ангины отсутствуют. Больная направлена в НПЦИК для дополнительного обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. В Центре больной было проведено полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включая и селективную коро-нароангиографию, по данным которой передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии (ПМЖВ ЛКА), огибающая ветвь левой коронарной артерии (ОВ ЛКА) и правая коронарная артерия (ПКА) с умеренными диффузными изменениями без гемодинамически значимого стенозирования. Суммарное поражение по шкале syntax = 0 (рис. 2-4).
По данным ЭхоКГ отмечались расширение полости левого предсердия (ЛП) (площадь ЛП -19 см2, переднезадний размер - 35 мм) и симметричная гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ). Сократимость ЛЖ удовлетворительная, фракция выброса составила 75%. Конечно-диастолический размер ЛЖ: в парастернальной
Рис. 2. Коронароангиограмма левой коронарной артерии.
Рис. 3. Коронароангиограмма правой коронарной артерии.
Рис. 4. Ангиограмма артерий нижних конечностей (подвздошно-бедренный сегмент).
Рис. 5. Трансторакальная эхокардиография (до TAVI). Постоянно-волновое допплеровское исследование, апикальный доступ. Измерение систолического градиента давления на АК. Максимальный градиент между ЛЖ и аортой - 91 мм рт.ст., средний - 55 мм рт.ст.
позиции - 4,3 см, конечно-систолический размер: в парастернальной позиции - 2,4 см, конечно-диастолический объем - 83 см3, конечно-систолический объем - 20 см3. Толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) в диастолу - 13 мм (в месте базальной трети МЖП до 18 мм), толщина задней стенки в диастолу - 13 мм. Аорта скле-розирована, восходящий отдел - 36 мм, диаметр на уровне синотабулярного гребня - 25 мм, диаметр на уровне синусов Вальсальвы - 31 мм, диаметр кольца АК - 20-21 мм, диаметр выводного тракта ЛЖ - 18 мм, высота синусов Вальсальвы - 16 мм. Кальциноз створок АК. При Д-эхо: регургитация в ЛЖ II степени, скорость систолического потока в устье аорты - 4,8 м/с, мак-
симальный систолический градиент - 92 мм рт ст, средний систолический градиент - 55 мм рт.ст., расчетная площадь отверстия АК - 0,54 см2, т.е. имелись признаки выраженного сужения отверстия АК. Митральный клапан: движение створок разнонаправленное, при допплер-ЭхоКГ: средний диастолический градиент - 0,9 мм рт.ст., регургитация в ЛП 1-11 степени. Трикуспидальный клапан: движение створок разнонаправленное, при допплер-ЭхоКГ: регургитация в ПП 0-1 степени, среднее давление в легочной артерии - 37 мм рт.ст. Умеренная легочная гипертензия (рис. 5).
При мультиспиральном компьютерном исследовании с контрастированием аорты и артерий нижних конечностей верифицированы атероскле-
RC
Рис. 6. Мультиспиральная компьютерная томография. а - SD-реконструкция, VRT-срез на уровне кольца АК в аксиальной плоскости. Отмечается выраженный кальциноз створок АК II-III степени; б - атеросклеротическое поражение брюшной и грудной аорты.
Рис. 7. Мультиспиральная компьютерная томография артерий таза. а - 3D-реконструкция артерий подвздошно-бедренного сегмента слева; б - 3D-реконструкция артерий подвздошно-бедренного сегмента справа.
ротическое поражение брюшной и грудной аорты, тотальный кальциноз аортального клапана. Диаметр аортального кольца - 19 х 25 мм, диаметр на уровне синусов Вальсальвы - 31 х 33 мм, диаметр синотубулярного перешейка - 29 мм, высота синуса - 15,6 мм, диаметр восходящей аорты - 32 мм, диаметр выносящего тракта ЛЖ -29 мм, угол отхождения аорты - 38°, высота от кольца до устья ЛКА - 15 мм, высота от кольца до устья ПКА - 13 мм. Правая подключичная артерия диаметром 6,2 мм, в проксимальном сегменте имеет С-образный фиксированный изгиб. В стенке дуги и нисходящей аорты - кальцинированные включения. Диаметр брюшного
отдела аорты на инфраренальном уровне -13,4 х 14,7 мм, стенка ее атеросклеротически изменена. Общие подвздошные артерии диаметром справа - 7,4 х 8,3 мм, слева - 7,0 х 7,3 мм, наружные подвздошные артерии - справа 6,3 х 7,1 мм, слева - 5,3 х 5,5 мм, поверхностные бедренные артерии справа - 6,8 х 6,9 мм, слева - 6,2 х 6,6 мм (рис. 6, 7).
По данным электрокардиографии ритм синусовый, правильный. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 72 в минуту. Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.
При суточном мониторинге ЭКГ в течение всего времени регистрировался синусовый ритм
Рис. 8. В правую общую подвздошную артерию установлен интродьюсер 18 Fr, фиксированный лавсановой нитью.
Рис. 9. Аортальная баллонная вальвулопластика, выполненная баллоном Nucleous 20/40 мм, одномоментно с контрастной аортографией.
с колебанием ЧСС от 48 до 136 в минуту; в среднем 71 в минуту. Отмечались желудочковые (2770) и наджелудочковые (81) экстрасистолы. Смещения сегмента ST не выявлено.
По данным лабораторных методов исследования выявлено снижение уровня гемоглобина до 104 г/л.
Учитывая наличие у пациентки симптомного выраженного аортального стеноза и выраженной сопутствующей патологии, высокий риск открытой хирургической (EuroScore 23%) операции, мультидисциплинарной командой "heart-team", состоящей из рентгенхирурга, кардиохирурга, кардиолога, анестезиолога, принято решение о транскатетерной имплантации АК протезом CoreValve, должный размер имплантируемого устройства по данным инструментальных методов исследования составил 26 мм.
Так как по данным компьютерной томографии у пациентки отмечался выраженный кальциноз аорты, диаметр артерий подвздошно-бедренных сегментов и подключичных артерий <6,5 мм, а доставочное устройство CoreValve 18 F, то выполнение TAVI трансфеморальным, подключичным и трансаортальным доступами не представлялось возможным. Трансапикальный доступ вообще не применим для CoreValve. Таким образом, было решено выполнить TAVI ретроперитонеаль-ным мини-доступом через подвздошные артерии, по данным компьютерной томографии их диаметр составил 7,0 см.
Описание операции
Под местной анестезией выполнена ретроградная катетеризация аорты и антеградная катетеризация нижней полой вены левым транс-феморальным доступом, установлены интро-дьюсеры 7 и 6 Fr соответственно. В полость правого желудочка заведен электрод для временной электрокардиостимуляции (ЭКС).
Хирургический доступ к терминальному отделу аорты и общей подвздошной артерии (ОПА). Косой кожный разрез выполняли от края реберной дуги по передней подмышечной линии по направлению к точке на 2 см ниже пупка до края прямой мышцы живота. Длина разреза 10-12 см. Рассечены апоневрозы наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц. Медиальная порция мышц отведена, вскрыта поперечная фасция, париетальная брюшина отслоена тупфером и отведена медиально. Выделен терминальный отдел аорты и правая ОПА. Стенки аорты и подвздошной артерии при пальпации мягкие, отмечаются единичные включения кальция. Пристеночно отжат терминальный отдел аорты, имплантирован синтетический эксплантат Gore-Tex 8 мм, длина бранши составила 10 см. В проксимальный конец протеза установлен интродьюсер 18 Fr, который был фиксирован лавсановой нитью на двух уровнях (рис. 8).
С помощью проводников Ingwire через интродьюсер, установленный пункционно в левой бедренной артерии, введены два катетера Pigtail 5 Fr и установлены - один в аорту (некоронарный синус) и другой - в ЛЖ. Выполнено прямое измерение градиента давления между аортой и ЛЖ, максимальный градиент - 70 мм рт.ст. В проекцию клапана аорты по проводнику заведен баллонный катетер Nucleus 20/40 мм. На фоне ЭКС сердца с частотой 180 импульсов в минуту и пережатия обеих сонных артерий выполнена баллонная дилатация АК с одномоментной аорто-графией корня аорты (рис. 9). После процедуры
Рис. 10. Имплантация протеза аортального клапана CoreValve System 26 мм.
Рис.11. Чреспищеводная эхокардиография (интраопе-рационно). Постоянно-волновое допплеровское исследование. Измерение систолического градиента давления на АК. Максимальный систолический градиент на АК после имплантации протеза составил 11,4 мм рт.ст.
Рис. 12. Чреспищеводная эхокардиография (интра-операционно). Постоянно-волновое допплеровское исследование. В проекции АК визуализируется протез. Минимальная аортальная регургитация.
и удаления баллонного катетера отмечалась стабильная гемодинамика. По проводнику Amplatz Super Stiff на доставочном устройстве заведен АК CoreValve system 26 мм, система доставки позиционирована в зону имплантации. Выполнена аортография корня аорты. Проведена имплантация клапана по стандартной методике (рис. 10). Гемодинамика стабильная. При контрольной аортографии был получен хороший результат, клапан имплантирован в желаемую позицию, признаков аортальной регургитации не выявлено, коронарные артерии хорошо визуализировались, кровоток по ним не скомпрометирован. Инвазивное измерение давления - средний градиент на клапане составил 8 мм рт.ст.
По данным интраоперационной чреспище-водной эхокардиографии наблюдалась хорошая
визуализация протеза АК, аортальная регургитация минимальная (+). Функция протеза удовлетворительная. Пиковый градиент составил 11,4 мм рт.ст. Жидкости в полости перикарда не выявлено (рис. 11-12).
Доставочное устройство извлечено. Протез перевязан у основания, излишки его отсечены. Отмечается отчетливая пульсация подвздошных артерий в дистальном отделе, шумовой симптоматики нет. Рана послойно ушита наглухо с оставлением активного дренажа в ней. Наложен косметический внутрикожный шов. Дренаж удален через 1 сут.
Длительность всей процедуры составила 94 мин, время лучевой нагрузки - 17 мин, количество израсходованного контрастного вещества - 300 мл.
Клинический диагноз: ППС. Выраженный кальцинированный аортальный стеноз. НК I стадии. NYHA II ФК. Гипертоническая болезнь II стадии. Транскатетерная имплантация АК протезом CoreValve System 26 мм от 27.10.2014 г.
Сопутствующий диагноз: дисциркуляторная энцефалопатия II степени. Хроническая железо-дефицитная анемия. Состояние после полип-эктомии из антрального отдела желудка (2010 г).
Таким образом, выполнение транскате-терной имплантации АК предложенным нами ретроперитонеальным мини-доступом через подвздошные артерии оказалось возможным и безопасным. Основным преимуществом доступа является ограничение интра-операционной агрессии при хорошей экспозиции терминального отдела аорты и общих подвздошных артерий. Применение данной методики позволило расширить показания к TAVI у больных с выраженным аортальным стенозом и может являться альтернативой при невозможности других доступов.
Список литературы
1. Bonow R., Carabello B., Chatterjee K. et al. 2008 focused update incorporated into the acc/aha 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: A report of the american college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines (writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease): Endorsed by the society of cardiovascular anesthesiologists, society for cardiovascular angiography and interventions, and society of thoracic surgeons. Circulation. 2008, 118 (15), e523-e661.
2. Brown J., O'Brien S., Wu C. et al. Isolated aortic valve replacement in north america comprising 108,687 patients in 10 years: Changes in risks, valve types, and outcomes
in the society of thoracic surgeons national database. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009, 137 (1), 82-90.
3. Dewey T.M., Brown D.L., Herbert M.A. et al. Effect of concomitant coronary artery disease on procedural and late outcomes of transcatheter aortic valve implantation. Ann. Thorac. Surg. 2010, 89 (3), 758-767.
4. Dimarakis I., Rehman S.M., Grant S.W. et al. Conventional aortic valve replacement for high-risk aortic stenosis patient not suitable for transcatheter aortic valva implantation: feasibility and outcomes. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011, 40 (30), 743-748.
5. Conradi L., Seiffert M., Franzen O. et al. First experience with transcatheter aortic valve implantation and concomitant percutaneous coronary intervention. Clin. Res. Cardiol. 2011, 100 (40), 311-316.
6. Rob C. Extraperitoneal approach to the abdominal aorta. Surgery. 1963, 53, 87-89.
7. Долинин В.А., Лебедев Л.В., Перегудов И.Г. и др. Техника хирургических операций на сосудах. СПб.: Гиппократ, 2004 , 171.
8. Honig M., Mason R., Giron F. et al. Wound complications of the retroperitoneal approach to the aorta and iliac vessels. J. Vasc. Surg. 1992, 15, 28-34.
9. Weber G., Geza J., Kalmar N. K. et al. Aorto-bifemoral bypass through retroperitoneal "mini"-incision (preliminary report). Orv. Hetil. Review. Hungarian. 1994, 135 (37), 2035-2038.
10. Dion Y.M., Katkhouda N., Rouleau C. et al. Laparoscopy-assisted aortobifemoral bypass. Surg. Laparosc. Endosc. 1993, 3 (5), 425-429.
11. Klokocovnik T., Mirkovic T., Pintar T. et al. Minilaparotomy for aortoiliac occlusive disease: preliminary results. Tex. Heart Inst. J. 2002, 29 (4), 316-318.
12. Хамитов Ф.Ф. Верткина Н.В., Белов Ю.В. и др. Мини-инвазивные технологии в хирургии аневризм брюшного отдела аорты у больных пожилого возраста. Хирургия. 2008, 6, 78-81.
13. Фадин Б.В., Прудков М.И, Кузнецов А.А. Первый опыт аортобедренного шунтирования с применением мини-лапаротомного доступа при критической ишемии нижних конечностей у больных мультифокальным атеросклерозом. Эндоскопическая хирургия. 2002, 5, 12-16.
