CC BY
93
© И. В. Гайворонский, Н. Ю. Бессонов, Д. А. Ниаури
Кафедра морфологии Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии
Санкт-Петербургский государственный университет
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К ИЗУЧЕНИЮ МОРфОМЕТРИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК ПЛОСКОСТИ ВЫХОДА ИЗ МАЛОГО ТАЗА У ВЗРОСЛЫХ женщин
УДК: 611.96: 618.132
■ В предложенной статье представлены результаты комплексного морфометрического исследования препаратов костного таза взрослых женщин. Выявлены варианты формы полости малого таза и особенности параметров выхода из малого
таза, установлены возможные предрасполагающие факторы развития пролапса гениталий.
■ Ключевые слова: костный таз; плоскость выхода из малого таза; фронтальный угол промежности; морфометрия; пельвиометрия.
Существуют многочисленные исследования по изучению морфометрических характеристик костного таза как целостной структуры, включающие размеры таза и их зависимость от формы телосложения [7, 8, 12, 14, 15, 17, 19, 20, 23]. В них применительно к акушерской практике были изучены только индивидуальные морфологические особенности костного таза. Запросы клинической практики требуют выяснения анатомических предпосылок несостоятельности тазового дна и пролапса гениталий [9, 10, 13, 16, 17, 18].
Оценка ранее предложенных программ исследований и полученных результатов показала, что используемые морфоме-трические характеристики не позволяют сделать заключение об анатомических особенностях плоскости выхода из малого таза, которые являются определяющими для понимания механизмов развития патологических изменений тазового дна.
Целью данного исследования явилось комплексное морфо-метрическое исследование костного таза у взрослых женщин, выявление корреляционных зависимостей между параметрами и разработка оригинальных подходов к оценке формы малого таза и, в частности, плоскости выхода из малого таза, позволяющих оценивать индивидуальные особенности, предрасполагающие к развитию несостоятельности тазового дна.
Материалы и методы
Исследование костного таза было проведено на 31 препарате женского таза с сохраненными связками из фундаментального музея кафедры нормальной анатомии Военно-Медицинской академии. Все тазы принадлежали женщинам зрелого возраста [3]. Для исследования был разработан пель-виометрический бланк, включающий стандартные и нестандартные параметры.
Измерения производились при помощи тазомера, измерительной металлической и гибкой линеек, транспортира, мор-фометрической сетки [1]. Статистическая обработка полученных результатов производилась с помощью специальных компьютерных статистических программ [21].
Для оценки взаимного расположения мочеполовой и заднепроходной областей промежности нами предложено измерение фронтального угла промежности, позволяющего выяснить соотношение плоскостей указанных областей друг к другу. Измерение фронтального угла промежности производилось с помощью специально разработанного устройства [5].
Кроме того, были изучены площади мочеполовой и заднепроходной областей по специально разработанной методике (графическое конструирование). На основании морфометрических
исследований рассчитывалась форма малого таза, являющаяся результатом соотношения размеров его входа и выхода, причем, по нашему мнению, в качестве прямого размера выхода из полости малого таза более информативен размер distantia symphyso-sacraПs, отличающийся на костных препаратах точностью и стабильностью.
Результаты исследования
Средние значения стандартных и нестандартных линейных размеров, углов и площадей представлены в таблице 1.
Отношение поперечного размера входа в малый таз к поперечному размеру его выхода находилось в диапазоне от 1,13 до 1,58 и в среднем составило 1,3 6. Это свидетельствует о том, что во фронтальной плоскости форма малого таза, на основании изученной выборки препаратов, всегда суживается книзу. Однако
степень выраженности данного сужения различная.
В отличие от соотношения поперечных размеров полости малого таза, отношение прямого (продольного) размера входа в малый таз к прямому (продольному) размеру его выхода оказалось распределено еще в более широких пределах. Оно находилось в диапазоне от 0,86 до 1,13. Это означает, что в сагиттальной плоскости можно выделить 3 формы малого таза: 1 — когда размеры входа превышают размеры выхода; 2 — когда они приблизительно равны; 3 — когда размеры входа меньше размеров выхода.
Сравнивая полость малого таза с цилиндром, таким образом, можно выделить три следующих формы — суживающуюся книзу, цилиндрическую и расширяющуюся книзу.
В цифровом выражении данное распределение форм малого таза выглядело следующим об-
Таблица 1
Пельвиометрические параметры костного таза у взрослых женщин
№ Пельвиометрические параметры Средние значения
1 Прямой размер входа в малый таз — расстояние между верхневнутренним краем симфиза и серединой крестцового мыса (conjugata vera), см 11,5±0,9
2 Прямой размер выхода из малого таза — расстояние между нижневнутренним краем симфиза и верхушкой копчика, см 8,3 ± 0,9
3 Продольный размер полости малого таза—расстояние между нижним краем симфиза и верхушкой крестца (distantia symphyso-sacralis), см 11,2 ± 0,6
4 Поперечный размер входа в малый таз — поперечное расстояние между наиболее удаленными точками дугообразных линий (linea arcuata), см 13,3 ± 0,8
5 Поперечный размер выхода из малого таза — расстояние между внутренними поверхностями седалищых бугров (tuber ischiadicum), см 10,3 ± 0,8
6 Расстояние между нижним краем симфиза и наиболее удаленными точками нижневнутренних краев седалищных бугров — правое, левое, см 8,4 ± 0,6 8,4 ± 0,5
7 Межгребневое расстояние — расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей (distantia intercristalis), см 27,0 ± 1,3
8 Высота таза — расстояние между наиболее высоко расположенной точкой подвздошного гребня (crista iliaca) и наиболее низко расположенной точкой седалищного бугра (tuber ischiadicum) — правая, левая, см 20,1 ± 0,7 20,1 ± 0,7
9 Высота крестца — расстояние между основанием и верхушкой крестца, см 10,8 ± 0,2
10 Высота симфиза — расстояние между верхним и нижним краем симфиза, см 4,0 ± 0,4
11 Толщина симфиза — наибольшее расстояние между передней и задней поверхностями симфиза, см 1,5 ± 0,2
12 Межостистое расстояние — расстояние между остями седалищных костей, см 10,5 ± 0,6
13 Ширина симфиза — расстояние между симфизиальными поверхностями лобковых костей, см 0,8 ± 0,2
14 Ширина запирательных отверстий — наибольшая ширина запирательных отверстий в горизонтальной плоскости — правая, левая, см 3,6 ± 0,4 3,6 ± 0,3
15 Расстояние между медиальными краями запирательных отверстий, см 5,4 ± 0,4
16 Длина копчика — расстояние между вершиной и основанием копчика, см 3,1 ± 0,6
17 Площадь мочеполовой области, см2 42,1 ± 5,8
18 Площадь заднепроходной области, см2 53,1 ± 8,6
19 Угол между нижним краем симфиза и седалищными буграми, ° 75,5 ± 6,7
20 Угол между верхушкой крестца и седалищными буграми, ° 80,3 ± 8,5
21 Фронтальный угол промежности, ° 105,1 ± 1,7
22 Расстояние между нижним краем симфиза и лонными бугорками (tuberculum pubicum) — правое, левое, см 4,9 ± 0,3 4,9 ± 0,3
разом. Для суживающейся книзу формы таза, где отношение продольных размеров входа и выхода из малого таза было больше единицы и находилось в диапазоне 1,06-1,3, было выявлено 11 объектов. Для формы, приближенной к цилиндрической, когда прямые размеры входа и выхода были приблизительно равны, а их отношение стремилось к единице (1,00-1,05), было выявлено 9 препаратов таза.
Формы малого таза по соотношению продольных размер*
К форме малого таза, расширяющейся книзу, где отношение продольных размеров было меньше единицы и составило 0,86-0,99, было отнесено 11 объектов. Таким образом, наблюдалось относительно равномерное распределение препаратов по всем трем формам сужения (табл. 2).
Формы костного малого таза, в зависимости от соотношения прямых размеров его входа и выхода, проиллюстрированы на рисунке 1.
Таблица 2
входа и выхода из малого таза
Форма малого таза Отношение прямых размеров входа и выхода из малого таза Среднее значение и ошибка среднего значения
Суживающиеся книзу, п = 11 1,06-1,3 1,14 ± 0,02
Цилиндрические, п = 9 1,00-1,05 1,01 ± 0,01
Расширяющиеся книзу, п = 11 0,86-0,99 0,92 ± 0,10
Б
В
Рис. 1. Варианты формы малого таза взрослой женщины:
А — форма малого таза, суживающаяся книзу; Б — цилиндрическая форма малого таза; В — форма малого таза, расширяющаяся книзу. Костные препараты. Фото с макропрепаратов
Сравнение средних значений фронтального угла промежности и размеров площадей уроге-нитальной и анальной областей при вышеуказанных формах малого таза позволило выявить следующие типовые особенности.
Предложенный нами фронтальный угол промежности находился в интервале от 90,3° до 134,3° и в среднем составил 105,1° ± 1,7. Корреляционная связь фронтального угла промежности с распределением формы таза по соотношению прямых размеров малого таза оказалась незначительной, в то же время выявлена умеренная отрицательная корреляционная связь угла со значениями площадей мочеполовой (г=-0,49) и анальной (г=-0,43) областей, образующих тазовое дно.
Площадь урогенитальной области составила от 32 до 54 см2 и в среднем была равна 42,1 ± 5,8 см2, анальной области — от 39 до 71 см2, в среднем составив 53,1 ± 8,6 см 2
Выявлена умеренная отрицательная корреляционная связь вышеописанных форм костного малого таза с величинами площадей урогениталь-ной (г=-0,52) и анальной (г=-0,37) областей.
Нами также был проведен статистический анализ полученных при комплексном морфометрическом исследовании костного таза стандартных показателей на предмет наличия и особенностей корреляционных связей между линейными и угловыми параметрами при данных трех формах костного малого таза. В результате чего были выявлены умеренные прямые корреляционные связи (р < 0,05) вышеуказанных форм с общими высотными размерами таза (с учетом асимметрии, для высоты таза справа г = 0 45 и слева г = 0,55) и вертикальными размерами крестца (с высотой крестцовой кости г = 0,47) и лобкового симфиза (для высоты симфиза г = 0,45).
Обсуждение результатов
В представленном исследовании было проведено комплексное морфометрическое изучение стандартных и нестандартных параметров костных препаратов таза женщин зрелого возраста.
Полученные нами данные по средним величинам стандартных пельвиометрических показателей, в целом, сопоставимы с результатами ранее проведенных исследований. При сравнении наибольшие отличия средних величин оказались выявлены с отдельными ранее выполненными исследованиями по таким размерам, как distantia intercristalis в работах Османова Э. М. (1987), Черепанова В. Н. (1971) [15, 20] — до 2,5 см, поперечный размер выхода из малого таза в работах Куринова С. Б. (2001) [11] — до 3 см; прямой размер выхода из малого таза в исследованиях Гармуса А. К. (1990), Куринова С. Б. (2001), Черепанова В. Н. (1971) [6, 11, 20] — до 1-4 см. В то же время вышеуказан-
ные измерения сопоставимы с результатами, полученными в исследованиях Башкирова П. Н. (1968), Виноградова С. В. (2006), Давыдова В. В. (1967), Рунге Г. К. (1888), Толчеевой В. И. (1967), Яниной В. Н. (1968), Greulich W. W. (1939) [2, 4, 7, 17, 19, 22, 23], где диапазон варьирования не превышает 0,5-1,0 см.
Отличия по единичным отдельным параметрам обусловлены особенностями конкретной выборки препаратов, их различной этнической и половой принадлежностью и разницей во временных периодах, к которым они относились.
В ходе исследования была выявлена возможность распределения формы полости малого таза по соотношению продольных размеров входа и выхода из малого таза на три группы — суживающаяся книзу, цилиндрическая и расширяющаяся книзу. Данное распределение представляет интерес для оценки распределения сил внутрибрюшного давления на тазовое дно. На основании выявленных корреляционных связей трех форм малого таза со стандартными показателями (высотой крестца, высотой таза, высотой лобкового симфиза) можно сделать вывод о том, что чем более суживается книзу форма полости малого таза, тем более высок данный таз, и наоборот. Можно полагать, что распределение давления на тазовое дно в плоскости выхода из малого таза будет существенно различаться при различных формах малого таза и различных величинах фронтального угла промежности (рис. 2).
При оценке корреляционных зависимостей формы полости малого таза с величинами площадей мочеполовой и анальной областей выявлена умеренная отрицательная связь. Это свидетельствует о том, что большую площадь вышеуказанные области занимают при расширяющейся книзу форме малого таза. В прижизненных условиях сила внутрибрюшного давления, действующая на плоскость, находится в прямой зависимости от площади поверхности, к которой она прилагается, и угла наклона самой плоскости. Таким образом, наиболее вероятными условиями для развития пролапса гениталий обладает форма малого таза, расширяющаяся книзу, где площади мочеполовой и анальной областей имеют максимальные значения.
Комплексный анализ морфометрических характеристик костного таза у взрослых женщин свидетельствует о широком диапазоне вариантной анатомии. Выявленные анатомические особенности расширяющейся книзу формы малого таза могут являться анатомическими факторами, предрасполагающими к развитию несостоятельности тазового дна. Указанные предположения требуют специальных исследований по оценке распределения давления на тазовое дно при раз-
А)
Г)
Б)
Д)
В)
Рис. 2. Различная форма полости малого таза и фронтального угла промежности.
А — форма полости малого таза, суживающаяся книзу; Б — цилиндрическая форма полости малого таза; В — форма малого таза, расширяющаяся книзу; Г — фронтальный угол промежности, близкий к 90°; Д — фронтальный угол промежности > 900. Схематическое изображение.
личных формах полости малого таза и различных
углах наклона плоскости выхода из малого таза.
Литература
1. АвтандиловА.Г. Медицинская морфометрия: руководство. — М.: Медицина, 1990. — С. 63-65
2. БашкировП. Н., ЛутовиноваН. Ю., УткинаМ.Н. Строение тела и спорт. — М.: Изд-во Моск. гос. ун-та, 1968. — 235 с.
3. БунакВ. В. Вопросы народонаселения и демографической статистики // Доклады советских ученых и специалистов на Всемирной конференции ООН по вопросам народонаселения 1965 года. — М., 1966. — С. 38-50.
4. Виноградов С. В. Комплексная морфометрическая характеристика таза взрослого человека с учетом пола и формы телосложения // Современные проблемы морфологии: материалы науч. конф. ученых морфологов Санкт-Петербурга. — СПб., 2006. — С. 5-9.
5. ГайворонскийИ. В., Виноградов С. В., БессоновН. Ю. Устройство для изменения фронтального угла промежности: патент РФ
на полезную модель № 81630, бюлл. № 9. — 2009. — С. 1920
6. Гармус А. К. Судебно-медицинские критерии идентификации личности по скелету таза: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — СПб., 1990. — 32 с.
7. Давыдов В. В. Рост женщины и наружные размеры таза // Казанский медицинский журнал. — 1967. — № 2. — С. 40-41.
8. Жмакин К.Н., Сыроватко Ф. А. Акушерский семинар. Практическое акушерство. — М.: Медгиз, 1960.
9. КоршуновМ. Ю., СазыкинаЕ.И. Пролапс тазовых органов у женщин. — СПб.: Изд-во Н-Л, 2003. — С. 4-11.
10. КраснопольскийВ.И. Актуальные вопросы урогинеколо-гии // Акушерство и гинекология. — 2000. — № 1. — С. 17-18
11. Куринов С. Б. Лучевые методы исследования в диагностике анатомически узкого таза: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2001. — 26 с.
12. МалиновскийМ. С. Оперативное акушерство: руководство для студентов и врачей. — М.: Медгиз, 1955.
13. Обоснование выбора метода хирургической коррекции пролапса у женщин репродуктивного возраста / Буянова С. Н. [и др.] // Рос. вестн. акуш.-гин. — 2001. — № 1. — С. 90-93
14. Огряскина Т.А. Влияние возраста, беременности и родов на соотношение линейных и угловых размеров женского таза: автореф. дис... канд мед. наук. — Астрахань, 1975. — 24 с.
15. Османов Э.М. Нормальный таз в современном акушерстве // Акушерство и гинекология. — 1987. — № 2. — С 72-73.
16. Перинеология / Радзинский В. Е. [и др.] — М.: МИА, 2006. — 331 с.
17. РунгеГ.К. К учению о форме таза русской женщины. Таз русской женщины: дис. ... д-ра медицины. — СПб., 1888. — 81 с.
18. Симптом недержания мочи при напряжении: проблемы патогенеза, дифференциального диагноза и терапии / Айла-мазян Э. К. [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. — 2004. — Т. ин, № 1. — С. 11-15
19. ТолчееваВ. И. Некоторые антропометрические показатели женского таза // Вопр. антропологии. — 1964. — вып. 16. — С. 99-108.
20. ЧерепановВ.Н. Анатомические особенности таза женщины в современных условиях: автореф. дис. ... канд мед. наук. — М., 1971. — 24 с.
21. ЮнкеровВ.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. — СПБ.: ВМе-дА, 2002. — 266 с.
22. Янина В.Н. Соматометрические данные конституциональных особенностей формы тела женщин // Труды Астраханского медицинского института. Т. 16. — 1968. — С. 7377.
23. Greulich W. W., ThomsH. A study of the pelvic type and its relationship to body built in white women // JAMA. — 1939. — Vol. 112, N 6. — P. 485-493.
Статья представлена Т. У. Кузьминых, ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН, Санкт-Петербург
THE ORIGINAL METHOD OF THE PELVIC EXIT MORPHOMETRIC PARAMETERS INVESTIGATION IN OLDEST WOMEN
Gaiyvoronskiy I. V., Bessonov N. Yu., Niauri D. A.
■ Summary: The results of the complex morphometric investigation of the bony pelvis in oldest women are presented in this article. Peculiarities of the minor pelvic forms and pelvic exit parameters as a pelvic organ prolapse predisposal factors were found out.
■ Key words: women; pelvic bones; pelvimetry; morphometry.
■ Адреса авторов для переписки-
Гайворонский Иван Васильевич — заведующий кафедрой морфологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, доктор медицинских наук, профессор. Санкт-Петеребург, В.О., 21 линия, д. 8а. Email: i.v.gaivoronskiy@mail.ru.
Бессонов Никита Юрьевич — аспирант кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета. Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а.
Email: nikita.bessonov@gmail.com.
Ниаури Дарико Александровна — ведущий научный сотрудник ГУ НИИ акушерства и гинекологии имени Д. О. Отта СЗО РАМН д. м. н., профессор.
199034, Санкт-Петербург , Менделеевская линия, 3. E-mail d.niauri@mail.ru.
Gaiyvoronskiy Ivan Vasilyevich — MD, Prof. The Head of the
Morphology Department.
St.-Petersburg State University Medical faculty.
St.- Peterburg, Vasilyevskiy Ostrov , line 21, h. 8a.
Email: i.v.gaivoronskiy@mail.ru.
Bessonov Nikita Yuryevich — Graduate student of the Obstetrics, Gynecology
and Reproductology Department.
St.-Petersburg State University Medical faculty.
St.- Peterburg, Vasilyevskiy Ostrov , line 21, h. 8a.
Email: nikita.bessonov@gmail.com.
Niauri Dariko Alexandrovna — Md. Phd, professor Institution of the Russian Academy of Medical Sciences the D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology Northwest branch of the RAMS MD, Prof. 199034, St-Peterburg, Mendeleevskaya line, 3. E-mail d.niauri@mail.ru.
