CC BY
40
1 ' 2 0 16
Том 12 / Vol. 12
Органосохраняющие операции в лечении рака молочной железы III стадии
Д.В. Хайленко1, С.М. Портной2, Ю.С. Егоров2, В.А. Хайленко1, 2
1ГБОУВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России;
Россия, 117997, Москва, ул. Островитянова, 1; 2ФГБУ«РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; Россия, 115478, Москва, Каширское шоссе, 24
Контакты: Денис Викторович Хайленко [email protected]
В данном исследовании оценена возможность выполнения органосохраняющих операций (ОСО) у больных раком молочной железы III стадии. Проведен сравнительный анализ 2 аналогичных групп пациенток в зависимости от объема операции: в 1-й (основной) были выполнены ОСО, во 2-й (контрольной) — радикальные мастэктомии (РМЭ) с сохранением грудных мышц. Проанализированы: общая выживаемость (ОВ), безрецидивная выживаемость (БРВ), частота послеоперационных осложнений и эстетические результаты лечения. Трех-, пяти- и десятилетняя ОВ в группах статистически достоверно не различалась и составила 80,0 ± 8,0 и 87,0 ± 4,6 %; 70,2 ± 9,7и 67,8 ± 6,7 %; 61,4 ± 11,8и 62,2 ± 7,2 % соответственно (р > 0,05). Трех-, пяти- и десятилетняя БРВ в группах статистически достоверно не различалась и составила 68,1 ± 9,2 и 80,7 ± 5,5 %; 58,9 ± 10,9 и 67,2 ± 6,6 %; 58,9 ± 10,9 и 60,3 ± 7,2 % соответственно (р > 0,05). Частота послеоперационных осложнений составила в группе ОСО 7,7 %, в группе РМЭ — 6,9 % (р > 0,05). Эстетические результаты лечения были удовлетворительными при ОСО и неудовлетворительными при РМЭ.
Ключевые слова: рак молочной железы IIIстадии, органосохраняющие операции
DOI: 10.17 650/1994-4098-2016-12-1-52-55
Breast conserving surgery in the treatment of breast cancer stage III
D. V. Khaylenko1, S.M. Portnoy2, Yu.S. Egorov2, V.A. Khaylenko1' 2
1N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia;
1 Ostrovityanova St., Moscow, 117997, Russia;
2N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Ministry of Health of Russia; 24 Kashirskoe Shosse, Moscow, 115478, Russia
This study evaluated the ability to perform organ-operation in breast cancer stage III. Highlight 2 similar groups of patients, depending on the extent of the procedure: in the 1st (main) were performed breast conserving surgery (BCS), in the 2nd (control) radical mastectomy (RM) with preservation of the pectoral muscles. It was analyzed overall survival (OS), disease-free survival (DFS); the frequency of postoperative complications and aesthetic results of the treatment. The 3-, 5- and 10-year OS group did not differ significantly and amounted to 80.0 ± 8.0, 87.0 ± 4.6 %; 70.2 ± 9.7, 67.8 ± 6.7%; 61.4 ± 11.8, 62.2 ± 7.2 %, respectively (p > 0.05). The 3-, 5- and 10-year DFS group did not differ significantly and amounted to 68.1 ± 9.2, 80.7 ± 5.5 %; 58.9 ± 10.9, 67.2 ± 6.6 %; 58.9 ± 10.9, 60.3 ± 7.2 %), respectively (p > 0.05). The frequency of postoperative complications was in the group of BCS 7.7 %, in the group of RM — 6.9 % (p > 0.05). The aesthetic results of the treatment: satisfactory when BCS, unsatisfactory at RM.
»
™ Key words: breast cancer stage III, breast conserving surgery
Е
Введение
Я
В 2013 г. в России рак молочной железы (РМЖ) был впервые зарегистрирован у 60,7 тыс. больных и за"""" нимал 1-е место в структуре общей онкологической к заболеваемости и смертности женского населения. = Следует отметить, что, хотя удельный вес пациенток о с РМЖ III стадии с 2003 по 2013 г. снизился с 25,4 ^ до 23,2 % от общего числа впервые выявленных боль-в ных, абсолютное число первичных пациенток увели! чилось c 11 757 до 14 083 [1, 2].
РМЖ III стадии относится к местно-распростра-Е ненным (МР) формам РМЖ. МР РМЖ - системная
болезнь; увеличение опухоли в размере, появление признаков распространения опухоли на кожу, поражение регионарных лимфатических узлов, все это — факторы, повышающие вероятность наличия отдаленных метастазов; для данного заболевания также характерна высокая частота местно-регионарных рецидивов. Этим обусловлена необходимость проведения системной терапии с полноценным местным лечением (операцией и лучевой терапией (ЛТ)). Органосохраняющие операции (ОСО) при ранних стадиях РМЖ не ухудшают показателей общей выживаемости (ОВ) и безрецидивной выживаемости (БРВ) и широко при-
1 ' 20 16
Том 12 / Vol. 12
меняются во многих странах [3]. На сегодняшний день опыт применения ОСО при РМЖ III стадии незначителен, традиционно на хирургическом этапе лечения предпочтение отдавали радикальной мастэктомии (РМЭ). Только в последние годы в ведущих онкологических учреждениях начали применяться «экономные» операции в комбинации с ЛТ и химиогормонотерапи-ей. Применение неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) и неоадъювантной гормонотерапии (ГТ) при лечении МР РМЖ оправданно, так как НАХТ улучшает показатели ОВ и БРВ, а также может создавать условия для выполнения ОСО вместо планируемых ранее (до химиотерапии (ХТ)) РМЭ [4—10].
Возможность сохранения молочной железы в процессе лечения, несомненно, благоприятно влияет на качество жизни женщин после операции. Говоря о степени функциональной реабилитации, можно отметить, что после органосохраняющего лечения всего 3 % больных оформляют инвалидность, тогда как после РМЭ — 39 % [11, 12]. Однако органосохраняющее лечение имеет ряд противопоказаний. Абсолютные противопоказания: тотальное поражение кожи, муль-тицентрический рост опухоли или наличие диффузных микрокальцинатов, предшествующая ЛТ на молочную железу, наличие опухолевых клеток в краях резекции, проведенная ререзекция молочной железы. Относительные противопоказания: большой размер опухоли относительно размера молочной железы, системные заболевания соединительной ткани, которые могут приводить к значительным осложнениям в результате проведения ЛТ после органосохраняющего лечения, мультифокальный рост опухоли [13].
Цель исследования — оценить онкологические результаты (частоту местных рецидивов, ОВ, БРВ), ча-
Таблица 1. Характеристика больных в изучаемых группах, n (%)
стоту послеоперационных осложнений, эстетические результаты в зависимости от объема операции у больных узловой формой РМЖ III стадии.
Материалы и методы
Проведен анализ данных комплексного обследования и лечения 85 пациенток с узловой формой РМЖ III стадии, лечившихся в РОНЦ им. Н.Н. Блохина с 1990 по 2012 г. В плане комплексного лечения 26 больным выполнены ОСО, группу сравнения составили 59 больных, которым выполнены РМЭ с сохранением грудных мышц.
Распределение больных по стадиям, степени злокачественности (G), гистологическим формам опухоли и ее гормональному статусу представлены в табл. 1. Стадиро-вание проводили по Международной классификации TNM (7-е издание, 2009), гистологическую форму оценивали в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (2012), уровни рецепторов к эстрогенам (РЭ) и рецепторов к прогестерону (РП) определяли в лаборатории патоморфологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина.
В группе ОСО неоадъювантная терапия не проводилась 20 (76,9 %) больным МР РМЖ, так как у них была занижена клиническая стадия в сравнении с патологоа-натомической: средний размер опухоли был 2,5 см, поражение регионарных лимфатических узлов оценивалось как N1. При плановом гистологическом исследовании операционного материала стадия болезни была увеличена за счет поражения регионарных лимфатических узлов (от 4 до 25 метастатических лимфатических узлов).
Неоадъювантная терапия была проведена 6 (23,2 %) больным: у 4 (15,4 %) диагностирована стадия T4b (ограниченное поражение кожи в виде изъязвления), у 2
Критерий ОСО (n = 26) РМЭ (n = 59) Всего (n = 85)
Стадия: 111А 111В 111С 19(73,1) 4(15,4) 3(11,5) 35 (59,3) 20 (33,9) 4 (6,8) 54 (63,5) 24 (28,2) 7 (8,2)
О: О1 О2 1 (3,8) 17 (65,4) 8(30,8) 9 (15,2) 27 (45,8) 23 (39,0) 10 (13,1) 44 (51,1) 31 (35,8)
Гистологическая форма: инфильтрирующий протоковый инфильтрирующий дольковый смешанный редкие формы 17(65,4) 8(30,8) 0 (0) 1 (3,9) 38 (64,4) 14 (23,7) 6(10,2) 1 (1,7) 55 (68,6) 22 (21,2) 6 (7,3) 2 (1,5)
Гормональный статус: рэрп- РЭ+РП-РЭРП+ РЭ+РП+ 11 (42,3) 4(15,4) 1 (3,8) 10 (38,5) 27 (45,7) 6 (10,2) 4 (6,8) 22 (37,3) 38 (40,2) 10 (13,8) 5 (5,8) 32 (40,2)
Е Е n
1 ' 2 0 16
Том 12 / Vol. 12
Таблица 2. Распределение больных в изучаемых группах по методу лечения, п (%)
Кумулятивная доля выживших (Каплан-Майер) о Прогрессирование + Без проявлений болезни
Е Е га
Метод лечения ОСО (n = 26) РМЭ (n = 59)
Неоадъювантная терапия: не проводилась ХТ ХТ + ЛТ 20 (76,9) 4 (15,4) 2 (7,8) 33 (55,9) 15 (25,5) 11 (18,6)
Адъювантная терапия:
ХТ 1 (3,9) 7(11,9)
ЛТ 1 (3,9) 1 (1,7)
ГТ 0 (0) 2(3,4)
ХТ + ЛТ 9(34,6) 22 (37,3)
ХТ + ГТ 0 (0) 1 (1,7)
ЛТ + ГТ 3 (11,5) 9 (15,2)
ХТ + ЛТ + ГТ 12 (46,1) 17(28,8)
(7,8 %) — Т3, что не позволило выполнить ОСО на первом этапе лечения.
В обеих группах применялись схожие схемы ХТ. ХТ 1-й линии по схеме САБ получили 50 (58 %) пациенток, таксаны - 15 (17 %) и БАС - 9 (10 %). Схемы СМБ и АС получало меньшее число больных — 6 (7 %) и 4 (5 %) соответственно; прочие схемы — 3 (3 %) пациентки. ХТ 2-й линии проведена 13 (15 %) больным (3 — САБ, 9 — таксаны, 1 — таргетные препараты).
ЛТ (разовая очаговая доза 2 Гр, суммарная очаговая доза 44—50 Гр) была проведена всем больным. Облучали оперированную молочную железу, послеоперационный рубец и зоны регионарного метаста-зирования, при ОСО также облучали ложе опухоли («буст») в дозе 10 Гр.
ГТ получали 47 (55,5 %) пациенток. В качестве 1-й линии у 37 (78,7 %) из них использовали тамоксифен, у 7 (14,9 %) — ингибиторы ароматазы, у 3 (6,4 %) — фазлодекс.
Как показывают данные, представленные в табл. 3, выбор объема операции зависит от размера опухоли. При опухолях размером < 5 см ОСО были выполнены 24 (92,3 %) больным, и 2 (7,7 %) — при опухолях > 5 см после проведенной неоадъювантной терапии.
Достоверность различий между нормально распределенными количественными показателями вычисляли по ^критерию Стьюдента. Различия считали достоверными прир < 0,05 (95 % точности).
Таблица 3. Распределение больных в зависимости от размера первичной опухоли, п (%)
к Размер ОСО РМЭ Всего
^ опухоли, см (n = 26) (n = 59) (n = 85)
о ч < 2 6(23,1) 6(10,2) 12 (14,1)
о S 2-5 18 (69,2) 40 (67,8) 58 (68,2)
S га > 5 2 (7,7) 13 (22,0) 15 (17,7)
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
\ — ОСО - - РМЭ
6- О 0 , О- .
& +++ 6f- ■+, Л
ч I- 1 о-»- + ,
30
60
Время, мес
90
120
Рис. 1. БРВ больных в зависимости от объема операции
Кумулятивная доля выживших (Каплан-Майер) о Умерли+ Живы
1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4
ч — ОСО - - РМЭ
Т-
U..... о-et--
<s - + - e++ - - - » -t
30
60
Время, мес
90
120
Рис. 2. ОВ больных в зависимости от объема операции
Результаты
БРВ больных в группе ОСО при 3-, 5- и 10-летнем периоде наблюдения составила 68,1 ± 9,2; 58,9 ± 10,9 и 58,9 ± 10,9 % соответственно и достоверно не отличалась от таковой у больных после РМЭ (80,7 ± 5,5; 67,2 ± 6,6 и 60,3 ± 7,2 % соответственно; р > 0,05) (рис. 1). Местные рецидивы за время наблюдения в обеих группах выявлены у 8 пациенток: после РМЭ — у 6 (10,2 %), после ОСО — у 2 (7,7 %) (р > 0,05); большинство рецидивов были обнаружены в срок до 5 лет после проведенного лечения.
ОВ в группе ОСО при 3-, 5- и 10-летнем периоде наблюдения составила 80,0 ± 8,0; 70,2 ± 9,7 и 61,4 ± 10,9 % соответственно и достоверно не отличалась от таковой у больных после РМЭ (87,0 ± 4,6; 67,8 ± 6,7 и 62,2 ± 7,2 % соответственно; р > 0,05) (рис. 2).
При анализе эстетических результатов в группе ОСО пациентки жаловались на асимметрию молочных желез, уменьшение объема оперированной железы и западение ткани в области удаленного квадранта.
0
0
1 ' 20 16
Том 12 / Vol. 12
Эстетические результаты лечения: средний балл при ОСО — 2,2 ± 0,7 (удовлетворительно), при РМЭ — 1,0 (неудовлетворительно); при выполнении РМЭ пациентки были достоверно не удовлетворены эстетическим результатом по сравнению с ОСО (р < 0,05).
Наиболее частым ранним послеоперационным осложнением в обеих группах являлось нагноение послеоперационной раны. Частота послеоперационных осложнений в группе ОСО составила 7,7 %, в группе РМЭ — 6,8 % (р > 0,05).
Обсуждение
Невысокую частоту местных рецидивов можно объяснить проведением ЛТ при ОСО и дополнительным облучением ложа опухоли («буст»). На сегодняшний день применение НАХТ при лечении МР РМЖ оправданно, так как она улучшает показатели ОВ и БРВ, а также может создавать условия для выполнения ОСО за счет уменьшения размеров опухолевого узла [5, 9, 14].
Проведение неоадъювантной терапии у 6 (23,2 %) больных, которым планировалась РМЭ, позволило создать условия для выполнения ОСО в результате уменьшения размера первичного опухолевого узла, регрессии метастатических лимфатических узлов. Когда можно сказать, что МР-опухоль переведена в опера-
бельное состояние? Когда в результате системной терапии достигнуто сочетание технической резектабель-ности, уменьшения размеров опухолевых проявлений и отсутствия новых метастазов [14].
Проведенное нами исследование показало, что ОСО при комплексном лечении больных МР РМЖ III стадии не ухудшают непосредственные и отдаленные результаты лечения при 3-, 5- и 10-летнем периоде наблюдения. Частота местных рецидивов в группе ОСО при 5-летнем периоде наблюдения составила 7,7 %, или 1,5 % в год, что соответствует рекомендациям EUSOMA (European Society of Mastology — Европейского общества мастоло-гов), касающимся лечения раннего РМЖ: частота местных рецидивов при органосохраняющем лечении не должна превышать 1,5—2,0 % в год [15].
Заключение
ОСО у больных РМЖ III стадии могут быть выполнены при опухолях Т1—2 (средним размером < 2,5 см). При T3 ОСО могут быть выполнены в случае регрессии опухоли до размера < 3,3 см в результате неоадъю-вантного лечения, не уменьшая БРВ. Выполнение ОСО при опухолях T4b (изъязвление кожи) после успешного неоадъювантного лечения остается диску-табельным и требует дальнейших исследований.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2003 году. М.: МИА, 2005. С. 268. [Davydov M.I., Aksel' Е.М. Malignant tumors in Russia and CIS countries in 2003. Moscow: MIA, 2005. P. 268. (In Russ.)].
2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г. В. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году. М., 2014. С. 26-8; 116. [Kaprin A.D., Starinskiy V.V., Рейота G.V. Status
of the oncologic assistance to the population of Russia in 2013. Moscow, 2014. Pp. 26-8; 116. (In Russ.)].
3. Mitov F.S., Molov V.V. Breast-conserving surgery in early-stage breast cancer (indications, local recurrences, survival, cosmetic results). Folia Med (Plovdiv) 2006;48(1):23-30.
4. Семиглазов В.Ф., Палтуев Р.М., Семиглазова Т.Ю. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака молочной железы. М.: АБВ-пресс, 2013.
С. 86-8; 101-2; 151-60; 234. [Semiglazov V.F., Paltuev RM., Semiglazovа T.Yu. et al. Clinical recommendations on the diagnostics and treatment of the mammary gland cancer. Moscow: ABV-press, 2013. Pp. 86-8; 101-2; 151-60; 234. (In Russ.)].
5. Cho J.H., Park J.M., Park H.S. et al. Oncologic safety of breast-conserving surgery
compared to mastectomy in patients receiving neoadjuvant chemotherapy for locally advanced breast cancer. J Surg Oncol 2013;108(8): 531-6.
6. Hudis C., Modis S. Preoperative chemotherapy for breast cancer: miracle or mirage? JAMA 2007;298(22):2665-7.
7. Mittendorf E.A., Buchholz T.A., Tucker S.L. et al. Impact of chemotherapy sequencing
on local-regional failure risk in breast cancer patients undergoing breast-conserving therapy. Ann Surg 2013;257(2):173-9.
8. Murhny С. Neoadjuvant therapy for breast cancer. Oncology 2009;23(Suppl):20-7.
9. Onitilo A.A., Engel J.M., Stankowski R.V., Doi S.A. Survival comparisons for breast conserving surgery and mastectomy revisited: community experience and the role of radiation therapy. Clin Med Res 2015;13(2):65-73.
10. Shin H.C., Han W., Moon H.G. et al. Breast-conserving surgery after tumor downstaging by neoadjuvant chemotherapy
is oncologically safe for stage III breast cancer patients. Ann Surg Oncol 2013;20(8):2582-9.
11. Демидов В.П., Пак Д.Д. Органосохраня-ющие операции в лечении локализованного и местно-распространенного рака молочной железы. Маммология 1993;(4):45—51. [Demidov V.P., Pak D.D. Organ preserving operations in the treatment of the localized
and locally spread mammary gland cancer. Mammologiya = Маш^к^ 1993;(4):45-51. (In Russ.)].
12. Демидов В.П., Островцев Л.Д. Функционально-щадящая мастэктомия в лечении местно-распространенного рака молочной железы IIB и IIIB (Т1-3Ш-2М0) стадий. Маммология 1993;(3):54-61. [Demidov V.P., Ostrovtsev L.D. Function preserving mastectomy in the treatment of the locally spread IIB and IIIB mammary gland cancers (Т1-3Ш-2М0). Mammologiya = Mаmmology 1993;(3):54-61. (In Russ.)].
13. DeVita V.T., Lawrence T.S., Rosenberg S.A. Cancer: principles & practice of oncology. 8th ed. Philadelphia: Lippincott, 2008. Pp. 1624-5.
14. Портной С.М. Лечение местно-распро-страненного рака молочной железы. Актуальные аспекты клинической маммологии. Под ред. Е.Б. Камповой-Полевой,
С.М. Портного. М.: Авторская академия, 2014. С. 244; 263-5. [Portnoy SM. Treatment of the locally spread mammary gland cancer. Actual aspects of the clinical mammology. Ed. by E.B. Kampova-Polevaya, SM. Portnoy. Moscow: Avtorskaya Academiya, 2014. Pp. 244; 263-5. (In Russ.)].
15. Rutgers E.J. Quality control
in the locoregional treatment of breast cancer. Eur J Cancer 2001;37(4):447-53.
E E
W
