CC BY
17
УДК:616.22-006.6-089.843
ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА У БОЛЬНЫХ РАКОМ
ГОРТАНИ
М.Р. Мухамедов12, Д.Е. Кульбакин14, В.Э. Гюнтер3, П.В. Суркова 1, И.О. Спивакова1
Томский НИИ онкологии, г Томск1 ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г Томск2 НИИ медицинских имплантатов и материалов с памятью формы, г. Томск3 Национальный исследовательский Томский государственный университет, г. Томск4
Несмотря на возрастающую роль лучевой и химиотерапии в лечении рака гортани, хирургический метод остается основным, так как более половины больных данной нозологической формой поступают в специализированные лечебные учреждения на Ш-1У стадии опухолевого процесса [5, 6, 10, 14, 24]. В то же время сформировавшееся в течение десятилетий представление о ларингэкто-мии как о стандартном хирургическом объеме при Т3 стадии уже не удовлетворяет современным требованиям [2, 3, 4, 13, 20, 22]. Необходимо заметить, что возможность выполнения органосохраняющей операции зависит от ряда факторов, в том числе от реконструкции гортани после ее широких резекций [15, 16, 17, 18]. Однако если учитывать, что при местнораспространенных формах рака гортани приходится резецировать большие фрагменты органа без их адекватного возмещения, функциональные результаты подобных операций не всегда остаются удовлетворительными [7, 8, 12, 19, 26].
Таким образом, разработка методик и выбор оптимального материала для реконструкции удаленных фрагментов гортани остаются актуальной задачей современной ларингохирургии [1, 9, 11, 21, 23, 25].
Материал и методы
Всего под наблюдением находились 120 больных раком гортани Т2-3 К0_1М0, из них 118 (98,3 %) мужчин и 2 (1,7 %) женщины. Возраст больных варьировал от 32 до 70 лет. Большая часть пациентов (78 %) находилась в возрастном интервале 40-60 лет.
Органосохраняющее хирургическое лечение с эндопротезированием гортани включало в себя удаление опухоли гортани вместе с фрагментом щитовидного хряща с последующим замещением образовавшегося дефекта хряща имплантатом из пористого никелида титана и ушиванием операционной раны наглухо. Объем хирургического вмешательства зависел от локализации и распространенности опухолевого процесса. В основном выполнялись резекции стандартного объема, расширенные резекции, комбинированные резекции, субтотальные резекции. Операции на первичном очаге сочетались с шейной лимфодиссекцией у
восьми (6,6 %) пациентов. Суть выполняемой резекции заключается в удалении структур гортани, пораженных опухолевым процессом, единым блоком с включением в объем удаляемых тканей слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышц, щитовидного хряща с внутренней надхрящницей. Эндопротез, в зависимости от дефекта щитовидного хряща гортани, моделируется ножницами, после чего производится восстановление каркаса гортани путем замещения ее резецированного фрагмента. Операция завершается ушиванием наружных мышц гортани и кожной раны наглухо.
Накопив определенный опыт использования пористых эндопротезов, мы модифицировали наши подходы к технике операции, в том числе усовершенствовали используемый для реконструкции им-плантат [1, 2, 3, 4]. В основу усовершенствованной методики комбинированной реконструкции гортани положено создание каркасной основы гортани (при помощи имплантата на основе сверхэластичной ткани из никелида титана) и внутренней выстилки реконструируемой гортани. В формировании внутренней выстилки нами использовались местные мышечные ткани (подкожная мышца шеи) или метод префабрикации мышечного лоскута (лоскут из прямой мышцы живота). По разрабатываемым методикам пролечено 15 больных раком гортани Т2-Т3 стадий. Всем больным выполнялись различные виды органосохраняющих операций (от переднебоковой до субтотальной резекции) с одномоментной реконструкцией эндопротезами на основе ткани из никелида титана. Методом комбинированного лечения (с предоперационной лучевой терапией в СОД 40 Гр) данные операции выполнены 5 больным (Т2 - 2 больных, Т3 - 3 больных). С рецидивами рака гортани после радикального курса лучевой терапии было 10 больных (гТ2 - 3 больных, гТ3 - 7 больных). В формировании внутренней выстилки реконструируемой стенки гортани в 9 случаях нами использован перемещенный лоскут из подкожной мышцы шеи и в 6 случаях - метод предварительной префабрикации лоскута из прямой мышцы живота с включением никелид-титановой конструкции. Метод префабрикации мышечного лоскута заключался в имплантации заранее созданной конструкции на основе сверхэластичной ткани
МАТЕРИАЛЫ CЕМИНАРА. «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ»
из никелида титана в прямую мышцу живота. По истечении времени префабрикации (3-4 нед) выполнялась органосохраняющая операция с реконструкцией с помощью подготовленного мышечного лоскута с включенной никелид-титановой конструкцией. Данный аутотрансплантат включался в кровоток при помощи наложения микрососудистых анастомозов между сосудами аутотрансплантата и донорскими сосудами (чаще - верхняя щитовидная артерия и вена).
Результаты
Оценивая органосохраняющие хирургические вмешательства с использованием эндопротезов из пористого никелида титана, мы получили следующие функциональные результаты. Голосовая функция была сохранена полностью у 112 (93,3 %) больных и частично у 8 больных (6,7 %). Дыхательная функция восстановлена полностью у 106 (88,3 %) больных, в 14 (11,7 %) случаях в связи с рубцовыми изменениями больные остались канюленосителями. Защитная функция гортани сохранена у 116 (96,6 %) больных, и у четверых (3,4 %) больных отмечалось временное частичное нарушение защитной функции гортани. При морфологическом изучении фрагментов слизистой оболочки с поверхности эндопротеза через 12 мес после операции с эндопротезированием пористым никелидом титана наблюдалась следующая картина: многослойный плоский неороговевающий эпителий с правильной стратификацией, отмечается крайне слабо выраженная гиперплазия базальных элементов. Такое состояние эпителия свидетельствует о полноценной репаративной регенерации слизистой оболочки без всяких признаков патологии этого процесса. Ни в одном из участков исследованной слизистой оболочки не было обнаружено нарушения дифференцировки эпителия. Анализ результатов органосохраняющего хирургического лечения больных раком гортани с использованием модифицированных подходов и имплантатов показал, что во всех случаях конструкции из никелида титана точно соответствуют объему и
ЛИТЕРАТУРА
1. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы: в 14 т. / Под ред. В.Э. Гюнтера. Томск : МИЦ. Т. 13: Имплантаты с памятью формы в онкологии / Е.Л. Чойнзонов, В.Э. Гюнтер, М.Р. Му-хамедов [и др.]. Томск : МИЦ, 2013. 336 с.
2. Мухамедов М.Р., Чойнзонов Е.Л., Гюнтер В.Э., Черемиси-на О.В., Лукьянов В.Д., Мядзель А.А., Шинкарев С.А., Коренев А.А., Васильев Н.В., ЦветаевВ.А., Кульбакин Д.Е. Использование биоадаптированных имплантатов на основе никелида титана в хирургической реабилитации больных раком гортани (результаты десятилетнего кооперированного исследования) // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2010. Т. 21, № 1. С. 65-70.
3. Мухамедов М.Р., Черемисина О.В., Чойнзонов Е.Л., Кульбакин Д.Е., Балацкая Л.Н., Васильев Н.В., Гюнтер В.Э. Современный взгляд на комплексный подход к диагностике, лечению и реабилитации больных раком гортани // Российская оториноларингология. 2012. № 3. С. 78-84.
4. Мухамедов М.Р., Гюнтер В.Э., Зырянов Б.Н., Ясенчук Ю.Ф., Кицманюк З.Д., Чойнзонов Е.Л., Новиков В.А., Анисеня И.И. Способ хирургического лечения рака гортани. Пат. 2160564 РФ. Опубл. 20.12.2000.
конфигурации возникшего дефекта гортани. Во всех случаях по данным СКТ гортани отмечено правильное стояние конструкции, без смещения. Внутренняя выстилка гортани во всех случаях была состоятельна. По данным эндоскопического исследования и СКТ гортани отмечена интеграция и воссоздание каркасной функции гортани при помощи конструкции из никелида титана. Интеграция никелид-титановой конструкции подтверждена и результатами морфологического исследования. Средний срок деканюляции - 30 дней после операции. Оценка адекватности кровоснабжения реконструируемой стенки гортани осуществлялась при помощи доплеровского картирования зоны анастомозов и области реконструкции гортани (в раннем послеоперационном периоде). В позднем послеоперационном периоде (после месяца) и в плане динамического наблюдения за адекватностью кровотока выполнялось сцинтиграфическое исследование с последующим совмещением данных СКТ гортани. Во всех случаях отмечена адекватность кровоснабжения.
Выводы
Наличие в арсенале хирурга биоадаптированного материала такого класса, как никелид титана, позволяет производить реконструкцию значительных по объему фрагментов гортани. К преимуществам предложенных способов хирургического лечения можно отнести удаление опухоли с одномоментным протезированием. И, наконец, предложенные технологии органосохраняющего лечения экономически оправданны с позиций минимизации расходов на лечение. Разработанные методики реконструкции с использованием имплантатов из никелида титана способны восстанавливать структуры гортани даже при субтотальных резекциях, с получением удовлетворительных функциональных результатов. Данное обстоятельство позволяет расширить показания для выполнения органосох-раняющих операций у больных с местнораспро-страненными стадиями рака гортани, которым ранее выполнялись органоуносящие операции.
5. Писарева Л.Ф., Чойнзонов Е.Л., Турина Л.И., Одинцова И.Н., Шойхет Я.Н., Лазарев А.Ф., Юдин С.В., Косых Н.Э. Онкоэпидемио-логические исследования в регионе Сибири и Дальнего Востока // Дальневосточный медицинский журнал. 2005. № 1. С. 51-55.
6. Писарева Л.Ф., Чойнзонов Е.Л., Бояркина А.П., ОдинцоваИ.Н., ГольдинИ.Н., МартыноваН.А., ТахауовР.М. Особенности онкологической заболеваемости населения Томской области (1990-2001 гг.) // Бюллетень сибирской медицины. 2003. Т. 2, № 4. С. 86-95.
7. Тахауов Р.М., Чойнзонов Е.Л., Писарева Л.Ф., Карпов А.Б., Одинцова И.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения Томской области // Здравоохранение Российской Федерации. 2003. № 2. С. 30-32.
8. Чойнзонов Е.Л. Рак верхних отделов дыхательного и пищеварительного тракта (эпидемиологические и иммуновирусологические аспекты, оценка эффективности лечения): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Томск, 1995. 46 с.
9. Чойнзонов Е.Л., Писарева Л.Ф., Жуйкова Л.Д. Злокачественные новообразования в Томской области в 2004-2009 гг. Оценка качества диагностики // Сибирский онкологический журнал. 2011. № 3. С. 29-34.
10. Чойнзонов Е.Л., Жуйкова Л.Д., Коломиец С.А., Тюкалов Ю.И. Популяционный раковый регистр Томской области: возможности
34
SIBERIAN JOURNAL OF ONCOLOGY. 2015. Prilojenie № 2
М.Р. Мухамедов, Д.Е. Кульбакин, В.Э. Гюнтер и др.
ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
и перспективы // Врач и информационные технологии. 2012. № 3. С. 16-24.
11. ЧойнзоновЕ.Л., ПисареваЛ.Ф., ОдинцоваИ.Н., Ананина О.А., Бояркина А.П. Состояние онкологической службы Сибири и на Дальнем Востоке // Здравоохранение Российской Федерации. 2014. Т. 58, № 3. С. 10-14.
12. Чойнзонов Е.Л., Балацкая Л.Н., Дубский С.В., Чижевская С.Ю., Куприянова И.Е., Красавина Е.А., Тузиков С.А., Полищук Т.В., Попов Д.Н., Жогина Ж.А., Мусабаева Л.И., Слонимская Е.М., Бехер О.А., Коломиец Л.А., Чуруксаева О.Н., Молчанов С.В., Жуйкова Л.Д. Качество жизни онкологических больных. Томск: Печатная мануфактура, 2011. 152 с.
13. Chen W., Ruan Y. Late complications of nickel-titanium alloy stent in tracheal stenosis // Laryngoscope. 2012. Vol. 122 (4). P. 817-820. doi: 10.1002/lary.23196.
14. Delaere P.R., Vranckx J.J., Dooms C., Meulemans J., Hermans R. Tracheal autotransplantation: guidelines for optimal functional outcome // Laryngoscope. 2011. Vol. 121. P. 1708-1714. doi: 10.1002/lary.21869.
15. Dursun G., Ozgursoy O.B. Laryngeal reconstruction by platysma myofascial flap after vertical partial laryngectomy // Head Neck. 2005. Vol. 27 (9). P. 762-770.
16. Glatz F., Neumeister M., Suchy H., Lyons S., Damikas D., Mow-lavi A. A tissue-engineering technique for vascularized laryngotracheal reconstruction // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2003. Vol. 129 (2). P. 201-206.
17. Grimmer J.F., Gunnlaugsson C.B., Alsberg E., Murphy H.S., Kong H.J., Mooney D.J., Weatherly R.A. Tracheal reconstruction using tissue-engineering cartilage // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2004. Vol. 130 (10). P. 1191-1196.
18. Holsinger F.C., Nussenbaum B., Nakayama M., Saraiya S., Sewnaik A., Ark N., Ferris R.L., Tufano R.P., McWhorter A.J. Current concepts and new horizons in conservation laryngeal surgery: an important part of multidisciplinary care // Head Neck. 2010. Vol. 32 (5). P. 656-665. doi: 10.1002/hed.21208.
19. Janssen L.M., van Osch G.J., Li J.P., Kops N., de Groot K., Von denHoff J.W., FeenstraL., Hardillo J.A. Tracheal Reconstruction. Mucosal Survival on Porous Titanium // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2009. Vol. 135 (5). P. 472-478. doi: 10.1001/archoto.2009.29.
20. Lefebvre J.L., Ang K.K.; Larynx Preservation Consensus Panel. Larynx preservation clinical trial design: key issues and recommendations - a consensus panel summary // Head Neck. 2009. Vol. 31 (4). P. 429-441. doi: 10.1002/hed.21081.
21. Nomoto Y., Okano W., ImaizumiM., TaniA., NomotoM., Omori K. Bioengineered Prosthesis With Allogenic Heterotopic Fibroblasts for Cricoid Regeneration // Laryngoscope. 2012. Vol. 122 (4). P. 805-809. doi: 10.1002/lary.22416.
22. Pfister D.G., Laurie S.A., Weinstein G.S., Mendenhall W.M., Adelstein D.J., Kian Ang K., Clayman G.L., Fisher S.G., Forastiere A.A., HarrisonL.B., Lefebvre J.-L., LeupoldN., ListM.A., O'MalleyB.O., Pa-telS., PosnerM.R., SchwartzM.A., Wolf G.T. Практическое руководство ASCO: органосохраняющий подход к лечению рака гортани // Journal of clinical oncology: official journal of the Americal society of clinical oncology: русское издание. Официальный перевод избранных статей из Journal of clinical oncology. 2007. Т. 1, № 1. С. 77-86.
23. Simsek T., Eroglu L. Auricle reconstruction with a radial forearm flap prelaminated with porous polyethylene (Medpor®) implant // Microsurgery. 2012. Vol. 32. P. 627-630.
24. Smith L.P., Zur K.B., Jacobs I.N. Smith. Single- vs double-stage laryngotracheal reconstruction // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2010. Vol. 136 (1). P. 60-65. doi: 10.1001/archoto.2009.201.
25. Sprecher R.C. Single-stage laryngotracheal reconstruction using bioabsorbable miniplates // Laryngoscope. 2010. Vol. 8 (120). P. 16551661. doi: 10.1002/lary. 20744.
26. Yener M., Acar G.O., Cansiz H., Oz B., Cigerciogullari E., Sey-men O. Use of titanium mesh in laryngotracheal reconstruction: an experimental study on rabbits // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2010. P. 1247-1253. doi: 10.1007/s00405-009-1189-z.
