CC BY
37
УДК [618.36-007.274+618.36-007.4]-089
А.Г. ЯЩУК1, И.И. ЛУТФАРАХМАНОВ1, И.И. МУСИН1, А.А. БИРЮКОВ2, Л.Р. РЕШЕТНИКОВА2, Н.Н. МИНГАЗОВ3, Э.Р. ГАЛИМОВА3, А.Р. МОЛОКАНОВА1
1Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа 2Клиника Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа Республиканский клинический перинатальный центр МЗ РБ, г. Уфа
Органосохраняющие операции при истинном приращении плаценты
Контактная информация:
Ящук Альфия Галимовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии с курсом ИДПО Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3, тел. (347) 264-96-50, e-mail: ag2@bashgmu.ru
Цель работы — анализ опыта проведения органосохраняющих операций при истинном приращении плаценты. Материал и методы. В 2018 году было выполнено 6 органосохраняющих операций у беременных с диагнозом placenta accreta. Пациенткам было проведено полное обследование, включающее контрольное УЗИ и МРТ, каждая из них имела отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
Результаты. Все операции проводились под ингаляционной анестезией с искусственной вентиляцией легких, в статье проводится полный разбор анестезиологического обеспечения. Среднее время оперативного вмешательства составляло 110 минут, средняя кровопотеря — 3200 мл. Во время оперативного родоразрешения проводилась интраоперацинная ре-инфузия эритроцитов в комбинации со свежезамороженной плазмой, эритроцитарной массой. В послеоперационном периоде практиковался метод ускоренного восстановления. Послеоперационный период протекал без осложнений. Женщины выписаны домой максимум на 13-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии с ребенком.
Заключение. Таким образом, при тщательной оценке состояния беременной, адекватном выборе метода родоразре-шения при аномалиях расположения плаценты исход для матери и плода вполне благоприятен.
Ключевые слова: органосохраняющие операции, placenta accreta, placenta increta, placenta percreta.
(Для цитирования: Ящук А.Г., Лутфарахманов И.И., Мусин И.И., Бирюков А.А, Решетникова Л.Р., Мингазов Н.Н., Гали-мова Э.Р., Молоканова А.Р. Органосохраняющие операции при истинном приращении плаценты. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 4, С. 52-56)
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-4-52-56
A.G. YASHCHUK1, I.I. LUTFARAKHMANOV1, I.I. MUSIN1, A.A. BIRYUKOV2, L.R. RESHETNIKOVA2, N.N. MINGAZOV3, E.R. GALIMOVA3, A.R. MOLOKANOVA1
1 Bashkir State Medical University, Ufa
2Clinic of the Bashkir State Medical University, Ufa
Republican Perinatal Clinical Center of the MH of RB, Ufa
Organ preservation operations with placenta accreta
Contact details:
Yashchuk A.G. - MD, Professsor, Head of the Department of Obstetrics and Ginecology
Address: 3 Lenin Str., Ufa, Russian Federation, 450008, tel. (347) 264-96-50, e-mail: ag2@bashgmu.ru
Objective — to analyze the experience of organ-preserving operations with true placenta increment.
Material and methods. In 2018, 6 organ-preserving operations were performed in pregnant women with a diagnosis of placenta accreta. The patients underwent a full examination, including a control ultrasound and MRT, each of them had a burdened obstetric-gynecological history.
Results. All operations were performed under inhalation anesthesia with artificial ventilation of lungs; the article provides a complete analysis of the anesthetic provision. The mean operative intervention time was 110 minutes, the average blood loss was 3200 ml. During operative delivery, intraoperative reinfusion of erythrocytes was performed in combination with fresh frozen plasma and erythrocyte mass. In the postoperative period, the method of accelerated recovery was practiced. The postoperative period was uneventful. Women were discharged maximum 13 days after surgery in a satisfactory condition with a child.
Conclusion. With careful assessment of the state of the pregnant woman and an adequate choice of delivery method under placenta location anomalies, is an outcome for the mother and the fetus is quite favorable.
Key words: organ preservation operations, placenta accreta, placenta increta, placenta percreta.
(For citation: Yashchuk A.G., Lutfarakhmanov I.I., Musin I.I., Biryukov A.A., Reshetnikova L.R., Mingazov N.N., Galimova E.R., Molokanova A.R. Organ preservation operations with placenta accreta. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 4, P. 52-56)
Истинное приращение плаценты представляет собой прорастание ворсин хориона в стенку матки вследствие атрофических изменений в эндометрии, с возможным проникновением в толщу миометрия и за его пределы, в том числе, и сквозь серозную оболочку с поражением соседних органов [1]. По глубине поражения стенки матки приращение плаценты классифицируется следующим образом: placenta accreta, placenta increta, placenta percreta [2]. Многоцентровое рандомизированное исследование, проведенное в скандинавских странах за период с 2009 по 2012 гг., показало, что частота врастания плаценты — 3,4 на 10 000 родов. А самым важным фактором риска приращения плаценты (49% всех случаев врастания) является предлежание плаценты [3]. Причинами патологического прикрепления плаценты могут быть воспалительные заболевания эндометрия, рубец на матке, самопроизвольные и искусственные аборты в анамнезе, патология расположения плаценты [4].
Garmi G. и соавторы доказали, что врастание в крупные сосуды глубоких отделов миометрия, в том числе и вблизи серозной оболочки, определяется дефектом стенки матки, а не чрезмерным ростом ворсин хориона. Они предполагают, что placenta increta и placenta percreta возникают вследствие несостоятельности (зияния) рубца, что дает доступ трофобласту к крупным сосудам миометрия. Проведенные исследования in vitro доказали, что индуцированное повреждение децидуальной оболочки, моделирующее процесс, происходящий in vivo, положительно влияет на вероятность инвазии тро-фобласта. При восстановлении же краев поврежденной зоны in vitro наблюдалось прекращение инвазии [5, 6].
Пристальное внимание врачей акушеров — гинекологов, особенно в развитых странах, к проблеме вращения плаценты обусловлено в первую очередь высоким риском осложнений этого явления. Борьба с данной патологией направлена на своевременную госпитализацию беременных с выбором органосох-раняющих методик оперативного родоразрешения для сохранения репродуктивной функции.
Цель исследования — оценить результаты проведенных органосохраняющих операций при оперативном родоразрешении беременных с истинным приращением плаценты.
На базе Клиники БГМУ и Клинического перинатального центра в 2018 г выполнено 6 органосох-раняющих операций у беременных с диагнозом placenta accreta. Оперативное родоразрешение проводилось расширенной бригадой, в составе которой находился сосудистый хирург, врач-хирург и врач-уролог. Диагностика врастания плаценты проводилась с помощью УЗИ и МРТ. Предварительно перед операцией проводилась консультация врача-транс-фузиолога и комплекс исследований на случай возможной предстоящей трансфузии кровезаменителей. Также имелась готовность аппарата и специалистов (врача анестезиолога-реаниматолога) для аппаратной реинфузии аутоэритроцитов. Перед операцией заготавливалась одногруппная свежезамороженная плазма.
При анализе демографических характеристик выявлено, что отягощенный акушерско-гинеколо-гический анамнез наблюдался у всех 6 пациенток: рубец на матке, два и более выскабливаний полости матки, кровотечения при предыдущих беременностях. Эти данные представлены в таблице 1.
Таблица 1. Акушерско-гинекологический анамнез и течение настоящей беременности Table 1. Obstetrics-gynecological analysis and the course of present pregnancy
Пациенты Кол-во беременностей Кол-во родов Прерывания беременности Срок настоящей беременности при родоразрешении
1 4 3 2 34-35 недель. Два рубца на матке после операции кесарева сечения
2 2 2 — 35 недель. Рубец на матке после операции кесарева сечения
3 4 2 2 38 недель. Рубец на матке после операции кесарева сечения
4 3 2 1 Беременность 29-30 недель. Рубец на матке после двух операций кесарева сечения
5 2 2 2 Беременность 34-35 недель. Рубец на матке после кесарева сечения
6 3 2 1 Беременность 35-36 недель. Рубец на матке после кесарева сечения
Таблица 2. Параметры магнитно-резонансной томографии при беременности Table 2. Parameters of magnetic-resonance tomography in pregnancy
Пациентки МР-картина
1 Центральное предлежание плаценты. По передней стенке матки, вероятно в области послеоперационного рубца не исключается врастание плаценты.
2 Центральное предлежание плаценты. По передней стенке матки, вероятно в области послеоперационного рубца не исключается врастание плаценты.
3 Центральное предлежание плаценты. По МР-картине врастание плаценты по передней и задней стенкам матки, шейке матки, а также плацента плотно прилежит к стенке мочевого пузыря.
4 Центральное предлежание плаценты. Врастание плаценты в миометрий в нижнем сегменте, МР-картина врастания в заднюю стенку мочевого пузыря. Варикоз вен миометрия.
5 Центральное предлежание плаценты. По передней стенке матки в области рубца не исключается врастание плаценты.
6 Центральное предлежание плаценты. По передней стенке матки в области послеоперационного рубца определяются признаки врастания плаценты.
При анализе акушерского анамнеза отмечается, что присутствует рубец на матке после оперативного родоразрешения. Как свидетельствуют повседневная практика и литературные данные, кесарево сечение в анамнезе увеличивает риск врастания плаценты в семь раз, а три и более кесаревых сечения — в 56 раз [7, 8]. Но также неотъемлемым фактором риска является послеродовое кровотечение в анамнезе и прерывание беременности путем выскабливания полости матки [9, 10].
При выявлении признаков врастание плаценты при скрининговом ультразвуковом исследовании (УЗИ) всем пациенткам в 30 недель гестации выполнялось МРТ, по рекомендациям Society for Maternal-Fetal Medicine, что отражено в таблице 2.
После подтверждения диагноза врастания плаценты все пациентки были госпитализированы согласно приказу №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»» в стационар III уровня для проведения комплексного дообследования и профилактики РДС синдрома плода. При наличии анемии в терапию добавляли препараты железа с целью стабилизации показателей крови.
Согласно литературным данным МРТ имеет высокую диагностическую значимость в определении степени инвазии плаценты. В результате проведенного исследования была показана связь между формой аномалии прикрепления плаценты и степенью ее инвазии. Множественные лакуны и «темные полосы» в плаценте являются значимыми маркерами на МРТ при диагностике placenta increta.
Дообследование в стационаре проводили согласно «утвержденным стандартам специализированной медицинской помощи при кровотечении в связи с предлежанием плаценты требующим медицинской помощи матери».
Оперативные родоразрешения при предлежании плаценты и врастании плаценты выполнялись согласно протоколам с доказательной эффективностью:
1) лапаротомия по нижнесрединной линии;
2) высокий поперечный разрез в теле матки вне зоны плацентации;
3) извлечение плода за ножку;
4) с целью профилактики послеродовых кровотечений использовали Карбетоцин 100 мкг, что приводило к снижению потребности терапевтических доз утеротонических средств;
5) в области крестцово-маточных связок накладываются два П-образных шва;
6) после отсепаровки мочевого пузыря тупым и острым путем, в область предполагаемого места вращения плаценты накладываются два сборочных шва;
7) перевязка маточных и яичниковых артерий с обеих сторон;
8) при высоком риске кровотечения, связанного с поражением соседних органов (мочевого пузыря), проводилась временная окклюзия общих подвздошных артерий путем наложения сосудистых турникетов;
9) резекция измененного участка миометрия проводилась единым блоком с подлежащей плацентой;
10) восстановление стенок матки проводилось отдельными узловыми викриловыми швами двуряд-но.
Во время оперативного родоразрешения проводилась интраоперацинная реинфузия эритроцитов в комбинации со свежезамороженной плазмой (СЗП), и только в одном случае использовали эри-троцитарную массу.
Анестезиологическое обеспечение родов, осложненных Placenta Accreta
Все операции были выполнены под стандартизированной общей ингаляционной анестезией с искусственной вентиляцией легких. Премедика-цию в день операции проводили введением препаратов: дексаметазон 8 мг, ацилок 50 мг, кето-профен 100 мг. Индукцию анестезии осуществляли введением пропофола из расчета 2-3 мг на 1 кг идеальной массы тела и фентанила из расчета 2 мкг на 1 кг идеальной массы тела. Миорелаксацию
Таблица 3. Восполнение объема циркулирующей крови Table 3. Reimbursement of the volume of circulating blood
Объем кровопотери Трансфузионная среда, мл
Абс., мл % ОЦК Кристаллоиды Коллоиды Альбумин 10% СЗП Эритроцитарная масса Тромбо-ци-тарный концентрат
<750 <15 1500 — — — — —
750-1500 15-30 1500-2000 600-800 — — — —
15002000 30-40 1000-1500 800-1200 100-200 1000-1500 По показаниям —
>2000 >40 800-1000 1200-1500 200-300 1500-2000 1-2 дозы 4-6 доз
достигали путем внутривенного введения рокуро-ния 0,6 мг на 1 кг идеальной массы тела, а в дальнейшем поддерживали дробным введением рокуро-ния каждые 40 минут и заканчивали за 45 минут до конца операции. После интубации трахеи поддержание анестезии осуществляли путем вдыхания ингаляционного анестетика севофлюрана 2-5 об. % под контролем биспектрального индекса между 40 и 6о%; скорость введения фентанила была снижена до 3 мкг/кг/час. Искусственную вентиляцию легких проводили аппаратом Drager Fabius в режиме умеренной гипокапнии с целевым напряжением углекислого газа на выдохе (EtCO2) от 30 до 40 мм рт. ст. По окончании операции, после восполнения кровопотери, отсутствия остаточного нейромы-шечного блока, при стабильной гемодинамике все пациентки были пробуждены и экстубированы на операционном столе и переведены в профильное отделение.
Тактика инфузионно-трансфузионной терапии, потребность в трансфузионных средах, их количество и структура определялись клинической картиной, ориентировочно оцененным предполагаемым объемом кровопотери, ее скоростью и длительностью, а также возрастом пациентки и сопутствующими заболеваниями. При интраоперационном восполнении массивной кровопотери более 500 мл проводилась реинфузия крови системой Sell Sever. Стратегия инфузионно-трансфузионной терапии при кровопотере до 20% объема циркулирующей
крови (ОЦК) сводилась к введению коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1:1. При кровопотере от 20-40% соотношение изменялось на 2:1, к инфузионной терапии добавлялась эритроцитарная масса в объеме 500-1000 мл. При кровопотере более 40% ОЦК помимо введения кристаллоидов и коллоидов в соотношении 2:1 более половины объема кровопотери замещалось эритро-цитарной массой. Данные представлены в таблицах 3 и 4.
Несмотря на большой арсенал методов хирургического гемостаза, происходит срыв адаптационно-приспособительной реакции организма, что приводит к устойчивой гемолитической анемии. Применение интраоперацинной реинфузии эритроцитов у пациенток с приращением плаценты позволяет снизить количество переливаемой донорской крови, а также, учитывая в послеоперационном периоде гипопротеинемию, применение плазмы способствует восстановлению уровня белка. Даная комбинация дает возможность отрегулировать механизм и закономерность регуляции клеточного состава периферической крови. После оперативного родоразрешения женщины наблюдались в среднем по 36 часов в отделении реанимации для контроля за состоянием жизненно важных функций и ранней коррекции.
Безусловно, для нас основной задачей является внедрения «fast-track» в клиническую практику, которая представляет собой ускоренное восстанов-
Таблица 4. Восполнение интраоперацинной кровопотери при оперативном родоразрешении (в мл)
Table 4. Reimbursement of the intraoperative blood loss during operative delivery (ml)
№ п/п Продолжительность операции, мин. Кровопотеря Объем аутогемотрансфузии СЗП, Эрит. масса
1. 99 3900 508 1250
2. 90 2000 710
3. 136 4200 1953 790 1482
4. 140 3700 830 910
5. 109 3600 578 1130
6. 96 2000 806
ление после данных операций: назначение низкомолекулярных гепаринов в течение 7-10 дней, компрессионный трикотаж, раннее начало двигательной активности через 7-8 часов, мультимодаль-ная аналгезия, периоперационная нутриевая поддержка, раннее удаление мочевого катетера (при целостности мочевого пузыря), профилактика послеоперационной тошноты и рвоты, антибактериальная терапия.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Женщины выписаны домой самое позднее на 13-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии с ребенком под наблюдение женской консультации по месту жительства.
Пациентки с предлежанием и врастанием плаценты представляют группу высокого риска по развитию массивного кровотечения и послеоперационных осложнений. Основными характеристиками родоразрешения таких пациенток является сохранение репродуктивной функции. Характеризуя данную методику, следует признать, что имеются свои достоинства и ограничения. Возможные неудачи связаны не с отсутствием условий, а с недооценкой ситуации в каждом конкретном случае. Вместе с тем, в сравнительно сложных ситуациях для успешного и безопасного выполнения метропластики нижнего сегмента необходимо тщательное обследование и предоперационная подготовка, которая позволяет снизить риски и улучшить результаты органосохраняющих операции при placenta accreta, placenta increta и placenta percreta. По данным многих авторов, после окклюзии магистральных сосудов матки сравнительно быстро развивается коллатеральное кровообращение. Тщательный гемостаз и сопоставление тканей обеспечивает правильное формирование рубца и отсутствие ишемии. Данные процессы способствуют образованию полноценного рубца, что определяется в дальнейшем при помощи УЗИ. Учитывая высокий риск кровотечения при родоразрешении согласно методическими рекомендациями Российского общества акушеров-гинекологов и клиническому протоколу «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях», в восстановлении глобулярного объема при массивном акушерском кровотечении ведущую роль играет процедура аппаратной интра-операционной реинфузии аутоэритроцитов. Данная процедура позволяет минимизировать применение донорских эритроцитов, а в некоторых случаях полностью их исключить, а также предупредить возможные гемотрансфузионные осложнения, и сокращение сроков пребывания в стационаре. Беременные с предлежанием и врастанием плаценты должны быть направлены и родоразрешены в плановом порядке в акушерских учреждениях третьего уровня. В реализации органосохраняющих методик родоразрешения при placenta accreta, placenta increta и placenta percreta занимает своевременная
инфузионная и трансфузионная поддержка оперативного вмешательства с использованием современных сбалансированных кристаллоидных и коллоидных растворов, кровосберегающих технологий, переливания достаточных объемов качественных компонентов крови, введением ингибиторов фи-бринолиза и факторов коагуляции. При тщательной оценке состояния беременной, адекватном выборе метода родоразрешения при аномалиях расположения плаценты исход для матери и плода вполне благоприятен.
Ящук А.Г.
https://orcid.org/0000-0003-2645-1662 Лутфарахманов И.И. https://orcid.org/0000-0001-9938-4726 Мусин И.И.
https://orcid.org/0000-0001-5520-5845 Бирюков А.А.
https://orcid.org/0000-0002-2480-9301 Решетникова Л.Р. https://orcid.org/0000-0002-1914-7470 Мингазов Н.Н.
https://orcid.org/0000-0002-6334-8966 Галимова Э.Р.
https://orcid.org/0000-0001-7317-9951 Молоканова А.Р.
https://orcid.org/0000-0003-1115-6775
ЛИТЕРАТУРА
1. Блинов А.Ю., Гольцфарб В.М., Долгушина В.Ф. Ранняя пре-натальная диагностика истинного приращения плаценты // Прена-тальная диагностика. — 2011. — Т. 10, №1. — С. 79-84
2. Власова К.С. Результаты родоразрешения женщин с истинным приращением плаценты с использованием эмболизации маточных артериц или без нее // Смоленский медицинский альманах. — 2018. — №1. — С. 48-50.
3. Thurn L., Lindqvist P.G., Jakobsson M. et al. Abnormally invasive placenta — prevalence, risk factors and antenatal suspicion: results from a large population-based pregnancy cohort study inthe Nordic countries // BJOG. — 2016. — Vol. 123. — P. 1348-1355.
4. Krapp M., Baschat A.A., Hankeln M., Gembruch U. Gray scale and color Doppler sonography in the third stage of labor for early detection of failed placental separation // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2000. — 15 (2).
5. Salim R. Epidemiology, etiology, diagnosis, and management of placenta accrete // Obstet. Gynecol. Int. — 2012. — P. 873-929.
6. Heller D. Placenta accrete and placenta increta — an approach to pathogenesis based on the trophoblastic differentiation pathway // Pediatr. Dev. Pathol. — 2015.
7. Warshak C.R., Ramos G.A., Eskander R. et al. Effect of predelivery diagnosis in 99 consecutive cases of placenta accrete // Obstetrics & Gynecology. — 2010. — Vol. 115. — P. 65-69.
8. Michael A. Belfort. Placenta accreta. Society for Maternal Fetal Medicine // American Journal of Obstetrics and Gynecology. — 2010. — Vol. 203. — P. 430-439.
9. Lax A., Prince M.R., Mennitt K.W., et al. The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion // Magn. Reson. Imaging. — 2007. — 25 (1). — P. 87-93.
10. Salvat J., Schmidt M., Guilbert M., Martino A. Vascular ligation for severe ob stetrical hemorrhage: review of the literature // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. — 2002. — Vol. 31, №7. — P. 629-639.
