CC BY
27
tSÊk,
ШЁЛ T)г\птжтжnifix тя м^тгпио тт 7Т 17Т С1 Т^* О ТЛ Т17 АД Д ТП TT ОТ ТЛ ТЛ тт ОНТ^ОТТОРТЛТЛ ТОМ | VOL. 7
¡Ш^Ша Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology
https://doi.org/10.21682/2311-1267-2020-7-4-82-85
« о
S
03
Q
u
■a
u
u
09
u
re
4
2020 I
Органосохраняющие операции как приоритетное направление в комбинированном лечении пациентов с саркомами костей
о
о А.З. Дзампаев, Д.В. Нисиченко, Д.Б. Хестанов
ФГБУ«НМИЦонкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; Россия, 115478, Москва, Каширское шоссе, 23
Контактные данные: Аслан Зелимханович Дзампаев dzampaev@list.ru
В настоящее время приоритетным направлением в детской онкологии является органосохраняющее лечение. Достигнутые за последние годы успехи в химиотерапии злокачественных опухолей костей, совершенствование хирургической техники, а также внедрение в ортопедию новейших технологий позволяют значительно расширить показания к эндопротезированию. К особенностям эндопротезирования детского возраста следует отнести применение раздвижных эндопротезов типа non-invasive и minimally invasive, что в последующем позволяет производить поэтапную коррекцию длины конечности и избежать различных нарушений опорно-двигательного аппарата (укорочение конечности, деформация позвоночника), тем самым улучшая качество жизни пациентов. В некоторых случаях, например при локализации опухоли в области верхней конечности, оптимальным решением может служить применение аутологичных трансплантатов на микрососудистых анастомозах. При локализации опухоли в области костей таза использование имплантов, изготовленых посредством 3Б-моделирования, по нашему мнению, также является оптимальным решением.
Ключевые слова: эндопротезированиеу детей, раздвижные (growing) эндопротезы, аутопластика, 3Б-импланты, лечение пациентов с саркомами длинных трубчатых костей
Для цитирования: Дзампаев А.З., Нисиченко Д.В., Хестанов Д.Б. Органосохраняющие операции как приоритетное направление в комбинированном лечении пациентов с саркомами костей. Российский журнал детской гематологии и онкологии 2020;7(4):82—5.
Limb salvage surgery as a priority direction in the combined treatment of bone sarcomas
A.Z. Dzampaev, D.V. Nisichenko, D.B. Hestanov
N.N. Blokhin National Medical Research Centre of Oncology, Ministry of Health of Russia; 23 Kashirskoe Shosse, Moscow, 115478, Russia
с e
Currently a priority in children oncology is a limb salvage treatment. Achieved in recent years advances in chemotherapy of malignant bone tumors, improved surgical techniques, and also introduction in orthopedics of the newest technologies allow to considerably expand the indications for endoprosthesis. A feature in cases in children of early age is the use of sliding implants type non-invasive and minimally invasive that subsequently allows gradual correction of leg length and avoid the various disorders of musculoskeletal system (shortened limbs, spinal deformity), thereby improving the quality of life of patients. In some cases, for example, when a tumor is localized in the upper limb region, the optimal solution may be the use of autologous grafts on microvascular anastomoses. In the case of tumor localization in the pelvic region, the use of implants made by means of 3D-modeling, in our opinion, is also an optimal solution.
Key words: endoprosthesis in children, growing endoprosthesis, autoplasty, 3D-implants, treatment of patients with sarcomas of long bones
For citation: Dzampaev A.Z., Nisichenko D.V., Hestanov D.B. Limb salvage surgery as a priority direction in the combined treatment of bone sarcomas. Russian Journal of Pediatric Hematology аЫ Oncology 2020;7(4):82—5.
u
Информация об авторах
А.З. Дзампаев: к.м.н., заведующий отделением хирургическим № 3 отдела общей онкологии НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, e-mail: dzampaev@list.ru; https://orcid.org/0000-0002-2839-5222
Д.В. Нисиченко: к.м.н., старший научный сотрудник отделения хирургического № 3 отдела общей онкологии НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, e-mail: nisichenko@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-2839-5222, SPIN-код: 2597-1880
Д.Б. Хестанов: к.м.н., старший научный сотрудник отделения хирургического № 3 отдела общей онкологии НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, e-mail: hestanov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-2839-5222, SPIN-код: 9756-1732
Information about the authors
A.Z. Dzampaev: Cand. of Sci. (Med.), Head of Surgical Department № 3 of the Department of General Oncology Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: dzampaev@list.ru; https://orcid.org/0000-0002-2839-5222
D.V. Nisichenko: Cand. of Sci. (Med.), Senior Researcher of Surgical Department № 3 of the Department of General Oncology Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: nisichenko@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-2839-5222, SPIN-code: 2597-1880
D.B. Khestanov: Cand. of Sci. (Med.), Senior Researcher of Surgical Department № 3 of the Department of General Oncology Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: hestanov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-2839-5222, SPIN-code: 9756-1732
Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology
2020 I
Вклад авторов
А.З. Дзампаев: написание текста рукописи, составление резюме, научное редактирование статьи Д.В. Нисичеснко: получение и анализ данных, редактирование статьи Д.Б. Хестанов: разработка дизайна исследования, редактирование статьи
Authors' contributions
A.Z. Dzampaev: writing the text of the article, composing a resume, scientific edition of the article D.V. Nisichenko: material collection and processing, edition of the article D.B. Hestanov: article design development, edition of the article
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. / Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. / Funding. The study was performed without external funding.
Введение
Опухоли костной системы занимают 2-е место по частоте заболеваемости среди всех солидных опухолей у детей, из них около 30 % — злокачественной природы, где, в свою очередь, преобладают остеосаркомы — 64 %, саркомы Юинга составляют 27 %, а такие редкие злокачественные опухоли, как хондросаркома и фибросаркома встречаются в 2 % случаев, еще реже наблюдаются ангиосаркома и гемангиоперицитома. Лечение первичных опухолей костей является одной из наиболее сложных проблем современной онкологии. В настоящее время для лечения сарком костной системы применяются хирургический, лучевой и лекарственный методы, а также их комбинации. Однако для большинства больных первичными злокачественными новообразованиями костей хирургический метод остается одним из ведущих.
За последние два десятилетия мы стали свидетелями многих достижений в различных дисциплинах, которые внесли свой вклад в появление современной концепции органосохраняющей хирургии в детской онкологии [1—3].
Органосохраняющие операции у детей раннего возраста являются сложной задачей из-за ожидаемого в будущем значительного роста костной системы, что, в свою очередь, приводит к несоответствию длины конечностей и может в итоге крайне отрицательно влиять на функциональные результаты. Например, резекция дистального отдела бедренной кости у детей младше 10 лет приводит к потере до 1,6 см в год, после чего разница в длине конечностей к периоду скелетной зрелости может достигать от 10 до 20 см.
В НИИ ДОиГ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России используются принципы индивидуального подхода к органосохра-няющему лечению у пациентов с саркомами костей и оптимального выбора типа эндопротеза с учетом возрастных и анатомических особенностей.
При планировании оперативного вмешательства учитываются данные комплексного обследования у каждого больного до начала специального лечения, осуществляется оценка эффекта неоадъювантной полихимиотерапии, и в результате определяется объем операции [4—6].
Для определения индивидуальных особенностей конструкции предполагаемого эндопротеза также осу-
ществляются необходимые диагностические мероприятия, включающие в себя рентгенографию конечности (опухоли) с масштабной разметкой в 3 проекциях, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томографии.
Оценка ортопедических результатов после орга-носохраняющих операций проводится по международной шкале Общества по борьбе с опухолями опорно-двигательного аппарата (Musculoskeletal Tumor Society, MSTS).
За последние годы значительно улучшились технологии раздвижных «миниинвазивного» и «неинвазив-ного» типов эндопротезов. Следовательно, показания для применения раздвижных эндопротезов в настоящее время у детей с саркомами костей значительно расширяются. Единственным противопоказанием к органосохраняющему хирургическому вмешательству является прогрессирование заболевания на фоне неоадъювантной химиотерапии [7—12].
Индивидуальный подход к выбору органосохра-няющей операции и типа эндопротеза в зависимости от морфологического варианта, возраста, анатомических особенностей пациента позволяет оптимизировать результаты лечения больных с саркомами костей. Основными принципами хирургического лечения у детей с саркомами костей являются радикальность вмешательства, функциональный результат и возможность коррекции длины конечности в процессе роста (рис. 1).
а о
СО
S
03
а о
Q
Ca
Q
Ca
■а оз а.
ч— Q
«9
<Л 03
Ca
Ca
Е га
и Е
03
и
03
Е
as га
Рис. 1. Принципы хирургического лечения у детей Fig. 1. Principles of surgical treatment in children
щ»щц Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology
2020
о
a £ 03
a о
Q
a
Q U
■a
03
a a
«9
V)
a
a u
u a
E ra
u
E
03
u
03
E
as ra
При локализации опухоли в области верхней конечности оптимальным методом, по нашим данным, является применение аутологичных трансплантатов на микрососудистых анастомозах. Как правило, этот метод выполняется у пациентов с уже сформированным скелетом. На рис. 2 представлены основные этапы хирургического вмешательства.
Однако у данного метода имеются ограничения в использовании. В первую очередь это возраст пациента, диаметр сосудистой ножки менее 3 мм, длина аутотрансплантата более 15 см существенно увеличивает риск его отторжения.
Имплант изготавливается посредством 3Б-печа-ти на принтере Consept Laser M2 Cusing из порошка титанового сплава, сертифицированного для изготовления медицинских имплантатов Ti-6Al-4V. Используемая технология SLM (Selective Laser Melting) — разновидность SLS-технологии, послойное лазерное плавление металлопорошковых композиций.
Процесс построения изделий происходит в камере SLM-машины, заполненной инертным газом аргоном. После построения изделие извлекается из камеры принтера и отправляется на термическую обработку — отжиг, для снятия внутренних напряжений и улучшения механических свойств. После отжига изделие подвергается финишной обработке и очистке, контролю качества.
На рис. 4 приведены основные этапы хирургического вмешательства у пациента с диагнозом остео-саркома дистального отдела правой лучевой кости. Иссечение старого послеоперационного рубца, выделение сухожилий, сосудов и нервных стволов, резекция пораженной кости в пределах здоровых тканей и установка эндопротеза с формированием мышечного каркаса.
Рис. 2. Основные этапы хирургического вмешательства при использовании аутотрансплантата
Fig. 2. The main stages of surgical intervention when using an autograft
В НИИ ДОиГ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России в течение последних лет разработана методика применения имплантов, изготовленных посредством 3Б-печати из порошка титанового сплава.
На 1-м этапе проводятся сегментация данных КТ и построение виртуальной анатомической модели. Затем выполняются исследование качества костных структур из виртуальной 3Б-модели и определение уровня опила кости. Далее происходит производство индивидуального импланта по антропологическим данным пациента, анализ взаимодействия «имплант— кость» и индивидуальные шаблоны для опила кости (рис. 3).
Рис. 3. Основные этапы SD-моделирования импланта лучезапястного сустава
Fig. 3. The main stages of 3D modeling of a wrist joint implant
Рис. 4. Основные этапы хирургического вмешательства при резекции отдела лучевой кости
Fig. 4. The main stages of surgical intervention for resection of the radial bone section
Особое место в онкоортопедии занимают оперативные вмешательства у пациентов с саркомами костей таза. Как правило, такие операции отличаются длительностью и травматизацией тканей, сопровождаются большой кровопотерей. Данный вид хирургических вмешательств требует соответствующей подготовки хирургической, анестезиологической и реанимационной служб.
На рис. 5 показаны этапы подготовки к хирургическому вмешательству — планировка уровней резекций костей таза на 3Б-модели и основные этапы операции — резекция седалищной, лонной и подвздошной костей с замещением дефекта эндопротезом.
В настоящее время в НИИ ДОиГ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России более чем в 90 % случаев у пациентов с саркомами костей выполняются органосохраняющие операции.
Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology
2020 I
Рис. 5. Этапы хирургического лечения опухоли костей таза: КТ-раз-метка, моделирование 3D-модели, выделение опухоли, резекция костей таза, замещение дефекта эндопротезом
Fig. 5. Stages of surgical treatment of pelvic bone tumors: CT marking, 3D model modeling, tumor isolation, pelvic bone resection, replacement of the defect with an endoprosthesis
Основными принципами эндопротезирования у пациентов детского возраста с саркомами костей являются: максимальное сохранение зон роста; преимущественно бесцементное эндопротезирование; персонифицированный подход при эндопротезиро-вании — это неотъемлемая составляющая лечения пациентов детского возраста.
Перспективами развития онкоортопедии в детской онкологии являются: совершенствование методов индивидуального эндопротезирования различных анатомических локализаций; продолжение фундаментальных исследований биологии опухолей костей; совершенствование методов профилактики осложнений после эндопротезирования; накопление опыта и его оптимизация.
а о
с« S
03
а о
Q U
Q U
■а оз
ч— Q
«Í
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
<л 03
Abudu A., Grimer R., Tillman R., Carter S. The use of prostheses in skeletally immature patients. Orthop Clin North Am 2006;37(1):75-84. doi: 10.1016/j.ocl.2005.08.008.
Brown K.L. Resection, rotationplasty, and femoropelvic arthrodesis in severe congenital femoral deficiency. A report of the surgical technique and three cases. J Bone Joint Surg Am 2001;83(1):78-85. doi: 10.2106/00004623-200101000-00011. Dominkus M., Krepler P., Schwameis E., Windhager R., Kotz R. Growth prediction in extendable tumor prostheses in children. Clin Orthop Relat Res 2001;(390):212-20. doi: 10.1097/00003086-200109000-00024.
Eckardt J.J., Kabo J.M., Kelley C.M., Ward W.G., Asavamongkolkul A., Wirganowicz P.Z., Yang R.S., Eilber F.R. Expandable endoprosthesis reconstruction in skeletally immature patients with tumors. Clin Orthop Relat Res 2000;(373):51-61. doi: 10.1097/00003086-200004000-00008.
Enneking W.F., Dunham W., Gebhardt M.C., Malawar M., Pritchard D.J. A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system. Clin Orthop Relat Res 1993;(286):241-6. PMID: 8425352. Keohan M.L., Taub R.N. Chemotherapy for advanced sarcoma: therapeutic decisions and modalities. Semin Oncol 1997;24(5):572-9. PMID: 9344324.
7. Letson G.D., D'Amato G., Windham T.C., Muro-Cacho C.A. Extendable prostheses for the treatment of malignant bone tumors in growing children. Curr Opin Orthop 2003;14:413-8.
doi: 10.1097/00001433-200312000-00010.
8. Lewis V.O. Limb salvage in the skeletally immature patient.
Curr Oncol Rep 2005;7(4):285-92. doi: 10.1007/s11912-005-0052-7.
9. Malawer M. Surgical technique and results of limb sparing surgery for high grade bone sarcomas of the knee and shoulder. Orthopedics 1985;8(5):597-607. PMID: 3006004.
10. Neel M.D., Letson G.D. Modular endoprostheses for children with malignant bone tumors. Cancer Control 2001;8(4):344-8. doi: 10.1177/107327480100800406.
11. Simon M.A., Aschliman M.A., Thomas N., Mankin H.J. Limb-salvage treatment versus amputation for osteosarcoma of the distal end of the femur 1986. J Bone Joint Surg Am 2005;87(12):2822.
doi: 10.2106/JBJS.8712.cl.
12. Tillman R.M., Grimer R.J., Carter S.R., Cool W.P., Sneath R.S. Growing endoprostheses for primary malignant bone tumors. Semin Surg Oncol 1997;13(1):41-8.
doi: 10.1002/(sici)1098-2388(199701/02)13:1<41::aid-ssu7>3.0.co;2-4.
CO U
u
CO
E ra
Статья поступила в редакцию: 31.07.2020. Принята в печать: 29.08.2020. Article was received by the editorial staff: 31.07.2020. Accepted for publication: 29.08.2020.
u E
03
u
03
E
as ra
2.
3
4
