CC BY
21
тии инфицированного панкреонекроза летальность варьирует от 40 до 70%. В исследуемых группах от панкреатогенного сепсиса погибло 7 пациентов. Еще 3 пациентов умерли в отдаленный послеоперационный период от тромбоэмболии легочной артерии, острого инфаркта миокарда, острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Заключение
Острый деструктивный панкреатит остается актуальной проблемой ургентной хирургии и интенсивной терапии. Панкреонекроз является одним из тяжелых, труднопрогнозируемых заболеваний, однако комплексйая консервативная терапия и выбор оптимального срока и вида оперативного вмешательства позволяют добиться более благоприятных результатов.
На сегодняшний день наиболее часто избираемыми вариантами дренирующих операций при ОДП
являются открытый и полуоткрытый методы. При использовании активной хирургической тактики и комплексной интенсивной терапии в условиях ОРИТ можно получить хорошие результаты выздоровления, которые, по данным нашей больницы, в исследованной группе из 100 больных с ОДП достигнуты в 72% случаев.
Литература
1. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. // Consilium Medicum. 2000. Т.2, №9.
2. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреотология. СПб.: Питер, 1994. 410 с.
3. Мат-лы IX Всероссийского съезда хирургов // Consilium Medicum. 2001. Т.З. №6.
4. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. // Consilium Medicum. 2000. Т.2, №7.
5. Охлобыстин A.B., Ивашкин В.Т. // Consilium Medicum. 2000. Т.2, №7.
□ □□
УДК [617.718.1 + 617.717.1] - 006.6 - 089 Г.А. Палыиин, В.Г. Пальшин
ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ НАПРАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ В ЯКУТИИ
Медицинский институт Якутского госуниверситета им. М.К. Аммосова, г. Якутск
Злокачественные новообразования костей скелета в Республике Саха (Якутия) составляют от 2,2 до 2,9 на 100 тыс. населения [1]. С 1999 г. в Республике внедрен органосохраняющий метод оперативного лечения злокачественных опухолей костей в системе комплексной терапии [3, 5], а до этого времени общепризнанным методом хирургического лечения был ампутационный.
Целью нашего исследования являлось изучение результатов органосохраняющих оперативных вмешательств, проведенных у больных со злокачественными поражением костей, лечившихся в отделениях травматологии и ортопедии г. Якутска за период с 1999 по 2001 г.
Материал и методы
По поводу злокачественных опухолей костей скелета лечилось 11 больных, из них 4 мужчины и 7 женщин. Возраст больных составлял от 10 до 62 лет, в среднем 34 года. До обнаружения опухоли лечились по поводу болевого синдрома и получали физиолечение 10 больных.
Всем больным произведена открытая биопсия патологического очага. Диагноз злокачественного новообразования был подтвержден гистологи-
ческими и цитологическими исследованиями био-птата до операции. Для уточнения локализации и распространенности патологического процесса больным до операции проведены магнитно-резо-нансная томография пораженного сегмента и радиоизотопная сцинтиграфия.
Мягкотканный компонент опухоли выявлен в 9 случаях. У больных с опухолями, "чувствительными" к химиолучевой терапии, проводили лечение по принципам неоадъювантной химиотерапии с учетом степени патоморфоза удаленной опухоли.
Во время операции всем больным произведено цитологическое экспресс-исследование содержимого костно-мозгового канала оставленного конца резецированной кости, что позволило у 2 больных обнаружить наличие опухолевых клеток и в абластичных условиях провести большую резекцию.
Эндопротезы для больных изготовлены индивидуально в ГЭП ЦИТО, ОАО "ЭСИ" и "Безноска", а забор аутотрансплантатов из малоберцовой кости производился во время операции.
По нозологической картине на остеогенную саркому (ОС) и злокачественную гигантоклеточ-ную опухоль (ЗГО) приходилось по 3 случая, на злокачественную фиброзную гистиоцитому (ЗФГ)
— 2, на ретикулосаркому (РС), плазмоцитому (ПЦ) и метастаз рака молочной железы (МР) — по 1 случаю.
По локализации злокачественное новообразование бедренной кости диагностировано у 5 больных, плечевой кости — у 4, грудного отдела позвоночника — у 1 и дистального метафиза лучевой кости — у 1.
Всем больным произведены абластичные резекции суставных концов единым блоком с мягко-тканным компонентом и с опухолью. Образовавшиеся дефекты замещены в 8 случаях эндопроте-зами, а в 3 — проксимальным концом малоберцовой кости. У всех больных фиксация эндопротезов производилась с использованием костного цемента "Раксов Я".
Эндопротезирование коленного сустава эндоп-ротезами Сиваша-Зацепина с дистальным концом бедренной кости произведено 3 больным (по поводу ЗФГ, ЗГО, ОС), эндопротезирование коленного сустава с проксимальным концом боль-шеберцовой кости эндопротезом "Безноска" — 1 больной (оперирована в ОНЦ РАМН по поводу ЗФГ).
По поводу метастаза рака молочной железы больной произведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с проксимальным концом бедренной кости (на этот эндопротез Г.А. Пальшниным в составе авторского коллектива ЦИТО и ЭСИ получен патент РФ).
Замещение проксимального конца плечевой кости произведено больному с ЗГО эндопротезом Зацепина-Бурдыгина-Шишкиной из оргстекла на удлиненной ножке.
Больной с плазмоцитомой произведена резекция дистального конца плечевой кости с локтевым суставом, а дефект замещен эндопротезом локтевого сустава Сиваша со вставкой из оргстекла.
По поводу остеогенной саркомы одному больному произведена пластика 2/3 резецированного сегмента проксимального конца плечевой кости свободным аутотрансплантатом из малоберцовой кости. Еще одной больной с остеогенной саркомой, направленной нами на специализированное лечение в 62-ю онкологическую больницу г. Москвы, произведена резекция проксимальной половины плечевой кости с замещением дефекта вас-куляризированным аутотрансплантатом из малоберцовой кости.
Больной со злокачественной остеобластоклас-томой дистального метафиза лучевой кости произведена свободная аутопластика проксимальной частью малоберцовой кости с применением суставной поверхности головки для сочленения в лу-чезапястном суставе.
В послеоперационном периоде все больные получали антибактериальную терапию, переливание препаратов крови, антиагрегантную, десенсибилизирующую и симптоматическую терапию, по показаниям — химиолучевую терапию. Послеоперационных осложнений в виде нагноений послеоперационных ран, отторжений эндопротезов и аллергических реакций не наблюдалось.
Срок наблюдения за больными составил от 6 мес. до 2,5 лет.
Результаты и обсуждение
Несмотря на проведение ПХТ, рецидив с метастазом в паховые лимфоузлы выявлен у больной с ЗФГ голени через 6 мес. после операции. Ей произведена высокая ампутация бедра единым блоком с паховой лимфаденэктомией. ПХТ продолжается.
У больной с остеогенной саркомой плеча, которой произведена аутопластика васкуляризирован-ной малоберцовой костью, через 1,5 года выявлены метастазы в легкие. Признаков рецидива нет. Функция конечности в локтевом, лучезапястном суставах и суставах пальцев кисти в полном объеме. ПХТ продолжается.
У больного с остеогенной саркомой через 8 мес. после операции развился лизис проксимальной части свободного аутотрансплантата малоберцовой кости, однако функция конечности в локтевом, лучезапястном и суставах кисти была в полном объеме. По настоянию матери больному в г. Томске произведена резекция аутотрансплантата с замещением дефекта металлическим эндопротезом плечевой кости и созданием артродеза между эндопротезом и лопаткой, однако через 4 мес. у мальчика развилась нестабильность в месте сочленения эндопротеза с лопаткой, и он был направлен в г. Томск для проведения аутопластики васкуляри-зированной малоберцовой костью.
У остальных больных результаты операций хорошие, они активно пользуются оперированными конечностями. Признаков рецидива и метастазов нет. Наблюдение за пациентами продолжается.
Примеры из практики
Больная Б., 1935 г. рожд., оперирована в 1999 г. по поводу ЗФГ дистального метафиза правой бедренной кости с патологическим переломом (рис. 1). После 2 курсов ПХТ ей произведена резекция бедренной кости с заменой дефекта эндопротезом Сиваша-Зацепина коленного сустава с бедренным компонентом длиной 20 см (рис. 2). В послеоперационном периоде проведено 6 курсов ПХТ. Через 2 г. 4 мес. признаков ре-
Рис. 1. Результаты рентгенографического обследования
больной Б. до операции. Очаг деструкции в метадиафизарном отделе с мягкоткан-ным компонентом. Патологический перелом
Рис. 2. Рентгенограмма больной Б после операции. Дистальный конец бедренной кости с коленным суставом замеШен эндопротезом Сиваша—Зацепина
Рис. 3. Больная Б. через 2 года после операции
цидива и метастазов нет. Больная ходит с тростью, полностью нагружая ногу (рис. 3). Вышла замуж.
Больному Т., 1953 г. рожд., по поводу ЗГО наружного мыщелка левой бедренной кости в 1999 г. произведена резекция бедренной кости с коленным суставом и мягкотканным компонентом опухоли (резецировано 15 см) с замещением дефекта эндопротезом Сиваша—Зацепина. Через 2 г. 2 мес. больной ходит без средств опоры, занимается частным предпринимательством (музыкальное сопровождение свадеб, юбилеев, банкетов и.т.п.). Признаков рецидива и метастазов нет.
Больному К., 40 лет, по поводу РС седьмого грудного позвонка, осложненной нижним парапарезом с тазовыми расстройствами, в 1999 г. произведена субтотальная вертебрэктомия пораженного позвонка с выше- и нижележащими дисками и освобождением дурального мешка от оппозиционно распластанных опухолевых масс. Дефект позвонка замещен двойным аутотранспланта-том из крыла подвздошной кости с задней стабилизацией пластиной ЦИТО и кортикальной аллокостью. Больному изготовлен корсет из поливика, назначена ЛФК, массаж, медикаментозная терапия. Через 1 мес. у больного начался регресс неврологической симптоматики, и спустя 2,5 мес. он начал ходить на костылях. Больному проведены 6 курсов ПХТ и лучевая терапия. При наблюдении через 2 г. отмечается незначительная неврологическая симптоматика в виде частичного выпадения функции бедренного нерва справа. Тазовых расстройств нет. Признаков рецидива и метастазов нет. Больной ходит без средств опоры и без корсета. Самостоятельно ездил отдыхать на Украину.
Больному Б., 10 лет, в 1999 г. произведена аблас-тичная резекция проксимальной 2/3 плечевой кости и су-
ставного конца лопатки с, акромиальным и клювовидным отростком лопатки единым блоком с мягкотканным компонентом по поводу остеогенной саркомы проксимального конца плечевой кости с мягкотканным компонентом после 3 курсов предоперационной ПХТ. Дефект был замещен свободным аутотрансппантатом малоберцовой кости больного с остеосинтезом его с плечевой костью пластиной и лаесаносуспензией к остатку ключицы.
При морфологическом обследовании выявлена III ст. патоморфоза опухоли. Больному проведено б курсов ПХТ. Через год после операции признаков рецидива и метастазов нет. Функция конечности в локтевом, лучезапястном суставе и суставах пальцев в полном объеме. Однако при рентгенологическом обследовании выявлен лизис проксимального конца аутотрансплантата без признаков рецидива. По настоятельной просьбе мамы больной направлен в Институт онкологии г. Томска, где произведена резекция аутотрансплантата с замещением дефекта эндопротезом, а проксимальный конец артродезирован с лопаткой. Через 6 мес. после операции у мальчика появились боли в области плечевого сустава и флюктуирующая припухлость. При рентгенологическом исследовании выявлена нестабильность в области прикрепления эндопротеза с лопаткой. Больной направлен на спецлечение для удаления эндопротеза и проведения аутопластического замещения васкуля-ризированной малоберцовой костью.
Больной Н., 1964 г. рожд., оперирован в 2000 г. по поводу ЗГО проксимального метафиза правой плечевой кости с мягкотканным компонентом. Произведена резекция 12 см проксимального конца плечевой кости с заменой дефекта эндопротезом Зацепина-Бурдыгина-Шишкиной из органического стекла с удлиненной ножкой. Через 1,5 г. у больного имеется ограничение движения в плечевом суставе, но ограничений движения в других суставах оперированной конечности нет. Он работает штатным охотником.
Больная С., 22 лет, после обследования в ОТО РКБ №2 с диагнозом "Остеогенная саркома проксимального конца левой плечевой кости " направлена на специализированное лечение в 62-ю онкологическую больницу г. Москвы. В 2000 г. после ПХТ ей произведена резекция проксимальной половины плечевой кости с замещением дефекта васкуляризированным аутотрансплантатом из малоберцовой кости. В послеоперационном периоде проведено 6 курсов ПХТ. Через 1,5 г. функция конечности в локтевом, лучезапястном суставах и суставах пальцев кисти в полном объеме. Признаков рецидива нет. Больная активно пользуется конечностью. Однако в настоящее время выявлены прикорневые метастазы в обоих легких, по поводу которых больная получает ПХТ.
Больная Т., 15 лет, после обследования в ОТО РКБ №1 направлена в ОНЦ РАМН, где в 2000 г. по поводу ЗФТ ей после 4 курсов ПХТ по схеме САР произведена резекция проксимального конца обеих костей левой голени с обширным мягкотканным компонентом, а дефект замещен эндопротезом коленного сустава "Безноска". Через 6 мес. на фоне ПХТ у больной возник рецидив в области дистального конца бедренной кости с метаста-зированием в паховые лимфоузлы. Больной произведена высокая ампутация бедра единым блоком с паховой лим-фоденэктомией. ПХТ продолжается.
Больной К., 20 лет, в 2000 г. по поводу ЗГО дистального конца правой лучевой кости проведена резекция диет альной трети лучевой кости с замещением дефекта свободным аутотрансплантатом из проксимального конца малоберцовой кости с головкой и остеосинтезом пластиной. На контрольных рентгенограммах головка малобер-
Рис. 4. Рентгенограммы больной Д., 45 лет.
До операции: очаг литической деструкции, состояние после остеосинтеза по поводу патологического перелома шейки бедренной кости. После операции: проксимальная треть бедренной кости замещена онкологическим эндопротезом "ЭСИ"
Рис. 5. Рентгенограммы больной Т., 50 лет.
а) очаг литической деструкции дистального метафиза плечевой кости (до операции);
б) дистальная треть плечевой кости замещена эндопротезом Сиваша—Зацепина со вставкой из оргстекла
цовой кости в точности соответствует дистальному концу здоровой лучевой кости. Функциональный результат через I год хороший, с полным восстановлением
функции конечности. Однако больная получила травму, в результате произошел перелом аутотрансплантата со смещением. Ей произведена открытая репозиция с осте-осинтезом пластиной, во время которого выявлена кровоточивость сломанного фрагмента, что свидетельствует о перестройке аутотрансплантата. Наблюдение продолжается.
У больной Д., 45 лет, (рис. 4), спустя 4 года поем мастэктомии и ПХТ по поводу рака молочной железы произошло метастатическое разрушение проксимального конца бедренной кости. Больная доставлена на носилках. Несмотря на наличие метастазов в области крыла подвздошной кости на противоположной стороне и 7ребра, летом 2001 г. ей произведена резекция проксимального конца бедренной кости с замещением дефекта онкологическим эндопротезом "ЭСИ" (на этот эндопротез Г.А. Ладыниным в составе авторского коллектива ЦИТО и ЭСИ получен патент РФ). Больной проведено два курса ПХТ и лучевая терапия. Через 6 мес. больная ходит без средств опоры. ПХТ продолжается.
В 2001 г. больной С., 12 лет, по поводу остеогенной саркомы дистального конца бедренной кости с мягкоткан-ным компонентом после 2 курсов ПХТ произведена резекция дисталъной трети бедренной кости с замещением дефекта онкологическим эндопротезом "Безноска". При морфологическом исследовании макропрепарата выявлена II ст. патоморфоза опухоли. В послеоперационном периоде больной проведено 6 курсов ПХТ. Больная уехала домой без средств опоры. Наблюдение продолжается.
Больная Т., 50 лет (рис. 5), летом 2001 г. оперирована по поводу патологического перелома дистального конца плечевой кости на почве тазмоцитомы. После 2 курсов предоперационной ПХТ ей произведена абластич-ная резекция дисталъной трети плечевой кости с замещением дефекта эндопротезом Сиваша-Зацепина со вставкой из оргстекла. В послеоперационном периоде больная получила 6 курсов ПХТ. При осмотре через I год признаков рецидива и метастазов нет. Имеется сгибатель-ная контрактура в локтевом суставе под углом 130°, однако больная активно пользуется конечностью.
Заключение
Органосохраняюшее направление в системе комбинированной терапии злокачественных новообразований костей скелета позволяет не только радикально удалить опухоль, сохранить жизнь больному, но и существенно улучшить качество жизни после операции, по возможности восстановить его трудоспособность и избежать психологического стресса, связанного с ампутацией конечности и тяжелой инвалидностью. Методом выбора лечения таких больных, дающим хорошие результаты, наряду с эндопротезированием, является замещение резецированного участка костным аутотранс-плантагом на питающей ножке, для чего необходимо применение микрохирургической техники.
Литература
1. Егоров И.Я. Основные показатели по сети, кадрам, деятельности учреждений здравоохранения Республики Саха (Якутия) за 1996-2000 гг. (статистические материалы). Якутск, 2001. 272 с.
2. Махсон Н.Е., Махсон А.Н. Адекватная хирургия при опухолях плечевого и тазового пояса. М„ 1998. 165 с.
3. Пальшин Г.А., Комиссаров А.Н., Солодовников П.Н.и др. // Акт. пробл. экстр, мед. помощи. Якутск, 2001. Т.2. С.99-100.
4. Трапезников H.H., Соловьев Ю.Н., Синю-ков П.А. и др. // I съезд онкологов стран СНГ. М., 1996. 4.2. С.415.
5. Palchin G. // 9th Int. Symp. Japan-Russia Med. Exchange. Kanazawa, 2001. P. 115.
6. Sugarbaker P.H., Malawer M.M. Musculoskeletal Surgery for cancer: Principles and Techniques. New York, 1992. 439 p.
УДК 616.33 - 002.4 Е.А. Николаев
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ С ТОТАЛЬНЫМ НЕКРОЗОМ И САМОАМПУТАЦИЕЙ ЖЕЛУДКА
Центральная районная больница, г. Николаевск-на-Амуре
Общеизвестно, что кровоснабжение желудка (как магистральное, так и внутриорганное) столь хорошо развиты, что ишемическая гангрена желудка считается практически невозможной. В медицинской литературе об этом нет упоминаний, однако приводимый нами казуистический случай заставляет усомниться в этой аксиоме.
Больной К., 66 лет, поступил в терапевтическое отделение ЦРБ в плановом порядке для обследования и исключения онкозаболевания в удовлетворительном состоянии 09.02.2002г. с диагнозом "Общий атеросклероз аорты и ее ветвей, головного мозга, сердца; хронический бронхит, обострение; ДН 2 ст. "
Больной относится к социально низким слоям, продуктовых передач не получал, находился в общей палате, питался больничной пищей, круглосуточно наблюдался персоналом и соседями по палате, токсических жидкостей не употреблял.
12.02.2002 г. в связи с появлением резких болей в животе на консультацию был приглашен хирург. При осмотре выявлена типичная картина разлитого перитонита, на обзорной рентгенограмме брюшной полости обнаружена узкая полоска свободного газа, по УЗИ— небольшое количество жидкости в левом боковом кармане.
Больной переведен в хирургическое отделение с диагнозом "Перфоративная язва желудка (?), острый мезен-териальный тромбоз с некрозом и перфорацией кишки (?); разлитой перитонит, токсическая фаза; ХИБС, системный атеросклероз; энцефалопатия 1-2 ст.". Установлены показания к операции по перитониту.
Операция 12.02.2002 г. в 16 ч 30 мин. Произведена верхнесрединная лапаротомия и, к удивлению операционной бригады, обнаружена тотальная гангрена желудка. Линии демаркации были четко очерчены, располагались по границам кровоснабжения циркулярно на уровне кардиального сфинктера пищевода и привратника.
Все отделы, обе стенки желудка имели одинаковый черный цвет, желудок самоампутировался от сальников, без мобилизации и какой-либо перевязки сосудов был бескровно удален. В брюшной полости отмечалось неболь-
шое количество геморрагической жидкости с ихорозным запахом. В связи с предполагаемым быстрым смертельным исходом болезни операция закончена минимальными действиями: дистальный отдел пищевода зашит наглухо, культя 12-перстной кишки обшита на трубке кисетными швами и выведена в виде дуоденостомы, туалет и дренирование брюшной полости, лапаростомия. По окончании операции осмотрена полость рта, пищевод. Данных за ожог слизистой, употребление агрессивных жидкостей не обнаружено.
В послеоперационном периоде получал кристамоид-ные растворы, антибиотики, аналгетики, фракционный перитонеальный лаваж. Состояние больного оставалось тяжелым, но стабильным и требовало проведения санационных операций. Больной пришел в сознание, потребовалось обеспечение питания.
16.02.2002 г. произведена программированная санаци-онная релапаротомия, еюностомия с межкишечным анастомозом по Брауну, закрытие лапаростомы, редрени-рование брюшной полости. В отводящий конец еюносто-мы проведена трубка для кормления больного.
В дальнейшем состояние больного оставалось тяжелым. В условиях отсутствия белковых гидролизатов, препаратов и компонентов крови, жировых эмульсий питание больного осуществлялось бульонами через еюно-стому с добавлением желчи, полученной из дуоденостомы. Постепенно картина перитонита регрессировала, операционная рана закрылась, появился самостоятельный стул.
Было очевидно, что для обеспечения дальнейшего существования больному необходимо проведение реконструктивных операций с целью создания искусственного желудка, однако наличие свищей мешало этому. Общее состояние больного оставалось тяжелым. Тяжесть состояния была обусловлена формированием хронического дуоденального свища в месте вывода дуоденостомы, наличием высокого кишечного свища (еюностома), массивными невосполнимыми белковыми и солевыми потерями, появлением пролежней, мацерацией кожи вокруг свищей, нарастающей полиорганной недостаточностью и истощением, обострением хронических и возрастных заболеваний.
08.03.2002 г. на фоне углубления вышеуказанных патологических состояний наступила смерть. На секции (№34 12.03.2002 г.) обнаружены признаки тотального
