CC BY
164
обзоры
УДК: 618.146-006.6-089
органосохраняющее лечение при инвазивном РАКЕ ШЕйКИ мАтКИ
А.л. Нернышова1, л.А. Коломиец1, С.э. Красильников2
НИИ онкологии СО РАМН, г. Томск1,
ГБУЗ НСО «Новосибирский областной онкологический диспансер»2 634050, г. Томск, пер. Кооперативный, 5, e-mail: [email protected]
Представлен современный взгляд на лечение рака шейки матки. Благодаря совершенствованию медицинских технологий в настоящее время успешно решается проблема сохранения фертильности у больных с инвазивной формой рака шейки матки. Во многих специализированных стационарах стала внедряться органосохраняющая операция - расширенная трансабдоминальная трахелэктомия при раке шейки матки IA2-IIB1 стадии. Эта хирургическая методика позволяет сохранять гормональную, менструальную и репродуктивную функции у больных раком шейки матки без увеличения онкологического риска. Обсуждается вопрос проведения органосохраняющего лечения у больных раком шейки матки во время беременности, что позволяет сохранять жизнедеятельность плода, а в отдельных случаях и дальнейшую репродуктивную функцию пациенток.
Ключевые слова: рак шейки матки, органосохраняющие операции, трахелэктомия, фертильность, беременность.
ORGAN-PRESERVING SURGERY FOR PATIENTS WITH INVASIVE UTERINE CERVIX CANCER A.L. Chernyshova1, L.A. Kolomiets1, S.E. Krasilnikov2 Cancer Research Institute, Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk1 Novosibirsk Regional Cancer Center2 5, Kooperativny Street, 634050-Tomsk, e-mail: [email protected]
The literature review presents the current views on the treatment of uterine cervix cancer. Due to the improvement in medical technologies, the problem of fertility preservation in patients with invasive uterine cervix cancer is currently successfully solved. Many specialized hospitals began to use organ-preserving surgery (extended trans-abdominal trachelectomy) for patients with stage IA2-IIB1 uterine cervix cancer. This surgical method allows the hormonal, menstrual and reproductive functions in cervical cancer patients to be preserved increasing no cancer risk. The problem concerning performing organ-preserving surgery for cervical cancer patients during pregnancy is being discussed. It allows the fetal vital activity and in some cases the further reproductive function of the patients to be preserved.
Key words: uterine cervix cancer, organ-preserving surgery, trachelectomy, fertility, pregnancy.
Рак шейки матки (РШМ) занимает второе место в структуре онкогинекологической патологии, а в возрастной категории от 15 до 54 лет является доминирующей локализацией [10]. В последнее время четко прослеживается рост заболеваемости раком шейки матки среди молодых женщин в возрастной группе до 40 лет [1, 4]. Кроме того, в последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России, наблюдается неблагоприятная тенденция, когда в силу различных социально-экономических причин женщины все чаще откладывают рож-
дение детей на возраст старше 35 лет. Несмотря на визуальную локализацию и наличие сформировавшихся классических подходов в лечении, проблема органосохраняющего лечения при инвазивном раке шейки матки остается одной из самых актуальных и до конца не решенных проблем современной онкогинекологии [4, 9].
Микроинвазивный рак шейки матки
Выделение микроинвазивного рака на этапах эволюции злокачественного процесса является значительным достижением в онкологии, осмыслением процесса перехода опухолевого
процесса из локального в состояние начальной генерализации. Основными морфологическими критериями инвазии опухоли в строму шейки матки являются глубина и распространенность инвазии, которые устанавливаются только на основании гистологического исследования [4,
5]. При этом адекватным минимальным хирургическим вмешательством, позволяющим диагностировать микроинвазию опухоли в строму шейки матки, является конусовидная резекция шейки матки. Следует отметить, что эта группа больных является неоднородной [6]. В группу больных с микроинвазивным раком шейки матки входит категория больных, у которых глубина инвазии в строму шейки матки не превышает
3 мм от базальной мембраны (при объеме опухоли не более 100 мм3) и не выявлены раковые эм-болы опухоли в лимфатических и кровеносных сосудах и которые не нуждаются в радикальном хирургическом вмешательстве. Для больных же микроинвазивным РШМ с выявленными раковыми эмболами в сосудах адекватным объемом оперативного вмешательства является экстрафасциальная экстирпация матки без придатков у женщин репродуктивного возраста и с придатками - у больных старше 45 лет.
В настоящее время одним из приоритетных направлений современной онкологии является органосохраняющее лечение [2, 7]. По данным FIGO, у больных РШМ ІА1 стадии возможно выполнение органосохраняющего лечения в объеме широкой конусовидной резекции или ножевой ампутации шейки матки с последующим тщательным динамическим наблюдением. При необходимости сохранить детородную функцию у больных РШМ ІА2 считается возможным выполнение широкой конусовидной резекции шейки матки с экстраперитонеальной или лапароскопической тазовой лимфаденэк-томией либо расширенной трахелэктомией (тип II).
Инвазивный рак шейки матки
При распространении опухолевого процесса шейки матки более 3 мм, процесс считается инвазивным, и в таком случае лечение больных проводится более агрессивными методами. При раке шейки матки ранних стадий (ІВ1 и ІІА стадия, при размерах опухоли менее 4 см) прогноз благоприятный [6, 9]. В лечении инва-
зивного РШМ до недавнего времени классическими методами являлись хирургический и комбинированный на всех стадиях заболевания. Оперативное лечение подразумевает проведение операции Вертгейма, а в случае необходимости комбинированного лечения проводится лучевая терапия. Безусловно, проведение данных методов лечения сопровождается потерей фертильности [6, 12]. Однако для больных репродуктивного возраста возможно проведение функционально-щадящего варианта операции - расширенной экстирпации матки с транспозицией яичников в верхний этаж брюшной полости на питающей «ножке» с сохранением сосудисто-нервных связей, расположенных в воронко-тазовой связке. При этом достигается их выведение из зоны послеоперационного облучения и предупреждение лучевой кастрации. Помимо этого, в настоящее время разработана и широко внедряется органосохраняющая операция - радикальная трахелэктомия для лечения больных раком шейки матки IA2-IB2 стадии (FIGO) [6, 9].
Органосохраняющее лечение при инвазивном раке шейки матки
Начало органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки принято отсчитывать от 50-х годов XX века, когда румынский хирург E. Aburel впервые опубликовал статью. где высказал идею о возможности выполнения абдоминальной расширенной трахелэктомии при раке in situ и микроинвазивном раке шейки матки [2, 7]. В 1994 г. французский ученый D. Dargent описал влагалищную расширенную трахелэктомию, которая до настоящего времени широко применяется в ведущих онкологических клиниках Европы и Северной Америки [16-19]. Показаниями для влагалищной трахелэктомии в настоящее время являются: возраст до 40 лет, желание сохранить детородную функцию, отсутствие бесплодия, размер опухоли менее 2 см, IA-IB1 стадии (FIGO). Технически расширенная влагалищная трахелэктомия выполняется поэтапно: сначала проводится лапароскопическая 2-сторонняя лимфаденэктомия, а далее через влагалище удаляется шейка матки с па-рацервикальной, параметральной клетчаткой и верхней 1/3 влагалища, при этом лимфатические узлы и фрагмент шейки матки, взятый по краю
резекции внутреннего зева шейки матки направляются на срочное гистологическое исследование. При отсутствии данных за метастатическое поражение лимфатических узлов и наличия опухолевого поражения по линии резекции проводится формирование маточно-влагалищного анастомоза. При наличии опухолевых клеток по краю резекции выполнение органосохраняющего лечения прекращается, и объем оперативного вмешательства увеличивается до расширенной экстирпации матки [7, 11, 24, 28].
В начале XXI века интерес онкогинекологов вновь вернулся к расширенной трахелэктомии, выполняемой трансабдоминальным доступом, и бесспорными лидерами этого направления являются коллективы авторов из Венгрии, Великобритании и США [3, 8, 14]. Проведение операции данным доступом обеспечивает более радикальное удаление манжетки влагалища, парацервикальной и паравагинальной клетчатки, особенно при лигировании маточных сосудов у места их отхождения от внутренних подвздошных сосудов, и, по сути, сопоставимо с расширенной экстирпацией матки [3, 17]. При этом выполнение расширенной трахелэктомии при абдоминальном доступе возможно при опухолях большего размера - до 6 см, IA2-IB2 стадии (FIGO) [8, 25]. Проведение органосохраняющего лечения у больных РШМ Ш1, а в отдельных случаях при Ш2 и IIA стадии (критерии отбора - размер опухоли менее
4 см, отсутствие признаков метастазирования) возможно в объеме радикальной трахелэкто-мии [6]. Объем удаляемых тканей при данной операции аналогичен операции Вертгейма, при этом сохраняются тело матки и придатки. В настоящее время доказана онкологическая эффективность, а также имеются данные об успешном наступлении беременности и родов после проведения радикальной трахелэктомии [14]. При этом по результатам проведенных исследований показано, что частота прогрессирования рака шейки матки при плоскоклеточном раке и аденокарциноме не имеет статистических различий [7].
Кроме того, рассматривались различные модификации операции трахелэктомии, и в первую очередь наложение реанастомоза маточных артерий с целью улучшения маточного
кровоснабжения и улучшения условий для имплантации плодного яйца, формирования маточно-плацентарного комплекса и течения гестационного периода [2, 3, 16, 38]. В России наибольшим опытом подобной модификации радикальной абдоминальной трахелэктомии обладает отделение онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена, где была разработана и научно обоснована оригинальная методика расширенной абдоминальной трахелэктомии, когда пересекаются только влагалищные ветви маточной артерии. Проведено более 50 операций в указанной модификации, по полученным предварительным результатам, изменение техники трахелэктомии не оказало влияния на онкологическую эффективность метода. Однако вопрос о влиянии сохранения сосудов на фертильность остается открытым в связи с малыми сроками наблюдения (от 3 до 20 мес), недостаточными для наступления спонтанных беременностей [2, 3, 7].
В ряде исследований при анализе результатов состояния функции яичников после трансабдоминальной радикальной трахелэктомии с двухсторонней перевязкой маточных артерий было отмечено, что менструальная и детородная функции сохраняются у больных РШМ с такой же частотой, как в случае наложения реанастомоза маточных артерий [34, 38]. Наибольшим мировым опытом выполнения расширенной абдоминальной трахелэктомии обладает коллектив ученых во главе с профессором L. Ungar, по результатом исследований которых выявлено, что сохранение кровоснабжения матки только через яичниковые сосуды позволяет сохранить жизнеспособность матки у 100 %, а менструальный цикл у 93 % больных [37]. При сравнении эффективности и целесообразности радикальной вагинальной и радикальной трансабдоминальной трахелэктомии следует учитывать, что размер параметральной клетчатки, удаляемой при абдоминальном доступе, на 50 % больше, чем при вагинальном, - 3,97 см и 1,45 см соответственно [3, 33, 37]. Кроме того, радикальная трансабдоминальная тра-хелэктомия соответствует III классу гистерэктомий по Пиверу (расширенная экстирпация матки с удалением большей части кардинальных, крестцово-маточных связок и тазовая
лимфаденэктомия), тогда как радикальная трахелэктомия вагинальным доступом соответствует II классу гистерэктомий по Пиверу (модифицированная расширенная экстирпация матки с удалением медиальной половины кардинальных, крестцово-маточных связок и тазовая лимфаденэктомия) [6, 32].
Осложнения после органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки
В ходе проведенных исследований были определены основные послеоперационные осложнения: отсутствие эпителизации зоны маточно-влагалищного анастомоза (10-21 %), стенозы неоцервикса (12-19 %), а также описаны единичные случаи облитерации полости матки [2]. Полная эпителизация зоны маточновлагалищного анастомоза должна наступать в сроке 8-12 нед после операции, отсутствие или неполная эпителизация свидетельствует о наличии патологического состояния и является показанием для активной лечебной тактики [3]. В таком случае необходимо исключение продолженного роста опухолевого процесса, а в случае наличия неспецифического воспалительного процесса рекомендуется проведение антибактериальной терапии. Стенозирование неоцер-викса не зависит от типа трахелэктомии, может возникать в различные сроки после операции, основными клиническими признаками являются: боли внизу живота различной интенсивности, нарушение овариально-менструального цикла по типу аменореи и олигоменореи, наличие гематометры, отсутствие беременности. В настоящее время известны способы коррекции стенозов - бужирование цервикального канала, установка силиконового катетера или серебряной полой трубки (Petit-le Four pessary) в полость матки, которые позволяют корригировать стеноз и восстанавливать проходимость анастомоза [20, 30].
Реабилитация, онкологические результаты и сроки наступления беременности при органосохраняющем лечении инвазивного рака шейки матки
Открытым на сегодняшний день остается вопрос о сроках предохранения от беременности, которые следует рекомендовать пациенткам после трахелэктомии. С учетом планируемого периода предохранения от беременности
оптимальным методом контрацепции является прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК), преимуществом которых является индуцируемый этими препаратами регулярный менструальный цикл. Следует отметить, что назначение КОК должно проводиться после индивидуального консультирования, поскольку этот вариант контрацепции не всегда приемлем при раке шейки матки, и в ряде случаев необходимо рекомендовать барьерные способы контрацепции [6].
Рецидивы после радикальной трансабдоминальной трахелэктомии у больных раком шейки матки, по данным различных исследователей, чаще всего возникают в сроке 5-18 мес после операции в области маточно-влагалищного анастомоза (8-20 %) [19, 36]. Кроме того, имеются данные о случаях метастазирования опухоли шейки матки в яичники, брюшину органов малого таза, в таком случае выполняют повторную операцию в объеме экстирпации матки с придатками и последующим химиолучевым лечением [31]. С учетом того, что рецидивы рака шейки матки обычно возникают в первые 2 года после проведенного лечения, то логично предполагать установление адекватного интервала до наступления беременности от 12 до 24 мес [35].
В работе Е.Г. Новиковой с соавт. [3] показано, что рецидивы РШМ чаще всего возникают в сроке до 5 мес после проведения операции, из 54 больных у 2 пациенток при динамическом наблюдении выявлен рецидив опухолевого процесса (продолженный рост) через 4 и 5 мес после первичного лечения. При этом у одной больной имела место диссеминированная форма рецидива заболевания, которая сопровождалась выявлением опухоли в зоне влагалищно-маточного анастомоза, а у второй больной выявлено поражение слизистой оболочки влагалищного свода по типу формирования очага карциномы in situ в плоском эпителии. Эти результаты подтверждают целесообразность интервала от окончания лечения до наступления беременности более 12 мес.
Кроме того, необходимо учитывать возможность несостоятельности маточно-влагалищного анастомоза как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, что описано в ряде работ, поэтому рекомендуемый интервал до
беременности в среднем составляет от 6 до 18 мес [3, 39]. Важным этапом лечения является функционально-анатомическая реабилитация после проведения радикальной трансабдоминальной трахелэктомии. Анализ результатов исследования в гинекологическом отделении МНИОИ им. П.А. Герцена показал, что период после операции до полной эпителизации зоны маточно-влагалищного анастомоза составил в среднем 11 нед, с колебаниями от 8 до 14 нед. У 33 % пациенток эпителизация наблюдалась через 8 нед, у 50 % - через 12 нед. У 17 % больных отмечалось замедление процессов эпителизации до 14 нед, что было обусловлено явлениями неспецифического воспаления. В таких случаях больным назначали антибактериальную терапию местного действия, длительность которой определялась завершением эпителизации [2].
Органосохраняющее лечение у больных инвазивным раком шейки матки во время беременности
Серьезную клиническую проблему представляет собой вопрос о лечении беременных пациенток с верифицированным злокачественным поражением шейки матки в различные периоды гестации. На сегодняшний день описаны три возможных варианта ведения данной категории больных с целью сохранения жизнедеятельности плода [11, 15]. Один из самых распространенных вариантов - отсроченное хирургическое вмешательство до времени достижения жизнеспособности плода. По литературным данным, этот вариант является наиболее приемлемым, тем не менее такая тактика возможна лишь в случае конца второго или в третьем триместре беременности [13, 21]. Также известны случаи лечения рака шейки матки IB-IIA стадии на фоне прогрессирующей беременности с проведением курсов неоадъювантной химиотерапии (от 4 до
6), при этом предлагаются различные схемы: монохимиотерапия цисплатином, а также комбинация цисплатина с винкристином, цисплатина с циклофосфаном. Этот вид терапии приемлем только во втором и третьем триместре гестаци-онного периода, при дальнейшем наблюдении за данной категорией больных выявлено, что применение цитостатической терапии вызывает снижение массы тела и замедление внутриутробного роста плода, но ни в одном из случаев не
вызвало гибели плода [26, 27, 30].
На современном этапе актуальным является проведение органосохраняющего лечения у пациенток во время беременности в объеме радикальной трахелэктомии. Так, по данным L. Ungar (2008), описаны 5 подобных наблюдений, в результате проведенного лечения у 2 пациенток родились живые доношенные дети, у 2 - плод погиб в первые сутки после операции, у одной - на 17-е сут после проведенного лечения. При этом у всех больных была сохранена фертильность и не было отмечено рецидивов в течение 40 мес [39]. Кроме того, имеются результаты исследования van de Nieuwenhof et al. (2009), которым было предложено проведение трахелэктомии вагинальным доступом, потому что этот доступ позволяет обеспечивать меньшую травматиза-цию матки и снижает вероятность выкидыша. Далее в сроке 35 и более нед беременности этим больным рекомендовано оперативное лечение в объеме кесарево сечение с последующей гистерэктомией [22, 23]. Необходимо отметить, что радикальная трахелэктомия у беременных пациенток с верифицированным инвазивным раком шейки матки в настоящее время рассматривается в качестве альтернативного подхода лечения, который на данный момент не может быть предложен как основной вариант, поэтому в каждом отдельном случае необходимо учитывать вопросы относительно прогноза, этики и рациональности предлагаемого вида лечения. Данная операция должна проводиться только в специализированных центрах, имеющих опыт оперативной техники трахелэктомии и возможность адекватного послеоперационного восстановления. Хотя, по предварительным данным, 5- летняя выживаемость после трахелэктомии у беременных женщин сопоставима с показателями при радикальном хирургическом вмешательстве (85-91 %), при этом риск преждевременных родов составляет 20 %, из них чаще всего беременности прерываются в первом триместре - 21 %, во втором - 8 % [29, 32].
Перспективы органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки
В настоящее время опыт выполнения расширенной трахелэктомии продолжает накапливаться, и основным условием для принятия решения о выполнении данной операции является желание
больной сохранить возможность родить ребенка. Хотя, как показывают результаты исследований целого ряда ученых, лишь 50-60 % больных, которым было проведено органосохраняющее лечение, по завершении лечения и рекомендованного срока наблюдения сохранили желание иметь ребенка, при этом причины данного решения достаточно разнообразны [4, 8]. В связи с этим на сегодняшний день определены основные направления, которые необходимо учитывать при принятии решения о проведении органосохраняющего лечения: психосоциальное консультирование пациенток на этапах лечения, возможность применения методов вспомогательной репродуктивной технологии и разработка программ реабилитационно-восстановительного лечения после проведенного лечения [7]. Кроме того, важное значение имеет взаимодействие между онкологами и акушер-гинекологами, подготовка и адекватное ведение беременности и родов в акушерских стационарах в связи с увеличением угрозы невынашивания и преждевременных родов после проведенного органосохраняющего лечения [8]. Поскольку, с одной стороны, онкологический результат проведенного лечения зависит от хирургической техники онколога, тогда как репродуктивные результаты в большей степени зависят от функциональной реабилитации органов репродуктивной системы на этапах подготовки и течения беременности [35].
Таким образом, в настоящее время расширенная трахелэктомия заняла достойное место среди хирургических вмешательств, выполняемых в современной онкогинекологии. Перспективным направлением исследований является оценка онкологической эффективности и анализ отдаленных результатов после проведенных радикальных трахелэктомий различных модификаций, разработка реабилитационных мероприятий, включающих психологические, физиотерапевтические, лекарственные аспекты. Большой интерес представляют исследования, посвященные оценке особенностей фертильности, течения беременности, перинатальных исходов, а также качества жизни больных после проведенного органосохраняющего лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адамян Л.В., Жордания К.И., Белобородов С.М. Репродуктивная функция у онкологических больных. Как
сохранить возможность иметь детей? // Вопросы онкологии. 2004. Т. 50, № 3. С. 279-292.
2. Антипов В.А., НовиковаЕ.Г., Балахонцева О.С., Шевчук А.С. Особенности функциональной и анатомической реабилитации после радикальной абдоминальной трахелэктомии // Проблемы репродукции. 2010. № 1. С. 103-107.
3. Антипов В.А., Новикова Е.Г., Балахонцева О.С., Шевчук А.С. Радикальная абдоминальная трахелэктомия: технические аспекты // Вопросы онкологии. 2010. Т. 56, № 1. С. 36-42.
4. Бахидзе Е.В. Фертильность, беременность и гинекологический рак. СПб.: Изд-во ДИЛЯ, 2004. 288 с.
5. Бохман Я.В., Урманчеева А.Ф., Декстер Л.И. Рак шейки матки и беременность // Злокачественные опухоли и беременность / Под ред. Н.П. Напалкова, Я.В. Бохмана, РИ. Вагнера. Л., 1981. С. 91-105.
6. Морхов К.Ю., Нечушкина ВМ., Кузнецов В.В. Актуальные вопросы хирургического лечения рака шейки матки // Практическая онкология. 2009. Т. 10, № 2. С. 93-100.
7. НовиковаЕ.Г., АнтиповВ.А., РонинаЕ.А. и др. Радикальная абдоминальная трахелэктомия // Российский онкологический журнал. 2010. № 1. С. 8-14.
8. НовиковаЕ.Г., РонинаЕ.А., Чулкова О.В. и др. Концепция органосохранного лечения в онкогинекологии // Практическая онкология. 2009. Т. 10, № 2З. С. 86-92.
9. Урманчеева А.Ф. Рак шейки матки и беременность // Практическая онкология. 2002. Т. 3, № 3. С. 183-193.
10. ЧиссовВ.И. Злокачественные новообразования в России в 2007 г. (заболеваемость и смертность). М., 2009. 241 с.
11. Alouini S., Rida K., Mathevet P. Cervical cancer complicating pregnancy: implications of laparoscopic lymphadenectomy // Gynecol. Oncol. 2008. Vol. 108. P 472-477.
12. Amant F., Van Calsteren K., Halaska M. et at. Gynecologic Cancers in Pregnancy: Guidelines of an International Consensus Meeting // Int. J. Gynecol. Cancer. 2009. Vol. 19, NS1. P. 1-13.
13. Bader A.A., Petru E., Winter R. Long-term follow-up after neoadjuvant chemotherapy for high risk cervical cancer during pregnancy // Gynecol. Oncol. 2007. Vol. 105. P. 269-272.
14. Beiner E., Covens A. Surgery insight: radical vaginal trache-lectomy as method of fertility preservation for cervical cancer // Nat. Clin. Pract. Oncol. 2007. Vol. 4. P 353-361.
15. Creasman W.T. Cancer and Pregnancy // Ann. NY Ac. Sci. 2001. Vol. 943. P 281-286.
16. Dargent D., Martin X., Sacchetoni A. et al. Laparoscopic vaginal radical trachelectomy: a treatment to preserve the fertility of cervical carcinoma patients // Cancer. 2000. Vol. 88. P. 1877-1882.
17. Dargent D. Radical trachelectomy: an operation that preserves the fertility of young women with invasive cervicalcancer // Bull. Acad. Natl. Med. 2001. Vol. 185 (7). P. 1295-1304. Discussion. P. 1305-1306.
18. Dargent D. Using radical trachelectomy to preserve fertility in early invasive cervical cancer // Contemporary OB/GYN. 2000, May. P. 23-49.
19. DargentD., Burn J.L., RoyM., Remi I. Pregnancies following radical trachelectomy for invasive cervical cancer [abstract] // Gynecol. Oncol. 1994. Vol. 52. P. 105.
20. Fascouliotis S.J., Davis O., Schattman G. et al. Safety and efficacy of infertility treatment after concervative management of borderline tumors: a preliminaey report // Fertil. Steril. 2004. Vol. 78 (3). P. 568-572.
21. HermansR.H., FischerD.C., VanDerPuttenH.W. etal. Adnexal masses in pregnancy // Onkologie. 2003. Vol. 26. P. 167-172.
22. Hertel H., Possover M., Kuhne-Heid R., Schneider A. Laparoscopic lymph node staging of cervical cancer in the 19th week of pregnancy. A case report // Surg. Endosc. 2001. Vol. 15 (3). P 324.
23. Ishika S., Endo T., Hayashi T. et al. Pregnancy-related complications after vaginal radical trachelectomy for early-stage invasive uterine cervical cancer // Int. J. Clin. Oncol. 2007. Vol. 12. P. 350-355.
24. Ishika S., Endo T., Hayashi T. et al. Successful delivery after vaginal radical trachelectomy for invasive uterine cervical cancer // Int. J. Clin. Oncol. 2006. Vol. 11. P. 146-149.
25. Kaplan K.J., Dainty L.A., Dolinsky B. et al. Prognosis and recurrence risk for patients with cervical squamous intraepithelial lesions diagnosed during pregnancy // Cancer. 2004. Vol. 102 (4). P. 228-232.
26. Karam A., FeldmanN., Holschneider C.H. Neoadjuvant cispla-tin and radical cesarean hysterectomy for cervical cancer in pregnancy // Nat. Clin. Pract. Oncol. 2007. Vol. 4. P. 375-380.
27. Marana H.R., de Andrade JM., SilvaMathes A.C. et al. Chemotherapy in the treatment of locally advanced cervical cancer and pregnancy // Gynecol. Oncol. 2001. Vol. 80. P 272-274.
28. Nishio H., Fujii T., Kameyama K. et al. Abdominal radical trachelectomy as a fertility-sparing procedure in women with early-stage cervical cancerin a series of 61 women // Gynecol. Oncol. 2009. Vol. 115. P. 51-55.
29. Oehler M.K., Wain G.V., Brand A. Gynaecological malignancies in pregnancy: a review // Aust. NZ. J. Obstet. Gynaecol. 2003. Vol. 43. P. 414-420.
30. Palaia I., Pernice M., Graziano M. et al. Neoadjuvant chemotherapy plus radical surgery in locally advanced cervical cancer during pregnancy: a case report // Am. J. Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 197. P. e5-e6.
31. Palaia I., Pernola G., Arrivi C. et at. Persistent posttrache-lectomy cervical stenosis treated with Petit-Le Four pessary in early
cervical cancer patients: a report of two cases. // Fertil. Steril. 2007. Vol. 88 (6). P.e5-e7.
32. Piver M.S., Rutlegre F., Smith J.P. Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer // Obstet. Gynecol. 1974. Vol. 44 (2). P. 265-272.
33. Plante M. Vaginal radical trachelectomy: an update // Gynecol. Oncol. 2008. Vol. 108. P. 72-77.
34. Salafia C.M.,Minior V.K., Lopez-Zeno J.A. et al. Relationship between placental histo // Int. J. Med. Sci. 2010. Vol. 20. P 67-71.
35. SieunarineK., Boyle D.C., CorlessDJ. et al. Pelvic vascular prospects for uterine transplantation // Int. Surg. 2006. Vol. 91. P. 217-222.
36. Umemura K., Ishioka S., Endo T. et at. Changes of uterine blood flow after vaginal radical trachelectomy (VRT) in patients with early-stage uterine invasive cervical cancer // Intern. J. Med. Sci. 2010. Vol. 7 (5). P. 260-266.
37. Ungar L. Update on radical abdominal trachelectomy // Abs. of Intern. Video Workshop on radical surgery in gynecological oncology. Prague, 2008. P. 15.
38. Ungar L., Palfalvi L., Hogg R. et al. Abdominal radical trache-lectomy: a fertility-preserving option for women with early cervical cancer // Br. J. Gynaecol. 2005. Vol. 112. Suppl. 3. P. 366-369.
39. Ushijima K. Current status of gynecologic cancer in Japan // J. Gynecol. Oncol. 2009. Vol. 20. P 67-71.
Поступила 1.12.10
