CC BY
9
УДК: 616.31/.32 -006.6-089-059
ОРГАНОСОХРАННЯЮЩАЯ ТАКТИКА В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОГО РАКА
Д.А. Шишкин12, А.А. Шишкин1, О.В. Грибова1
Томский НИИ онкологии, г Томск1 ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г Томск2
Актуальность
Рак орофарингеальной области представляет собой сложнейшую медико-социальную проблему в современной онкологии и относится к группе социально значимых заболеваний, являясь одной из причин инвалидизации и смертности преимущественно трудоспособного (40-60 лет) населения [1, 3, 6]. Исследования последних лет свидетельствуют об интенсивном росте заболеваемости раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки на фоне общего увеличения заболеваемости злокачественными новообразованиями [1, 4, 7, 8, 15]. Опухоли этой локализации характеризуются быстрым распространением на соседние анатомические структуры и подлежащие ткани, поэтому удельный вес больных с поздними стадиями при первичном обращении достигает 70-75 % [2, 10, 13]. Показатели 5-летней выживаемости при местнораспространенном раке орофарингеальной области, как правило, не превышают 30-43 % [1,
4, 11, 12].
Поздняя выявляемость при первичном обращении, анатомо-топографические особенности нижней зоны лица являются серьезным препятствием к выполнению операций [1, 13]. Актуальна по сей день и проблема лечения последующих функциональных нарушений и косметических дефектов. Данные факты объясняет тенденцию зарубежных и ведущих российских учреждений к признанию важной роли лучевой терапии, используемой в самостоятельном варианте и в комбинации с цито-статиками [2, 5, 10, 11, 15]. Недостаточная избирательность ионизирующего излучения в отношении опухолевой ткани при раке орофарингеальной области диктует целесообразность применения противоопухолевых препаратов в комбинации с лучевой терапией. Преимуществом такого лечения являются усиление противоопухолевого действия, проявляющееся увеличением частоты локального контроля, снижением вероятности развития отдалённых метастазов, а также возможность ор-ганосохраняющего оперативного вмешательства вследствие регрессии опухоли и возможность улучшить качество жизни [1, 9, 14].
Материал и методы
В отделении опухолей головы и шеи Томского НИИ онкологии проводилось исследование 53 больных раком полости рта и ротоглотки П-Ш стадии.
При первичных злокачественных опухолях орофарингеальной области II-III стадии пациентам проводилось химиолучевое лечение: ДГТ в стандартном режиме до СОД 60 Гр на область первичной опухоли и регионарного лимфооттока с оценкой эффекта на дозе 40 Гр в сочетании с 2 курсами химиотерапии по схеме: Митотакс - 175 мг/м2 в/в капельно в 1-й день, Карбоплатин (расчет дозы на AUC 6) - в/в капельно в 1-й день, интервал между курсами 4 нед. При регрессии опухоли после 2 курсов химиотерапии в сочетании с ДГТ на дозе 40 Гр более 75 % лучевая терапия продолжалась до радикальной дозы (60 Гр). В последующем больные подлежали динамическому наблюдению с цитологическим контролем. В случае признаков прогрессирования заболевания этим пациентам (за исключением случаев диссеминирования) проводилось хирургическое лечение в объеме, соответствующем распространенности опухоли и регионарных метастазов.
При неэффективном химиолучевом лечении, если на дозе 40 Гр в сочетании с 2 курсами химиотерапии регрессия опухоли составляла менее 75 %, вторым этапом наряду с лимфодиссекцией проводилось хирургическое лечение с использованием методик органосохраняющих и функционально-щадящих вмешательств (резекция языка с корнем, удаление опухоли ротоглотки с резекцией венечного отростка н/челюсти либо без нее, удаление опухоли дна п/рта с горизонтально-плоскостной резекцией н/челюсти).
В контрольных группах проводилось традиционное комбинированное лечение при опухолях II-III ст., включающее типовые операции и послеоперационный курс ДГТ в стандартном режиме.
Результаты
Всего 53 больным плоскоклеточным раком полости рта и ротоглотки II-III стадии было проведено 106 курсов неоадъювантной химиотерапии. Общая эффективность у больных, пролеченных по вышеуказанной схеме, составила 96,2 ± 2,7 %, при этом частота полных регрессий составила 45,3 ± 6,8 %, а частичных регрессий - 50,9 ± 6,9 %. Стабилизация процесса наблюдалась в 2 случаях из 53 - 3,8 ± 2,6 % случаев. Прогрессирование на фоне проведенного лечения нами зарегистрировано не было.
Из непосредственных побочных реакций, связанных с химиотерапией, наблюдались миалгия/
Д.А. Шишкин, А.А. Шишкин, О.В. Грибова
ОРГАНОСОХРАННЯЮЩАЯ ТАКТИКА
артралгия - 5,7 ± 3,2 %, лейкопения и нейтропения -24,5 ± 5,9 % (из них 20,7 % - I-II степени и в 3,8 % - III степени тяжести), осложнения со стороны ЖКТ составили 16,9 ± 5,2 % (в большинстве случаев стоматиты, в единичных - панкреатит и желудочное кровотечение), мозжечковая атаксия (1 случай) - 1,9 ± 1,9 %, аллопеция (частичная или полная) - 100 %, что связано с фармакологическими особенностями митотакса. Аллергические проявления характеризовались гиперемией, кожными высыпаниями, кожным зудом и встречались в 3,8 ± 2,6 % случаев. В целом, осложнения, возникающие при проведении химиотерапии с использованием митотакса и карбоплатина, составили 30,2 ± 6,3 %, они появлялись в основном после 2-го курса химиотерапии, носили кратковременный, нестойкий характер и достаточно хорошо купировались назначением симптоматической терапии. Тяжелые осложнения в виде пневмонии на фоне лейко- и нейтропении составили 7,5 ± 3,6 %.
Реакции, связанные с лучевым компонентом, регистрировались в 94,3 ± 3,2 % случаев и проявлялись чаще явлениями катарального эпителиита -69,8 ± 6,3 %, реже островкового и пленчатого эпителиитов (15,1 ± 4,9 % и 9,4 ± 4,0 % соответственно). При этом для купирования катаральных явлений было достаточно назначения симптоматических лекарственных препаратов и магнито-лазеротерапии № 8-12, без перерыва в лечении. Островковый и пленчатый эпителииты возникали в подавляющем большинстве случаев при планировании радикальной дозы ДГТ (60 Гр) и, как правило, требовали перерыва в лечении.
В исследуемой группе, где операционная травма сочеталась с предшествующим химиолучевым лечением, и в контроле (без неоадъювантного воздействия) характер и частота осложнений были сопоставимыми, однако с тенденцией к повышению в основной группе (22,2 и 16,9 % соответственно). Наиболее часто наблюдалось формирование оро-или фарингосвищей, реже - нагноение раны, расхождение швов. Таким образом, мы не получили данных о влиянии неоадъювантной химиолучевой терапии на частоту и характер операционных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кицманюк З.Д., Чойнзонов Е.Л., Новиков В.А., Карасев В.В. Злокачественные опухоли головы и шеи // Томск: STT, 1998. 384 с.
2. Мудунов А.М., Матякин Е.Г., Гарин А.М., Подвязников С.О., Азизян Р.И. Преимущества неоадъювантной химиотерапии в лечении плоскоклеточного рака органов полости рта и ротоглотки // Современная онкология. 2002. Т. 4, № 3. С. 120-123.
3. Состояние онкологической помощи населению России в 2012 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М. : ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2013. 232 с.
4. Тахауов Р.М., Чойнзонов Е.Л., Писарева Л.Ф., Карпов А.Б., Одинцова И.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения Томской области // Здравоохранение Российской Федерации. 2003. № 2. С. 30-32.
5. Ткачёв С.И., Алиева С.Б. Химиолучевая терапия местнораспро-страненного плоскоклеточного рака головы и шеи // Вестник РОНЦ РАМН. 2006. Т. 17. № 2 (прил. 1). С. 51-52.
При анализе показателей общей выживаемости в группах пациентов с неоадъювантным химиолучевым лечением и традиционным комбинированным лечением 1-годичная выживаемость незначительно преобладала в первой исследуемой группе по сравнению с контрольной (89,3 ± 5,8 % и 78,8 ± 7,1 % соответственно). 3-летние показатели в группе пациентов с неоадъювантным хи-миолучевым лечением еще более преобладали по сравнению с традиционно пролеченной группой (операция + ДГТ), составляя (65,1 ± 9,4 % и 47,2 ± 7,2 % соответственно). Однако разница эта была статистически незначимой (р>0,05).
Бессобытийная выживаемость в сравниваемых группах характеризовалась теми же тенденциями при анализе 1 -годичной выживаемости (71 ± 8,2 % в группе с неоадъювантным химиолучевым лечением и 59,4 ± 8,0 % в контрольной группе). Трехлетние показатели безрецидивной выживаемости характеризовались очень низкими значениями и составили 46,2 ± 13,1 % в исследуемой группе, 33,1 % ± 8,3 % в контрольной группе, различия показателей также оказались статистически незначимы.
Заключение
Таким образом, способ комбинированного лечения рака орофарингеальной области 1-Ш стадии с использованием химиолучевого лечения по схеме Митотакс + Карбоплатин в сочетании с дистанционной гамма-терапией показывает высокую непосредственную эффективность. В то же время неоадъювантная химиолучевая терапия по указанной схеме существенно не ухудшает течение послеоперационного периода. Выявленная тенденция к увеличению показателей эффективности лечения (1-годичной и 3-летней общей и бессобытийной выживаемости) при использовании схемы комбинированного лечения с неоадъювантным химиолучевым компонентом в сравнении с традиционным комбинированным лечением аргументирует использование данной схемы и необходимость продолжения дальнейших исследований.
6. Чойнзонов Е.Л., Писарева Л.Ф., ОдинцоваИ.Н., Ананина О.А., Бояркина А.П. Состояние онкологической службы в Сибири и на Дальнем Востоке // Здравоохранение Российской Федерации. 2014. Т. 58, № 3. С. 10-14.
7. Чойнзонов Е.Л. Рак верхних отделов дыхательного и пищеварительного тракта (эпидемиологические и иммуновирусологические аспекты, оценка эффективности лечения): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Томск, 1995. 46 с.
8. Чойнзонов Е.Л., Жуйкова Л.Д., Коломиец С.А., Тюкалов Ю.И. Популяционный раковый регистр Томской области: возможности и перспективы // Врач и информационные технологии. 2012. № 3. С. 16-24.
9. Чойнзонов Е.Л., Балацкая Л.Н., Дубский С.В., Чижевская С.Ю., Куприянова И.Е., Красавина Е.А., Тузиков С.А., Полищук Т.В., Попов Д.Н., ЖогинаЖ.А., МусабаеваЛ.И., СлонимскаяЕ.М., Бехер О.А., Коломиец Л.А., Чуруксаева О.Н., Молчанов С.В., Жуйкова Л.Д. Качество жизни онкологических больных. Томск: Печатная мануфактура, 2011. 152 с.
СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2015. Приложение № 2
61
МАТЕРИАЛЫ CЕМИНАРА. «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ»
10. Belka C., Nieder C., Molls M. Biological Basis of Combined Radio- and Chemotherapy // Multimodal Concepts for Integration of Cytotoxic Drugs / Ed. M.J. Brown, M.P. Mehta, C. Nieder. Heidelberg. Springer, 2006. P. 3-17.
11. Furness S., Glenny A.M., Worthington H.V., Pavitt S., Oliver R., Clarkson J.E., Macluskey M., Chan K.K., Conway D.I. Interventions for the treatment of oral cavity and oropharyngeal cancer chemotherapy. Cochrane Collaboration. 2011. № 4. doi: 10.1002/14651858.CD006386.pub3.
12. Larizadeh M.H., Shabani M. Survival Following Non Surgical Treatments for Oral Cancer. Asian Pac // J. Cancer Prev. 2012. Vol. 13 (8). P. 4133-4136.
13. Shah J.P., Gil Z. Current concepts in management of oral cancer-surgery // Oral Oncol. 2009. Vol. 45 (4-5). Р. 394-401. doi: 10.1016/j. oraloncology. 2008.05.017.
14. Sherman A.C., Simonton S., Adams D.C., Vural E., Owens B., Hanna E. Assessing quality of life in patients with head and neck cancer: cross-validation of the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Quality of Life Head and Neck module (QLQ-H&N35) // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000. Vol. 126 (4). P. 459-467.
15. World cancer report 2008 / Ed. by P. Boyle, B. Levin. Lyon, 2008. 511 p. Режим доступа: http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/ wcr/2008/wcr_2008.pdf.
