CC BY
38
Результаты исследований
БОТ: 10.24411/2071-5315-2019-12138
Органосберегающие операции у пациенток с доброкачественными образованиями яичников в аспекте сохранения репродуктивного потенциала
^ А.А. Соломатина, И.З. Хамзин, М.Ю. Тюменцева, Л.Б. Чабиева, Е.А. Тумасян, А.О. Дулаева
Кафедра акушерства и гинекологии Педиатрического факультета ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва
Проведен анализ индикаторов овариального резерва у пациенток с эндометриоидными и дермоидными образованиями яичников, серозными цистаденомами до и после лапароскопической цистэктомии с применением лигатурного гемостаза, аргоноплазменной и биполярной коагуляции. У всех пациенток после хирургического лечения вне зависимости от вида применяемого гемостаза отмечалось нарушение морфофункционального состояния овариальной ткани. Использование биполярной коагуляции в значительной степени снижает овариальный запас независимо от морфологической структуры образования. Ключевые слова: эндометриоидные образования яичников, зрелые тератомы яичников, серозные цистаденомы, аргоноплазменная коагуляция, биполярная коагуляция, лигатурный гемостаз, овариальный резерв.
Во всем мире отмечается возрастание числа случаев доброкачественных образований яичников, требующих оперативного лечения. Согласно статистическим данным, в последние 5 лет частота оперативных вмешательств по поводу овари-альных образований в гинекологических отделениях стационаров России занимает 1-е место [1—4].
Применение различных методов гемостаза во время органосохраняющих операций на яичниках приводит к необратимым нейрогенным и микроциркуляторным нарушениям в овариальной ткани, повреждению фолликулярного аппарата и, как следствие, к овариальной недостаточности. Единого стандарта, определяющего метод остановки кровотечения при операциях на яичниках и позволяющего максимально
Контактная информация: Хамзин Ильдар Закиро-вич, dr.khamzin@gmail.com
сохранить примордиальный пул и свести к минимуму потери репродуктивного потенциала женщины, нет [2—8].
Имеющиеся сведения о влиянии лапароскопической кистэктомии на морфо-функциональное состояние гонад нередко носят противоречивый характер и остро дискутируются в современной литературе. Предметом дискуссий остаются вопросы о целесообразности и перспективности использования новых высокотехнологичных методов остановки кровотечения, которые могут позволить минимизировать повреждение генеративного аппарата и сохранить репродуктивную функцию [2, 3, 9].
Накоплен большой опыт по влиянию различных методов гемостаза на овари-альную ткань при энуклеации эндометрио-идных образований яичников (ЭОЯ) [2—4, 6, 8, 9]. В зарубежных периодических изданиях освещена единственная работа ко-
Доброкачественные образования яичников
манды ученых во главе с S. Chun (Тайвань, 2016 г.), в которой была предпринята попытка сравнить репродуктивный потенциал у пациенток с ЭОЯ и зрелыми тератомами после кистэктомии, однако данные не имели статистически значимой мощности, что, по мнению авторов, связано с небольшой выборкой, а также с отсутствием учета вида применяемого во время операции гемостаза (монополярная коагуляция, биполярная коагуляция (БПК), лигатурный гемостаз) [7].
В настоящем исследовании впервые проведена оценка морфофункциональ-ного состояния гонад при наиболее часто встречающихся доброкачественных образованиях яичников (ЭОЯ, дермоидные образования, серозные цистаденомы) после органосохраняющих операций с применением современных методов гемостаза (БПК, лигатурный гемостаз, аргоноплаз-менная коагуляция (АПК)).
Целью исследования являлось определение наиболее щадящего метода гемостаза при органосохраняющих операциях на яичниках на основании изучения овариаль-ного резерва (ОР).
Материал и методы
В исследование была включена 271 пациентка репродуктивного возраста с ЭОЯ, зрелыми тератомами и серозными цист-аденомами. Всем больным предоставлена письменная и устная информация о виде хирургического доступа, используемых методах рассечения и коагуляции тканей, предполагаемом объеме оперативного вмешательства, возможных осложнениях. Пациентки дали согласие на участие в исследовании. Протокол исследования одобрен этическим комитетом Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.
Критерии включения: соматически здоровые пациентки в возрасте от 18 до 40 лет с регулярным менструальным циклом, имеющие одностороннее образование яич-
ников размером от 3,0 до 5,0 см. Критерии исключения: пациентки, ранее перенесшие операции на придатках матки; имеющие пограничные злокачественные овари-альные образования; принимавшие комбинированные пероральные контрацептивы в течение 1 года до операции; беременные и кормящие грудью.
Перед операцией диагноз устанавливался на основании клинического обследования и ультразвукового исследования органов малого таза. После операции диагноз верифицировался гистологически.
Для оценки репродуктивного потенциала использовались ультразвуковые маркеры ОР. Эхография выполнялась в режиме 2D с оценкой кровотока на аппарате экспертного класса Toshiba Aplio 500 (Toshiba Médical Systems Corporation, Япония) по стандартной методике трансвагинальным датчиком (3,6—8,8 МГц). До оперативного вмешательства в пролиферативную фазу менструального цикла измерялся объем здоровой ткани яичника, прилежащей к образованию, по формуле вытянутого эллипсоида (d1 х d2 х d3 х 0,523, где d1, d2 и d3 — максимальные продольный, дорсовентральный и поперечный диаметры яичника). Оценивались количество антральных фолликулов (КАФ), их величина, расположение и форма. Фолликул считался антральным, если его диаметр был равен 2—9 мм. При допп-лерометрии анализировались индекс резистентности (ИР) и максимальная артериальная скорость (МАС). По данным эхографии на дооперационном этапе определяли характер и размер опухоли.
В послеоперационном периоде оценивали показатели ОР (объем яичника, КАФ, интраовариальный кровоток) и фоллику-логенез через 12 мес в оперированном и интактном яичниках. При исследовании фолликулогенеза определяли наличие доминантного фолликула и формирование желтого тела, учитывали ИР и МАС. Эндокринным индикатором ОР служил сывороточный уровень антимюллерова гормона
Результаты исследований
(АМГ), определяемый до оперативного лечения и через 6 и 12 мес после него.
Лапароскопия проводилась по общепринятой методике. При проведении БПК использовалось оборудование фирмы Karl Storz (Германия): электрохирургический аппарат Autocon II 350 (мощность тока 35 Вт), захватывающие щипцы RoBi, модель Clermont-Ferrand с размером бранши 5 мм. При проведении АПК использовался аргоноплазменный комплекс PlasmaJet (Plasma Surgical Limited, Великобритания) и лапароскопический плазматронный манипулятор. Настройки генератора плазменной энергии: режим COAG (коагуляция), мощность тока 20 Вт (LOW-IO), поток аргона 0,2 л/мин. Расстояние от сопла плаз-матрона до кровоточащей ткани составляло 5—10 мм. При лигатурном гемостазе выполняли интраовариальное наложение 1—5 отдельных швов с интракорпоральным завязыванием узла рассасывающейся по-лигликолидной нитью № 2/0 по USP.
Статистический анализ полученных данных проводили с помощью программ IBM SPSS Statistics версии 23.0.0.0 и Microsoft Excel 2016. Данные представляли с помощью методов описательной статистики. Количественные показатели исследуемых параметров ОР сравниваемых групп представлены в виде M ± SD (среднее ± стандартное отклонение). Достоверность различий двух групп оценивали по t-критерию Стьюдента. Для сравнения более чем двух групп использовали дисперсионный анализ и методы множественного сравнения. Критическое значение уровня значимости принимали равным 5% (p < 0,05).
Результаты исследования
Всего в исследование было включено 95 пациенток с ЭОЯ, 87 пациенток со зрелыми тератомами и 89 пациенток с серозными цистаденомами. После оперативного лечения в соответствии с нозологической единицей и типом воздействия на ткань яичника во время операции пациентки распределились следующим образом: 1-ю группу (БПК) составили 32 пациентки с ЭОЯ, 29 пациенток со зрелыми тератомами и 30 пациенток с серозными цистаденомами, 2-ю группу (лигатурный гемостаз) — 34, 30 и 31 пациенток соответственно, 3-ю группу (АПК) — 29, 28 и 28 пациенток соответственно (табл. 1).
Пациентки сравниваемых групп были сопоставимы по возрасту: средний возраст составил 28,6 ± 4,3; 27,9 ± 5,12 и 29,1 ± 6,7 года в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно.
Нами не выявлено достоверной связи между возрастом менархе и развитием изучаемых морфологических образований яичников в сравниваемых группах. Из перенесенных гинекологических заболеваний наиболее часто встречались воспалительные заболевания придатков матки (у 64 пациенток (23,6%)) и эктопия шейки матки (у 86 пациенток (31,7%)).
В 1-й группе первичное бесплодие выявлено у 40 пациенток (44,0%), вторичное — у 15 (16,5%), во 2-й группе - у 48 (50,5%) и 17 (17,9%) соответственно, в 3-й группе — у 35 (41,1%) и 14 (16,5%) соответственно. Естественные роды в анамнезе имели место у 78 пациенток (28,8%).
Согласно результатам исследований по оценке овариального запаса, проведенных
Таблица 1. Распределение пациенток в зависимости от характера образований яичников
ЭОЯ (п = 95) Зрелые тератомы (п = 87) Серозные цистаденомы (п = 89)
Группа
абс.
%
абс.
%
абс.
%
1-я (n = 91) 32 33,7 29 33,3 30 33,7
2-я (n = 95) 34 35,8 30 34,5 31 34,8
3-я (n = 85) 29 30,5 28 32,2 28 31,5
Доброкачественные образования яичников
ранее на базе нашей клиники, уровни ультразвуковых и биохимических маркеров морфофункционального состояния яичников на дооперационном этапе были достоверно ниже у пациенток с ЭОЯ в сравнении с пациентками со зрелыми тератомами и серозными цистаденомами. Данные анализа ОР через 3—6 мес после кистэктомии свидетельствовали о наличии выраженных морфофункциональных изменений ова-риальной ткани, которые носили однонаправленный характер и были обусловлены сохраняющимся транзиторным асептическим воспалением, гиперемией и отеком исследуемых тканей [5]. Учитывая вышеизложенное, мы решили не останавливаться на оценке овариального запаса в указанный послеоперационный период. Согласно полученным ранее данным, достоверные различия индикаторов репродуктивного потенциала с учетом морфологии, размера, локализации образований и возраста пациенток отмечались через 1 год после оперативного лечения.
Нами выявлено ухудшение соногра-фических критериев ОР оперированного яичника у всех пациенток с ЭОЯ группы БПК через 1 год после операции, что выражалось в достоверном уменьшении КАФ и объема овариальной ткани по сравнению с дооперационными данными (p < 0,05) (табл. 2). В корковом веществе лоцирова-лись единичные фолликулы (2—4) булавовидной и серповидной формы, размерами не более 4 мм. По мере отдаления от зоны оперативного воздействия жидкостные включения приобретали более правильную округлую форму. У 4 пациенток (12,5%) внутрияичниковый кровоток отсутствовал, фолликулы не визуализировались, объем яичника не превышал 2,3 см3. В интактной гонаде визуализировались ретенционные кисты (4,2—5,3 см), что было расценено как викарная гипертрофия. У этих пациенток ЭОЯ (2,5—3,0 см) располагались в проекции ворот яичника, что сопровождалось повышенной кровоточивостью тканей, потребовавшей длительной экспозиции БПК.
При спектральной допплерографии определялся низкоскоростной кровоток с высоким импедансом (см. табл. 2). Во II фазе менструального цикла у каждой 5-й пациентки имелись признаки запоздалой овуляции в оперированном яичнике. Овуляция в контралатеральном яичнике произошла у 10 пациенток (31,2%).
При изучении морфофункционального состояния яичников через 1 год после операции у большинства пациенток с ЭОЯ (у 32 (94,1%)), которым интраоперационно был выполнен лигатурный гемостаз, показатели овариального запаса соответствовали дооперационным значениям (см. табл. 2). У 2 пациенток (37—40 лет) интраоперационно после вылущивания кисты размерами 4,5—5,0 см овариальная ткань представляла собой истонченную структуру лентовидной формы, что потребовало наложения дополнительных швов для ремоделирова-ния яичника и придания формы, близкой к овоидной, с целью максимального сохранения морфофункциональной ткани. Объем яичника не превышал 2,4 см3, лоцирова-лось 1—2 эхонегативных включения округлой формы, до 3—4 мм в диаметре. Интра-овариальный кровоток характеризовался ахроматичной допплерограммой. Динамическое наблюдение позволило определить запоздалую овуляцию в оперированном яичнике у 13 пациенток (38,2%). Своевременная овуляция в интактной гонаде выявлена у 10 пациенток (29,5%). У 2 пациенток позднего репродуктивного возраста отмечено формирование ретенционных кист, что было расценено как снижение работы компенсаторных механизмов овариальной ткани и изменение вектора фолликулоге-неза, выражающегося в превалировании процессов атрезии и дегенерации над ростом и созреванием фолликулов.
По результатам комплексной оценки ОР через 1 год после энуклеации эндометрио-идной кисты у пациенток группы АПК не было выявлено достоверных изменений морфофункционального состояния яичников. У большинства пациенток (у 25
Результаты исследований
Таблица 2. Показатели ультразвуковых критериев ОР до и после кистэктомии с использованием современных методов гемостаза
1-я группа (п = 91) 2-я группа (п = 95) 3-я группа (п = 85)
Показатель до операции через 12 мес Р1-2 до операции через 12 мес Р2-3 до операции через 12 мес Р1-3
ЭОЯ
V, см3 5,5 ± 0,8 3,1 ± 0,2* 0,001 5,5 ± 0,8 5,7 ± 0,4 0,016 5,5 ± 0,8 4,3 ± 0,4 0,009
КАФ, абс. 4,7 ± 0,4 2,6 ± 0,5* 0,001 4,7 ± 0,4 4,9 ± 0,4 0,017 4,7 ± 0,4 3,8 ± 0,3 0,030
ёАФ,мм 5,1 ± 0,3 4,1 ± 0,3* 0,001 5,1 ± 0,3 7,3 ± 0,5* Н/д 5,1 ± 0,3 6,1 ± 0,5 0,001
ИР 0,54 ± 0,03 0,61 ± 0,08 Н/д 0,54 ± 0,03 0,54 ± 0,02 Н/д 0,54 ± 0,03 0,55 ± 0,05 Н/д
МАС, см/с 9,1 ± 0,5 8,2 ± 0,9 Н/д 9,1 ± 0,5 8,9 ± 0,5 0,009 9,1 ± 0,5 10,4 ± 0,5 0,037
Зрелые тератомы
V, см3 7,5 ± 0,2 6,3 ± 0,6 0,008 7,5 ± 0,2 7,7 ± 0,5 Н/д 7,5 ± 0,2 7,0 ± 0,3 0,039
КАФ, абс. 5,6 ± 1,6 4,1 ± 0,2 0,031 5,6 ± 1,6 4,9 ± 0,3 Н/д 5,6 ± 1,6 5,2 ± 0,4 0,017
ё АФ, мм 7,7 ± 0,4 7,3 ± 0,2 0,004 7,7 ± 0,4 9,1 ± 0,7 Н/д 7,7 ± 0,4 9,1 ± 0,9 0,058
ИР 0,48 ± 0,02 0,55 ± 0,03 Н/д 0,48 ± 0,02 0,50 ± 0,03 Н/д 0,48 ± 0,02 0,50 ± 0,04 Н/д
МАС, см/с 9,4 ± 0,7 9,1 ± 0,7 0,018 9,4 ± 0,7 11,3 ± 0,7 Н/д 9,4 ± 0,7 11,1 ± 0,8 Н/д
Серозные цистаденомы
V, см3 7,9 ± 0,2 6,4 ± 0,2* 0,017 7,9 ± 0,2 7,5 ± 0,4 Н/д 7,9 ± 0,2 8,5 ± 0,2* 0,016
КАФ, абс. 6,4 ± 1,6 4,4 ± 0,3 0,057 6,4 ± 1,6 5,1 ± 0,2 Н/д 6,4 ± 1,6 6,9 ± 0,5 0,030
ё АФ, мм 6,9 ± 0,4 7,7 ± 0,2 0,033 6,9 ± 0,4 8,1 ± 0,5 Н/д 6,9 ± 0,4 9,8 ± 1,1* Н/д
ИР 0,45 ± 0,03 0,50 ± 0,03 Н/д 0,45 ± 0,03 0,53 ± 0,03 Н/д 0,45 ± 0,03 0,56 ± 0,03* Н/д
МАС, см/с 9,6 ± 0,5 9,8 ± 0,7 0,034 9,6 ± 0,5 11,1 ± 0,6 Н/д 9,6 ± 0,5 10,8 ± 0,6 Н/д
* Достоверность различий внутри группы. Обозначения: н/д - недостоверно, ё АФ - диаметр антральных фолликулов, V - объем яичника.
(86,2%)) в яичниковой ткани лоцировались жидкостные включения правильной округлой формы в количестве от 2 до 5, диаметром 5,4 ± 0,2 мм, расположенные как по периферии, так и в центральной части оперированной гонады. У 4 пациенток (13,7%) с образованиями 4,6—5,0 см визуализировать фолликулярный аппарат не удалось. Интраоперационно при вылущивании кисты возникли технические сложности, возможно, за счет выраженных подэпите-лиальных сращений псевдокапсулы кисты с неизмененной тканью яичника, а также
спаечного процесса в малом тазу с вовлечением мезосальпинкса, что, по мнению ряда авторов, негативно влияет на состояние ОР [9]. У этих пациенток наряду с АПК потребовалось точечное применение БПК. Комбинированное использование АПК и БПК позволило достичь адекватного гемостаза.
При анализе интраорганной перфузии обращала на себя внимание выраженная перифолликулярная сосудистая сеть, что можно объяснить ремоделированием ин-траорганной гемодинамики в результате применения плазменной энергии, которая,
Доброкачественные образования яичников
по мнению ряда авторов, характеризуется индукцией неоангиогенеза. Полноценная овуляция в оперированном яичнике была установлена у 9 пациенток (31%). Выраженные изменения функциональной активности овариальной ткани зарегистрированы у 4 пациенток (13,7%): к 16-му дню менструального цикла определялся доминантный фолликул, который к 20-му дню цикла не превышал 12 мм в диаметре, признаки овуляции отсутствовали, установлен синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула. У каждой 3-й пациентки были отмечены ультразвуковые признаки своевременной овуляции в контралатеральном яичнике.
Согласно данным эхографического скрининга индикаторов ОР, у всех пациенток со зрелыми тератомами группы БПК через 1 год после операции наблюдалось ухудшение исследуемых показателей в виде уменьшения КАФ и объема оперированной гонады по сравнению со значениями до операции, однако различия были недостоверными (р > 0,05) (см. табл. 2). При допплерометрии гемодинамические показатели соответствовали дооперационному уровню. Полноценная овуляция в пораженном яичнике обнаружена у 7 пациенток (24,1%). В контралатеральной гонаде своевременная овуляция наблюдалась у каждой 3-й пациентки. Ультразвуковая картина фолликулярного пула у остальных пациенток при динамическом наблюдении была статичной.
При исследовании ультразвуковых маркеров овариального запаса у 24 пациенток (80%) со зрелыми тератомами группы лигатурного гемостаза через 1 год после операции не было выявлено достоверных изменений показателей овариального запаса по сравнению с данными до операции. Однако у 6 пациенток (20%), у которых средний размер опухоли составлял 4,5—5,0 см, отмечалось ухудшение морфофункционального состояния исследуемых тканей: в структуре яичника визуализировались единичные фолликулы, что, возможно, было обуслов-
лено наложением дополнительных интра-овариальных швов (3—5). При спектральной и цветовой допплерографии отмечена ги-перваскуляризация тканей, характеризующаяся увеличением уровня маркеров ОР по сравнению с результатами до операции (см. табл. 2). Наличие преовуляторного фолликула в яичнике на 11—13-й день цикла зарегистрировано у 10 пациенток (33,3%) в оперированном яичнике и у 11 пациенток (36,6%) в интактном яичнике.
При оценке эхографической картины у большинства пациенток со зрелыми тератомами (у 24 (85,7%)) группы АПК через 1 год после оперативного лечения не было выявлено достоверных различий показателей ОР с данными до операции (см. табл. 2). Выраженные изменения в послеоперационном периоде отмечались у 4 пациенток (14,2%): при серошкальной визуализации в одном срезе яичника лоцировались единичные фолликулы (2—3) небольшого диаметра (3—4 мм). Применение АПК во время кистэктомии не было достаточно эффективным, что потребовало ее комбинации с точечной БПК. Несмотря на отсутствие статистически значимых изменений изучаемых критериев ОР по сравнению с данными до энуклеации зрелой тератомы, при динамическом наблюдении через 1 год после органосохраняющей операции было отмечено нарушение процессов фоллику-логенеза. Признаки своевременной овуляции в оперированной гонаде обнаружены у 5 пациенток (17,8%). У 7 пациенток (25%) наблюдалась запоздалая овуляция, в дальнейшем отмечена недостаточность перфузии желтого тела, характеризующаяся низкой плотностью локусов кровотока. У 8 пациенток (28,5%) фолликул подвергался обратному развитию при величине, равной 15—16 мм, эхографическая картина соответствовала синдрому лютеинизации неовулировавшего фолликула. Признаки овуляции в интактном яичнике отмечены у 9 пациенток (32,1%).
При морфоэхографической оценке ОР у всех пациенток с серозными цистадено-
Результаты исследований
мами группы БПК через 1 год после кист-эктомии было выявлено снижение объема ткани яичника в 1,2 раза по сравнению с данными до оперативного лечения (см. табл. 2). В структуре оперированного яичника лоцировалось 3—6 антральных фолликулов, диаметр в среднем составлял 7,7 ± 0,2 мм. При цветовом допплеровском картировании определялся обедненный перифолликулярный кровоток. Показатели допплерометрии не имели достоверных различий с таковыми до операции. При оценке морфофункционального состояния своевременная овуляция в оперированном яичнике наблюдалась у каждой 4-й пациентки. Овуляция в контралатеральном яичнике обнаружена у 8 пациенток (26,7%).
Согласно данным эхографического скрининга ОР, у пациенток с серозными цистаденомами через 1 год после кистэк-томии с использованием лигатурного гемостаза исследуемые индикаторы не обладали статистически значимой мощностью и стремились к дооперационным уровням (см. табл. 2). При фолликулометрии ан-тральные фолликулы визуализировались как анэхогенные образования правильной округлой формы, расположенные хаотично в структуре ткани яичника, их диаметр варьировал от 4 до 9 мм. При анализе фолликулогенеза было выявлено, что на 14-й день менструального цикла доминантный фолликул лоцировался у 10 пациенток (32,2%) в оперированном яичнике и у 12 (38,7%) — в интактном яичнике; в дальнейшем были определены ультразвуковые признаки своевременной овуляции.
После оперативного лечения с применением АПК у пациенток с серозными цист-аденомами через 1 год зафиксировано повышение объема оперированной гонады, что объяснялось увеличением КАФ и диаметра антральных фолликулов (см. табл. 2). При спектральном анализе интраовариаль-ной перфузии не было обнаружено достоверных различий с данными до операции. При цветовом допплеровском картировании визуализировалось множество интра-
органных локусов кровотока, характеризующих полнокровие овариальной ткани, что подтвердило участие АПК в активации процессов репарации в результате неовас-куляризации. При оценке фолликулогене-за доминантный фолликул в оперированном яичнике определялся у 12 пациенток (42,8%), овуляция на 12—14-й день менструального цикла установлена у 10 пациенток (35,7%). У 2 из 12 пациенток доминантный фолликул формировался к 16—18-му дню, перифолликулярный кровоток был снижен и при динамической оценке фолликул подвергался регрессии. В контралатеральной гонаде признаки полноценной овуляции обнаружены у 9 пациенток (32,1%).
Эндокринным индикатором репродуктивного потенциала у пациенток служил уровень сывороточного АМГ. Средняя концентрация АМГ у пациенток с ЭОЯ до оперативного лечения составляла 2,5 ± 0,3 нг/мл, что в 1,5 раза ниже общепо-пуляционного уровня (3,8 ± 0,6 нг/мл). Через 6 мес уровень АМГ составлял 1,4 ± 0,6; 1,7 ± 0,5 и 1,9 ± 0,5 нг/мл в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно. К 12-му месяцу после энуклеации ЭОЯ в 1-й группе уровень АМГ снизился в 2,3 раза, во 2-й и 3-й группах — в 1,2 раза в сравнении с до-операционным этапом.
Средние значения показателя АМГ у пациенток со зрелыми тератомами и серозными цистаденомами до кистэктомии составляли 3,1 ± 0,5 и 2,9 ± 0,7 нг/мл соответственно и достоверно не отличались от средних значений у здоровых женщин. Через 6—12 мес концентрация АМГ в 1-й группе снизилась в 2,1 раза, во 2-й и 3-й группах — в 1,3 и 1,2 раза соответственно по сравнению с показателями до оперативного вмешательства.
Таким образом, у всех пациенток после хирургического лечения вне зависимости от характера образования и вида применяемого гемостаза отмечалось нарушение морфофункционального состояния овари-альной ткани в сравнении с показателями до операции. Степень снижения ОР зави-
Доброкачественные образования яичников
села от морфологического характера образования, его величины и расположения, а также от возраста пациентки. У женщин позднего репродуктивного возраста исследуемые критерии были снижены в большей степени независимо от метода остановки кровотечения. При величине образований более 4,5 см, а также при их локализации у ворот яичника ОР снижался в значительной степени. Наиболее выраженные нарушения ОР отмечались у пациенток с ЭОЯ, поскольку еще в дооперационном периоде они негативно влияют на морфофункцио-нальное состояние яичника.
Выявлено, что использование БПК в значительной степени снижало овариаль-ный запас независимо от морфологической структуры образования. Существенное ухудшение как качественных, так и количественных характеристик ОР можно объяснить травматичным действием БПК за счет отсроченного коагулирующего действия, тепловым повреждением не только стро-мальных сосудов, но и паренхимы в целом,
что приводит к снижению кровообращения в микроциркуляторном русле, возникновению ишемии, нарушению функции органа.
Не всегда использование АПК позволяет достичь качественного гемостаза. В таких случаях считаем целесообразным применение комбинированной методики, заключающейся в первичном "орошении" раневой поверхности факелом плазматро-на с последующей оценкой гемостаза и проведением точечной БПК при неэффективности АПК.
Крайне важно минимизировать любой тип термического воздействия на ткани, особенно у больных с нереализованной репродуктивной функцией. В отношении пациенток с диагностированными ЭОЯ необходим индивидуальный подход и выбор метода гемостаза, так как эндометриоз приводит к снижению примордиального пула.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Organ-preserving Surgery in Patients with Benign Ovarian Masses in Terms of Maintaining Reproductive Potential
A.A. Solomatina, I.Z. Khamzin, M.Yu. Tyumentseva, L.B. Chabieva, E.A. Tumasyan, and A.O. Dulaeva
The study was aimed to analyze ovarian reserve indicators in patients with endometrioid and dermoid ovarian masses, serous cystadenomas before and after laparoscopic cystectomy using ligature hemostasis, argon plasma and bipolar coagulation. The study showed that morphological and functional state of ovarian tissue was damaged in all patients after surgical treatment regardless of type of hemostasis. The use of bipolar coagulation significantly reduces ovarian reserve regardless of morphological structure of mass.
Key words: endometrioid ovarian masses, mature ovarian teratomas, serous cystadenomas, argon plasma coagulation, bipolar coagulation, ligature hemostasis, ovarian reserve.
