CC BY
225
Эпидемиология
ОРГАНИЗАЦИЯ СТЕРИЛИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ
Н.Д. Шайхразиева, И.М. Фазулзянова,
ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия», ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7», г. Казань
Шайхразиева Наталья Дмитриевна -e-mail: epid-gkb7@mail.ru
Внутрибольничные инфекции - одна из серьезнейших проблем клинической медицины. Статья посвящена разработке и внедрению в практику лечебно-профилактического учреждения новых научно-обоснованных методов дезинфекции и стерилизации, созданию современного централизованного стерилизационного отделения, работа которого позволила поднять на новый уровень проведение стерилизационных мероприятий, повысила их надежность, позволила получить значительную экономическую эффективность.
Ключевые слова: внутрибольничная инфекция, центральное стерилизационное отделение, стерилизация.
Nosocomial infections - one of the most serious problems of clinical medicine. The article is devoted to the development and application of medical institution of new science-based methods of disinfection and sterilization, the creation of a modern central sterilization department, whose work has allowed for new levels of conduct sterilization measures, increased reliability, allowed us to obtain significant economic efficiency.
Key words: nosocomial infection, central sterilization department, sterilization.
Внутрибольничные, или госпитальные, инфекции (ВБИ) являются в настоящее время одной из наиболее значимых проблем здравоохранения. Они причиняют ущерб здоровью пациентов, нередко наслаиваясь на основное заболевание, значительно утяжеляя его течение, требуют дополнительных материальных расходов, тем самым нанося ущерб здравоохранению [1, 2].
Проблема ВБИ в настоящий момент приняла глобальный характер. Особенно остро она стоит для экономически развитых стран с широкой сетью лечебных учреждений. По данным зарубежных исследований, проведенных в 14 странах, установлено, что в среднем у 8,7% больных во время пребывания в стационаре развиваются ВБИ, при этом в стационарах различного профиля колебание показателей заболеваемости составляет от 3 до 20,7% [2].
Вступление нашей страны в международный альянс «За безопасность пациентов» поднимает проблему борьбы с внутрибольничными инфекциями на государственный уровень [2, 3].
Распространение ВБИ в лечебно-профилактических учреждениях определяется рядом факторов, а именно: типом учреждения, этиологической структурой ВБИ, особенностями их эпидемиологии, интенсивностью естественного и искусственного механизма передачи, организацией медицинской помощи, уровнем санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима.
Многообразие причин, влияющих на развитие внутри-больничных инфекций, повышает необходимость оценки роли и перспектив развития отдельных составляющих
этой проблемы. Существенное значение имеют строгое соблюдение санитарных норм и правил, дезинфекционные и стерилизационные мероприятия, входящие в систему мер неспецифической профилактики внутрибольнич-ных инфекций.
Стерилизация изделий медицинского назначения является важнейшим мероприятием неспецифической профилактики внутрибольничных инфекций [4]. Ей принадлежит основная роль в системе противоэпидемических мероприятий, направленных на прерывание парентерального и контактного путей передачи возбудителей инфекции.
В последнее время в связи с развитием медицинской техники, внедрением в практику современных технологий лечения и диагностики сформировался новый, так называемый артифициальный (искусственный) механизм передачи инфекций, связанный с выполнением лечебных и диагностических процедур (зондирование, гастро-, брохо-, цистоскопии, эндоскопические вмешательства, переливания крови, катетеризация сосудов, мочевыводя-щих путей и т. п.). Весьма велико число ВБИ, передаваемых артифициальным путем: гепатиты В, С, Д, ВИЧ-инфекция, сифилис, токсоплазмоз, листериоз, герпес, малярия, стафилококковая и стрептококковая инфекции. Особую опасность жизни и здоровью населения представляют Вич-инфекция и инфекционные гепатиты, среди которых на первое место выдвинулся гепатит С, против которого нет вакцины [5]. По мнению экспертов ВОЗ, гепатит С в последние 20-30 лет станет основной угрозой человечеству.
Эпидемиология
По данным многих авторов можно предположить, что примерно у 5 млн больных развиваются внутрибольнич-ные инфекции. В связи с возникновением осложнений длительность госпитализации больных увеличивается в среднем на 506 дней [2]. Таким образом, в целом по стране теряется 25-30 млн койко-дней ежегодно. По расчетам дополнительные расходы, связанные с внутрибольничны-ми инфекциями, составляют ежегодно около 200 млрд рублей.
В настоящее время созданы все предпосылки к радикальному решению проблемы профилактики ВБИ с парентеральным механизмом передачи [6, 7]. В передовых клиниках мира процесс стерилизации хирургических инструментов, белья, перевязочного материала и др. осуществляется в центральных стерилизационных отделениях (ЦСО), которые представляют собой уникальный инженерно-технический комплекс, оснащенный современной техникой, гарантированно обеспечивающий стерильность изделий медицинского назначения, инженерные решения, технологическое оборудование и условия труда в таких отделениях доказали преимущества создания ЦСО [8].
Для снижения уровня внутрибольничных инфекций в современных условиях, наряду с другими мероприятиями, необходимо совершенствование существующих, а также разработка и внедрение в практику лечебно-профилактического учреждения новых научно обоснованных методов дезинфекции и стерилизации и создание централизованных стерилизационных отделений [4, 9].
Наша клиника является многопрофильным медицинским учреждением, имеющим в своем составе два стационара, два родильных дома с общим количеством коек 1164, два поликлинических отделения на 600 и 220 посещений в смену соответственно, три женских консультации на 220, 220 и 50 посещений в смену, два травмпункта на 120 посещений. Профиль отделений представлен соматическими (терапия, эндокринология, аллергология, ревматология, токсикология, кардиология, неврология, гастроэнтерология) койками и хирургическими (сосудистая, челюстно-лицевая, абдоминальная хирургия, нейрохирургия, травматология, гинекология, онкогинекология) койками. В основном все изделия медицинского назначения проходят обработку в центральном стерилизацион-ном отделении, которое открылось 2013 году и оснащено самым современным оборудованием Германии.
Основные преимущества централизованной стерилизации:
-обеспечивается высокоэффективная предстерилиза-ционная очистка и стерилизация изделий медицинского назначения высококвалифицированным медицинским персоналом;
-значительно повышается качество и надежность стерилизации;
-наиболее рационально используется высокоэффективное технологическое оборудование;
-наиболее эффективно осуществляется контроль за стерилизацией;
-высвобождается значительная часть медицинского персонала в клинических отделениях, занимающегося вопросами стерилизации при децентрализованной системе;
-повышается культура обслуживания больных; -упрощается организация и повышается качество обслуживания технологического оборудования;
-сокращаются эксплуатационные расходы, упрощаются процессы замены оборудования, затраченные капиталовложения сравнительно быстро окупаются;
-материальные расходы на проведение стерилизации при централизованной системе снижаются примерно в 2,8 раза по сравнению с децентрализованной;
-за счет внедрения взаимозаменяемого персонала легко компенсируется отсутствие внезапно выбывших сотрудников;
-появляются широкие возможности стерилизации современными методами термолабильного лечебно-диагностического оборудования, что в значительной степени продлевает сроки его использования;
-упрощается составление заявок и приобретение больших партий расходных материалов и их рациональное использование, что влечет за собой снижение капиталовложений.
ЦСО располагается на первом этаже хирургического корпуса и имеет удобные подъездные пути для специализированного автотранспорта, общая площадь составляет 1000 м2. Центральное стерилизационное отделение, согласно современным санитарно-эпидемиологическим требованиям, располагает полным набором помещений, которые разделяются на три зоны: «грязная», «чистая», «стерильная». Помещения располагаются таким образом, что потоки грязных, чистых и стерильных изделий медицинского назначения (ИМН) не пересекаются. В «грязной зоне» имеются следующие помещения: -комната приема нестерильных материалов (в т. ч. изделий медицинского назначения, прошедших первичную дезинфекцию в клинических отделениях);
-комната разборки и сортировки нестерильных изделий;
-комната мойки и дезинфекции транспортных тележек; -моечные машины проходного типа (загрузочная сторона); -гардероб для персонала; -водоподготовка;
-кабинет заведующего отделением;
Эпидемиология
-кабинет старшей медсестры; -комната сестры-хозяйки; -помещение для чистого белья; -комната для приема пищи; -венткамера;
-комната специалистов медтехники; -склад недельного запаса расходных материалов; -склад годового запаса расходных материалов; -склад для хранения газа и химреактивов; -комната гигиены; -туалет для персонала;
-кладовая для хранения уборочного инвентаря грязной зоны; -электрощитовая.
«Грязная зона» сообщается с «чистой» только через моечно-дезинфицирующие машины проходного типа и посредством передаточного окна.
В моечной комнате у нас установлена и подключена уникальная моечная станция немецкой фирмы «Эльма», единственная в Татарстане. Это пароструйная машина высокого давления. Станция работает на деминерализованной воде, сжатом воздухе и мокром паре. При подаче сжатого воздуха с помощью пистолета, установленного на кронштейне, мы продуваем канальные отверстия трубчатых инструментов. В состав моечной станции входит паровая мойка высокого давления - модель Элмастим 3000. С помощью пара, который подается под давлением около 8 бар и температуре воды 1730С, обрабатываются ИМН, имеющие каналы, сложные замковые части, с сильными загрязнениями. Пар может подаваться через одну или несколько форсунок. С помощью педального активатора можно регулировать подачу пара и сжатого воздуха. К достоинствам моечной станции относится наличие защитного экрана, поднимающегося и опускающегося на необходимую высоту, обеспечивая безопасность медработника, а также наличие индивидуальной вытяжки, необходимой при обработке лабораторной, аптечной посуды, загрязненной резкопахучими, ядовитыми реагентами.
Также у нас широко используются три автоматические моечно-дезинфицирующие машины проходного типа с запрограммированной сушкой (модель ВНТ INNOVA 5) с 16 режимами обработки ИМН. Кроме обычных программ, можно обеспечить дополнительную предварительную мойку или сушку. Длительность программ - от 49 минут до 1 ч 20 мин. За одну рабочую смену можно выполнить 8-9 рабочих циклов. В моечных отсеках располагаются вращающиеся струйные оросители с распыляющими форсунками для внешней очистки, полочные оросители, форсунки прямого впрыскивания. Благодаря этому можно достичь высокой степени очистки при низких расходах воды.
Одна моечно-дезинфицирующая машина отдельно выделена для мойки, дезинфекции и сушки анестезиологических принадлежностей, хрупких лабораторных изделий, инструментов для малоинвазивной хирургии, эндоскопического оборудования. Загруженная инструментами, находящимися на различных насадках, тележка вдвигается в моечную машину. Выбор программы осуществляется с помощью датчика, вмонтированного в переднюю панель моечного автомата. Моечная камера оснащена всеми функциональными элементами для управления уровнем воды, регулировкой и ограничением температуры. На каждый цикл подается дозированное количество моющего средства, нейтрализатора и кондиционирующей присадки. По окончании мойки проводится ополаскивание деминерализованной водой и высушивание. Воздух для сушки подается с помощью вентилятора через стерильный фильтр. По окончании цикла мойки дверь автомата открывается в сторону чистой зоны, где проводится контроль качества предстерилизационной очистки и подготовка изделий к стерилизации. Две другие автоматические моечно-дезинфицирующие машины работают аналогичным образом.
Также в моечной применяются две ультразвуковые моечные машины (S. 180 Н.), представленные фирмой «Эльма». Они предназначены для дезинфекции и пред-стерилизационной обработки изделий медицинского назначения на экстренный случай, если все машины проходного типа в работе и необходимо срочно обработать ИМН. Минуя моечные автоматы после УЗ-мойки, ополаскивания деминерализованной водой, мы проводим просушивание ИМН в сухожаровом шкафу BINDER и отправляем ИМН на стерилизацию.
Проходные моечные машины представляют надежный барьер между грязной и чистой зоной и выполняют следующие задачи:
-защищают обработанные инструменты от повторной контаминации;
-защищают медперсонал, работающий в «чистой зоне», от контакта с необработанными изделиями медицинского назначения.
«Чистая зона» представлена следующими помещениями:
-моечные машины (выгрузка обработанных изделий); -комплектование и упаковка инструментов; -комплектование перевязочного материала; -комплектование операционного белья; -хранение обработанных транспортировочных тележек; -паровые стерилизаторы (загрузочная сторона); -газовый стерилизатор (загрузочная сторона); -помещение для хранения уборочного инвентаря чистой зоны.
Эпидемиология
В «чистой зоне» медицинский персонал проводит осмотр ИМН, прошедших предстерилизационную обработку (качество оценивается путем постановки азопира-мовой пробы), комплектование, упаковку, загрузку в корзины и подготовку к стерилизации.
Установлены и работают современные упаковочные машины роторного типа, где сразу на упаковке пропеча-тываются дата стерилизации и сроки годности стерильных изделий медицинского назначения. Для упаковки ИМН используются современные упаковочные материалы -крепированная бумага, комбинированный прозрачный пакет (слоистая комбинированная упаковка, одна сторона которой состоит из полимерных материалов, другая - из специальной бумаги). Для обеспечения стерильности медицинских изделий требуется не только применение современных методов стерилизации, но и использование надежных упаковочных материалов, обеспечивающих защиту простерилизованных изделий от повторного инфицирования при транспортировке к потребителю и во время хранения. Слоистые комбинированные упаковочные материалы, выпускаемые в виде пакетов и рулонов различных размеров, наиболее приемлемы для нашей больничной стерилизации. Они обеспечивают рациональный процесс упаковки - подбор пакетов или рулонов в соответствии с габаритами изделий, надежную стерилизацию, сравнительно легкую идентификацию изделий благодаря прозрачной стороне упаковки, надежный оперативный контроль эффективности стерилизации по наличию индикаторов и длительное хранение простери-лизованных изделий (до двух лет).
Применяемые нами мероприятия по защите стерильных изделий от реинфицирования (применение отвечающим современным требованиям упаковочных материалов; исправность стерилизационного оборудования; отсутствие повреждений упаковки при разгрузке изделий в стерильной зоне; отсутствие влажных упаковок; соблюдение режима охлаждения простерилизованных изделий в стерильной зоне; соблюдение правил транспортировки стерильных материалов; соблюдение условий хранения и использования стерильных изделий в клинических отделениях), наряду с другими мероприятиями по совершенствованию стерилизации, позволили добиться высоких результатов (за последний год, как показал бактериологический контроль, не было случаев неудовлетворительной стерилизации) и исключить использование нестерильных изделий.
Стерилизация ИМН в нашем ЦСО проводится на двух паровых и одном газовом стерилизаторах.
Паровые стерилизаторы представлены немецкой компанией Lautenschlager серии Magnocert 8000-24000 проходного типа, рабочий объем каждого из них составляет
1060 литров. Установлено несколько видов программ стерилизации 134° - 5 мин., 134° - 20 мин., 121° - 15 мин., 121° - 20 мин. Весь цикл стерилизации отображается на цветном экране, и протокол стерилизации записывается на бумажном носителе. Среди причин неэффективной стерилизации наиболее часто встречаются: нарушения технологии стерилизации, плохая подготовка обслуживающего персонала, неисправность оборудования и контрольно-измерительных приборов, негерметичность камеры, неполное удаление воздуха из камеры. Исходя из этого, мы, наряду с традиционными методиками оперативного и бактериологического контроля, ввели в практику жесткий контроль работы оборудования и контрольно-измерительных приборов: ежедневно проводится контроль герметичности камеры стерилизатора, проверка полноты удаления воздуха, контроль сушки простерили-зованных изделий; один раз в неделю - обязательная проверка контрольно-измерительных приборов.
Эффективная стерилизация невозможна без соблюдения основных требований:
-рациональная упаковка и укладка стерилизуемых изделий;
-обязательное удаление воздуха из камеры перед проведением стерилизации;
-строгое соблюдение всех параметров режима стерилизации: температуры, давления, экспозиции; -обеспечение надежной сушки изделий; -обеспечение надежной герметичности стерилизацион-ной камеры;
-наличия исправных контрольно-измерительных приборов;
-наличие надежного бактериального фильтра; -автоматизация процесса стерилизации. Паровым методом стерилизуются общие хирургические и специальные инструменты, детали приборов, аппаратов из стойких к коррозии материалов, изделия из резины, латекса, стекла, перевязочный материал, белье.
Качество стерилизации паровым методом оценивается при помощи термоиндикаторных тестов 4-го и 6-го классов.
Также у нас используется газовый стерилизатор/аэратор «Steп-VacTM8XL» проходного типа, где стерилизация проводится оксидом этилена. Рабочий объем стерилизатора 215 литров. Установлено два низкотемпературных режима стерилизации: 37° - 2 ч, 55° - 1 ч. Газовым методом стерилизуются изделия из различных, в том числе термолабильных материалов. Этиленоксид обладает бактерицидным, вирулицидным, фунгицидным, спороцид-ным действием. Во время стерилизации не повреждается оптические изделия, изделия из полимерных материалов, резины, пластмасс, не вызывает коррозии металлов, тем самым продлеваются сроки их эксплуатации.
Эпидемиология
Окись этилена - это золотой стандарт низкотемпературной стерилизации; позволяет стерилизовать в лечебно-профилактическом учреждении около 200 наименований изделий, среди них детали аппарата «сердце-легкие», имплантируемые изделия, эндоскопическую аппаратуру, режущие, колющие инструменты, электроинструменты, коагуляторы, электроды, электронные водители ритма и другие изделия.
Уникальным свойством окиси эпилена является его высокая проникающая способность. Он обеспечивает надежную инактивацию микроорганизмов.
Использование газовой стерилизации на протяжении пяти лет позволило нам выработать основные требования и условия ее применения, не противоречащие отечественным и зарубежным авторам: -проведение тщательной предстерилизационной очистки, -выполнение правил загрузки изделий, -использование современных упаковочных материалов, -проведение достаточной дегазации простерилизован-ных изделий.
Полученные нами результаты бактериологического контроля эффективности стерилизации, а также оперативного контроля с помощью физических и химических методов показали, что газовый метод стерилизации этиленоксидом отвечает основным требованиям, предъявляемым к стерилизации термолабильных инструментов. Метод высоконадежен, при соблюдении необходимых требований безопасен для больных и персонала, также отвечает всем требованиям экологической безопасности и может быть рекомендован для широкого практического использования в лечебных учреждениях.
Качество стерилизации оценивается при помощи термоиндикаторных тестов. На упаковочной бумаге имеются наружные тесты 1-го класса, внутрь упаковки кладутся тесты 4-6-го классов.
Учитывая наш коечный фонд - это 1164 коечных единицы, наличие других структурных подразделений (поликлиники, женские консультации, травмпункты), число проводимых оперативных вмешательств (до 80-100 в день), мощность нашего стерилизационного оборудования позволяет за рабочую смену выполнить 8-9 циклов стерилизации и простерилизовать примерно 2 тысячи инструментов и 1 тысячу комплектов текстильного материала. Стерильная зона ЦСО имеет следующие помещения: -разгрузочная сторона стерилизаторов; -склад стерильных материалов; -экспедиция стерильных материалов; -санпропускник;
-душевая для персонала стерильной зоны; -хранение уборочного инвентаря стерильной зоны.
Отдельно хотим выделить, что в нашем централизованном стерилизационном отделении на чистой и стерильной зонах предусмотрена и функционирует вентиляционная система «чистый воздух».
Успешная работа централизованного стерилизационного отделения невозможна без четкого постоянного ведения документации. Документация создается в соответствии с организацией работы ЦСО. Учетными документами являются:
1. Журнал приема изделий на стерилизацию и выдачи стерильных изделий.
2. Журнал контроля качества предстерилизационной обработки.
3. Журнал регистрации работы моющее-дезинфицирую-щих машин.
4. Журнал регистрации работы паровых стерилизаторов.
5. Журнал регистрации работы газовых стерилизаторов.
6. Журнал контроля эффективности стерилизации.
7. Санитарный журнал.
8.Журнал ежедневных медицинских осмотров персонала на наличие гнойничковых заболеваний.
9. Журнал профилактических осмотров оборудования отделения.
Таким образом, открытие нашего современного централизованного стерилизационного отделения позволило поднять на новый уровень проведение стерилизационных мероприятий, повысило их надежность, позволило получить значительную экономическую эффективность.
Практика показывает, что необходимо повсеместно в ЛПУ внедрять централизованную стерилизацию медицинских изделий с использованием современного оборудования, новых методических подходов, высококвалифицированного персонала. Следует особо подчеркнуть, что полученные результаты во многом определяются уровнем подготовки обслуживающего медперсонала.
Решение вопросов подготовки кадров, внедрение в практику комплекса мероприятий по повышению надежности стерилизации может внести весомый вклад в повышение безопасности, эффективности и экономичности медицинской помощи.
Данные по бактериологическому контролю эффективности стерилизации доказали, что число случаев неудовлетворительной стерилизации в ЛПУ, где организовано ЦСО, примерно в три раза меньше, чем в ЛПУ без централизованной стерилизации. Отмечается снижение в нашем стационаре в 1,8 раза количества послеоперационных гнойных осложнений после организации центрального стерилизационного отделения, что улучшило и облегчило работу врачей и среднего медицинского персонала других отделений.
Эпидемиология
ЛИТЕРАТУРА
1. Венцель Р. Внутриутробные инфекции. М.: Медицина, 2004. С. 5-7.
VencelR/ Vnutriutrobnyie infekcii. M.: Medicina, 2004. S. 5-7.
2. Гажева А.В., Кожевников В.В. Инфекционная безопасность в медицинских учреждениях. Руководство для медицинских работников. М: ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава, 2005. 46 с.
Gazheva A.V., Kozhevnikov V.V. Infekcionnaya bezopasnost v medicinskih uchrezhdeniyah. Rukovodstvo dlya medicinskih rabotnikov. M: CNII organizacii i informatizacii zdravoohraneniya Roszdrava, 2005.46 s.
3. Бабицкая О.П. Передовые технологии дезинфекции и очистки медицинских инструментов. Глав. медсестра. 2010. № 12. С. 74-77.
Babickaya O.P. Peredovie tehnologii dezinfekcii i ochistki medicinskih instrumentov. Glav. Medsestra. 2010. № 12. S. 74-77.
4. Корнев И.И., Логвинов Н.Л. Безопасное использование окиси этилена для стерилизации изделий медицинского назначения в ЛПУ: научные принципы и практические рекомендации. Часть I. Стерилизация и госпитальные инфекции. 2009. № 3 (13). С. 52-58.
Kornev I.I., Logvinov N.L. Bezopasnoe ispolzovanie okisi etilena dlya sterilizacii izdelii medicinskogo naznacheniya v LPU: gospitalnyie infekcii. Chast I. Sterilizacia i gospitalnye infekcii. 2009. № 3 (13). S. 52-58.
5. Якименко В.Б. Комплексное оснащение центральных стерилизационных отделений: современные подходы и эффективность. Медицинский альманах. 2012. № 3 (22). С. 136-137.
Yakimenko V.B. Kompleksnoeosnasheniecentralizovannyihsterilizacionnyih otdelenii: sovremennyie podhodi i effectivnost. Medicinskiy al'manakch. 2012. № 3 (22). S. 136-137.
6. Корнев И.И., Баранов Г.А., Ульянов В.И., Кузин К.Л., Бескровнов Ф.В. Новая технология низкотемпературной стерилизации ИМН. Стерилизация и госпитальные инфекции. 2007. № 3 (5). С. 56-59.
Kornev I.I., Baranov G.A., Ulyanov V.l., Kuzin K.L., Beskrovnov F.V. Novaya tehnologiya nizkotemperaturnoi sterilizacii IMN. Sterilizaciya i gospitalnie infekcii. 2007. № 3 (5). S. 56-59.
7. Корнев И.И., Логвинов Н.Л., Савенко С.М. Безопасное использование окиси этилена для стерилизации изделий медицинского назначения в ЛПУ: научные принципы и практические рекомендации. Часть II. Стерилизация и госпитальные инфекции. 2009. № 4 (14). С. 56-59.
Kornev I.I., Logvinov N.L., Savenko S.M. Bezopasnoe ispolzovanie okisi etilena dlya sterilizacii izdelii medicinskogo naznacheniya v LPU: nauchnyie principy i prakticheskie recomendacii. Chast II. Sterilizacia i gospitalnye infekcii. 2009. № 4 (14). S. 56-59.
8. Корнев И.И. Стерилизация изделий медицинского назначения в лечебно-профилактических учреждениях: монография. М.: АНМИ, 2000. 175 с.
Kornev I.I. Sterilizaciya izdelii medicinskogo naznacheniya v lechebno-profilakticheskih uchrezhdeniyah: monografiya. M.: ANMI, 2000.175 s.
9. Корнев И.И., Савенко С.М. Современные методы предстерилизационной обработки изделий медицинского назначения: монография. Миле СНГ (ООО), 2011. 156 с.
Kornev I.I., Savenko S.M. Sovremennye metodi predsterilizacionnoi obrabotki izdelii medicinskogo naznacheniya: monografiya. Mile SNG (OOO), 2011.156 s.
