CC BY
556УДК 616.8-082:614.253.52
© 2012 В.В. Масляков, В.А. Левина, Н.М. Нехотящая
ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
С помощью оценочных таблиц индекса Бартела, оценочных листов по шкале Ватерлоу (риск возникновения пролежней) на примере неврологического отделения рассмотрены вопросы сестринского процесса у больных в постинсультном периоде.
Для улучшения качества сестринского ухода за пациентами при инсульте необходимо: укомплектованность штатами медицинских сестер и младшего медицинского персонала, обучение медицинских сестер приемам координации действий родственников по уходу за близкими, проведение специальной подготовки медицинских сестер по психологии общения.
Ключевые слова: сестринский процесс, заболевания нервной системы, уход.
Введение. В мире ежегодно первичный или повторный инсульт переносят 15 млн человек. За рубежом инсульт называют «катастрофой мира», говорят о «глобальной» эпидемии инсульта. По прогнозам экспертов ВОЗ, к 2015 году число умерших от инсульта превысит 6 млн человек. В России ежегодно заболевают инсультом свыше 450 тыс. человек, в течение одного месяца умирают около 25 % этих больных, а к концу года этого заболевания - еще около 25 % [2,3]. К труду могут вернуться не более 15 % переболевших, остальные остаются инвалидами и до конца жизни нуждаются в медико-социальной поддержке [1,4]. Инсульт занимает 2-е место среди причин смерти и 1-е место среди причин инвалидности. У большинства пациентов с последствиями инсульта в той или иной мере наблюдается психологическая и социальная дезадаптация, чему способствуют выраженный двигательный и речевой дефицит, болевой синдром, когнитивные и эмоционально-волевые нарушения, утрата прежнего социального статуса [5]. Правильно организованный сестринский процесс в постинсультном периоде имеет огромное значение, так как позволяет предупредить осложнения, которые могут ухудшить состояние больного, способствует благоприятному исходу заболевания, и, соответственно, повышает качество жизни таких пациентов.
Цель исследования - разработать методику поддержания и восстановления независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма.
Материалы и методы. Работа основана на проведении анализа работы неврологического отделения ММУ «Городская больница № 2 г. Энгельса». Неврологическое отделение развернуто на 70 коек. В отделении имеется 8 палат на 6 коек и 6 палат на 4 койки, два манипуляционных кабинета, сестринская, ординаторская, кабинет заведующего отделением, кабинет старшей сестры, 2 клизменные, санитарная комната, два санузла, две душевые комнаты, столовая. В каждой палате централизованное холодное и горячее водоснабжение.
За 2009 год пролечено 1912 больных, из них 1151(60,2 %) были госпитализированы по экстренным показаниям и 721(39,8 %) человек был госпитализирован в плановом порядке (рис. 1).
70%^ 60,2%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
□ Экстренная госпитализация
I Плановая госпитализация
Рис. 1. Госпитализация больных неврологического отделения
Распределение больных по нозологическим формам представлено на рис. 2.
Как видно из рисунка 2, из общего количества госпитализированных больных были поставлены следующие диагнозы: 657 (43,4 %) человек с острым нарушением мозгового кровообращения; 518 (27,1 %) - хроническое нарушение мозгового кровообращения; заболевания периферической нервной системы - 509 (26,6 %) больных; травмы ЦНС - 50 (2,6 %) больных; эпилепсия - 61 (3,2 %) человек; прочие заболевания - 117 (6,1 %). Следует отметить, что большинство пациентов (61,5 %) находились на лечении с инсультами.
□ ОНМК ШХНМК ШЗаболевания ПНС ШТравмы ЦНС □ Эпилепсия □ Прочие
Рис.2. Распределение больных по нозологическим формам
Уход за больными с инсультом является весьма сложным по ряду причин: высокая физическая нагрузка, большая ответственность перед пациентом и его родственниками - сначала за спасение жизни, а затем за возможность утраченных функций. Укомплектованность кадрами отделения представлена на рисунке 3.
66,7%
□ Укомплектованность медицинскими сестрами
□ Укомплектованность младшим медперсоналом
82,4%
Рис. 3. Укомплектованность средним и младшим медперсоналом
Из данных, представленных на рисунке 3, видно, что медицинскими сестрами отделение укомплектовано на 82,4 %, младшим медперсоналом - всего на 66,7 %. При такой укомплектованности медицинским сестрам приходится работать сверх ставки, выполняя при этом несвойственную для себя работу (работу младшего медперсонала).
Для осуществления сестринского процесса при инсульте очень важна подготовка медицинских сестер, способность грамотно организовать уход.
В неврологическом отделении 5 (35,7 %) медицинских сестер имеют высшую категорию,
2 (14,3 %) - первую, 5 (35,7 %) - вторую. 2 (14,3 %)медицинских сестры не имеют категории, так как стаж работы у них менее 3-х лет (рис. 4).
40°%/' 35,7% 35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
35,7%
14,3%
14,3%
□ Высшая
□ Первая
□ Вторая
□ Не имеют
Рис. 4. Квалификационные категории медицинских сестер
На рисунке 4 показано, что сестринский персонал отделения высококвалифицированный. С целью организации более качественного ухода за пациентами в смене с медицинскими сестрами, не имеющими категории (молодые специалисты), работает более опытная сестра, которая является наставником.
Неврологические и эмоциональные нарушения негативно влияют на качество жизни человека и его составляющие: физическую и социальную независимость. Ограничения нормального существования для пациентов важнее самой болезни. Грамотно организованная реабилитационная программа и уход за пациентами с инсультами значительно повышает качество жизни.
В связи с этим, основные задачи медицинской сестры заключаются наряду с выполнением врачебных назначений в следующем:
определении нарушенных потребностей и проблем пациентов;
привлечении пациентов к самоуходу;
^ организации ухода за пациентом; обучении родственников;
контроле навыков ухода у членов семьи пациента.
В наше исследование было включено 20 пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения. Пациентов в острейшем периоде инсульта, с нарушением сознания, с выраженными изменениями личности в исследование не включали.
В ходе анкетирования пациентов были выявлены следующие проблемы: практически всех беспокоили головные боли, головокружения, снижение остроты зрения (рис. 5).
19%
I □Головокружения
/ □ Головные боли
□ Снижение остроты зрения
Рис. 5. Наиболее частые жалобы пациентов при инсульте
У большинства обследованных имелись нарушения речи и когнитивные расстройства (рис.6). Трудности при глотании испытывали 11 человек: преимущественно выявлялись по-перхивания (42 % больных), затруднения при глотании жидкой пищи (40 %), слюнотечение (38,5 %). Отмечалось снижение чувствительности конечностей (69 %).
□ Смазанность речи
□ Нарушение способности к письму
□ Затруднения при поиске нужных слов
13%
□ Затруднение понимания
□ Нечеткость речи
□ Нарушение способности к чтению
Рис. 6. Частота (в %) наиболее выраженных когнитивных проблем пациентов
Среди проблем, связанных с физиологическими отправлениями, в большинстве случаев наблюдалось недержание мочи (29 %), задержка стула (47 %), полностью контролировали физиологические отправления - 75 % пациентов, частично - 15 %, не контролировали - 10 % (рис. 7).
□ Недержание мочи □ Задержка мочи
□ Недержание кала □ Задержка стула
□ Физиологические отправления в норме
Рис. 7. Частота проблем, связанных с физиологическими отправлениями
При обследовании пациентов обнаруживались нарушения координации у 19 %, устойчивости - у 21 %, непроизвольные движения - у 13 %, нарушение ходьбы - у 27 %. 19 % опрошенных не имели возможности передвигаться (рис. 8).
□ Нарушение координации □ Нарушение устойчивости □ Непроизвольные движен
□ Нарушение ходьбы □ Не передвигаются
Рис. 8. Частота проблем с передвижением
В ходе исследования оценивалась информированность родственников о принципах ухода при инсульте. По результатам опроса информированы об особенностях диеты и питьевом режиме 10 респондентов. Отмечен дефицит знаний о том, как правильно сменить нательное и постельное белье (не знают 15 респондентов), около половины опрошенных (8 человек) знают о мерах, снижающих риск развития пролежней, 7 человек владеют навыками проведения гигиенических процедур (уход за кожей, глазами, полостью рта), 5 человек владеют навыками кормления, 16 человек оказывают помощь при физиологических отправлениях (рис. 9).
По данным анкетирования можно сделать вывод, что члены семьи пациентов с ОНМК недостаточно владеют навыками ухода. При проведении исследования выявлена существенная зависимость качества жизни от степени тяжести функциональных нарушений, определяемых неврологическим дефицитом. У 78 % пациентов существуют ограничения свободного передвижения, 83 % нуждаются в постороннем уходе.
□ Информация об особенностях диеты
□ Навыки смены белья
□ Навыки профилактики пролежней
□ Навыки проведения гигиенических процедур
□ Навыки кормления
□ Навыки помощи при физиологических отправлениях
Рис. 9. Информированность родственников по организации ухода
Правильно организованный уход за пациентами при инсульте позволяет снизить риск развития осложнений и повышает качество жизни пациентов. Сестринский процесс представляет собой системный научный подход к организации работы медсестры и решению проблем пациента.
1-й этап - оценка состояния пациента, определение его потребности в уходе. В качестве источников информации выступает сам пациент, его семья, медицинский персонал, медицинская документация.
2-й этап - анализ полученной информации и выявление проблемы пациента. Проведя анализ основных проблем пациента при инсульте, чаще всего медсестры сталкиваются со следующими проблемами.
1. Уход за кожей.
2. Профилактика пролежней.
3. Риск развития пневмонии и аспирации.
4. Питание и гидратация.
5. Нарушение функции тазовых органов.
6. Дефицит самоухода.
7. Риск травматизации.
8. Дезориентация и психомоторное возбуждение.
9. Дефицит знаний по уходу у родственников пациента.
3-й этап - планирование комплексных мероприятий по уходу за пациентом. Совместно с пациентом и его родственниками составляется план ухода, в который включается уход за кожей.
Профилактика пролежней проводится согласно требованиям приказа [6]. Медицинская сестра ежедневно проводит туалет всей поверхности кожи (поочередное обтирание губкой всех частей тела). Растирание кожи камфорным спиртом в нашем отделении не проводится, так как это ведет к пересушиванию кожных покровов и нарушению их целостности. В соответствии со степенью риска развития пролежней (подсчитывается по шкале Ватерлоу) устанавливается частота смены положений пациента.
Кормление пациента осуществляется медицинской сестрой. При затруднении глотания больного кормят только в сидячем положении с опорой под спину. Прежде всего, медицинская сестра проводит оценку функции глотания; подбирает позы для наиболее эффективного
и безопасного глотания (наклон головы вперед, поворот в пораженную сторону в момент проглатывания; подбирает консистенцию пищи (мягкая пища, густое пюре, жидкое пюре) и жидкости (йогурт, густой кисель, вода). Чем жиже пища или питье, тем труднее сделать безопасный (без аспирации) глоток. Для родственников больного составлены рекомендации по кормлению. При грубых нарушениях функции глотания, коматозных и сопорозных состояниях осуществляется зондовое питание. Для кормления используются питательные смеси («Берламин», «Нутрен», «Пентамен» и так далее).
При нарушении функции тазовых органов планируется профилактика запоров: обеспечивается адекватное количество получаемой жидкости, питание с большим содержанием клетчатки (овощи и фрукты даются в виде пюре), включаются кисломолочные продукты. Во время дефекации обеспечивается физиологическая поза (сидя, больной отгораживается ширмой). В случае неэффективности вышеперечисленных методов используются слабительные средства (форлакс, гутталакс, препараты сены). Клизмы ставятся в крайних случаях.
При недержании мочи у мужчин используют кондомные мочеприемники, у женщин -памперсы. При тщательном уходе за кожей мочеприемник меняют каждые 24 часа; мешок для сбора мочи ежедневно промывается проточной водой, после чего его снова используют (не более 5 суток). Во избежание быстрого развития восходящей инфекции мочевыводящих путей осуществляется тщательная гигиена генитальной области - подмывание пациента (не реже 2 раз в сутки).
Зависимость от окружающих является серьезной проблемой для пациента с инсультом. Для оценки дефицита самоухода используется индекс Бартела (табл.1). Используя пункты шкалы, медицинская сестра строит таблицу и отмечает в графах действительные умения больного. «Самостоятельно» - отсутствие какой-либо помощи со стороны других людей, но предполагается использование приспособлений.
Таблица 1
Оценка дефицита самоухода с помощью индекса Бартела
Индекс Бартела ФИО пациента Палата № Дата
1. Стул 0 - нарушение 1 - периодическое недержание 2 - норма 6.Переход в положение сидя 0 - не удерживает равновесие сидя 1 - может сесть со значительной помощью 2 - небольшая помощь 3 - самостоятельно
2. Мочеиспускание 0 - нарушение 1 - периодическое 2 - нет нарушений (в течение 7 дней) 7. Передвижение 0 - отсутствие возможности перемещаться 1 - самостоятельно в кресле 2 - ходит с помощью 1 человека 3 - самостоятельно
3. Уход за собой 0 - нуждается в помощи 1 - самостоятельно 8. Одевание 0 - полностью зависим 1 - нуждается в помощи 2 - самостоятельно
4. Пользование туалетом 0 - полностью зависим 1 - нуждается в помощи 2 - самостоятельно 9. Ходьба по ступеням 0 - не может 1 - нуждается в помощи 2 - самостоятельно вниз и вверх
5. Прием пищи 0 - не может есть 1 - нуждается в помощи 2 - самостоятельно 10. Прием ванны 0 - с помощью 1 - самостоятельно
Так как нет двух абсолютно одинаковых пациентов с точки зрения степени их инвалиди-зации, общее количество баллов является ориентировочным показателем и используется больше при наблюдении больного в динамике, чем для сравнения пациентов. Больной с 10 баллами может быть выписан домой при обеспечении максимального ухода за ним; 14 баллов свидетельствует о возможности частичного ухода. Еженедельная повторная оценка пациента по шкале Бартела позволяет оценить эффективность ухода и реабилитации. Таблицы с индексом Бартела медсестра заводит на каждого пациента.
Учитывая большую физическую нагрузку на медицинских сестер, ограничение времени, целесообразно часть ухода (отдельные элементы) делегировать родственникам. Проведенное нами анкетирование выявило дефицит знаний по уходу у родственников пациентов. В связи с этим медицинские сестры проводят обучение родственников. Обучение - одна из функций медицинской сестры. Для лучшего усвоения знаний и умений по уходу для родственников составляются письменные рекомендации.
Правильно организованный сестринский процесс у пациентов при инсульте позволяет снизить риск развития осложнений и повышает качество жизни пациентов. С целью определения эффективности организации сестринского процесса при инсульте нами проведен анализ развития пролежней.
Рис. 10. Случаи развития пролежней у пациентов с инсультом (по годам)
На представленной диаграмме наблюдается явное снижение случаев возникновения пролежней у больных с данной нозологией.
Нами были проанкетированы 20 родственников пациентов, принимавших участие в уходе. При анализе анкет мы получили следующие данные: 18 (90 %) респондентов дали высокую оценку работе медицинских сестер по их обучению, 2(1 %) респондента удовлетворены обучением не в полном объеме; внимательное отношение сестер отметили 15 (75 %) респондентов, 5 (25 %) человек отметили безразличие; объем сестринской помощи посчитали достаточным 16 (80 %) человек, 3 (1,5 %) выразили мнение, что совместная забота была бы более эффективной, 1 (0,5 %) затруднился ответить.
На рисунке 11 можно видеть, что абсолютное большинство родственников, принимавших участие в уходе, высоко оценили работу медицинских сестер неврологического отделения. Ободрение, информирование, советы, участие очень важны для пациентов и их близких. Медицинские сестры нашего отделения работают в самом тесном контакте с ними.
□ Удовлетворены обучением по уходу
□ Внимательное отношение медицинских сестер
□ Достаточный объем сестринской помощи
Рис. 11. Мнение родственников, принимавших участие в уходе
Выводы.
Для улучшения качества сестринского ухода за пациентами при инсульте необходимо:
1. Укомплектовать штат медицинских сестер и младшего медицинского персонала.
2. Обучить медицинских сестер приемам координации действий родственников по уходу за близкими.
3. Провести специальную подготовку медицинских сестер по психологии общения.
1. Баландина И.И. Организация сестринского ухода по профилактике пролежней //Сестринское дело. 2010. № 6. С. 12-15.
2. Бережкова Л.В. Инсульт. Профилактика, лечение, реабилитация. Спб.: Нева, 2003. С. 23-25.
3. Гехт А.Б. Качество жизни и лечение больных, перенесших инсульт. М.: Эхо, 2002. 34 с.
4. Епифанов В.А. Реабилитация больных, перенесших инсульт. М.: МЕДпресс-информ, 2006. С. 21-25.
5. Масютина С.М. Качество жизни и реабилитация больных, перенесших инсульт в молодом возрасте // Тезисы докл. К Всероссийской конференции неврологов. Ярославль, 2006. С.10.
6. Приказ Минздрава РФ № 123 от 17 апреля 2002г. «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни»
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
