CC BY
30
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Шлакин Юрий Анатольевич -врач анестезиолог-реаниматолог, отделение реанимации № 2, ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Астрахань) E-mail: Shlakin@inbox.ru
Ключевые слова:
экстракорпоральная мембранная оксигенация, сердечно-легочная реанимация, критические состояния, «красный код»
ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В ДЕТСКОЙ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
Ибрагимов С.В.1, Шлакин Ю.А.1, Шашин С.А.1, Тарасов Д.Г.1' 2
1 ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Астрахань
2 ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России
Экстракорпоральная мембранная оксигенация широко используется в педиатрии у пациентов в критических состояниях. Пациенты после сложных реконструкций сердечно-сосудистой системы нередко имеют тяжелые гемодинамические расстройства вплоть до остановки кровообращения. Механическая поддержка кровообращения может стать незаменимым инструментом для терапии подобных расстройств. С 2009 г. мы пользуемся этой методикой. В статье представлены результаты ее использования и наш взгляд на организацию ее проведения.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 1. С. 54-58.
Статья поступила в редакцию: 03.11.2016. Принята в печать: 27.01.2017.
Organization of resuscitation in pediatric cardiac surgery clinic
CORRESPONDENCE
ShLakin Yuriy A. - Anesthesiologist-Resusritator, Department of Resuscitation # 2, Federal Center for Cardiovascular Surgery (Astrakhan)
Keywords:
extracorporeal membrane oxygenation, cardiopulmonary resuscitation, critical conditions, "code red"
Ibragimov S.V.1, ShLakin Yu.A.1, Shashin S.A.1, Tarasov D.G.1 2
1 Federal Center for Cardiovascular Surgery, Astrakhan
2 Astrakhan State Medical University
Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is widely used in pediatric critical care. Patients after complicated cardiovascular system reconstructions often tend to develop severe hemodynamic disorders and even circulatory arrest. Mechanical circulatory support may become an essential tool to manage these disorders. We have been using this technique from 2009 to 2016. The article presents the results of this work and our vision of its organization.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2017; 5 (1): 54-58.
Received: 03.11.2016. Accepted: 27.01.2017.
При остановке кровообращения реанимационные мероприятия, согласно протоколу, направлены на поддержание проходимости дыхательных путей, вентиляции легких и кровообращения посредством непрямого массажа сердца. В группе педиатрических пациентов при внутри-больничной остановке сердца на фоне проведения обычных стандартных реанимационных мероприятий восстановление спонтанного кровообращения отмечается в 63-70% случаев, но госпитальная выживаемость в данной группе значительно ниже -около 10-38% [1-5].
По данным литературы, продолжительность реанимационных мероприятий более 30 мин корре-
лирует с плохими неврологическими результатами [6-9], особенно у новорожденных и детей с низким гестационным возрастом [10].
Успешное использование экстракорпоральной поддержки в различных областях медицины позволило принять этот метод для пациентов, у которых стандартные реанимационные мероприятия не эффективны.
Несколько исследований показало, что при использовании экстракорпоральной поддержки в реанимационных мероприятиях у детей при внутрибольничной остановке сердца отмечаются улучшенные результаты [11]. По данным современных метаанализов, госпитальная выживаемость
в данной группе пациентов варьирует от 40 до 75%. Средняя продолжительность процедуры составляет 4,3 дня. Сохраняется достаточно высокое количество осложнений (59%): неврологические - 27%, почечные - 25%, сепсис - 17%, кровотечения - 7%, полиорганная недостаточность - 9% [12].
В связи с этим нами была поставлена задача -определить наиболее эффективные организационные принципы и стратегии для оказания своевременной и адекватной реанимационной поддержки в детской кардиохирургической практике.
Цель - изучить результаты использования механической поддержки кровообращения в критических состояниях и в ходе реанимационных мероприятий у кардиохирургических пациентов.
Материал и методы
С 2015 г. в Центре было организовано отделение анестезиологии и реанимации, оказывающее кардиохирургическую помощь детям.
Организация экстренной помощи пациентам с признаками остановки кровообращения. В Центре введена система оповещения с помощью специальных световых кодов и голосовых сообщений. В случае обнаружения пациента, требующего неотложной помощи, любой сотрудник может объявить сигнал тревоги. «Синий код» - ситуация в палате отделения или в любом другом месте на территории Центра (кроме реанимации и операционного блока). «Красный код» - ситуация в отделении реанимации или в операционном блоке. При возникновении угрожающего жизни больного состояния по громкой связи в госпитале звучит объявление: «Код красный, отделение взрослой реанимации, палата № 4». Весь свободный персонал после прослушивания объявления собирается в указанном месте для оказания помощи. Благодаря системе оповещения при необходимости проведения рестернотомии удается собрать
всю бригаду и начать искусственное кровообращение (ИК) через 18-25 мин после объявления кода.
Коммуникация и правильное взаимодействие, а также распределение ролей достигаются постоянными тренингами. На основе анализа видеозаписей определяются слабые стороны в работе команды и направления оптимизации системы оказания помощи, проводятся тренировки для поддержания системы в постоянной готовности.
Персонал. При относительно небольшом количестве врачебно-сестринского персонала в клинике выбрана следующая схема: каждый оперирующий хирург обладает навыками рестернотомии, канюля-ции и подключения ИК. Каждый анестезиолог-реаниматолог способен оказать реанимационное пособие и немедленно начать ИК. У операционных сестер тоже достаточно навыков для выполнения подобной работы. Реанимационные палатные сестры и анестезисты в полном составе обладают навыками сборки системы ИК и проводят необходимые процедуры во время оказания реанимационного пособия. Также к работе подключены лаборатория (круглосуточная доступность анализов), отделения лучевой диагностики и гемотрансфузиологии, любой специалист из штата клиники находится в 30-минутной доступности.
Оборудование. Для обеспечения экстренной круглосуточной помощи имеются 2 резервных аппарата ИК: 1 в детской и 1 во взрослой реанимации, находящиеся в постоянной рабочей готовности.
Алгоритм реанимационного пособия представлен на рис. 1.
Результаты
С 2009 по 2016 г. проведено 66 процедур подключения ЭКМО.
Возраст детей варьировал от 1 дня до 13 лет. Нозологические формы врожденного порока сердца (ВПС) были представлены дефектами меж-
Пациент с признаками неэффективного кровобращения
СЛР, ИВЛ, «красный код»
Реанимационные мероприятия неэффективны
(оценка каждые 2 мин)
Рестернотомия
Реанимационные мероприятия успешны
выяснение причин, оценка повторения событий (при высокой вероятности - механическая поддержка)
Обнаружение и устранение причины стабилизации состояния
Причина не обнаружена или неустранима без подключения ИК
Подключение ИК, выяснение и устранение причин, стабилизация состояния, при необходимости переход на ЭКМО
Рис. 1. Алгоритм
реанимационного
пособия
Рис. 2. Количество 16
процедур экстракорпо- 14
ральной мембранной 12
оксигенации и леталь- ю ность при них (2009-2016 гг.)
8 6 4 2 0
100 80 60 40 20 0
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 □ Проведена ЭКМО —Летальность в процентах ■ Летальные исходы
предсердной и межжелудочковой перегородки, атри-овентрикулярным каналом, гипоплазией дуги аорты, стенозом клапана аорты, тетрадой Фалло, двойным отхождением сосудов от правого желудочка, атре-зией легочной артерией, единственным желудочком сердца, тотальным аномальным дренажом легочных вен, транспозицией магистральных сосудов, синдромом гипоплазии левых отделов сердца.
В 36 случаях процедуру начинали экстренно. 33 пациента подключены в реанимации после объявления «красного кода» тревоги, 3 - в операционной на фоне или после проведенных реанимационных мероприятий. В 30 случаях процедура начата в операционной по причине невозможности отключения от ИК. Из 36 случаев экстренного подключения ИК с последующим переходом на ЭКМО выжили лишь 11 (30,5%) пациентов, а из 30 пациентов, планово подключенных в операционной, - 14 (46,6%) пациентов. В 3 случаях диагностирована и устранена хирургическая проблема. Дважды была обнаружена проблема с коронарными сосудами, у 1 пациента - тотальная недостаточность трехстворчатого клапана.
Способ подключения и характер процедуры. В 100% случаях использовалось вено-артериальное подключение ЭКМО. У всех, кроме 1 пациента, выполнено центральное подключение. В 1 случае использовалось периферическое подключение с последующим переходом на центральное. Однократно ИК подключалось у неоперированного пациента после проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР).
Продолжительность процедуры - 160 ч (средняя продолжительность у выживших - 132 ч, у умерших - 181 ч). Время в реанимации составило 429 ч, на искусственной вентиляции легких - 354 ч. Пребывание в стационаре - 26 дней. Из 66 пациентов выжило и выписалось из клиники 25 (37,8%). У 11 детей процедура была прекращена, но на фоне осложнений констатирован неблагоприятный исход. Причинами летальных исходов у этих пациентов стали тяжелые поражения центральной нервной системы, сепсис, прогрессирующая полиорганная недостаточность. Таким образом, у 36 (54,5%) пациентов удалось отключить механическую поддержку кровообращения и перейти к самостоятельному кровообращению. Эти результаты сопоставимы с данными ЕигоЕ1_50-2016 [13].
Данные, представленные на рис. 3, демонстрируют значительную летальность при экстренном подключении в качестве продолжения реанимационных мероприятий, а также общую тенденцию к увеличению количества процедур независимо от условий подключения.
Проблемы и осложнения во время процедуры. Сердечно-сосудистая недостаточность присутствовала у всех 66 (100%) пациентов. Причины ее развития: периоперационное повреждение миокарда, резидуальные хирургические проблемы, тяжелая легочная гипертензия, глико-зидная интоксикация, разные виды шока. Всем пациентам проводили поддержку катехолами-нами до начала процедуры и после ее окончания (допамин - 5-10 мкг/кг/мин, адреналин - 0,050,2 мкг/кг/мин). У всех больных проводилась продленная ИВЛ, включая пациентов после отключения ЭКМО. Дыхательная недостаточность наблюдалась у 37 (56%) пациентов, нарушения гемостаза - у 57 (86,3%) пациентов. Всем выполняли повторный хирургический гемостаз, у всех детей были лабо-раторно подтвержденные (коагулограмма, тромбо-эластограмма) нарушения коагуляции той или иной степени выраженности. Всем детям потребовались гемотрансфузии (эритроцитарная масса, плазма, концентрат тромбоцитов). Тромбоз экстракорпоральной системы не зафиксирован ни у одного пациента.
Рис. 3. Число выживших в зависимости от условий подключения по годам
О10 КМО 8 Э
ры 6 дур 4
е ц
о2 2
и В 1 В и В В 2 И И 1ТИ ПИИ
Плановое начало процедуры Экстренное начало процедуры
■ Выжившие □ Летальные исходы
6
2
При установке левопредсердного дренажа тромбоз наблюдался в 50% случаев. Возможные причины этого - некорректное позиционирование дренажа в полости (некорректный размер дренажа, недостаточное количество дренажных отверстий и пр.) и снижение скорости кровотока по дренажу. Тромбоз в полостях сердца (тромб в левом предсердии по данным эхокардиоскопии) встречался в 2 (3%) случаях. Ишемия конечности по причине артериального тромбоза отмечена в 2 (3%) случаях. В 7 (10,6%) случаях регистрировался венозный тромбоз, связанный с пункцией и катетеризацией магистральных вен. Забрюшинная гематома отмечена в 1 (1,5%) случае. Неврологические осложнения зарегистрированы у 22 (33%) больных. К летальному исходу (14 больных, 21%) приводили субарахноидальные кровоизлияния в вещество и/или желудочки мозга с последующей тампонадой. У выживших пациентов (8 больных, 12,1%) наблюдалась очаговая церебральная ишемия с двигательными нарушениями и малообъемные очаговые кровоизлияния.
Гемолиз отмечен в 6 (9%) случаях, в 1 случае потребовалось проведение заместительной почечной терапии.
Инфекционные осложнения. Диагноз «сепсис» выставлен у 7 (10,6%) пациентов, «меди-астинит» - у 1 (1,5%), «пневмония» - у 2 (3%) больных. Всем больным проводили двухкомпо-нентную антибактериальную и противогрибковую терапию.
Диагностика повреждения коронарных артерий у детей на ЭКМО. Пациентам, перенесшим вмешательство на коронарных сосудах и корне аорты, с подозрением на периоперационное повреждение миокарда, выполняли коронарографию (7 процедур, 10,6%). В 2 (3%) случаях диагностирована проблема с коронарными артериями. 1 (1,5%) ребенок после устранения проблемы выжил и выписан из клиники.
17
18
9 щ 10
6
Новорожденные
Дети от 1 мес до 1 года
Дети старше 1 года
Выжившие
Умершие
Рис. 4. Летальность пациентам по возрастным категориям
Обсуждение
Исходная тяжесть пациентов и усложнение применяемых методов лечения в детской кардиохирургии привели к росту числа больных, требующих проведения экстракорпоральных методов поддержки кровообращения в периоперационном периоде. Среди этих пациентов имеется значительное количество больных с критическим повреждением миокарда. Направленность коллектива на борьбу за каждого пациента привела к формированию данной стратегии и разработке описанного комплекса реанимационных мероприятий. Среди ведущих проблем при использовании механической поддержки кровообращения следует отметить проблему борьбы с кровотечениями. К сожалению, в настоящий момент пока невозможен переход с ЭКМО к трансплантации сердца и детским системам левожелудочковой поддержки длительного использования. Внедренная в работу система кодов позволила быстро проводить эффективную СЛР и улучшить выживаемость пациентов после реанимационных мероприятий.
Система организационных мер, внедренная в нашем Центре по оказанию реанимационного пособия с переходом на И К, оказалась вдвое эффективнее (по оценке статистических данных и ретроспективной оценке) общепринятой системы реанимационных мероприятий. При совершенствовании технологии и роста опыта коллектива можно добиться улучшения результатов.
6
Литература/References
1. Erek E., Aydin S., Suzan D., Yildiz O., Altin F., Kirat B., Demir I.H., Odemis EExtracorporeal cardiopulmonary resuscitation for refractory cardiac arrest in children after cardiac surgery. Anatol J Cardiol. 2016 Mar 3.
2. Thiagarajan R.R., Laussen P.C., Rycus P.T., Bartlett R.H., Bratton S.L. Extracorporeal membrane oxygenation to aid cardiopulmonary resuscitation in infants and children. Circulation. 2007; 116 (5): 1693-700.
3. Nadkarni V.M., Larkin G.L., Peberdy M.A., Carey S.M., Kaye W., Mancini ME Nichol G, Lane-Truitt T, Potts J, Ornato J.P., Berg R.A. National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investigators. First documented rhythm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among children and adults. JAMA. 2006; Vol. 295 (1): 50-7.
4. DeL Nido P.J., DaLton H.J., Tompson A.E., Siewers R.D. Extracorporeal membrane oxygenator rescue in children during cardiac arrest after cardiac surgery. 1992; 86 (5 SuppL): II300-4.
5. DaLton H.J., Siewers R.D., Fuhrman B.P., DeL Nido P., Tompson A.E., Shaver M.G., Dowhy M. ExtracorporeaL membrane oxygenation for cardiac rescue in chiLdren with severe myocardiaL dysfunction. Crit Care Med. 1993; 21: 1020-8.
6. SchindLer M.B., Bohd D., Cox P.N., McCrindLe B.W., Jar-vis A., Edmonds J., Barker G. Outcome of out-of-hospitaL cardiac or respiratory arrest in chiLdren. N EngL J Med. 1996; 335 (20): 1473-9.
7. Zaritsky A., Nadkarni V., Getson P., KuehL K. CPR in chiLdren. Ann Emerg Med. 1987; 16 (10): 1107-11.
8. Innes P.A., Summers C.A., Boyd I.M., Molyneux E.M. Audit of paediatric cardiopulmonary resusritation. Arch Dis Child. 1993; 68 (4): 487-91.
9. Lopez- Herce J., Garcia C., Domínguez P., et al. Characteristics and outcomes of cardio-respiratory arrest in children. Resuscitation. 2004; 63: 311-20.
10. McMullan D.M., Thiagarajan R., Smith K., Rycus P., Brogan T. Extracorporeal cardiopulmonary resusritation outcomes in term and premature neonates. Pediatr Crit Care Med. 2014; 15 (1): e 9-16.
11. Sivarajan V.B., Best D., Brizard C.P., Shekerdemian L.S., d'Udekem Y., Butt W. Duration of resusritation prior to rescue extracorporeal membrane oxygenation impacts outcome in children with heart disease. Intensive Care Med [2011. 37 (5): 853-60.
12. Tajik M, Cardarelli M. Extracorporeal membrane oxygenation after cardiac arrest in children: what do we know? Eur J Cardiothorac Surg. 2008; 33: 409-17.
13. ECLS Registry Report International Summary July, 2016.
