Организация работы по оценке скрининговых программ в США, Канаде, Нидерландах и Германии

Домбровский Владислав Сергеевич; Хачатрян Георгий Рубенович

В. С. Домбровский1, Г. Р. Хачатрян1, 2 ^

1 Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, > Москва, Россия 3

2 Научно-исследовательский финансовый институт Министерства финансов РФ, Москва, Россия

2

В данной публикации рассматривается опыт формирования и функционирования структур, которые определяют (выбирают), планируют и контролируют скрининговые и профилактические мероприятия/программы в здравоохранении США, Канады, Нидерландов и Германии. Описаны цели и принципы работы ответственных органов при выпуске рекомендаций по вопросам скрининга. Установлено, что данные структуры формируются из независимых специалистов и при выпуске рекомендаций основываются на достоверных научных данных и ориентируются на определенную целевую аудиторию.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рабочая группа, скрининг, профилактика, диспансеризация, рекомендации, международный опыт.

Organization of the Evaluation of Screening Programs in the United States, Canada, the Netherlands and Germany

V. S. Dombrovskiy1, G. R. Khachatryan1 2

1 Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), Moscow, Russia

2 Financial Scientific Research Institute of the Ministry of Finance of the Russian Federation, Moscow, Russia

11

This publication reviews the experience of organization and functioning of structures that define (select), plan and control screening and prevention activities/programs in US, Canada, Netherlands and Germany healthcare. We describe the objectives and principles of the responsible authorities in the issuance of screening recommendations. It was found that this organizations consists of independent experts and issue recommendations based on strong scientific evidences and oriented to a specific target audience.

KEYWORDS: task force, screening, prevention, examinations, recommendations, international experience.

Преимущества скрининга в профилактике заболеваний впервые были продемонстрированы в 1940-х гг. при использовании массовой флюорографии для выявления больных туберкулезом. После Второй мировой войны, когда были внедрены эффективные методы лечения туберкулеза, проведение массовой флюорографии стало широко распространяться в западных странах, включая США и Великобританию [1].

Постепенно концепция скрининга стала считаться применимой также и к профилактике других болезней. В конце 1960-х гг. скрининг занял видное место в здравоохранении Великобритании. Траст провинциальных больниц Наффилда (Nuffield Provincial Hospitals Trust) создал рабочую группу по скринингу

под председательством профессора X McKeown. В подготовленном группой докладе два основных вывода. Во-первых, оценка десяти процедур проведения скрининга показала, что в шести из них не учитывались, по меньшей мере, некоторые из основных принципов; во-вторых, существующая научно-исследовательская и административная структура скрининга неудовлетворительна и нуждается в укреплении. Например, неконтролируемое внедрение скрининга рака шейки матки чрезвычайно ясно продемонстрировало необходимость планирования и координации соответствующих мероприятий в национальном масштабе, причем такой подход должен быть реализован на этапе, предшествующем внедрению любой программы

ч

о

о. <

X

>

ч

*

ш 2

Н по линии Государственной службы здравоохранения Л или какой-либо другой системы медико-санитарной помощи [1].

В 1986 г. в работе М. Наката et а1. [2] были описаны компоненты эффективно организованной программы проведения скрининга:

• Следует определить целевую популяцию.

• В составе целевой популяции следует выделить лиц - кандидатов на проведение скрининга.

• Необходимо поощрять всех лиц, соответствующих установленным критериям, к участию в скрининге: в частности, следует рассылать индивидуальные приглашения, предлагающие таким лицам пройти скрининговое исследование в удобное для них время.

• Необходимо обеспечить соответствующие помещения, оборудование и персонал, с тем, чтобы скрининговые исследования проводились в благоприятной обстановке, приемлемой для участников.

• Должен использоваться удовлетворительный метод, обеспечивающий поддержание наивысших стандартов тестирования; соблюдение этого условия требует:

■ первоначального и в дальнейшем непрерывного обучения персонала, проводящего тесты;

■ демонстрации стандартов технического обслуживания оборудования, используемого при исследовании, например, калибровки рентгенологического оборудования в маммографии;

■ рутинных проверок надежности проводимых тестов, например, путем выборочных повторных биохимических, цитологических и рентгенологических измерений.

• Необходимо иметь соответствующее, удовлетворительно функционирующее оборудование для диагностики и лечения любого обследованного лица, которому это потребуется. Должно пройти как можно меньше времени между участием в скрининге, ознакомлением с отрицательным результатом теста либо сообщением о том, что результат скрининг-теста требует дальнейшего исследования, и направлением в соответствующий центр для последующего обследования и лечения. Следует составить расписание этой работы и проводить постоянный мониторинг соблюдения интервалов между различными ее этапами.

• Должна регулярно проводиться проверка степени удовлетворенности своим состоянием у лиц, включенных в программу скрининга, т. е. у всех прошедших обследование, в том числе у обследованных с отрицательными результатами, а также у приглашенных, но не принявших участие в тестировании.

• Следует проводить периодическую проверку медицинских карт лиц, участвовавших в скрининге, чтобы контролировать состояние их здоровья.

12

о. О ш _0 ш

X

ш

о ^

О X

X

ш

о

X

При обсуждении проблем скрининга важно сохранять баланс между крайними проявлениями энтузиазма и скептицизма. Здесь следует особо указать на два аспекта. Первый - это возможная заинтересованность общества (подогреваемая корыстными интересами соответствующих кругов) в применении скрининг-теста, не удовлетворяющего признанным критериям; пример тому - скрининг на рак предстательной железы, когда применяемый в настоящее время скрининг-тест на простата-специфичный антиген не удовлетворяет критериям точности и специфичности [1].

Вторым аспектом является то, что риторика, сопровождающая внедрение программы проведения скрининга, может не соответствовать реальным условиям внедрения этой программы в рутинную практику. Так, при скрининге на диабетическую ретинопатию, проводившемся в г. Глазго (Шотландия), основные проблемы были связаны с такими факторами, как нестабильный состав персонала, неявка пациентов и неоправданное направление больных с незначительными расстройствами на дальнейшее обследование [3].

Скрининг-тесты, несмотря на все принятые меры предосторожности, никогда не бывают полностью достоверными: их результаты подвержены человеческим и техническим ошибкам и вариациям, так что даже при наиболее надежных гарантиях качества тестирования ошибки могут иметь место. Любая оценка скрининга населения должна производиться с точки зрения соотношения «вред/польза» [1].

Информация о преимуществах и вреде какой-либо процедуры скрининга должна быть основана на достоверных результатах научных испытаний и предоставляться в доступной, приемлемой и полезной форме. Будучи предназначена для организаторов здравоохранения, экспертов, поставщиков первичной медицинской помощи и пациентов, она должна давать сбалансированную и понятную картину существующих альтернатив и возможных последствий [1].

Для обеспечения достоверной, научно обоснованной информации с предоставлением заключения с точки зрения вреда и пользы необходимо формирование отдельной структуры, занимающейся вопросами оценки и выбора рекомендуемых скрининговых и профилактических мероприятий в здравоохранении [4].

При этом сравнение рекомендуемых программ скрининга на хронические неинфекционные заболевания в зарубежных странах (в частности, в США и Великобритании) показало, что в данных странах рекомендуемые программы варьируют и по количеству, и по охватываемым заболеваниям [5].

В настоящей работе рассматривается зарубежный опыт в области организации профилактики заболеваемости. С целью описания и сопоставления этого опыта нами были выбраны страны с разными типами систем здравоохранения: США, Канада, Нидерланды

и Германия. Нас интересовали сведения о существующих структурах определения (выбора), планирования и контроля скрининговых и профилактических мероприятий/программ в здравоохранении перечисленных стран.

Поиск релевантных сведений осуществлялся на веб-сайтах организаций, занимающихся данными вопросами, и в документах, опубликованных и находящихся в открытом доступе, о результатах деятельности таких организаций.

Ниже представлены сведения о существующих структурах, которые определяют, планируют и контролируют профилактические программы и мероприятия в каждой из рассматриваемых стран по отдельности.

США

Для определения приоритетов в области профилактики заболеваемости в США службой общественного здравоохранения создана рабочая группа США по профилактике заболеваемости (U. S. Preventive Services Task Force), которая представлена ведущей независимой группой экспертов, не являющихся сотрудниками государственных структур [6].

Рабочая группа состоит из 16 членов - национально признанных экспертов в области профилактики, доказательной медицины и первичной медицинской помощи, которые также являются экспертами в критической оценке исследований и написании рекомен-

даций, основанных на доказательных данных. Области интересов рабочей группы включают психическое здоровье, семейную медицину, гериатрию, внутренние болезни, педиатрию, акушерство и гинекологию, а также уход за больными.

Рабочая группа действует под руководством председателя и двух его заместителей [6] и разделена на команды, занимающиеся определенной темой.

Каждая команда включает в себя председателя или заместителя председателя рабочей группы, медицинского сотрудника Агентства по качеству и исследованиям в здравоохранении (Agency for Healthcare Research and Quality), представителей центров доказательной медицинской практики (Evidence-based Practice Centers), проводящих систематические обзоры литературы, а также несколько членов рабочей группы, один из которых выдвигается в качестве руководителя команды [6].

В процессе выработки рекомендаций участвуют следующие стороны: рабочая группа, Агентство по качеству и исследованиям в здравоохранении, центры доказательной медицинской практики, а также представители общественности и партнеры рабочей группы (рис. 1). Каждая из сторон играет четко обозначенную роль в этом процессе [6].

Рабочая группа выбирает и устанавливает приоритетные темы для обзоров, утверждает аналитическую платформу, определяет вопросы и интересующие

Центры доказательной

медицинской практики

• Разрабатывает аналитические платформы

• Проводит систематические обзоры литературы

• Публикует рецензируемые доказательные обзоры

Агентство по качеству и исследованиям в здравоохранении

• Созывает и поддерживает рабочую группу

• Взаимодействует с центрами доказательной медицины для написания обзоров

• Осуществляет контроль синтеза доказательств

• Взаимодействует с другими федеральными агентствами

Рис. 1. Роль групп-участников в процессе создания и распространения рекомендаций, подготавливаемых Рабочей группой США по профилактике заболеваемости.

н 2

Таблица 1. Интерпретация уровней убедительности рекомендаций, предлагаемых Рабочей группой США по профилактике заболеваемости [6]

Уровень убедительности рекомендации Определение Предложения для практики

А Рабочая группа рекомендует услугу. Существует высокая степень уверенности в том, что чистая выгода существенна Предлагать или предоставлять эту услугу

B Рабочая группа рекомендует услугу. Существует высокая степень уверенности в том, что чистая выгода умеренна, или есть определенная уверенность в том, что чистая выгода может быть значительной Предлагать или предоставлять эту услугу

C Рабочая группа рекомендует выборочно предлагать или оказывать эту услугу отдельным пациентам на основе профессионального мнения и предпочтений пациента. Существует как минимум определенная уверенность, что чистая выгода невелика Предлагать или предоставлять эту услугу отдельным пациентам в зависимости от конкретных обстоятельств

D Рабочая группа рекомендует воздержаться от предоставления услуги. Существует умеренная или высокая вероятность, что услуга не обеспечивает чистую выгоды или что вред перевешивает пользу Неодобрение предоставления этой услуги

I Рабочая группа делает вывод, что в настоящее время недостаточно данных для оценки баланса преимуществ и недостатков услуги. Доказательств не хватает, они плохого качества или противоречивы, и баланс пользы и вреда определить невозможно В случаях предоставления услуги пациенты должны быть осведомлены о том, что соотношение её преимуществ и недостатков не установлено

ч

о

о. <

X

>

4

*

ш

5

14

CL

О

LQ _0 ш

X

ш

о ^

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

о

X

ш

о х

исходы, взаимодействует с центрами доказательной медицинской практики по вопросам доказательности данных, присуждает оценки и классифицирует уровни имеющихся доказательств, определяет баланс преимуществ и недостатков, а также создает рекомендации [6].

Агентство по качеству и исследованиям в здравоохранении созывает рабочую группу и обеспечивает постоянную административную и техническую поддержку для осуществления ее деятельности, включая координацию и поддержку распространения рекомендаций. Медицинский сотрудник Агентства по качеству и исследованиям в здравоохранении присоединяется к команде для внесения технического вклада и координационной помощи. Кроме того, сотрудники Агентства по качеству и исследованиям в здравоохранении иногда готовят так называемые домашние (для внутреннего пользования) обзоры доказательств некоторых обновлений и подтверждений тем [6].

В соответствии с договором, заключенным с рабочей группой, центры доказательной медицинской практики выполняют систематические обзоры, касающиеся доказательств по приоритетным темам в клинической профилактике. Эти обзоры служат научной основой для рекомендаций, подготавливаемых рабочей группой [6].

Партнеры приглашаются для рассмотрения и внесения комментариев по проектам планов проведения исследований, а также по доказательным обзорам и проектам рекомендаций. Партнерам предлагается распространять рекомендации рабочей группы среди своих коллег [6].

И, наконец, любой желающий может выдвигать новых членов рабочей группы и новые темы для рас-

смотрения. Кроме того, рабочая группа поддерживает обратную связь с общественностью, мнение которой учитывается при обсуждении планов научных исследований, доказательных обзоров, а также проектов рекомендаций [6].

Рабочая группа дает оценку каждой из своих рекомендаций и может выделять несколько уровней убедительности тех или иных рекомендаций применительно к конкретным субпопуляциям. Основные уровни убедительности рекомендаций - A, B, C или D (табл. 1); когда же доказательств недостаточно для формулирования рекомендации, рабочая группа дает уровень I [6].

КАНАДА

В Канаде для определения приоритетов в области профилактики заболеваемости создана Канадская рабочая группа по профилактической медицине (Canadian Task Force on Preventative Health Care). Канадская рабочая группа является независимой организацией, состоящей в основном из врачей и специалистов в области методологии доказательной медицины. Основная её задача - разработка рекомендаций по оказанию клинических профилактических услуг, проводимая путём подготовки строгих систематических обзоров и синтеза доказательных данных, предоставляемых центром рассмотрения и синтеза доказательств (Evidence Review and Synthesis Centre).

Рабочая группа состоит из 12-16 членов с правом голоса у 10-14 членов, одного заместителя председателя и одного председателя. Первоначальный срок службы для каждого члена, включая председателя и его заместителя, составляет три года, с возможностью продления на один год. Продление сроков проводится

в шахматном порядке для обеспечения относительного постоянства состава и преемственности в работе группы в течение долгого времени. Когда члены рабочей группы покидают её, они обязаны сохранять все дела группы в конфиденциальности. В условиях постепенной сменяемости состава рабочей группы её новые члены должны быть способны продолжать работу над рекомендациями, которые уже разрабатываются [7].

Канадская рабочая группа дает рекомендации непосредственно своим ключевым клиентам - поставщикам первичной медицинской помощи, но ее работа имеет прямое отношение и к другим специалистам в области здравоохранения, а также к разработчикам программ профилактики, политикам и канадским гражданам. Она использует стандартизированную методологию и прозрачные подходы для рассмотрения и обобщения доказательств, чтобы взвесить соотношение пользы и вреда и вынести свои рекомендации [7].

Рабочая группа несет ответственность за приоритетность тем, принятых к рассмотрению, но аналитическую платформу и объем каждой темы определяет совместно с Управлением рабочей группы (Office of the Canadian Task Force on Preventive Health Care) в Агентстве общественного здравоохранения Канады (Public Health Agency of Canada). Подготовку систематических обзоров и разработку рекомендаций по каждой теме рабочая группа осуществляет в тесном сотрудничестве с указанным Управлением в Агентстве и с центром рассмотрения и синтеза доказательств [7].

Управление рабочей группы, относящееся к Агентству общественного здравоохранения Канады, организует научную поддержку группы путем назначения научного руководителя исследования по каждой теме, который координирует работу и обеспечивает научное консультирование при создании систематических обзоров и рекомендаций по данной теме. При этом научный руководитель исследования становится сопредседателем рабочей группы по определенной теме [7].

Центр рассмотрения и синтеза доказательств подготавливает систематические обзоры, которые используются в качестве основы для рекомендаций рабочей группы. При оценке доказательств центр придерживается методов, описанных в руководстве «Пособие для оценки качества доказательств и уровня убедительности рекомендаций GRADE» (GRADE hand book for grading the quality of evidence and strength of recommendations [8]).

После определения приоритетной для обзора темы рабочая группа формирует команду и обращается в центр рассмотрения и синтеза доказательств. Подготавливается соответствующий протокол, центр проводит систематический обзор, и в итоге разрабатывается руководство [7].

В ходе разработки руководящих принципов документы, подготовленные рабочей группой, просматриваются несколькими внешними инстанциями. Список рецензентов и организаций, заинтересованных в появлении готовящихся рекомендаций, определяется Управлением рабочей группы на основе их научной, клинической или специфической для данной темы компетентности. Этот список утверждается предметной командой и председателем рабочей группы [7]. Каждый потенциальный рецензент (будь то частное лицо или организация) должен заявить о потенциальных конфликтах интересов и подписать соглашение о конфиденциальности. Действия, связанные с декларацией конфликтов интересов, включая дисквалификацию потенциальных рецензентов, определяются председателем рабочей группы в соответствии с установленными для таких случаев принципами. После экспертной оценки конкретных рекомендаций рабочая группа рассматривает все замечания и готовит письменный ответ в виде сводного документа. Замечания общественности и ответы команды предоставляются рабочей группе для вынесения заключений в ходе рассмотрения окончательного варианта рекомендаций [7].

Для каждой рекомендации рабочая группа определяет уровень убедительности с помощью двух категорий (слабая/условная и сильная) и дает оценку качества доказательств с помощью четырех категорий (высокое, среднее, низкое и очень низкое) [7].

НИДЕРЛАНДЫ

Вопросами профилактики заболеваемости в Нидерландах занимается независимый научно-консультативный орган при правительстве и парламенте -Совет по здравоохранению Нидерландов (англ. The Health Council of the Netherlands).

Правление Совета по здравоохранению Нидерландов состоит из президента и вице-президента. В совет входят около 130 членов - специалистов в различных областях медицины из всех регионов страны. Они обеспечивают шесть направлений деятельности совета: оптимальное здравоохранение, профилактика, здоровое питание, состояние окружающей среды, гигиена условий труда, а также инновации и распространение знаний [9].

Члены совета никогда не присутствуют на пленарных заседаниях - сфера их деятельности ограничена работой в профильных (предназначенных для решения определенных вопросов) комитетах. Кроме них, в работе этих комитетов участвуют внешние эксперты, а также постоянные комиссии, которые отвечают за предоставление консультаций по актуальным темам [9]. Совет по здравоохранению принимает активное участие в национальном и международном сотрудничестве по созданию более широкой основы для своей

H 2

d

о

CL <

X

>

d

*

ш S

16

CL

О

LO -0 m

X

Ш

О ^

О X

X

ш

о

X

m ш

консультативной работы [10]. На национальном уровне Совет по здравоохранению Нидерландов сотрудничает с Советом по вопросам здравоохранения и общества (англ. The Council for Health and Society) в Голландском центре по вопросам этики и здоровья (англ. The Netherlands Centre for Ethics and Health) [10]. Совет по здравоохранению является активным членом европейской сети национальных научно-консультативных органов в области общественного здравоохранения (European Science Advisory Network for Health). Национальные консультативные органы работают совместно, стремясь прийти к более эффективному и рациональному использованию научных знаний при принятии решений в области политики и общественного здравоохранения как на национальном, так и на европейском уровне [10]. Авторитет Совета по здравоохранению Нидерландов основан на научном качестве его консультативных докладов. При этом совет принимает все необходимые меры для обеспечения неоспоримости своего авторитета [10].

Для каждого консультативного доклада Совет по здравоохранению стремится собрать лучших национальных экспертов, предпочтительно из различных университетских медицинских центров и университетов страны. Данные эксперты представляют все области, которые имеют отношение к рассматриваемому вопросу. Такой междисциплинарный подход обеспечивает широкую и сбалансированную оценку состояния знаний в той области, по которой выпускаются рекомендации. Кроме того, знания, которые невозможно получить из источников научной литературы, стараются получить за счет привлечения практических знаний или опыта пациента. Каждая рекомендация рассматривается, по крайней мере, одним постоянным комитетом (англ. Standing Committee) [11].

Совет по здравоохранению ежегодно разрабатывает программу работы, содержащую ряд вопросов, которые будут определять тематику консультаций на предстоящий календарный год. Это не означает, что в течение года автоматически будут опубликованы рекомендации по каждой из этих тем. Иногда планы работы меняются в течение года, например, когда министерство устанавливает новые приоритеты [12].

Совет здравоохранения полностью финансируется правительством Нидерландов. Совету выделяется бюджет, состоящий из взносов Министерства здравоохранения, социального обеспечения и спорта (англ. The Ministry of Health, Welfare and Sport), Министерства инфраструктуры и окружающей среды (англ. The Ministry of Infrastructure and the Environment), Министерства по экономическим вопросам (англ. The Ministry of Economic Affairs) и Министерства социальных дел и занятости (англ. The Ministry of Social Affairs and Employment), а также дополнительных взносов из других министерств [12]. Все указанные

министерства относятся к целевым потребителям консультаций совета. Также запрос о консультации в совет может подать парламент страны [12].

ГЕРМАНИЯ

Вопросами профилактики заболеваемости в Германии занимается Федеральный объединенный комитет (англ. Federal Joint Committee). Данный комитет является юридическим лицом публичного права и формируется из четырех основных организаций самоуправления в немецком здравоохранении: Национальной ассоциации медицинского страхования работающих врачей (англ. National Associations of Statutory Health Insurance Physicians), Национальной ассоциации медицинского страхования работающих стоматологов (англ. National Associations of Statutory Health Insurance Dentists), Федерации германских больниц (англ. German Hospital Federation) и Центрального Федерального союза фондов медицинского страхования (англ. Central Federal Association of Health Insurance Funds). Помимо этих четырех головных организаций, в сессиях Федерального объединенного комитета участвуют представители пациентов, которые не имеют права голоса, но могут предлагать темы, заслуживающие, по их мнению, внимания [13].

Федеральный объединенный комитет находится под руководством Федерального министерства здравоохранения. Резолюции и директивы, принятые комитетом, проверяются указанным министерством на предмет соответствия требованиям, изложенным в социальном кодексе, а затем, если отсутствуют возражения, публикуются в Федеральном вестнике (англ. Federal Gazette) [13].

Федеральный объединенный комитет занимается так называемой вторичной профилактикой, предоставляемой населению по страховке; иными словами, организация ориентирована на раннее выявление заболеваний, которые поддаются эффективному лечению на начальных стадиях. К вторичной профилактике относятся медицинские осмотры, в частности для раннего выявления сердечно-сосудистых и почечных заболеваний и диабета, а также тесты для раннего выявления рака. Другим важным направлением является ранняя диагностика заболеваний у детей и подростков, а также у беременных женщин [14].

Федеральный объединенный комитет оценивает новые диагностические методы, а также методы, уже охваченные системой обязательного медицинского страхования, с точки зрения клинической и экономической эффективности [15].

Первый шаг в оценке метода заключается в определении того, для какой популяции предназначен данный метод и какие параметры могут быть использованы как критерии его эффективности. Затем подкомитет проводит обширные независимые исследования

Рис. 2. Структура ^

пленума Федерального объединенного комитета.

О S 2 х d о

о. <

X

>

d

*

ш 5

17

в соответствии с общепризнанными положениями в медицине. Этот второй этап может включать в себя не только клинические исследования для получения доказательных данных, но и создание систематических обзоров, а также обращение к мнениям экспертов, инициируемое объединенным комитетом по мере необходимости. Кроме того, Федеральный объединенный комитет оценивает заявления, сделанные в ходе процедуры слушания [15].

Проводимая оценка требует точности и времени. В некоторых случаях требуется рассмотрение множества различных указаний. Встречаются случаи, когда должны быть изучены и оценены несколько тысяч ссылок [15]. В связи с этим Федеральный объединенный комитет для выполнения своих обязательств нуждается в научной поддержке. Эта поддержка предоставляется в основном Институтом качества и эффективности здравоохранения (англ. Institute for Quality and Efficiency in Healthcare, IQWIG) и Институтом по поддержке качества и прикладных исследований

в здравоохранении (англ. Institute for Applied Quality Improvement and Research in Health Care, AQUA). Комиссии этих двух институтов назначаются на пленарном заседании [16].

После завершения консультаций по изучаемой технологии подкомиссия объединенного комитета подготавливает рекомендацию и ее обоснование. Далее Федеральный объединенный комитет представляет краткое описание материалов и содержание консультаций в подробном окончательном докладе и размещает его в открытом доступе на своем веб-сайте или на других каналах. Такая форма публикации делает решение комитета прозрачным и для медицинского сообщества, и для населения в целом [17].

Органом, принимающим решения в Федеральном объединенном комитете, является пленум, который состоит из 13 членов с правом голоса и собирается на открытые заседания один или два раза в месяц [18]. Срок полномочий каждого члена пленума составляет шесть лет. Члены, назначенные головными организа-

н 2

d

о

о. <

X

>

d

*

ш 5

18

CL

О

LQ _0 Ш

X

Ш

О ^

О X

X

ш

о

X

циями, а также доверенные лица работают на общественных началах. Остальные независимые члены пленума обычно позиционируются как штатные сотрудники комитета [18]. Рассматриваемое на пленуме решение считается принятым, если за него было подано не менее семи голосов и, если оно не противоречит подзаконным актам. Как правило, проекты решений оглашаются на публичных заседаниях. Закрытые заседания или письменные голосования допустимы только в четко определенных, исключительных случаях [18].

В пленарных заседаниях могут принимать участие различные представители как головных, так и других организаций немецкого здравоохранения [18]. Возможность выступать и подавать петиции по всем пунктам повестки дня имеется и у представителей пациентов. Кроме того, в обсуждении вопросов, включенных в повестку дня, имеют право участвовать два специалиста, делегируемых Конференцией министров здравоохранения германских земель (англ. Conference of Health Ministers of the Germanstates). В случае обсуждения директив и постановлений, затрагивающих контроль качества, в заседании могут участвовать по одному из представителей от каждой медицинской ассоциации, а также от Федерации немецких частных поставщиков медицинского страхования и от Германского совета по уходу за больными. Аналогичным образом, вопросы, связанные с психотерапией и стоматологией, обсуждаются с участием членов Германской психотерапевтической ассоциации и Германской ассоциации стоматологов [18]. Графически обязательный состав пленума представлен на рисунке 2.

В заключение отметим, что в открытых источниках, публикациях и веб-сайтах профильных организаций представлен значительный объем сведений по организации скрининга в США и Канаде, тогда как количество доступных сведений (в том числе публикаций на английском языке) о проведении скринин-говых программ в Нидерландах и Германии весьма ограничено. Тем не менее, приведенный в настоящей работе материал свидетельствует об общности подходов к формированию и функционированию структур, определяющих проведение скрининговых и профилактических мероприятий. Так, все организации, занимающиеся вопросами профилактики заболеваемости в США, Канаде, Нидерландах и Германии, представляют собой независимые группы специалистов из разных областей медицины, причем эти специалисты не являются государственными служащими. Все заключения, выносимые этими организациями, основываются на научных доказательствах. Данным организациям оказывается научная поддержка исследовательскими институтами с целью выполнения обзоров доказательств. Целевыми потребителями рекомендаций являются лица, принимающие решения, политики, поставщики медицинских услуг, члены врачебных

ассоциаций, а также эксперты в области здравоохранения и обычные граждане.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Holland W. W., Stewart S. Screening in Disease Prevention: What Works? Oxford: Radcliffe Publishing Ltd in association with The Nuffield Trust and the European Observatory on Health Systems

and Policies. 2005. URL: http://www.euro.who.int/_data/assets/

pdf_file/0007/108961/E88698.pdf.

2. Hakama M. Screening for cancer. Scandinavian Journal of Social Medicine Supplement. 1986; 37: 17-25.

3. WykesW. N. (2004). Personal communication.

4. Авксентьева М. В., Омельяновский В. В. Международный опыт оценки технологий в здравоохранении. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2010; № 1: 52-58.

5. Пядушкина Е. А., Авксентьева М. В., Омельяновский В. В. Зарубежные рекомендации по раннему выявлению хронических неинфекционных заболеваний: опыт Великобритании и США. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2016; 3 (25): 20-33.

6. Procedure Manual. U. S. Preventive Services Task Force. December 2015. 80 р. URL: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/ Home/GetFile/6/7/procmanual/pdf.

7. Procedure Manual. Canadian Task Force on Preventive Health Care. March 2014. 83 р. URL: http://canadiantaskforce.ca/files/procedur-al-manual-en.pdf.

8. Schunemann H., Brozek J., Oxman A. GRADE handbook for grading the quality of evidence and strength of recommendations. 2009. URL: http://www.who.int/hiv/topics/mtct/grade_handbook.pdf.

9. The Council. URL: https://www.gezondheidsraad.nl/en/about-us/the-council.

10. Cooperation. URL: https://www.gezondheidsraad.nl/en/about-us/co-operation.

11. Scientific quality. URL: https://www.gezondheidsraad.nl/en/node/ 4166/scientific-quality.

12. Work programme. URL: https://www.gezondheidsraad.nl/en/publi-cations/work-programme.

13. The Federal Joint Committee: Who we are and what we do. URL: http://www.english.g-ba.de/structure/.

14. Early detection/prevention. URL: http://www.english.g-ba.de/spe-cial-topics/prevention/.

15. Assessing examination and treatment methods. URL: http://www. english.g-ba.de/legalmandate/procedures/methods/.

16. External scientific expertise. URL: http://www.english.g-ba.de/le-galmandate/procedures/collaboration/.

17. Resolutions. URL: http://www.english.g-ba.de/legalmandate/proce-dures/resolutions/.

18. The plenum. URL: http://www.english.g-ba.de/structure/plenum/.

REFERENCES

1. Holland W. W., Stewart S. Screening in Disease Prevention: What Works? Oxford: Radcliffe Publishing Ltd in association with The Nuffield Trust and the European Observatory on Health Systems

and Policies. 2005. URL: http://www.euro.who.int/_data/assets/

pdf_file/0007/108961/E88698.pdf.

2. Hakama M. Screening for cancer. Scandinavian Journal of Social Medicine Supplement. 1986; 37: 17-25.

3. WykesW. N. (2004). Personal communication.

4. Avxentyeva M.V., Omelyanovsky V.V. Health technology assessment: international experience. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2010; № 1: 52-58.

5. Pyadushkina E. A., Avxentyeva M. V., Omelyanovskiy V. V. Recommendations for the Early Detection of Chronic Non-Communicable Diseases in the UK and the USA. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2016; 3(25): 20-33.

6. Procedure Manual. U. S. Preventive Services Task Force. December 2015. 80 р. URL: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/ Home/GetFile/6/7/procmanual/pdf.

7. Procedure Manual. Canadian Task Force on Preventive Health Care. March 2014. 83 p. URL: http://canadiantaskforce.ca/files/procedur-al-manual-en.pdf.

8. Schunemann H., Brozek J., Oxman A. GRADE handbook for grading the quality of evidence and strength of recommendations. 2009. URL: http://www.who.int/hiv/topics/mtct/grade_handbook.pdf.

9. The Council. URL: https://www.gezondheidsraad.nl/en/about-us/ the-council.