CC BY
81
Сведения об авторах статьи: Габидуллин Юлай Зайнуллович - к.м.н., ассистент кафедры микробиологии и вирусологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: guz010877@mail.ru.
Суфияров Ринат Сабитович - д.м.н., профессор кафедры микробиологии и вирусологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: rinat suf@mail.ru.
Туйгунов Марсель Маратович - д.м.н., зав. кафедрой микробиологии и вирусологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: tuygunov@mail.ru.
Градусова Мария Юрьевна - студентка ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: gradusova@mail.ru.
Лазарева Анна Юрьевна - студентка ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: nyrok.laz@gmail .com.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ашмарин, И.П. Статистические методы в микробиологических исследованиях. / И. П. Ашмарин, А.А. Воробьев. - Спб.: изд-во мед. литературы, 1962. - С.180.
2. Бухарин, О.В. Механизмы выживания бактерий. / О.В. Бухарин, А.Л. Гинцбург, Ю.М. Романова, Г.И. Эль-Регистан. - М.: Медицина. - 2005. - 367 с.
3. Бухарин, О.В. Экологическая детерминированность внутривидового разнообразия патогенных бактерий / О.В. Бухарин, В.А. Гриценко // Микробиолог. - 2000. - №1. - С.103-105.
4. Долгушин, И.И. Нейтрофилы и гомеостаз / И.И. Долгушин, О.В. Бухарин. - Екатеринбург, 2001. - 259 с.
5. Долгушин, И.И. Нейтрофильные внеклеточные ловушки и методы оценки функционального статуса нейтрофилов: монография/ И.И. Долгушин, Ю.С. Андреева, А. Ю. Савочкина. - М.: РАМН, 2009. - 208 с.
6. Ивашина, И.Б. Большой практикум «Микробиология». / И.Б. Ивашина. - М.: Проспект науки, 2014. - 112 с.
7. Камышева, К. С. Микробиология, основы эпидемиологии и методы микробиологических исследований / К.С. Камышева. -Ростов: Феникс, 2014. - С. 346.
8. Хуснутдинова, Л.М. Межбактериальные взаимодействия на слизистой оболочке миндалин человека: автореф. дис.... канд. мед. наук. - Оренбург, 2004. - 23 с.
9. Шишкова, Ю.С. Роль нейтрофилов в формировании колонизационной резистентности слизистых оболочек: автореф. дис.. д-ра мед. наук. - Челябинск, 2010. - 38 с.
УДК 616-009.28
© Р.А. Ибатуллин, Р.В. Магжанов, В.Ф. Туник, 2015
Р.А. Ибатуллин1, Р.В. Магжанов1, В.Ф. Туник2 ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ КАБИНЕТА БОТУЛИНОТЕРАПИИ В РЕСПУБЛИКАНСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ (Г. УФА)
'ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа 2ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», г. Уфа
С 2012 г. на базе поликлиники Республиканской клинической больницы (г. Уфа) организована работа кабинета боту-линотерапии. Наиболее эффективна ботулинотерапия при спастической кривошее, блефароспазме, лицевом гемиспазме, спастических состояниях, вызванных детским церебральным параличом, инсультом и рядом других неврологических заболеваний. Ежедневно на прием в кабинет ботулинотерапии обращаются от 2 до 5 и более пациентов. Одной из причин недостаточной эффективности работы кабинета ботулинотерапии является малая осведомленность врачей и пациентов о показаниях и преимуществах такого вида специализированной помощи больным. Дальнейшему совершенствованию работы кабинета будут способствовать внедрение новых современных методов исследования и лечения, изучение эпидемиологии экстрапирамидных заболеваний в РБ, широкое информирование медицинских работников и пациентов.
Ключевые слова: ботулинотерапия, кабинет ботулинотерапии, мышечные дистонии.
R.A. Ibatullin, R.V. Magjanov, V.F. Tunik MANAGEMENT OF THE CENTER OF BOTULINUM TOXIN THERAPY IN REPUBLICAN CLINICAL HOSPITAL (CITY OF UFA)
The Center of botulinum toxin therapy in Republican Clinical Hospital (city of Ufa) was founded in 2012. Botulinum toxin therapy is the most effective in cervical dystonia, blepharospasm, facial hemispasm, spasticity related to cerebral palsy, stroke and other neurological disorders. Up to 5 patients and more come to the Center every day. One of the causes of relatively low effectiveness of the work of the Center is little awareness of physicians and patients about indications and advantages of such specialized method of treatment. Further optimization of the work at the Center will make possible implementation of new methods of diagnosing and treatment and study of epidemiology of extrapyramidal diseases in the Republic of Bashkortostan as well as promoting public awareness of health care professionals and patients.
Key words: center of botulinum toxin therapy, botulinum toxin therapy, muscular dystonias.
Ботулинотерапия (БТ) - это метод лечения ботулотоксином различных заболеваний, проявляющихся мышечным спазмом, болью и вегетативной дисфункцией. Ботулинический токсин типа А (БТ-А) является наиболее сильнодействующим из 7 нейротоксинов, вы-
рабатываемых анаэробом Cl. botulinum. Принцип действия БТ-А заключается во временном блоке передачи импульса с нервного волокна на мышцу, в результате чего мышца ослабевает. Локальное введение БТ-А в лечебных дозах приводит к развитию дозозави-
симой хемоденервации и долговременному расслаблению мышц.
Нервно-паралитическое действие токсина с целью лечения различных заболеваний нервной системы используется в мире в течение более чем 30 лет. В России в 2014 году отмечено двадцатилетие применения метода [1]. В Республике Башкортостан (РБ) препараты БТ-А используются с начала 2000 гг. Высокая эффективность и максимальная безопасность применения препаратов БТ-А подтверждены всеми правилами доказательной медицины [3]. В настоящее время в нашей стране зарегистрированы следующие препараты БТ-А: Диспорт (Франция), Ботокс (США), Ксеомин (Германия), Лантокс (Китай) и Релатокс (Россия).
Начиная с 2012 года в поликлинике Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова (РКБ) организована работа кабинета ботулинотерапии (КБТ). Прием ведется квалифицированным врачом-неврологом, осуществляющим консультативный прием больных для решения вопроса о проведении БТ, а также саму процедуру инъекций ботуло-токсина. Пациенты направляются неврологами поликлиники и стационара РКБ, городских поликлиник и стационаров. Запись больных ведется также и через единую электронную регистратуру республики.
Ежедневно на приеме в КБТ бывают от 1 до 5 и более пациентов, среди которых вновь направленные (первичные) и повторные больные, обратившиеся с целью проведения инъекций препаратов БТ-А. Сеанс введения препаратов БТ-А занимает в среднем от 10 до 30 и более минут. Длительность процедуры зависит не только от выраженности и сложности клинических проявлений (гиперкинеза, спастики и пр.), но также и от необходимости проведения дополнительных инструментальных пособий с целью увеличения точности введения препарата БТ-А. Количество вводимого препарата зависит от нозологической формы, степени выраженности клиники заболевания, массы пациента, а также от наличия самого препарата БТ-А в достаточном количестве. Наличие группы инвалидности у больного дает основание получать препарат бесплатно за счет средств федерального бюджета в поликлиниках по месту жительства. Необходимая доза препарата БТ-А в каждом конкретном случае может варьировать от одного до нескольких (4-6 и более) флаконов.
Лечение большинства больных осуществляется в амбулаторных условиях и предполагает периодическую коррекцию те-
рапии на основании жалоб пациента и объективизации состояния с помощью специфических тестов. При наличии показаний и необходимости проведения дополнительного обследования с целью уточнения диагноза или назначения вспомогательных методов лечения проводится госпитализация больных в стационар РКБ.
Внутримышечные или подкожные инъекции препарата производятся в места гиперактивности мышц с целью получения частичного паралича. Мышцы при этом должны быть расслаблены, чтобы выраженность непроизвольных движений была ослаблена, но произвольный контроль над ними был бы сохранен.
Действие БТ-А начинается, как правило, через 7-14 дней. Максимально выраженная мышечная слабость развивается к концу первого месяца. Продолжительность эффекта в среднем начинает ослабевать через 3-6 месяцев, что требует повторения инъекций 2-3 раза в год. В большинстве случаев препараты БТ-А переносятся удовлетворительно. Побочные эффекты встречаются достаточно редко и в основном включают в себя местные реакции, проходящие, как правило, в течение некоторого времени самостоятельно [1].
Одними из важных задач БТ являются правильный выбор мышц-мишеней и точность введения препарата ботулотоксина в вовлеченную мускулатуру. С целью наибольшей точности введения БТ-А используются дополнительные методы контроля, такие как компьютерная (или магнитно-резонансная) томография, ультразвуковое исследование (УЗИ) и электромиография (ЭМГ). Проведение всех перечисленных исследований возможно в условиях РКБ, но чаще в работе используются УЗИ и ЭМГ. Относительная простота проведения данных процедур, быстрота получения информации, точность в определении мышцы позволяют значительно повысить эффективность БТ.
Подавляющее большинство больных, обращающихся в КБТ, составляют пациенты с мышечными дистониями и спастичностью мышц после перенесенных органических заболеваний нервной системы (инсульт, травма и пр.). Инъекции БТ-А стали методом выбора для лечения фокальных мышечных дистоний, сопровождающихся мышечными спазмами, при которых общепринятая медикаментозная терапия малоэффективна и часто сопровождается побочными эффектами. Дистонии представляют собой неритмичные насильственные движения в различных частях тела с измене-
ниями мышечного тонуса и формированием патологических поз.
Специалистом КБТ ведутся учет и регистр больных с мышечными дистониями, насчитывающий на сегодня более 250 больных. Распространенность заболевания среди взрослого населения РБ составила 7,8 на 100 тысяч населения. По результатам Европейского муль-тицентрового исследования этот показатель составляет 15,2 на 100 тыс. населения [7]. Предполагается, что в отношении дистонии имеет место как недостаточная, несвоевременная, так и неправильная диагностика. Количество обращающихся непрерывно растет, среди них не только недавно заболевшие пациенты, но и больные, имевшие дистонические расстройства в течение нескольких лет (до 30 лет), но не знавшие о возможности коррекции недуга с помощью препаратов БТ-А. Некоторым из больных даже были проведены оперативные вмешательства, однако гиперкинезы не удалось купировать, после чего пациенты обратились с целью проведения БТ. Вероятно, подобная ситуация указывает на недостаточную осведомленность как самих пациентов, так и врачей о БТ как о методе первой очереди выбора в лечении фокальных дистоний.
Наиболее часто встречающейся разновидностью фокальной мышечной дистонии (52%) среди всех форм дистоний явилась спастическая кривошея (СК). Патологическое положение головы обычно без труда определяется визуально. Насильственные движения могут приводить к пролапсу межпозвоночного диска, компрессионной радикулопатии и миелопатии. При основных формах СК наблюдается патологическая поза с вращением или поворотом шеи и головы в сторону (тортиколлис) или с наклоном головы в одну из сторон (вперед - антероколлис, назад - ре-троколлис, вправо или влево - латероколлис). Эффект БТ достигается у 75-95% больных [4, 5]. Нередко спастическая кривошея может сопровождаться дистоническими гиперкине-зами другой локализации - оромандибуляр-ной дистонией, блефароспазмом, писчим спазмом или тремором рук.
Второй по встречаемости формой дисто-нии является краниальная дистония (18%), сопровождающаяся вовлечением мышц лица и жевательной мускулатуры. Как правило, болезнь начинается с блефароспазма, лишь позже к гиперкинезу присоединяется дистония нижней части лица. В типичных случаях блефа-роспазм начинается с учащенного моргания, к которому присоединяются зажмуривания, постепенно становящиеся более частыми и ин-
тенсивными, такими, что больной не в состоянии преодолеть их даже с помощью пальцев рук. В тяжелых случаях больные блефароспаз-мом становятся функционально слепыми. Эффективность инъекций ботулотоксина при блефароспазме достигает 90-95%.
Одной из частых (18%) причин обращения пациентов к ботулинотерапевту является лицевой гемиспазм, характеризующийся пароксизмами односторонних непроизвольных спазмов мимических мышц. Лицевой гемис-пазм не вызывает тяжелых нарушений функций, однако приводит к социальной дезадаптации, затруднению установления межличностных контактов как в процессе реализации профессиональной деятельности, так и при самообслуживании. Эффективность препаратов БТ-А достигает 90-100%.
Все виды краниальной и цервикальной дистоний сопровождаются выраженными эмоционально-аффективными расстройствами в виде депрессии и тревоги.
Дистонические гиперкинезы других частей тела и конечностей встречались гораздо реже (12%) указанных выше форм, однако они также вызывают серьезные нарушения двигательных функций, ограничивая больного профессионально и в быту. Таким и является, к примеру, писчий спазм. Он сопровождается скованностью и напряжением мышц кисти, что приводит к затруднению письма или других видов профессиональной деятельности при схожих состояниях (например, спазм гитариста, жонглера и пр.). Еще более редкой формой дистонического гиперкинеза является дистония стопы.
Следующим важным показанием к проведению БТ является спастичность, характеризующаяся повышением мышечного тонуса и приводящая к различной степени выраженности двигательных, болевых или других функциональных расстройств в парализованных конечностях. Феномен спастичности сопровождает многие наиболее часто встречающиеся неврологические заболевания. Так, после инсульта спастичность встречается у трети, при рассеянном склерозе - примерно у половины, а при детском церебральном параличе - более чем у 80% пациентов [1, 2, 6]. Многочисленные исследования показали высокую эффективность и минимальное количество побочных эффектов БТ при лечении спа-стичности. Несомненными преимуществами БТ при лечении спастичности являются быстрый локальный продолжительный эффект, простота, безопасность и фармако-экономическая эффективность метода. Про-
водимая при спастике БТ уменьшает боль, предотвращает развитие контрактур, улучшает двигательную активность, гигиену и уход, а также уменьшает нагрузку на лицо, осуществляющее уход (одевание, кормление, перемещение и мытье больного). Наконец, немаловажным фактором и показанием к БТ является и эстетическая коррекция нарушений при спастичности.
За время работы КБТ препараты БТ-А регулярно использовались при лечении симптомов самого широкого спектра неврологических заболеваний, сопровождающихся гипер-кинезами или гипертонусом мышц. БТ применяется для лечения проявлений нейродегенера-тивных заболеваний (болезнь Паркинсона, синдром паркинсонизма, гепатолентикулярная дегенерация, или болезнь Вильсона - Коновалова), нейроинфекций (последствия клещевого энцефалита), мышечно-тонических и болевых синдромов разной этиологии (боли в спине, головные боли), а также с целью устранения асимметрии лица или эстетической коррекции (при неврите лицевого нерва или при мимических морщинах) и для лечения гипергидроза.
БТ представляет собой динамично развивающееся направление. Показания к БТ расширяются не только в неврологии, но и в других специальностях медицины. Введение ботулотоксина успешно применяется и для лечения заболеваний и состояний, находящихся на стыке неврологии и других дисциплин медицины (стоматология, косметология, офтальмология, урология и др.).
Таким образом, БТ представляет собой метод лечения, обладающий очевидными преимуществами: высокой избирательностью, обратимостью, доказанной эффективностью и безопасностью действия препаратов БТ-А.
В мировую практику довольно активно внедряются и хирургические методы лечения заболеваний, сопровождающихся мышечным гипертонусом. Все большее распространение получают стереотаксическая деструкция и глубокая стимуляция подкорковых структур (таламус, базальные ядра). Одной из задач КБТ является своевременное направление больных на консультацию к специалистам ведущих нейрохирургических центров страны
(Москва, Тюмень и др.) с целью определения показаний к применению оперативных методов лечения заболеваний. Показанием к такому лечению может явиться прогрессирующее течение заболевания или генерализованный характер нарушений. В истекшем 2014 году четверым больным с генерализованными формами мышечных дистоний были проведены оперативные вмешательства с целью осуществления глубокой стимуляции мозга. Пациенты отмечают значительное улучшение состояния после проведенного лечения.
Несмотря на высокую эффективность БТ основным недостатком лечения препаратами БТ-А остается их высокая стоимость. Наличие группы инвалидности предполагает бесплатное получение препаратов ботулотоксина. Однако сложилась парадоксальная ситуация со льготным обеспечением препаратами, при которой, несмотря на явное ограничение трудоспособности при ряде заболеваний (блефа-роспазм, спастическая кривошея, эссенциаль-ный тремор), пациенты не могут получить подтверждения инвалидности при проведении медико-социальной экспертизы. А пациенты, получившие инвалидность, могут ее лишиться (и в том числе льготного доступа к препарату) после проведенных инъекций.
К причинам недостаточной эффективности работы КБТ можно отнести и малую осведомленность врачей города и республики о показаниях и преимуществах такого вида специализированной помощи больным. К сожалению, пациенты не располагают полной информацией о возможностях данного метода лечения и не получают своевременного направления на консультацию в КБТ поликлиники РКБ.
В дальнейшем планируется совершенствование работы кабинета ботулинотерапии путем улучшения диагностики с использованием новых клинических и дополнительных методов обследования, расширения использования современных методов лечения, установления эпидемиологии отдельных экстрапирамидных заболеваний в РБ, продолжения просветительской и научной деятельности. Специалисты кабинета надеются на понимание и поддержку организаторов здравоохранения.
Сведения об авторах статьи: Ибатуллин Роберт Альбертович - доцент кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: robib@ufanet.ru.
Магжанов Рим Валеевич - профессор, зав. кафедрой неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: mcjanoff@yandex.ru. Туник Валерий Федорович - зав. отделением неврологии ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова. Адрес: 450005, г. Уфа, ул. Достоевского, 132. E-mail: tunik@yandex.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Азбука ботулинотерапии: научно-практическое издание/ под ред. С.Л. Тимербаевой. - М.: Практическая медицина, 2014. - 416 с.
2. Батышева, Т.Т. Лечение спастичности у детей с церебральными параличами: методические рекомендации. - М., 2011. - 34 с.
3. Орлова, О.Р. Клинико-физиологические основы ботулинотерапии / О.Р. Орлова, С.Л. Тимербаева, А.Л. Куренков // Болезнь Паркинсона и расстройства движений: руководство для врачей по материалам II Национального конгресса/ под ред. С.Н. Илла-риошкина, О.С. Левина. - М., 2011. - С. 227-231.
4. Тимербаева, С.Л. Ботулотоксин-А - высокоэффективное средство лечения фокальных дистоний / С.Л. Тимербаева, И.А. Иванова-Смоленская, Е.Д. Маркова [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2000. - № 5. - С. 32-35.
5. Экстрапирамидные расстройства: руководство по диагностике и лечению / под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 608 с.
6. Barnes M.P. Spasticity in multiple sclerosis / M.P. Barnes, R.M. Kent, J.K. Semlyen, K.M. McMullen // Neurorehabil Neural Repair. -2003. - Vol. 17. - №1. - P. 66-70.
7. Epidemiological Study of Dystonia in Europe (ESDE) Collaborative Group. A prevalence study of primary dystonia in eight European countries // J. Neurol. - 2000. - Vol. 247. - № 10. - P. 787-792.
УДК 614,8:617,3
© Б.Ш. Минасов, Н.В. Афанасьева, 2015
Б.Ш. Минасов, Н.В. Афанасьева ЭТАПНОЕ ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ (КАРТА МАРШРУТИЗАЦИИ)
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
При тяжелых сочетанных травмах в ДТП в большинстве случаев часть повреждений у пациентов своевременно не диагностируется, проходит незамеченными, что приводит в дальнейшем к развитию осложнений и удлинению сроков лечения. Концепция оказания помощи при ДТП должна предусматривать преемственность, строгое соблюдение медико-экономических стандартов и протоколируемость от места происшествия до полной социальной и профессиональной реинтеграции пострадавших. Все этапы маршрутизации: скорая помощь, травмоцентры всех уровней, реабилитационные учреждения - должны включаться в стройные схемы гуманитарных технологий. На основе проведенного анализа разработана дорожная карта маршрутизации, которая позволяет предвидеть все возможные повреждения при травме, полученной в ДТП, учитывая характер повреждений, а также обеспечивает оказание пострадавшим медицинской помощи на всех этапах, способствует преемственности между службой скорой медицинской помощи, лечением в стационаре, долечиванием и реабилитацией пациента на амбулаторном этапе.
Ключееые слова: сочетанная травма; травма, полученная в ДТП; дорожная карта маршрутизации; этапы оказания медицинской помощи.
B.Sh. Minasov, N.V. Afanasyevа STAGES OF RENDERING AID TO VICTIMS OF ROAD ACCIDENTS (ROUTING TABLE)
In severe combined injuries after road accidents in most cases some injuries are not diagnosed in a timely manner, passing unnoticed, leading eventually to the development of complications and the lengthening of the duration of treatment. The concept of aid rendering in case of road accident should provide continuity, adherence to medical and economic standards and logged from the scene to the full social and professional reintegration of the victims. All routing steps: first aid, traumatic centers of all levels, rehabilitation institutions - should be included in the schemes of humanitarian technologies. Based on the performed analysis we developed a road routine table, which enables to anticipate all the possible damage from injuries sustained in an accident, given the nature of the damage, and also provides medical assistance to victims at all stages, contributes to the continuity between the ambulance service, hospital care, follow-up and rehabilitation of patients at the outpatient stage.
Key words: combined trauma; injury received in an accident; Roadmap routing; stages of medical care.
Дорожно-транспортные происшествия в современном обществе обрели массовый характер и в связи с увеличением интенсивности транспортных коммуникаций в урбанизированных странах из проблемы медицинской уже давно стали проблемой общегосударственного уровня [1,2]. Тяжесть повреждений, полученных при подобного рода событиях, зачастую носит фатальный характер, и спасение жизни пострадавших без эффективной медицинской помощи невозможно.
Гипнотизм фатальности сочетанных повреждений, полученных в ДТП, сковывает лечебное вмешательство, смещая приоритеты основных целей и задач восстановления пострадавших. Спасение жизни становится ос-
новной и зачастую единственной задачей, а полученные увечья, дефекты и осложнения воспринимаются как неизбежные [3,8,9]. Однако современный уровень развития общества расширяет рамки притязаний потребителей медицинских услуг, и все в большей степени назревает необходимость создания протоколов не только уровня понесенного ущерба и функциональных возможностей, но и социально-бытовой адаптации.
Цель исследования - разработать карту маршрутизации при оказании специализированной помощи жертвам ДТП на основе комплексного подхода, включающего алгоритм оказания медицинской помощи от места происшествия до полной реабилитации.
