CC BY
46
№ 9 (80)
UNIVERSUM:
МЕДИЦИНА И ФАРМАКОЛОГИЯ
сентябрь, 2021 г.
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ
DOI: 10.32 743/UniMed.2021.80.9.12205
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТА КАБИНЕТА ПРОФИЛАКТИКИ ИНСУЛЬТА
Яриков Антон Викторович
канд. мед. наук, нейрохирург
Приволжского окружного медицинского центра ФМБА России, Городской клинической больницы № 39, г. Нижний Новгород и Центральной городской больницы г. Арзамас,
Фраерман Александр Петрович
д-р мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, нейрохирург
Городской клинической больницы № 39, ведущий научный сотрудник группы микронейрохирургии Приволжского исследовательского медицинского университета,
РФ, г. Нижний Новгород а E-mail: operacii39@mail.ru
Клецкин Александр Эдуадрович
д-р мед. наук,
проф. кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева Приволжского исследовательского медицинского университета,
РФ, г. Нижний Новгород E-mail: kletskinalexander@;yandex. ru
Волошин Валерий Николаевич
канд. мед. наук,
доц. кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева Приволжского исследовательского медицинского университета,
РФ, г. Нижний Новгород E-mail: prof.mukhin@mail.ru
РФ, г. Нижний Новгород E-mail: anton-yarikov@mail.ru
Смирнов Павел Васильевич
канд. мед. наук, нейрохирург
Городской клинической больницы № 39,
города Нижний Новгород,
РФ, г. Нижний Новгород E-mail: pavliksmirnov@ya. ru
Бояршинов Алексей Андреевич
нейрохирург
Городской клинической больницы № 39, города Нижний Новгород, РФ, г. Нижний Новгород E-mail: boyarshinov-9696@mail.ru
Барченкова Ирина Юрьевна
невролог ГБУЗ НО «Выксункая ЦРБ»,
РФ г. Выкс E-mail: barchenkovai@mail.ru
Зайцева Надежда Евгеньевна
невролог ГБУЗ НО «Выксункая ЦРБ»,
РФ, г. Выкс
E-mail: nadya_denisova_1989@mail.ru
Библиографическое описание: ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТА КАБИНЕТА ПРОФИЛАКТИКИ ИНСУЛЬТА // Universum: медицина и фармакология : электрон. научн. журн. Яриков А.В. [и др.]. 2021. 9(80). URL:
https://7universum. com/ru/med/archive/item/12205
№ 9 (80)
UNIVERSUM:
МЕДИЦИНА И ФАРМАКОЛОГИЯ
сентябрь, 2021 г.
Агеева Юлия Алексеевна
невролог ГБУЗ НО «Выксункая ЦРБ»,
РФ, г. Выкс E-mail: ylek6@;yandex. ru
Котова Галина Викторовна
невролог ГБУЗ НО «Борская ЦРБ», РФ, г. Бор
E-mail: sharapulka999@,yandex. ru
Горбунова Любовь Юрьевна
невролог ГБУЗ НО «Борская ЦРБ», РФ, г. Бор
Гречишников Павел Николаевич
невролог ГБУЗ НО «Первомайская ЦРБ», РФ, г. Первомайск E-mail: grech.pawel@,yandex. ru
Садкова Надежда Витальевна
заместитель главного врача по лечебной части и невролог
ГБУЗ НО «Шатковская ЦРБ», РФ, Нижегородская область, п. Шатки E-mail: nsadkova1969@smail.com
Муравина Елена Алексеевна
невролог
ГБУЗ НО «Центральная городская больница», РФ, Нижегородская область, г. Арзамас E-mail: e.muravina@mal.ru
Ермаков Сергей Васильевич
терапевт, врач ультразвуковой диагностика ГБУЗ НО «Центральная городская больница», РФ, Нижегородская область, г. Арзамас E-mail: ermak.of@mail.ru
Нестеренко Сергей Петрович
невролог
ГБУЗ НО «Центральная городская больница», РФ, Нижегородская область, г. Арзамас
Наумов Алексей Константинович
невролог
ГБУЗ НО «Центральная городская больница», РФ, Нижегородская область, г. Арзамас E-mail: naumak@yandex. ru
Хасянов Марат Касимович
невролог
ГБУЗ НО «Арзамасская городская больница №1», РФ, Нижегородская область, г. Арзамас E-mail: makhas 79@mail.ru
Пономарева Александра Ивановна
невролог
ГБУЗ НО «Арзамасская городская больница №1», РФ, Нижегородская область, г. Арзамас E-mail: ponomarevasasha@yyandex. ru
A UNIVERSUM:
№ 9 (80)_сентябрь. 2021 г.
Комкова Екатерина Федоровна
невролог
ГБУЗ НО «Арзамасская городская больница №1», РФ, Нижегородская область, г. Арзамас E-mail: kit.ket@bk.ru
Телешова Татьяна Олеговна
невролог ГБУЗ НО «Арзамасская городская больница №1», РФ, Нижегородская область, г. Арзамас
Землянин Константин Олегович
невролог
ГБУЗ ВО «Ковровская центральная городская больница», РФ, Владимирская область, г. Ковров E-mail: zemlyanikin. k@mail.ru
Жукова Юлия Александровна
невролог
ГБУЗ ВО «Ковровская центральная городская больница», РФ, Владимирская область, г. Ковров E-mail: _juliaghukova1990@yandex.ru
Смолин Алексей Андреевич
невролог
ГБУЗ НО «Заволжская городская больница» РФ, Нижегородская область, Городецкий район, г. Заволжье
E-mail: smolinl@,yandex. ru
Медведева Мария Олеговна
невролог
ГБУЗ НО «Заволжская городская больница», РФ, Нижегородская область, Городецкий район, г. Заволжье
E-mail: mashynya189@mail.ru
WORK ORGANIZATION OF THE STROKE PREVENTION ROOM
Anton Yarikov
Candidate of Medical Science, Neurosurgeon of Privolzhsky District Medical Center of the FMBA ofRussia, Municipal Clinical Hospital № 39, Nizhniy Novgorod, Central City Hospital Arzamas,
Russia, Nizhniy Novgorod
Aleksandr Frayerman
Doctor of Medicine, Professor, Honored Science Worker of Russia, Neurosurgeon of Municipal Clinical Hospital № 39, Senior Research Scientist of the Microneurosurgery Group, Privolzhsky Research Medical University, Russia, Nizhniy Novgorod
Pavel Smirnov
Candidate of Medical Science, Neurosurgeon of Municipal Clinical Hospital № 39, Nizhniy Novgorod,
Russia, Nizhniy Novgorod
Aleksey Boyarshinov
Neurosurgeon of Municipal Clinical Hospital № 39, Nizhniy Novgorod,
Russia, Nizhniy Novgorod
№ 9 (80)
UNIVERSUM:
МЕДИЦИНА И ФАРМАКОЛОГИЯ
сентябрь, 2021 г.
Aleksandr Kletskin
Doctor of Medicine, Professor of B.A. Korolev Hospital Surgery Chair, Privolzhsky Research Medical University, Russia, Nizhniy Novgorod
Valery Voloshin
Candidate of Medical Science, Associate Professor of B.A. Korolev Hospital Surgery Chair, Privolzhsky Research Medical University, Russia, Nizhniy Novgorod
Irina Barchenkova
Neurologist of SBHINPO "Vyksunkaya CDH", Russia, Vyksa
Nadezhda Zaytseva
Neurologist of SBHI NPO "Vyksunkaya CDH", Russia, Vyksa
Yulia Ageyeva
Neurologist of SBHI NPO "Vyksunkaya CDH",
Russia, Vyksa
Galina Kotova
Neurologist of SBHI NPO "Borskaya CDH", Russia, Bor
Lubov Gorbunova
Neurologist of SBHI NPO "Borskaya CDH", Russia, Bor
Pavel Grechishnikov
Neurologist
of SBHI NPO "Pervomayskaya CDH", Russia, Pervomaysk
Nadezhda Sadkova
Deputy Chief Doctor for Medical Affairs, Neurologist of SBHI NPO "Shatkovskaya CDH", Russia, Nizhniy Novgorod Region, Shatki
Elena Muravina
Neurologist
of SBHI NPO "Central District Hospital", Russia, Nizhniy Novgorod Region, Arzamas
Sergey Ermakov
Therapeutist, Ultrasonic Medical Investigation Specialist of SBHI NPO "Central District Hospital", Russia, Nizhniy Novgorod Region, Arzamas
Sergey Nesterenko
Neurologist
of SBHI NPO "Central District Hospital", Russia, Nizhniy Novgorod Region, Arzamas
№ 9 (80)
UNIVERSUM:
МЕДИЦИНА И ФАРМАКОЛОГИЯ
сентябрь, 2021 г.
Aleksey Naumov
Neurologist
of SBHI NPO "Central District Hospital", Russia, Nizhniy Novgorod Region, Arzamas
Marat Hasyanov
Neurologist
of SBHINPO "Arzamas District Hospital №1", Russia, Nizhniy Novgorod Region, Arzamas
Aleksandra Ponomareva
Neurologist
of SBHI NPO "Arzamas District Hospital №1", Russia, Nizhniy Novgorod Region, Arzamas
Ekaterina Komkova
Neurologist
of SBHI NPO "Arzamas District Hospital №1", Russia, Nizhniy Novgorod Region, Arzamas
Tatyana Teleshova
Neurologist of SBHI NPO "Arzamas District Hospital №1", Russia, Nizhniy Novgorod Region, Arzamas
Konstantin Zemlyanin
Neurologist
of SBHI NPO "Kovrov Central District Hospital", Russia, Vladimir Region, Kovrov
Yulia Zhukova
Neurologist
of SBHI NPO "Kovrov Central District Hospital", Russia,, Vladimir Region, Kovrov
Aleksey Smolin
Neurologist
of SBHI NPO "Zavolzhskaya District Hospital", Russia, Nizhniy Novgorod Region, Gorodetsky District, Zavolzhye
Maria Medvedeva
Neurologist
of SBHI NPO "Zavolzhskaya District Hospital" Russia, Nizhniy Novgorod Region, Gorodetsky District, Zavolzhye
АННОТАЦИЯ
В Российской Федерации ежегодно регистрируется более 450 000 случаев ОНМК, при этом риск повторного составляет 10-30% в год. Смертность от цереброваскулярных заболеваний находится на 3-м месте среди всех патологий. Все это ведет к огромным затратам государства на лечение, реабилитацию, а также к потерям в экономике. Снижение рисков возникновения повторных ОНМК реализуется за счет открытия кабинетов инсульта, целями которых является проведение консультативного приема, назначения комплекса диагностических и лечебных мероприятий и динамическое наблюдение пациентов с целью профилактики возможности возникновения повторных ОНМК. Суть заключается в мультидисциплинарном подходе к пациентам с высоким риском развития ОНМК. Штатная численность кабинета устанавливается руководителем медицинской организации. Прием осуществляется неврологом, имеющим опыт работы в экстренной ангионеврологии. Врач кабинета тесно взаимодействует с участковым терапевтом, врачом общей практики и др. Внедрение специализированной диспансеризации пациентов на амбулаторно-поликлиническом этапе позволяет улучшить качество проводимой вторичной профилактики инсульта, содействует снижению заболеваемости и смертности больных.
A UNIVERSUM:
№ 9 (80)_сентябрь. 2021 г.
ABSTRACT
In the Russian Federation, more than 450,000 cases of stroke are registered annually, with a risk of recurrence of 10-30% per year. Mortality from cerebrovascular diseases is on the 3rd place among all pathologies. All this leads to huge costs of the state for treatment, rehabilitation, as well as to losses in the economy. Reducing the risk of recurrent stroke is realized through the opening of stroke rooms, the purpose of which is to conduct a consultative reception, prescribe a set of diagnostic and therapeutic measures and dynamic monitoring of patients in order to prevent the possibility of recurrent STROKE. The essence is a multidisciplinary approach to patients at high risk of developing stroke. The staff size of the cabinet is set by the head of the medical organization. The appointment is made by a neurologist with experience in emergency angioeducology. The doctor of the office closely interacts with the district therapist, general practitioner, etc. The introduction of specialized medical examination of patients at the outpatient stage allows to improve the quality of the secondary prevention of stroke, helps to reduce the morbidity and mortality of patients.
Ключевые слова: ОНМК, кабинет инсульта, кабинет профилактики инсульта, профилактика, инсульт.
Keywords: stroke, stroke cabinet, stroke prevention cabinet, stroke prevention, stroke prevention.
Введение. Профилактика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) является наиболее актуальной задачей неврологии и нейрохирургии [1, 2, 3]. Смертность от цереброваску-лярных заболеваний (ЦВЗ) находится на 3-ем месте (после заболеваний сердца и злокачественных новообразований) [4, 5, 6]. Количество ежегодно регистрируемых ОНМК в США достигает 500 000, а в Российской Федерации — 450 000 [7, 8, 9]. На сегодняшний день в Мире около 9 миллионов человек страдают ЦВЗ [10]. Риск повторного ОНМК после перенесенного 1-го варьирует от 10 до 30% в год [11]. Летальность от ОНМК достигает 25-40%, а после повторного увеличивается до 65% [11, 12]. В России уровень заболеваемости ЦВЗ и летальности от них превышает Мировые показатели в 2 раза [8, 13, 14]. ЦВЗ наносят огромный ущерб национальной экономике, учитывая расходы на лечение, реабилитацию, потери в сфере производства [10, 15, 16].
В системе здравоохранения приоритетное значение отводится реализации комплекса мер, направленных на формирование здорового образа жизни среди населения РФ [17]. Данная программа реализуется, в том числе, в виде открытия в регионах Центров здоровья [18]. Совершенствование комплекса профилактических мероприятий, на амбулаторно поликлиническом уровне, содействующих снижению повторных ОНМК [19, 20, 21]. Основными стратегиями профилактики ЦВЗ является выявление факторов риска, модификация образа жизни, подбор адекватного медикаментозного лечения, лечение фоновых и коморбидных заболеваний, активное динамическое наблюдение на амбулаторно-поликлиническом этапе [22, 23, 24]. Отмечено, что большинство пациентов после выписки из стационара не сразу попадают под наблюдение терапевта поликлиники по месту жительства, тем более, невролога, кардиолога и эндокринолога. С этой целью организуются кабинеты инсульта целями, которых является проведение консультативного приема, назначения комплекса диагностических мероприятий и динамическое наблюдение пациентов с целью профилактики возможности возникновения повторных ОНМК [25, 26].
Принципы работы. Штатная численность кабинета устанавливается руководителем медицинской организации. Прием осуществляется неврологом, имеющим опыт работы в экстренной ангионевроло-гии [7]. Врач кабинета тесно взаимодействует с участковым терапевтом, врачом общей практики и др.
Основными функциями кабинета является [25]
• отбор пациентов для консультирования
• повышение информированности пациентов и их родственников об ОНМК, его типах и причинах возникновения, клинических проявлениях, осложнениях и сопутствующих заболеваниях.
• формирование современных навыков реабилитации и ухода за больными членами семьи.
• обеспечение родственников пациентов юридической информацией с практическими рекомендациями по оформлению инвалидности и получению социальных льгот для пациентов.
• определения объема обследования по результатам консультирования.
• анализов результатов обследования с последующей определения тактики лечения.
• направление пациентов на хирургическое лечение и реабилитацию, в случае необходимости.
• мультидисциплинарное взаимодействие со смежными специалистами.
• привлечение к участию в организации массовых просветительно-профилактических программ.
• проведение научно-исследовательских работ.
• представление отчета о работе кабинета.
Кабинет инсульта посещают следующие группы
пациентов:
• перенесшие любое ОНМК.
• с преходящим амаврозом, амблиопией.
• с прогрессирующей энцефалопатией.
• перенесшие реконструктивные операции на брахиоцефальных артериях (БЦА).
• имеющие стеноз БЦА (по данным инструментальных методов обследования).
• с семейной гиперлипидемией.
• по направлению лечащего врача с проблемами при назначении антикоагулянтной, гипотензивной или гиполипидемической терапией.
• пациенты с постоянной или пароксизмальной фибрилляцией предсердий.
• пациенты с механическими и биологическими протезами клапанов сердца, СССУ, свежим инфарктом миокарда (4 недели - 6 месяцев), дилатационной кардиомиопатией, миксомами, инфекционным эндокардитом.
• пациенты с длительной никотиновой зависимостью;
• пациенты с редко встречающимися заболеваниями (гипергомоцистеинемия, тромбофилии, дис-секция церебральных артерий, болезнь Фабри, САБА81Ь).
Сначала оценивается общая активность больного по шкалам Рэнкин и Бартел. При необходимости
пациенты проходят тестирование по шкалам ММБЕ (краткая шкала оценки когнитивных функций), HADS (шкала тревоги и депрессии) и БШ (опросник диагностики нейропатической боли). Всем пациентам проводится расчет риска развития ОНМК по шкалам СНА2Б82УА8с, ESRS и пятипроцентной шкале риска ОНМК. В зависимости от степени риска изменяются и методы превентивного лечения. Например, антитромботическая терапия не показана пациентам с низким риском сердечно-сосудистых осложнений.
Для больных с нарушениями ритма сердца более надёжной является шкала СНА2Б82УА8с. (таблицы 1 и 2).
Таблица 1.
Шкала CHA2DS2VASc
Факторы риска Баллы
Хроническая сердечная недостаточность 1
Артериальная гипертония 1
Возраст > 75 2
Сахарный диабет 1
Ишемический инсульт, ТИА, системные эмболии 2
Поражение артерий • Инфаркт миокарда • Аортокоронарное шунтирование в анамнезе • Заболевания периферических артерий 1
Возраст 65 - 74 года 1
Женский пол (за исключением женщин <65 лет без других факторов риска, кроме женского пола) 1
Шкала предназначена для определения показаний к назначению антикоагулянтов у больных с фибрилляцией предсердий и её прогностическая ценность представляется значительной [27].
Таблица 2.
Расшифровка результатов шкалы СНА2Б82УА8с
Категория риска Баллы по шкале СНА2Б82- УА8с Рекомендованная антитромботическая терапия
1 «крупный» фактор риска или >2 клинически значимых «не крупных» факторов риска > 2 Антагонист витамина К (например, варфарин) с целевым МНО 2.5 (2.0-3.0)
1 клинически значимый «не крупный» фактор риска 1 Пероральный антикоагулянт (предпочтительно) или ацетилсалициловая кислота (АСК) 75-325 мг в сутки
Нет факторов риска 0 АСК 75-325 мг в сутки или отсутствие антитром-ботической терапии (предпочтительно)
В случае принятия решения о необходимости приема антикоагулянтов, риск кровотечения оценивается по шкале НА8-ВЬББ (таблица 3).
Таблица 3.
Шкала HAS-BLED
Критерий Балл
Артериальная гипертензия 1
Нарушение функции печени и почек 1 или 2
Инсульт 1
Кровотечения в анамнезе 1
Лабильное МНО 1
Возраст более 65 лет 1
Лекарства или алкоголь (по 1 баллу за каждый) 1 или 2
Риск кровотечения считается высоким в случае Также для оценки риска развития ОНМК ши-
получения 3 баллов и более (максимум - 9). роко применяется шкала ESRS (таблица 4)
Таблица 4.
Шкала ESRS
Факторы риска Баллы
Возраст менее 65 лет 0
Возраст 65-75 лет 1
Возраст более 75 лет 2
Артериальная гипертония 1
Сахарный диабет 1
Инфаркт миокарда 1
Другие сердечно-сосудистые заболевания (ХСН, ИБС, желудочковые аритмии), за исключением инфаркта миокарда и фибрилляции предсердий 1
Заболевания периферических артерий 1
Курение 1
ТИА или ишемический инсульт 1
Сумма в 3 балла и более свидетельствует о 4% годовом риске серьезных осложнений и такой риск оценивается как высокий. Шкала ESRS коррелирует с «пятипроцентной шкалой» по степени
Пятипроцентная
оценки абсолютного риска повторного ОНМК (таблица 5).
Таблица 5.
I риска инсульта
Репрезентативный синдром Годовой риск ОНМК
Артериальная гипертония 5%
Гиперкоагуляционный синдром 5%
Аритмия 5%
Атеросклеротический стеноз БЦА (>50%) 5%
Шкала удобна для врачей и более точна в сравнении с системами, ориентированными на возрастные и нозологические критерии. Низкий риск определяется как 5% и менее (1 синдром), умеренный риск - 5 - 10% (2 синдрома), высокий риск 10 - 15% (три синдрома), очень высокий риск - 3 - 4 синдрома. Граница низкого и умеренного риска служит основанием для принятия решения о превентивном лечении (назначение антиагрегантов, статинов и других лекарств) [28]. Все вышеперечисленные шкалы позволяют правильно количественно оценивать риски и планировать: программу лечения, терапию, исходы и профилактику.
После оценки рисков ОНМК при необходимости пациенты направляются на дополнительные обследования: электрокардиография, эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, суточное монитори-рование АД (артериального давления), дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (БЦА), электроэнцефалография, эхоэнцефалография, анализы крови (липидный спектр, гемостаз, гомоцистеин), мультиспиральную компьютерная томографию БЦА, нейровизуализацию (КТ или МРТ головного мозга) [22, 8, 29]. Также при необходимости получают консультации смежных специалистов: кардиолога, терапевта, эндокринолога, нейрохирурга, офтальмолога,
сердечно-сосудистого хирурга, хирурга, психиатра, психолога, врача ЛФК и др. [22, 30, 31]. Обязательным является прецизионное обследование пациента, уточнение подтипа ОНМК и поиск его причины: кардиальная эмболия, атеросклероз БЦА, венозный тромбоз, диссекция БЦА, наследственные заболевания (диагностика антифосфолипидного синдрома, наследственных тромбофилий и гипергомоцистеи-немии). Специалистами проводится ранняя диагностика и отбор пациентов для хирургического лечения стенозов и патологических деформаций БЦА, сосудистой патологии интракраниальных артерий (аневризм, артерио-венозных мальфомаций, кавернозных ангиом и др.) [4, 32, 33]. Диагностируют стеноз БЦА с помощью дуплексной ультрасонографии с допплерографией [34, 35, 36]. Этот метод широко распространен и доступен как метод визуализации 1-й линии, который может оценить гемодинамиче-ский статус пациента [37, 38, 39]. Особой группой является «инсульт у молодых»: кардиогенная эмболия (ТЭзоЭХОКГ, длительный повторный мониторинг ЭКГ), парадоксальная эмболия (пролонгированная инфузионная контрастная ЭхоКГ), неатероскле-ротические тромбозы БЦА и интракраниальных артерий (скрининг на тромбофилию), венозные внутричерепные тромбозы, васкулиты (болезнь Такаясу и др.), наследственные артериопатии (болезнь Фабри, CADASIL), диссекции БЦА и др. Особое внимание стоит уделить болезни Фабри, так как ОНМК может быть первым ее проявлением, а само заболевание является прогрессирующим и опасным для жизни. Для выявления используются скрининго-вое тестирование со стандартным забор крови или методом сухой капли крови. Тестирование проводится в следующих случаях: пациенты с инсультом или ТИА в возрасте от 18-55 лет, с рассеянным склерозом (имеющие не типичное течение или без оли-гоклональных полос в ликворе), с полинейропатией и характерным болевым синдромом, с неясной неврологической симптоматикой, с семейной историей болезни. При подтверждении диагноза назначается фермент-заместительная терапия составляющая патогенетическое лечение.
Врачами проводится коррекция модулируемых факторов риска (социально-гигиенические, поведенческие факторы и медико-биологические факторы) [40]. Медикаментозная терапия направлена для коррекции вторичных факторов риска (артериальная гипертония, гипергликемия, гиперхолестери-немия, избыточная масса тела, нарушение ритма сердца) и как следствие предотвращении развития ОНМК снижая уровня преждевременной смертности [41, 2]. Такая терапия должно включать антиа-греганты, статины и др. [37]. Антиагрегантная терапия является краеугольным камнем профилактики повторных ОНМК. Стандартное лечение заключается в постоянном назначении одного или нескольких препаратов: АСК, клопидогрела, тикагрелора. В одном из исследований, сравнивающем эффективность применения АСК в дозировке 325 мг и клопи-догрела 75 мг, не наблюдалось существенной разницы в клинических исходах, включая будущий
ОНМК, инфаркт миокарда и смерть в течение 1 года [42]. В рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании эффективности и безопасности тикагрелора по сравнению с АСК при остром инсульте или ТИА атеросклеротического происхождения при анализе подгруппы SOCRATES тикагре-лор имел лучшие результаты в предотвращении ранних сосудистых событий через 90 дней после первоначального события [43]. В рекомендациях Европейской конференции по инсульту (European Stroke Conference) рекомендована антиагрегантная терапия одним препаратом у асимптомных пациентов со стенозом БЦА >50% [44]. Антиагрегантная терапия АСК и клопидогрелом может быть оправданна и полезна для профилактики ОНМК в течение короткого периода времени. Краткосрочная двойная терапия показала более благоприятные результаты, чем применение одной АСК, в снижении количества микро-эмболий и клинических ишемических событий у пациентов с симптоматическим стенозом БЦА [45]. Однако длительная двойная антиагрегантная терапия (на срок более 90 дней) обычно не рекомендуется для профилактики ОНМК из-за повышенного риска кровотечений [46]. Современные рекомендации предлагают пациентам, оперированным на БЦА, назначать монотерапию АСК или клопидогре-лом [37]. Больным, которым провели стентирование БЦА, рекомендованы двойная антитромбоцитарная терапия АСК и клопидогрелом в течение 4 нед. после операции, а затем переход на монотерапию АСК или клопидогрелом.
Применение статинов может снизить риск повторного ОНМК у пациентов со значимым стенозом БЦА [47]. Это стандартное лечение для всех больных с ОНМК или ТИА, у которых нет противопоказаний для терапии статинами [37]. В случае недостаточного снижения липидов необходимо применять комбинацию препаратов с разными механизмами действия, включая эзетимиб. Уровень липопротеи-нов низкой плотности должен быть снижен до уровня ниже 70 мг/дл или уменьшен на 50% и более, если исходный уровень липопротеинов низкой плотности составляет от 70 до 135 мг/дл у пациентов со стенозом БЦА[37].
Так же в кабинете проводится профилактика и коррекция дезадаптации (внутреннего стресса) у больных, перенесших ОНМК, и их родственников психологом. К нефармакологическим методам профилактики ОНМК относят соблюдение диеты, отказ от вредных привычек, предлагаются направления изменения образа жизни, назначаются реабилитационные мероприятия по уменьшению и восстановлению неврологического дефицита [48]. Рекомендуется соблюдение специальной диеты для коррекции АД: с большим содержанием в рационе фруктов, овощей и нежирных молочных продуктов, а также уменьшенным содержанием насыщенных жиров, углеводов, что также снижает АД. (Класс I, Уровень доказательности А). Особое внимание данной категории лиц нужно акцентировалось на важности занятий спортом, сохранении активного образа жизни и регулярных физических нагрузок. Рекомендации
относительно аэробной физической активности: взрослым следует заниматься не менее 150 минут (2 часа 30 минут) в неделю при умеренной интенсивности или 75 минут (1 час и 15 минут) в неделю при энергичной интенсивности. (Класс I, Уровень доказательности В). При снижении веса пациенты отмечают увеличение своей физической активности и возможности регулярного выполнения ежедневной гимнастики. Остается недооцененной проблема синдрома обструктивного апноэ сна - состояния, характеризующегося наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижение уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью. Коррекция синдрома обструктивного апноэ сна осуществляется фармакологическими, электромеханическими методами, а также оперативным путем. Однако методом выбора является СРАР-терапия - неинвазивная вспомогательная вентиляция постоянным положительным давлением в дыхательных путях во время сна через маску [49]. Пациентам предоставляется
информации о необходимости ведения ежедневного дневника измерения АД. Значительную роль в деятельности кабинета по профилактике ОНМК играет просветительная работа [50]. Она включает широкий спектр таких мероприятий, как подготовка методических рекомендаций для практикующих врачей, создание информационных буклетов, листовок для населения по популяризации здорового образа жизни, проведение разъяснительных бесед с пациентами и их родственниками, взаимодействие со средствами массовой информации.
Заключение. Многие пациенты после ОНМК считают не нужным принимать препараты ввиду проведенного курса медикаментозного стационарного лечения, либо отказ от препаратов связан с временной стабилизацией АД. Следует отметить, что регулярное посещения кабинета профилактики инсульта и динамическое диспансерное наблюдение дисциплинирует пациентов. В США, странах Западной Европы, Японии, Австралии за 15 лет произошло снижение смертности от ОНМК на 50% (работа по 2-м направлениям: снижение летальности при свершившемся ОНМК, уменьшение заболеваемости).
Список литературы.
1. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Леменев В.Л., Далибалдян В.А., Лукьянчиков В.А., Нахабин О.Ю., Токарев А.С., Полунина Н.А., Сенько И.В., Хамидова Л.Т., Кудряшова Н.Е., Григорьева Е.В. Хирургическое лечение больных с двусторонними окклюзионно-стенотическими поражениями брахиоцефальных артерий. Нейрохирургия. 2014. № 4. С. 16-25.
2. Далибалдян В.А., Лукьянчиков В.А., Шалумов А.З., Полунина Н.А., Токарев А.С., Шатохина Ю.И., Степанов В.Н. Временная сублюксация нижней челюсти при вмешательствах по поводу высокого атеросклеротического поражения экстракраниального отдела внутренней сонной артерии. Нейрохирургия. 2016. № 1. С. 60-67.
3. Усачев С.Ю., Сербиненко А.Ф., Лемешев В.А., Митрошин Т.С., Шахнович В.А., Лазарев В.А., Лукшин В.А., Шмигельский А.В., Сазонова О.Б., Огурцова А.А., Чурилов М.В. Хирургическое лечение больных с окклюзированием и стенозопрованием пораженных брахицефальных артерий. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2003. № 2. С. 2.
4. Закондырин Д.Е., Полунина Н.А., Лукьянчиков В.А., Токарев А.С., Сенько И.В., Далибалдян В.А., Крылов В.В. Внедрение результатов симуляционного обучения в практику оказания нейрохирургической помощи пациентам со стенозирующими поражениями сонных артерий. Нейрохирургия. 2018. Т. 20. № 1. С. 103-108.
5. Белякин С.А., Антонов Г.И., Лазарев В.А., Митрошин Г.Е., Галактионов Д.М., Миклашевич Э.Р., Мельничук С.В., Гладышев С.Ю. Сравнительный анализ сонно-подключичной транспозиции и стентирования при стенотическом поражении подключичной артерии. Военно-медицинский журнал. 2011. Т. 332. № 10. С. 29-35.
6. Беляев А.Ю., Усачев Д.Ю., Лукшин В.А., Сазонова О.Б., Шмигельский А.В., Подопригора А.Е. Синдром церебральной гиперперфузии после каротидной эндартерэктомии. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2011. Т. 75. № 3. С. 31-38.
7. Крылов В.В., Лукьянчиков В.А. Хирургическая реваскуляризация головного мозга при остром инсульте. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014. Т. 114. № 12-2. С. 46-52.
8. Лукьянчиков В.А., Удодов Е.В., Далибалдян В.А., Крылов В.В. Хирургическое лечение пациентов с патологией брахицефальных артерий в остром периоде ишемического инсульта. Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. 2017. Т. 9. № 2. С. 22-29.
9. Мамедов Ф.Р., Арутюнов Н.В., Усачев Д.Ю., Лукшин В.А., Мельникова-Пицхелаури Т.В., Фадеева Л.М., Пронин И.Н., Корниенко В.Н. Современные методы нейровизуализации при стенозирующей и окклюзирующей патологии сонных артерий. Лучевая диагностика и терапия. 2012. № 3 (3). С. 109-116.
10. Ким А.В., Антонов Г.И., Переходов С.Н., Васильченко М.И., Лазарев В.А., Миклашевич Э.Р., Мельничук С.В., Гладышев С.Ю., Ким Э.А. Результаты хирургического лечения ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии в остром периоде. Госпитальная медицина: наука и практика. 2018. Т. 1. № S. С. 18-26.
11. Годков И.М., Лукьянчиков В.А. Хирургическое лечение больных с ишемическим инсультом мозжечка. Нейрохирургия. 2015. № 3. С. 84-90.
№ 9 (80)
UNIVERSUM:
МЕДИЦИНА И ФАРМАКОЛОГИЯ
сентябрь, 2021 г.
12. Усачев Д.Ю., Лукшин В.А., Соснин А.Д., Шишкина Л.В., Шмигельский А.В., Нагорская И.А., Васильченко В.В., Беляев А.Ю., Ахмедов А.Д., Батищева Е.В. Хирургическое лечение больных с патологическими деформациями сонных артерий. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2014. Т. 78. № 5. С. 3-15.
13. Лукьянчиков В.А., Удодов Е.В. Тактика хирургического лечения острой ишемии головного мозга, обусловленной атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий. Нейрохирургия. 2020. Т. 22. № 3. С. 31-41.
14. Галкин П.В., Антонов Г.И., Митрошин Г.Е., Терехин С.А., Бобков Ю.А. Хирургическая коррекция синдромов обкрадывания мозгового кровотока при стенозирующих поражениях ветвей дуги аорты. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2009. № 7. С. 15-21.
15. Антонов Г.И., Галкин П.В., Митрошин Г.Е. Хирургическая коррекция стенозирующих поражений брахиоце-фального ствола, подключичной и позвоночной артерий в лечении вертебробазилярной недостаточности. Нейрохирургия. 2008. № 1. С. 25-32.
16. Ахмедов А.Д., Усачев Д.Ю., Лукшин В.А., Шмигельский А.В., Беляев А.Ю., Соснин А.Д. Каротидная эндар-терэктомия у больных с высоким хирургическим риском. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2013. Т. 77. № 4. С. 36-42.
17. Лукьянчиков В.А., Хасауов Р.Х., Кордонская О.О., Далибалдян В.А., Сенько И.В. Эндоскопически-ассисти-рованная коррекция патологических извитостей сонных артерий. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;2:13-20.
18. Гордюкова И.Ю., Исаева Н.В., Шнякин П.Г. Возможности профилактики инсульта в условиях специализированного ангионеврологического кабинета. В книге: Болезни мозга: от изучения механизмов к диагностике и лечению. Москва, 2018. С. 507-508.
19. Гордюкова И.Ю., Исаева Н.В., Шнякин П.Г. Профилактика инсульта в условиях ангионеврологического кабинета. В книге: XX Давиденковские чтения. сборник тезисов юбилейного конгресса с международным участием хх давиденковские чтения к 125-летию создания первой в россии кафедры усовершенствования врачей-неврологов. Под редакцией профессора С.В. Лобзина. 2018. С. 96-98.
20. Прокопенко С.В., Гордюкова И.Ю., Исаева Н.В., Шульмин А.В. Пилотный проект в ^бирском Федеральном округе и телефонное интервью как метод дистанционного мониторинга больных в восстановительном периоде инсульт. В сборнике: Международный конгресс, посвященный Всемирному Дню инсульта. Материалы конгресса. 2017. С. 315-327.
21. Антонов Г.И., Щиголев Ю.С., Ким Э.А., Свистов Д.В. Хирургическая тактика при патологических деформациях магистральных артерий головы и шеи в условиях нейрохирургического стационара. Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. 2014. Т. 6. № 4. С. 5-10.
22. Гордюкова И.Ю., Исаева Н.В., Корчагин Е.Е., Шнякин П.Г., Шульмин А.В., Ипполитова Е.В. Опыт работы кабинета по профилактике инсульта в краевой клинической больнице г. Красноярска. Сибирское медицинское обозрение. 2018. № 5 (113). С. 104-110.
23. Галкин П.В., Антонов Г.И. Расстройства церебральной гемодинамики при синдромах обкрадывания мозгового кровотока: способы хирургической коррекции. Клиническая физиология кровообращения. 2009. № 4. С. 89-95.
24. Усачев Д.Ю., Лукшин В.А., Шмигельский А.В., Ахмедов А.Д. Анастомоз между внутренней сонной и позвоночной артериями в лечении больного с двусторонними окклюзиями артерий каротидного бассейна. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2016. Т. 80. № 2. С. 72-77.
25. Ю.В. Петельский, М.Ю. Сурмач. Новые организационные подходы к профилактике острых нарушений мозгового кровообращения в Гродненской области. Вопросы организации и информатизации здравоохранения. 2017. № 2 (91). С. 37-46.
26. Усачев Д.Ю., Лукшин В.А., Лубнин А.Ю., Пронин И.Н., Шахнович В.А., Шмигельский А.В., Огурцова А.А., Чурилов М.В., Шишкина Л.В., Кинякин В.Н. Этапное хирургическое лечение больных с множественными стенозирующими и окклюзирующими поражениями магистральных артерий головного мозга. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2007. № 1. С. 16-22.
27. Прокопенко Ю.И. Анатомия рисков. - М.: Издательство КВОРУМ, 2013.
28. Широков Е. А. Гемодинамические кризы. - М.: Издательство КВОРУМ, 2011.
29. Мамедов Ф.Р., Арутюнов Н.В., Усачев Д.Ю., Мельникова-Пицхелаури Т.В., Пяшина Д.В., Фадеева Л.М., Корниенко В.Н. Комплексная нейрорадиологическая диагностика при атеросклеротическом поражении сонных артерий. Вестник рентгенологии и радиологии. 2011. № 1. С. 004-010.
30. Гордюкова И.Ю., Исаева Н.В., Шнякин П.Г. Опыт работы кабинета по профилактике инсульта в консультативно-диагностической поликлинике Краевой Клинической больнице г. Красноярска. В сборнике: Международный конгресс, посвященный Всемирному Дню инсульта. Материалы конгресса. 2017. С. 486-487.
31. Усачев Д.Ю., Лукшин В.А., Яковлев С.Б., Шмигельский А.В., Пронин И.Н., Арустамян С.Р., Белоусова О.Б., Ахмедов А.Д., Шульгина А.А., Соснин А.Д., Шевченко Е.В., Куликов А.С. Двадцатилетний опыт хирургического лечения стенозирующей и окклюзирующей патологии брахиоцефальных артерий в ФГАУ "Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко". Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2020. Т. 84. № 3. С. 6-20.
№ 9 (80)
UNIVERSUM:
МЕДИЦИНА И ФАРМАКОЛОГИЯ
сентябрь, 2021 г.
32. Шаповалова А.Г., Раповка В.Г., Соболевская О.А., Негода Т.Н. Реабилитация пациентов после острого нарушения мозгового кровообращения на фоне гемодинамически значимых стенозов брахиоцефальных артерий. Тихоокеанский медицинский журнал. 2020. № 3 (81). С. 25-29.
33. Ким А.В., Антонов Г.И., Лазарев В.А., Джинджихадзе Р.С., Миклашевич Э.Р., Мельничук С.В., Гладышев С.Ю., Курносенко В.Ю. Хирургическое лечение больных с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии в остром периоде. Нейрохирургия. 2014. № 1. С. 126-131.
34. Антонов Г.И., Митрощин Г.Е. Варианты выполнения эверсионной каротидной эндарерэктомии. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2005. Т. 6. С. 108.
35. Антонов Г.И., Мнтрошин Г.Е., Миклашевнч Э.Р. Хирургические возможности при атеросклеротическом поражении магистральных артерий головы. Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. Т. 14. № 3. С. 182.
36. Мамедов Ф.Р., Арутюнов Н.В., Усачев Д.Ю., Лукшин В.А., Беляев А.Ю., Мельникова -Пицхелаури Т.В., Фадеева Л.М., Пронин И.Н., Корниенко В.Н. Нейрорадиологическая диагностика атеросклеротических поражений и извитости сонных артерий в определении показаний к хирургическому лечению. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2011. Т. 75. № 2. С. 3-10.
37. Леменев В.Л., Лукьянчиков В.А., Беляев А.А. Цереброваскулярные заболевания и стенотическое поражение брахиоцефальных артерий: эпидемиология, клиническая картина, лечение. Consilium Medicum. 2019. Т. 21.
38. Антонов Г.И., Мнтрошин Г.Е., Миклашевнч Э.Р. Хирургические возможности при атеросклеротическом поражении магистральных артерий головы. Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. Т. 14. № 3. С. 182.
39. Антонов Г.И., Щиголев Ю.С., Ким Э.А., Маряшев С.А. Алгоритм применения методов обследования при хирургическом лечении недостаточности мозгового кровообращения и профилактики ишемического инсульта. Клиническая неврология. 2014. № 1. С. 3-8.
40. Джилкашиев Б.С., Антонов Г.И., Чмутин Г.Е., Чмутин Е.Г., Зохидов З.У., Симфукве К. Лечения синдрома недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2020. № 4. С. 27-32.
41. Корчагин Е.Е., Шнякин П.Г., Исаева Н.В., Ипполитова Е.В., Ломаско Е.О., Максимкина Ю.Н., Никитина М.И. Результаты работы системы регионального мониторинга инсультов в Красноярском крае. Вестник Рос-здравнадзора. 2019. № 1. С. 36-40.
42. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348 (9038): 1329-39.
43. Amarenco P, Albers GW, Denison H et al. Efficacy and safety of ticagrelor versus aspirin in acute stroke or transient ischaemic attack of atherosclerotic origin: a subgroup analysis of SOCRATES, a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet Neurol 2017; 16: 301-10
44. De Rango P, Parlani G, Verzini F et al. Long-term prevention of stroke: a modern comparison of current carotid stenting and carotid endarterectomy. J Am Coll Cardiol 2011; 57:664-71.
45. Мarkus HS, Droste DW, Kaps M et al. Dual antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin in symptomatic carotid stenosis evaluated using doppler embolic signal detection: the Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis (CARESS) trial. Circulation 2005;111: 2233-40.
46. SPS3 Investigators. Effects of clopidogrel added to aspirin in patients with recent lacunar stroke. N Engl J Med 2012;
47. Карабаев И.Ш., Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Савелло А.В., Харитонов В.В., Антонов Г.И. Хирургическое лечение окклюзионно-стенотических поражений артерий головного мозга. В книге: Сборник лекций по актуальным вопросам нейрохирургии. Санкт-Петербург, 2008. С. 192-278.
48. Усачев Д.Ю., Лукшин В.А., Яковлев С.Б., Арустамян С.Р., Шмигельский А.В. Протокол обследования и хирургического лечения больных со стенозирующими поражениями магистральных артерий головного мозга. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2009. № 2. С. 48-54.
49. Виноградов О.И., Кузнецов О.Н. Диагностика, лечение реабилитация и профилактика ишемического инсульта. - М.: ИД Третьяковъ, 2019. С. 118.
50. Шнякин П.Г., Ипполитова Е.В., Хало Н.В., Исаева Н.В. Проблемы и пути развития первичных сосудистых отделений и регионального сосудистого центра Красноярского края и г. Красноярска. В сборнике: Современные принципы комплексного лечения, реанимации и реабилитации больных с заболеваниями и травмами нервной системы. Сборник научных трудов, посвященных 90-летию со дня рождения основателя нейрохирургической службы Красноярского края, доктора медицинских наук, почетного профессора КрасГМУ Дралюк Нины Семеновны. под ред. Шнякин П.Г., Исаева Н.В., Дралюк М.Г. 2015. С. 22-24.
№ 9. С. 29-32.
367: 817-25.
