CC BY
307
Проблемные статьи
О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 613.955:616-053.2-084
Кучма В.Р.1, Соколова С.Б.1, Рапопорт И.К.1, Макарова А.Ю.2
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ: ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ
'НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, 105064, Москва; 2ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова», 119992, Москва
Меры профилактики актуальны для детей и подростков, поскольку среди них высока распространенность ведущих факторов риска хронических заболеваний. Для совершенствования профилактической работы необходимо внесение поправок в законодательные документы и приказы Минздрава России, регламентирующие оказание медицинской помощи детям и подросткам в образовательных организациях. Единая методология оказания первичной медико-санитарной помощи должна быть обеспечена соответствующими протоколами. Необходимо проведение систематической работы по снижению распространенности факторов риска здоровью детей и формированию здорового образа жизни. Численность врачей и среднего медицинского персонала в дошкольных и общеобразовательных организациях недостаточна, а в учреждениях начального и среднего профессионального образования катастрофична. Медицинский персонал отделений медицинской помощи обучающимся в силу чрезмерной нагрузки не в состоянии полностью выполнять свои функциональные обязанности. В связи с низкой зарплатой происходит постоянное сокращение числа медицинских работников в школах и детских садах. В статье предложены меры, направленные на повышение качества профилактической работы в образовательных организациях.
Ключевые слова: профилактика заболеваний среди детей и подростков; образовательные организации; отделение медицинской помощи обучающимся; кадровый потенциал.
Для цитирования: Гигиена и санитария, 2015; 94 (1): 5-8
Kuchma V.R.1 Sokolova S.B. 1, Rapoport I.K.1 , Makarova A.Yu.2 THE ORGANIZATION OF THE PREVENTIVE WORK IN EDUCATIONAL INSTITUTIONS: PROBLEMS AND SOLUTIONS
Research Institute of Hygiene and Health Care of Children and Adolescents Scientific Center of Children s Health under Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russian Federation, 105064; 2I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federaton, 119991
Prevention measures are relevant for children and adolescents as among them there is the high prevalence of leading risk factors for chronic diseases. For the improvement of the preventive work it is necessary the introduction of amendments into the legislative documents and orders of the Ministry of Health, governing health care for children and adolescents in educational organizations. The consistent methodology for primary health care must be provided with the appropriate protocols. It is necessary to perform the systematic work on the reduction of the prevalence of risk factors for children's health and a healthy lifestyle. The number of doctors and nurses in the preschool and educational institutions is insufficient, and in organizations of primary and secondary vocational education is disastrous. Medical personnel departments of medical assistance to students due to the excessive load is not capable to fulfill all of their functional responsibilities. Due to the low wages there is a constant reduction of health workers in schools and kindergartens. In the paper there are proposed measures aimed at improving the quality of preventive work in educational organizations.
Key words: disease prevention among children and adolescents, educational organizations, Department of Medical Assistance to students, human resources.
Citation: Gigiena i Sanitariya. 2015; 94(1): 5-8. (In Russ.)
За прошедшие три десятилетия отмечено ухудшение здоровья детей и подростков, что подтверждается данными официальной статистики, результатами профилактических осмотров и научных исследований. Так, научные данные свидетельствуют о том, что среди школьников произошел рост распространенности морфофункци-ональных отклонений и хронических заболеваний на 100-450%о. Повышение частоты морфофункциональ-ных отклонений и хронических заболеваний зареги-
Для корреспонденции: Соколова Светлана Борисовна, s-s-b@mail.ru
For correspondence: Sokolova S.B., s-s-b@mail.ru.
стрировано по всем классам болезней. Максимальный рост наблюдается по классу новообразований, болезней системы кровообращения, мочеполовой системы, врожденных аномалий. Увеличился (на 5-40%) удельный вес хронических болезней и морфофункциональных отклонений системы пищеварения, костно-мышечной системы (на 10-25%), хронических болезней нервной системы (на 10-35%). Отмечен более быстрый темп прироста распространенности хронической патологии по сравнению с функциональными отклонениями [1-3].
По данным НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ФГБУ «НЦЗД» РАМН [4] установлено, что в процессе обучения школьников с 1-го по 9-й класс
включительно увеличивается наполняемость Ш-1У группы здоровья за счет уменьшения количества детей, отнесенных ко II группе здоровья, и возрастает частота функциональных отклонений и хронических заболеваний. Распространенность функциональных отклонений за 9 лет обучения увеличивается в большей степени среди девочек на 33,1% (с 2802 до 3730%о), в группе мальчиков этот показатель находится практически на уровне 1-го класса (3693 и 3633% соответственно). В процессе получения основного общего образования у московских школьников повышается распространенность хронических заболеваний на 27% (с 813 до 1033 %). Более быстрый темп прироста частоты хронической патологии отмечен среди мальчиков - на 45,69% (с 852 до 1241%), среди девочек - на 5,66% (с 767 до 811%) [1].
Высокая распространенность ведущих факторов риска хронических заболеваний у школьников [5], а также особенности растущего организма, которые делают влияние этих факторов еще более выраженными свидетельствуют об актуальности мер профилактики среди детей и подростков. Работа по снижению распространенности факторов риска здоровью детей проходит более эффективно в стенах образовательного учреждения, чем через участковых педиатров и семейных врачей.
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гласит о приоритете охраны здоровья детей (ст. 4) и приоритете профилактики в сфере охраны здоровья граждан (ст. 12 и 30) [6]. Профилактическая работа включена в первичную медико-санитарную помощь, гарантированную взрослому и детскому населению России.
Первичную медико-санитарную помощь несовершеннолетним в образовательных учреждениях оказывают врачи и средний медицинский персонал, работающий в поликлиниках (преимущественно детских) в отделениях медицинской помощи обучающимся. Основными задачами медицинских работников являются оказание первичной медико-санитарной помощи детям и подросткам в экстренной и неотложной форме, в том числе при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, и профилактика заболеваний в образовательных учреждениях. [7, 8].
Профилактическая работа в детских садах, школах, колледжах имеет несколько направлений, к которым относятся организация и проведение работы по иммунопрофилактике в образовательных организациях; обеспечение противоэпидемических и профилактических мероприятий по предупреждению распространения инфекционных и паразитарных заболеваний; участие в контроле за соблюдением санитарно-гигиенических требований к условиям и организации воспитания и обучения, в том числе питания, физического воспитания, трудового обучения несовершеннолетних; организация и проведение ежегодных скрининг-обследований и периодических медицинских осмотров детей и подростков; организация в условиях образовательных учреждений работы по коррекции нарушений здоровья обучающихся (патология органов зрения, пищеварения, костно-мышечной системы, нервной системы и др.); санитарно-гигиеническая просветительная работа среди несовершеннолетних, их родителей и педагогов по вопросам профилактики заболеваний и формированию здорового образа жизни.
Одним из важнейших направлений работы педиатра и среднего медицинского персонала в образовательных организациях являются проведение ежегодных скри-
нинг-обследований детей и подростков и организация профилактических медицинских осмотров для выявления ранних и скрытых форм хронических заболеваний и функциональных отклонений. По результатам профилактических осмотров педиатром дается комплексная оценка состояния здоровья ребенка и определяется медицинская группа для занятий физкультурой, составляется индивидуальное заключение и рекомендации для обучающих и воспитанников по режиму дня, питанию, дополнительным учебным и спортивным нагрузкам, а в случае необходимости рекомендуется углубленное обследование и лечение в детской поликлинике. Немаловажна организация профилактических осмотров обучающихся для решения вопроса о допуске к соревнованиям, кроссам, турпоходам.
Деятельность системы здравоохранения в отношении профилактики хронических заболеваний - это не только предоставление отдельных медицинских услуг. Медицинские услуги по профилактике включают поведенческие, структурные и коммуникативные действия, направленные на снижение факторов риска развития хронических заболеваний.
В настоящее время медицинское обеспечение детей в образовательных организациях регламентировано следующими приказами Минздрава России: от 30.06.1992 № 186/272 «О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях»; от 14.03.1995 № 60 «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов»; от 07.05.1998 № 151 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям» (приложения № 23 и 24); от 05.05.1999 № 154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста»; от 03.07.2000 № 241 «Об утверждении Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений»; от 04.04.2003 № 139 «Об утверждении Инструкции по внедрению оздоровительных технологий в деятельность образовательных учреждений»; от 30.12.2003 № 621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей»; от 29.07.2005 № 487 «Об утверждении Порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи».
Наиболее актуальными в настоящее время являются приказы Минздрава России от 16.04.2012 № 366н «Об утверждении порядка оказания педиатрической помощи»; от 21.12.2012 № 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них»; от 21 декабря 2012 № 1348н «О порядке прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных учреждениях». Наконец, в 2014 г. вступает в силу приказ Минздрава России 05.11.2013 № 822н (регистрационный номер 31045 от 17.01.2014) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях». Работа над этим приказом продолжалась в течение 7 лет начиная с 24 апреля 2007 г., когда на заседании президиума Совета при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике было принято решение о совершенствовании организации питания и оказания медицинской помощи учащимся в общеобразовательных учреждениях (протокол заседания № 18 от
24.04.2007). Приказ разрабатывался в Минздраве России при активном участии сотрудников Научного центра здоровья детей РАМН и специалистов других НИИ и кафедр.
Вместе с тем между приказами Минздрава и законодательными актами имеются противоречия, что ставит оказание медицинской помощи детям в образовательных организациях под угрозу. Так, в соответствии с принятым Федеральным законом (ФЗ)№ 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. в ст. 32 в разделе 2 указано, что: «Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: 1) вне медицинской организации - по месту вызова бригады скорой помощи и на дому; 2) амбулаторно; 3) в дневном стационаре; 4) стационарно». Оказание медицинской помощи в образовательных организациях, как в этой статье ФЗ, так и в других, не указано. Это касается неотложной и экстренной медицинской помощи и всей профилактической работы в целом.
Кроме того, имеются противоречия между приказами Минздрава, изданными в различное время, и новым Порядком оказания медицинской помощи несовершеннолетним в образовательных организациях. Не реализуется приказ Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 № 366н «Об утверждении порядка оказания педиатрической помощи» в части выделения ставок для выполнения функциональных обязанностей врачами детских поликлиник по гигиене детей и подростков.
Для реализации всех мероприятий, предусмотренных Порядком оказания медицинской помощи несовершеннолетним в образовательных организациях (приказ Минздрава России № 822н), необходима разработка протоколов оказания первичной медико-санитарной помощи - алгоритмов действий врача при осуществлении конкретных профилактических технологий. В условиях взрывного роста медицинской информации и количества профилактических, диагностических и лечебных технологий врач должен потратить много времени и иметь специальные навыки для поиска, анализа и применения этой информации на практике. При составлении протоколов сбор и обобщение информации выполняются разработчиками. Функции разработки протоколов оказания первичной медико-санитарной помощи несовершеннолетним в образовательных организациях взяли на себя специалисты, входящие в состав Профильной комиссии Минздрава России по гигиене детей и подростков. Руководителем этой работы является Главный внештатный специалист Минздрава России по гигиене детей и подростков чл.-корр. РАМН В.Р. Кучма. Протоколы оказания первичной медико-санитарной помощи создаются по определенной методологии, которая гарантирует их современность, достоверность, обобщение лучшего опыта и знаний, применимость на практике и удобство в использовании. В этом заключается преимущество протоколов перед традиционными источниками информации (учебники, монографии, руководства). Утверждаются протоколы медицинским сообществом, в частности протоколы по первичной медико-санитарной помощи обучающимся утверждаются Российским обществом развития школьной и университетской медицины и здоровья (РОШУМЗ).
Для выполнения проведения всего объема профилактической работы отделения медицинской помощи обучающимся должны быть укомплектованы медицинскими работниками по нормативам не выше участковой педиатрической службы, иметь необходимое современ-
ное оборудование и условия работы, а врачи и медицинские сестры - возможность постоянно повышать свою квалификацию.
Профильной комиссией Минздрава России по гигиене детей и подростков проведен опрос территорий относительно обеспеченности и укомплектованности кадрами отделений медицинской помощи обучающимся. Получена информация из 18 территорий (Московская, Калужская, Смоленская, Тамбовская, Воронежская, Свердловская, Сахалинская, Саратовская, Ульяновская, Ярославская, Мурманская области, Хабаровский край, Республики Марий Эл и Республика Коми, Карачаево-Черкесская Республика, Ненецкий округ, Республика Саха-Якутия и Республика Башкортостан). Анализ обеспеченности медицинскими кадрами указанных отделений поликлиник в субъектах РФ показал, что в образовательных организациях количество детей, приходящихся на 1 ставку врача-педиатра и медицинской сестры, значительно превышает норматив и различается в субъектах РФ. Так, в дошкольных образовательных организациях нагрузка врачей превышает норматив в 2-9 раз, медицинских сестер - в 2-39 раз; в школах нагрузка врачей выше должного показателя в 2-28 раз, медицинских сестер - в 1,2-2,4 раза. Таким образом, обеспеченность обучающихся врачами и средним медицинским персоналом в дошкольных и общеобразовательных организациях явно недостаточна, а в учреждениях начального и среднего профессионального образования катастрофична. В большинстве субъектов врачи-педиатры вынуждены работать со значительной нагрузкой, выполняя работу на 1,5-3 ставки и получая при этом зарплату за 1 ставку. Соотношение числа врачей и медицинских сестер в образовательных организациях свидетельствует о сохраняющейся негативной тенденции сокращения числа врачей-педиатров по отношению к среднему медперсоналу, так как врачи получают значительно более низкую зарплату в отделениях медицинской помощи обучающимся по сравнению с врачами других медицинских организаций.
Медицинский персонал отделений медицинской помощи детям в образовательных учреждениях в силу чрезмерной нагрузки не в состоянии выполнять полностью свои функциональные обязанности: нерегулярно осуществляет (или не осуществляет вовсе) контроль за условиями обучения и воспитания, физкультурно-оздоровительной работой, трудовым обучением, организацией и качеством питания; в недостаточной мере проводит профилактическую и оздоровительную работу среди учащихся и воспитанников, особенно в образовательных организациях сельских районов, а также в учебных заведениях начального и среднего профессионального образования.
Для повышения качества и эффективности профилактической работы в образовательных организациях необходимо:
• усилить контроль за выполнением мероприятий, направленных на защиту прав обучающихся на охрану и укрепление здоровья в образовательных организациях, в соответствии с Указом Президента РФ В.В.Путина от 1 июня 2012 г. № 761 «О Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012-2017 годы» и приказами Минздрава России;
• распространить положение о повышенной оплате труда участковых педиатров и медицинских сестер педиатрических участков на врачей и медицинских сестер детских амбулаторно-поликлинических организаций, работа-
ющих в отделениях медицинской помощи обучающимся;
• улучшить финансовое обеспечение профилактической и оздоровительной работы в образовательных организациях за счет федеральных и муниципальных бюджетных средств и региональных фондов обязательного медицинского страхования; разработать соответствующую нормативную базу;
• дополнить приказ Минздравсоцразвития России от 16.04. 2012 № 3б6н «Об утверждении порядка оказания педиатрической помощи» (п. 3 Приложения) положением о том, что медицинская помощь может оказываться в образовательных организациях;
• внести дополнение в п. 3.1. ст. 32 Федерального закона № 323-ф3 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» следующего содержания: «Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, помощи, в транспортном средстве при медицинской эвакуации), а также в образовательных организациях...»;
• внести изменения в приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них» в части оптимизации осмотров несовершеннолетних врачами-специалистами. В приказе должен быть указан этап скрининг-обследований несовершеннолетних в образовательных организациях;
• разработать типовые учебные планы последипломного профессионального образования для врачей-педиатров, врачей-специалистов по гигиене детей и подростков и медицинских сестер/фельдшеров. Проводить обучение заведующих кафедрами и преподавателей учебных заведений последипломного профессионального образования субъектов РФ по новым типовым учебным планам для медицинского персонала отделений медицинской помощи обучающимся.
Литер ату р а
1. Баранов А.А., Кучма В.Р., Сухарева Л.М. Состояние здоровья современных детей и подростков и роль медико-социальных факторов в его формировании. Вестник РАМН. 2009; 5: 6-11.
2. Сетко Н.П., Сетко А.Г., Каримова Л.Н., Валова А.Я. Методические основы диагностики ранних нарушений здоровья детей и подростков в условиях воздействия факторов среды обитания. ЗНиСО. 2011;10: 28-30.
3. Ерофеев Ю.В., Михеева Е.В., Новикова И.И., Поляков А.Я.
О ФРИДМАН К.Б., КРЮКОВА Т.В., 2015 УДК 614.78
Фридман К.Б., Крюкова Т.В.
Результаты гигиенической оценки здоровья современных школьников. ЗНиСО. 2012; 8: 10-2.
4. Сухарева Л.М., Намазова-Баранова Л.С., Рапопорт И.К. Заболеваемость московских школьников в динамике обучения с первого по девятый класс. Российский педиатрический журнал. 2013; 4: 48-53.
5. Звездина И.В., Жигарева Н.С., Деев А.Д. Значение поведенческих факторов риска в формировании отклонений в состоянии здоровья младших школьников. Гигиена и санитария. 2009; 2: 43-6.
6. Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011г № 323-ф3. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации.
7. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. № 366н. Об утверждении порядка оказания педиатрической помощи.
8. Приказ МЗ РФ от 5 ноября 2013года № 822н. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях.
References
1. Baranov A.A., Kuchma V.R., Sukhareva L.M. State of health of children and adolescents and the role of medico-social factors in shaping it. Vestnik RAMN. 2009; 5: 6-11. (in Russian)
2. Setko N.P., Setko A.G., Karimova L.N., Valova A.Ya. Methodological foundations of early diagnostics of health disorders in children and adolescents under the influence of environmental factors. ZNiSO. 2011; 10: 28-30. (in Russian)
3. Erofeev Yu.V., Mikheeva E.V., Novikova I.I., Polyakov A.Ya. Results of hygienic assessment of the health of schoolchildren. ZNiSO. 2012; 8: 10-2. (in Russian)
4. Sukhareva L.M., Namazova-Baranova L.S., Rapoport I.K. The mordidity of Moscow schoolchildren in the dynamics of learning from first to ninth grades. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2013; 4: 48-53. (in Russian)
5. Zvezdina I.V., Zhigareva N.S., Deev A.D. The value of behavioral risk factors in the formation of deviations in the health of schoolchildren of primary school. Gigiena i sanitariya. 2009; 2: 43-6. (in Russian)
6. Federal law of the Russian Federation of November 21, 2011 № 323-FZ. On fundamentals of protection of the health of citizens in the Russian Federation. (in Russian)
7. Order of the Ministry of health and social development of the Russian Federation on 16 April 2012. N 366н. On approval of the procedure of pediatric care. (in Russian)
8. Order of Ministry of health of the Russian Federation of 5 November 2013 N 822н. On approval of the Procedure of rendering medical assistance to minors, including the period of training and education in educational institutions. (in Russian)
Поступила 13.02.14 Received 13.02.14
УРБАНИЗАЦИЯ - ФАКТОР ПОВЫШЕНИЯ РИСКА ЗДОРОВЬЮ
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России, 195067, Санкт-Петербург
Отрицательное воздействие процессов урбанизации на общественное здоровье очевидно, но критерии этого воздействия не установлены из-за многофакторности его и полиморфности проявления. Методология риска здоровью позволяет получать расчетные количественные показатели отдельных результатов воздействия на здоровье жителей мегаполиса, что в этой области может быть чрезвычайно эффективным. Суммарный межсредовой риск от транспортных загрязнений, качества питьевой воды, открытых водоемов, шума и др. позволяет использовать гигиенические критерии в градостроительстве, страховании, налогообложении и др.
Ключевые слова: урбанизация; мегаполис; здоровье человека; городская среда; методология оценки риска здоровью.
Для цитирования: Гигиена и санитария, 2015; 94 (1): 8-11
