CC BY
10
Организация отделения сочетанной травмы в условиях крупной районной больницы
Establishing a Department of Concomitant Injuries at a Major District Hospital
> <
УДК 614.2
Павлов Андрей Игоревич
начальник травматологического центра ГБУЗ МО «Сергиево-Посадская районная больница», врач-травматолог, ортопед высшей категории, доктор медицинских наук
141301, Московская обл., г Сергиев Посад, Новоугличское шоссе, д. 62, лит А
Andrey I. Pavlov
Sergievo-Posadskaya rayonnaya bol'nitsa Novouglichskoe Highway 62/A, Sergiev Posad, Moscow region, Russian Federation, 141301
Исследование направлено на анализ подходов и обоснование рациональной организации оказания травматологической помощи населению с учетом реформирования российского здравоохранения. Цель. Научно обосновать предпочтительную организационную модель формирования отделений комплексной травматологической помощи, адаптированную к условиям крупной районной больницы. Задачи. Провести анализ управленческих подходов к оказанию травматологической помощи при сочетанных травмах в зарубежной и отечественной практике, выявить их преимущества и недостатки. Обосновать организационную модель формирования и функционирования отделения сочетанной травмы, адаптированную к условиям крупной районной больницы.
Методология. В работе с помощью общих методов научного познания (анализ, синтез, сопоставление и др.), компаративного и системного анализа сформированы управленческие подходы к организации травматологической помощи населению, ориентированные на повышение ее не только медицинской, но также социальной и экономической эффективности.
Результаты. Выделены особенности организации травматологической помощи за рубежом. Выполнен критический анализ отечественного опыта оказания помощи пациентам при сочетанных травмах. Оценено влияние реорганизации в исследуемом вопросе на повышение эффективности травматологической помощи. Предложена организационная модель создания отделения сочетанной травмы в условиях крупной районной больницы. Выполнены количественные и качественные оценки параметров указанной модели.
Выводы. Развитие организации медицинской помощи, в том числе травматологической, идет по ряду направлений, одним из основных среди них является комплексирование. При осуществлении травматологической помощи в современных условиях требуется учет не только медицинских, но также социальных и экономических составляющих эффективности ее организации. Предложенная модель организации отделения сочетанной травмы в условиях крупной районной больницы может найти применение на практике. Ключевые слова: развитие здравоохранения, менеджмент в здравоохранении, управление медицинским учреждением, передовой опыт в здравоохранении
This study is aimed at substantiating and analyzing approaches to a rational organization of trauma care in the
context of reforms in the Russian health care system. Aim. This study aims to provide a scientific substantiation of the preferred organizational model for establishing complex trauma care departments adapted to a major district hospital.
Tasks. This study analyzes foreign and Russian managerial approaches to trauma care in relation to concomitant injuries, identifies their strengths and weaknesses, and provides a scientific substantiation of the preferred organizational model for establishing complex trauma care departments, adapted to a major district hospital.
Methods. This study uses general methods of scientific cognition (analysis, synthesis, and comparison), as well as comparative and system analyses to establish managerial approaches to providing trauma care, focusing on increasing medical, social, and economic efficiency. Results. Specific features of foreign trauma care are determined. Russian practices of treating patients with concomitant injuries are critically analyzed. The impact of reorganization centers on the increasing effectiveness of trauma care is also analyzed. An organizational model for establishing complex trauma care departments, adapted to a major district hospital, is proposed. A quantitative and qualitative assessment of the parameters of this model is performed.
Conclusion. The organization of health care, including trauma care, is developing in a number of directions, higher complexity being one of them. In modern conditions, trauma care requires not only medical but also social and economic components to improve organizational efficiency. The proposed organizational model for establishing complex trauma care departments at a major district hospital can be implemented. Keywords: health care development, health care management, health care institution management, best healthcare practices
Развитие общества и повышение качества жизни населения неразрывно связаны с уровнем организации здравоохранения [1-4]. В этой связи актуальным является вопрос разработки и научного обоснования мероприятий, направленных на повышение качества управления учреждениями здравоохранения [5; 6]. В силу широты этой проблемы и ее многоплановости мы в рамках данной статьи остановились на одном аспекте, связанном с совершенствованием менеджмента при оказании травматологической помощи населению.
Интерес к проблеме снижения травматизма в развитых и развивающихся странах обусловлен не только тем фактом, что травматизм занимает 3-4-е места в структуре смертности населения (после заболеваний сердечно-сосудистой системы, злокачественных опухолей, инфекционных заболеваний и болезней органов дыхания), но и тем, что последствия разнообразных травм приводят к высокому уровню инвалидизации пострадавших (около 30-45%). При этом большую долю в структуре травм занимают именно сочетанные травмы (около 60% смертельных исходов от общего количества травм) [7].
Приказ Минздрава РФ от 15 ноября 2012 г. № 927н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком» становится новой вехой в развитии здравоохранения РФ. В настоящее время процесс реорганизации помощи пострадавшим от сочетанных травм идет полным ходом, однако для формирования эффективно действующей модели новой службы и создания отделений на базе крупных районных больниц требуются не только время и материальные средства, но и структурная перестройка системы здравоохранения. Исходя из вышесказанного, для определения путей реализации новой стратегии необходимо провести анализ существующих зарубежных моделей организации отделений и сформулировать предложения по формированию структуры отечественных учреждений здравоохранения.
Эксперты ВОЗ предполагают, что для совершенствования системы оказания медицинской помощи в травматологии приоритетными являются организационные мероприятия, имеющие научные обоснования. Начиная с 1980-х гг. в большинстве европейских стран и США для оказания медицинской помощи пострадавшим с различными видами травм стали использовать новую организационную модель, которая базировалась на создании травматологических центров.
Организация помощи пострадавшим с сочетанной травмой имеет свою специфику. Многочисленные исследования подтверждают, что важную роль в процессе лечения травмы и снижения процента смертности и инвалидизации играют объем и характер оказания доврачебной помощи. По данным судебно-медицинских экспертов, более 15% смертей на месте происшествия происходили из-за асфиксии, кровотечения или других состояний, которые требуют немедленной помощи [8].
С нашей точки зрения, интересной представляется модель организации, когда для оказания медицинской помощи при сочетанной травме используются мобильные бригады экстренной медицинской помощи, которые состоят из специально подготовленного среднего медицинского персонала, имеющего опыт и навыки для оказания всего необходимого объема медицинской помощи, включая реанимационную помощь. Данные бригады включаются в состав самостоятельных отрядов или в состав отделений экстренной помощи при крупных больницах. В данном случае оказание доврачебной неотложной помощи осуществляется средним медицинским персоналом.
Иногда в ряде развитых стран в оказании экстренной помощи при травмах участвуют врачи травматологических отделений, которые работают в составе мобильных бригад от отделений медицинских учреждений. В отечественных учреждениях здравоохранения существовала практика привлечения к деятельности службы «03» среднего медицинского персонала высшей квалификации (фельдшеров), а также врачей. При этом необходимо отметить наличие положительного опыта привлечения к работе в бригадах экстренной медицинской помощи самых квалифицированных и опытных врачей медицинского учреждения.
Мировой опыт организации работы медицинских специалистов на доврачебном этапе свидетельствует о целесообразности и эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанны-ми травмами, которая осуществляется в отделениях
травматологии крупных больниц. Однако в РФ опыт < организации отделений сочетанной травмы и коорди- ш нирование их работы накоплен еще в недостаточной | степени. Все это формирует предпосылки для раз- ^ работки рекомендаций и выделения особенностей □= работы подобных отделений в условиях крупных рай- 5 онных больниц. х
С. Е. Гурьев, Н. Н. Барамия, Я. Л. Заруцкий, М. П. Ко- х маров, Ю. В. Поляченко, Г. Г. Рощин в своем до- ш кладе «Концепция реорганизации системы оказания т экстренной медицинской помощи пострадавшим с 2 полисистемными повреждениями», сделанном на > IV Съезде анестезиологов и реаниматологов Узбеки- 2 стана «Актуальные проблемы организации экстренной н медицинской помощи: вопросы анестезиологии, реа- < нимации и интенсивной терапии при критических со- 1= стояниях в экстренной медицине» (2013 г.), выполнили х анализ системы лечения пострадавших с сочетанной х травмой в зарубежных странах. На основе этого они о выделили организационные принципы оказания до- н-врачебной медицинской помощи:
1) сохранность этапов лечения;
2) концентрация сил и средств системы здравоохранения;
3) обеспечение эффективной транспортировки пострадавших.
При этом, по их мнению, данную систему необходимо реформировать и разделить на догоспитальный, ранний госпитальный, госпитальный этапы и этап восстановительного лечения. Принимая во внимание необходимый объем диагностических мероприятий и важность осмотров специалистов разного профиля, указанные авторы считают целесообразным создание отделений сочетанной травмы на базе крупных многопрофильных больниц. Данное отделение должно иметь в своем составе противошоковую палату, операционную, отделение интенсивной терапии, используемые на раннем госпитальном этапе лечения.
Функционирование отделения сочетанной травмы дает возможность не только сэкономить финансовые и материальные ресурсы, но и оказать плодотворное воздействие на процесс интенсивного лечения. Проведенный С. Е. Гурьевым и его соавторами анализ убедительно доказывает, что доставка пострадавших не в специализированное отделение, а в ближайшую больницу приводит не к ускорению лечения, а к замедлению оказания помощи ввиду недостаточной готовности структурных подразделений больниц к приему пострадавших, что приводит к потере времени и усугублению негативных последствий от полученных травм.
Исходя из вышесказанного можно сделать вывод, что организация отделений сочетанной травмы даст возможность снизить процент смертности в результате несчастных случаев и повысить эффективность лечения на последующих этапах организации медицинской помощи. С нашей точки зрения, необходимо выделить три основных компонента в системе организации отделений сочетанной травмы: система менеджмента, материально-техническая база и кадровый состав. Рассмотрим их более детально.
1. Система менеджмента отделения сочетанной травмы
К основным задачам руководства крупных районных больниц, на базе которых происходит организация отделений сочетанной травмы, с точки зрения менеджмента необходимо отнести разработку и внедрение следующих регламентов и стандартов:
< • единый регламент оказания медицинской помо-ш щи пострадавшим с сочетанной травмой и ее последствиями на всех этапах организации оказания ^ помощи,
ш
• медицинский стандарт оказания медицинской по-
2 мощи пострадавшим с сочетанной травмой, х • систему индикаторов и показателей для оценки эффективности оказания помощи пострадавшим
ш с сочетанной травмой,
m • мониторинг эффективности лечения при сочетан-
£ ной травме,
> • систему управления качеством оказания медицин-
2 ской помощи пострадавшим с сочетанной травмой.
х
^ 2. Организация деятельности структурных
^ подразделений и оснащение медицинским
х оборудованием отделения сочетанной травмы
et
s Предлагаемая модель организации отделения со-о четанной травмы должна включать в себя блок крин- тических состояний, отделения — реанимации и анестезиологии, специализированных поражений по профилю травм, — обладающие соответствующим технологическим и ресурсным обеспечением. Таким образом, отделение сочетанной травмы должно осуществлять организацию полного спектра медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой, осложнениями и последствиями ее получения, оказывать круглосуточную консультативную и лечебно-диагностическую помощь медицинским организациям, которые расположены в зоне ответственности.
Одно из стационарных отделений на базе крупной районной больницы, которое располагает реанимацией, хирургическим и нейрохирургическим отделениями, необходимо перепрофилировать в отделение сочетанной травмы, имеющее возможность организовать круглосуточное дежурство специалистов. Профиль отделения сочетанной травмы должен быть травматологическим, поскольку оперативное лечение на этапе реанимации осуществляется дежурной бригадой по жизненно важным показаниям в экстренном режиме. В этом же отделении через 2-3 суток определяются непосредственный исход операции и последствия травмы.
Необходимо принимать во внимание, что большинство пострадавших с сочетанной травмой имеют повреждения опорно-двигательного аппарата сложного характера, которые могут быть восстановлены после сложной операции, доступной травматологу-ортопеду. В данном случае хирургу с общими представлениями о костной хирургии будет достаточно сложно эффективно осуществить процесс лечения. Кроме того, данные пациенты впоследствии требуют специфического ухода и продолжительной реабилитации.
Опыт работы отделений сочетаний травмы на современном этапе показывает, что в том случае, если это отделения хирургического профиля, они будут работать в условиях недозагруженности и занимать койко-места пациентами с разнообразными ранениями, аппендицитом и другими заболеваниями. При этом отделения сочетанной травмы травматологического профиля в большинстве случаев перегружены лежачими больными, для ухода за которыми приходится привлекать сиделок, осуществляющих уход за дополнительную плату, или родственников, а персонал должен работать с предельной нагрузкой.
В настоящее время не существует официальных нормативов по обеспечению отделений сочетанной
травмы специалистами и койко-местами. Опыт работы отделения сочетанной терапии в Институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского показывает, что помимо штата врачей-травматологов лечением пострадавших здесь занимаются еще восемь научных сотрудников, которые являются высококвалифицированными врачами [9]. В данном случае предельная нагрузка на врача составляет 15 больных. Кроме того, в отделении существует возможность выделить одного из врачей для постоянной работы в отделении реанимации. В рассматриваемом отделении постоянно находятся на лечении около 70 больных (в отделении 60 штатных коек) и до 25 пациентов все время находятся под наблюдением врача-травматолога.
3. Кадровый состав
Безусловно, новая организация оказания рассматриваемого вида медицинской помощи требует изменения подходов к подготовке, переподготовке и повышению квалификации специалистов. Отметим, что в условиях крупной районной больницы главный врач имеет возможность перемещать кадры внутри больницы и может создать эффективную команду специалистов, что позволит улучшить результаты по таким показателям работы, как среднее число койко-дней, больничная летальность, число осложнений после операций и т. п. Эффективное оказание медицинской помощи и лечение пострадавших с сочетанной травмой при условии достаточного кадрового обеспечения дает возможность уложиться в жесткие сроки, прописанные в стандартах.
Количество койко-мест в отделении сочетанной терапии может быть рассчитано следующим образом: если из реанимационного отделения в течение года переводят около 450-500 больных с сочетанными травмами, то больнице необходимо организовать отделение на 60 койко-мест. Количество пострадавших с сочетанными травмами является достаточно постоянным в течение всего года и не подвержено сезонности в отличие от обычных отделений травматологии, где в зимние месяцы значительно повышается загрузка из-за гололеда.
Помимо вышесказанного, пациентам с сочетанной травмой зачастую требуется многократная госпитализация для реабилитации и восстановительного лечения. Поэтому отделение сочетанной травмы, по нашему мнению, будет загруженным в течение всего года.
Если же количество пострадавших, которых переводят из реанимационного отделения, в течение года не превышает 400 человек, то лучше выделить для их реабилитации одно из отделений травматологии, которое можно будет доукомплектовать до штатной численности больными с изолированными травмами. При этом численность штата среднего и младшего персонала необходимо увеличить до одного круглосуточного поста на 20 больных. Также необходимо увеличить штат врачей-специалистов на 40-50%.
В том случае, если отделение сочетанной травмы будет иметь травматологический профиль, в штатном расписании необходимы единицы хирурга-консультанта и нейрохирурга. В случае существования в больнице хирургического и нейрохирургического отделений привлечение дополнительных специалистов не потребуется. Более узких специалистов (уролог, окулист, ЛОР, челюстно-лицевой хирург, кардиолог, эндокринолог и др.) можно привлечь в случае необходимости из других медицинских учреждений.
Организационно отделение сочетанной травмы предлагается разделить на палаты для постреанимационных больных, палаты для пострадавших с гнойными осложнениями и палаты для больных на разных этапах лечения, в том числе для повторных пациентов. Из отделения реанимации пациенты переводятся в постреанимационное отделение, где существует сестринский пост. Период пребывания в данном отделении — 3-4 дня, после чего больные отправляются в палаты общего профиля.
На основании проведенного анализа можно сделать вывод, что организационная модель отделений травматологической помощи, которая оказывается пациентам в крупных районных больницах, обладает значительным количеством рисков, включая отсутствие единой организационной структуры, специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой, единых регламентов и системы мониторинга лечения. Таким образом, в настоящее время существует острая необходимость разработки новых моделей и методов организации отделений сочетанной травмы, что даст возможность повысить эффективность медицинской помощи и снизить количество летальных случаев и инвалидизации пациентов в случае получения ими сочетанной травмы.
Литература
1. Бобошко А. А. Государственное регулирование отечественной системы здравоохранения в условиях рынка // Известия Санкт-Петербургского государственного экономического университета. 2015. № 6. С. 100-102.
2. Вертакова Ю. В., Власова О. В. Методический подход к оценке стратегического потенциала системы здравоохранения региона // Известия Санкт-Петербургского государственного экономического университета. 2013. № 6 (84). С. 24-28.
3. Зусев Г. Ю., Плотников В. А. Социальные закономерности и роль человека в современном экономическом развитии // Научно-технические ведомости Санкт-Петербургского государственного политехнического университета. Экономические науки. 2011. № 2 (119). С. 22-26.
4. Мозокина С. Л. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение // Теория и практика сервиса: экономика, социальная сфера, технологии. 2015. № 4 (26). С. 65-68.
5. Ерпылов А. А. Особенности управления учреждениями здравоохранения Москвы и Московской области (на примере наркологических клиник) // Известия Санкт-Петербургского государственного экономического университета. 2015. № 2 (92). С. 52-55.
6. Ковач А. С., Плотников В. А. Эффективность использования бюджетных средств, выделяемых на обязательное медицинское страхование // Теория и практика сервиса: экономика, социальная сфера, технологии. 2015. № 4 (26). С. 10-14.
7. Королев В. М. Совершенствование организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой в условиях травмцентра первого уровня (на примере Хабаровского края): Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Хабаровск, 2012.
8. Королев В. М. Проблемы социально-экономических преобразований в условиях модернизации здравоохранения // Сборник материалов VIII Международной научно-практической конференции. Пенза: РИО ПГСХА, 2010. С. 122-125.
9. Королев В. М. Основные направления совершенствования <
организации медицинской помощи пострадавшим с со- ^
четанной травмой в условиях многопрофильного стаци- 5
онара // Проблемы стандартизации в здравоохранении. *
2011. № 1-2. С. 13-17. 5
References k
1. Boboshko A. A. Gosudarstvennoe regulirovanie otechestven- 5 noy sistemy zdravookhraneniya v usloviyakh rynka [State ^ regulation of the national health system in the market con- < ditions]. Izvestiya Sankt-Peterburgskogo gosudarstvennogo i= ekonomicheskogo universiteta [Proc. St. Petersburg State ^ University of Economics], 2015, no. 6, pp. 100-102.
2. Vertakova Yu. V., Vlasova O. V. Metodicheskiy podkhod k ot- h senke strategicheskogo potentsiala sistemy zdravookhraneni- < ya regiona [The methodical approach to the evaluation of d the strategic potential of the region's health care system]. s Izvestiya Sankt-Peterburgskogo gosudarstvennogo ekonom- ^ icheskogo universiteta [Proc. St. Petersburg State University oof Economics], 2013, no. 6 (84), pp. 24-28. ¡55
3. Zusev G. Yu., Plotnikov V. A. Sotsial'nye zakonomernosti h i rol' cheloveka v sovremennom ekonomicheskom razvitii [Social patterns and the role of man in the modern economic development]. Nauchno-tekhnicheskie vedomosti Sankt-Peterburgskogo gosudarstvennogo politekhnicheskogo universiteta. Ekonomicheskie nauki [Scientific and Technical Gazette of St. Petersburg State Polytechnical University. Economics], 2011, no. 2 (119), pp. 22-26.
4. Mozokina S. L. Meditsinskaya reabilitatsiya i sanatorno-kurortnoe lechenie [Medical rehabilitation and sanatorium treatment]. Teoriya i praktika servisa: ekonomika, sotsial'naya sfera, tekhnologii, 2015, no. 4 (26), pp. 65-68.
5. Erpylov A. A. Osobennosti upravleniya uchrezhdeniyami zdra-vookhraneniya Moskvy i Moskovskoy oblasti (na primere narkologicheskikh klinik) [Management features of health institutions of Moscow and the Moscow region (the example of drug treatment clinics)]. Izvestiya Sankt-Peterburgskogo gosudarstvennogo ekonomicheskogo universiteta [Proc. St. Petersburg State University of Economics], 2015, no. 2 (92), pp. 52-55.
6. Kovach A. S., Plotnikov V. A. Effektivnost' ispol'zovaniya byudzhetnykh sredstv, vydelyaemykh na obyazatel'noe medit-sinskoe strakhovanie [The efficiency of use of budgetary funds allocated for the compulsory health insurance]. Teoriya i praktika servisa: ekonomika, sotsial'naya sfera, tekhnologii, 2015, no. 4 (26), pp. 10-14.
7. Korolev V. M. Improving the organization of specialized medical care to victims with concomitant injury in a first level traumatic center (the example of the Khabarovsk Territory). Cand. med. sci. diss. Synopsis. Khabarovsk, Far Eastern State Medical Univ. Publ., 2012. 24 p. Available at: http :// www.dissercat.com/content/sovershenstvovanie-organizatsii-spetsializirovannoi-meditsinskoi-pomoshchi-postradavshim-s-s. (in Russ.).
8. Korolev V. M. Problemy sotsial'no-ekonomicheskikh preo-brazovaniy v usloviyakh modernizatsii zdravookhraneniya [Problems of social and economic changes in the conditions of health care modernization]. Sb. mat. VIII Mezhdunar. nauch.-prakt. konf., Penza, 2010 [Coll. pap. 8th int. sci.-pract. conf. Penza, 2010]. Penza, Penza State Agricultural Academy Publ., 2010, pp. 122-125.
9. Korolev V. M. Osnovnye napravleniya sovershenstvovaniya or-ganizatsii meditsinskoy pomoshchi postradavshim s sochetan-noy travmoy v usloviyakh mnogoprofil'nogo statsionara [Main directions of improvement of medical care to victims with concomitant injury in a multidisciplinary hospital]. Problemy standartizatsii v zdravookhranenii, 2011, no. 1-2, pp. 13-17.
