CC BY
524
ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ПРИ ТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ АКТАХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАДИОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ
Д. б. н. АветисовГ.М, ВЦМК«Защита», д. м. н. Хоруженко А.Ф.,ЦСИГЗ
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Террористический акт с использованием радиоактивных веществ (РВ) может преследовать следующие цели:
- социально-психологическое воздействие (фактор устрашения, создание паники среди населения);
- создание неблагоприятной санитарной и экологической обстановки и как следствие - нанесение экономического ущерба;
- радиационное поражение лиц, имеющих государственное значение;
- радиационное воздействие на население в дозах облучения, вызывающих острые клинические проявления (наименее вероятно).
Диверсии, сопоставимые с несчастными случаями у персонала и отдельных лиц из населения, подразделяют на:
а) связанные с непосредственным контактом или приближением человека к источнику внешнего источника ионизирующего излучения (ИИИ), с развитием у пострадавшего острой лучевой болезни (ОЛБ) или (и) местных лучевых поражений (МЛП);
б) обусловленные контактом отдельных лиц с открытыми ИИИ и возможностью поступления РВ в организм через органы дыхания, желудочно-кишечный тракт и поврежденную кожу.
Крупномасштабные террористические акты (повреждение активной зоны атомного реактора, взрыв хранилища радиоактивных отходов, применение ядерного оружия) могут привести к вовлечению в них большого числа лиц и развитию лучевых поражений у значительного числа пострадавших. Характерным для медицинских последствий этих типов терактов является сочетанное облучение гамма-бета и гамма-нейтронным излучением, а при разрушении ре-85актора или взрыве хранилища радиоактивных отходов -поступление в организм различных радионуклидов (главным образом изотопов йода, цезия, реже стронция и плутония). Не исключается при этом и комбинация радиационных факторов с действием химических, тепловых, механических и других повреждающих агентов и модифицирующих факторов (вибрация, перегрев и др.).
Учитывая возможный массовый характер радиационного воздействия и необходимость осуществления всего комплекса мероприятий в кратчайшие сроки, важным является оперативное решение задач, связанных с оказанием медицинской помощи пострадавшим силами и средствами службы медицины катастроф Минздрава России в тесном взаимодействии с силами и средствами других федеральных органов исполнительной власти, объединяемых Всероссийской службой медицины катастроф.
Основным формированием для организации и обеспечения медицинской помощи пострадавшим при терактах с использованием радиоактивных веществ является специализированная медицинская бригада (СМБ), формируемая на базе специализированных научных и клинических центров, специализированных медикосанитарных частей (МСЧ), крупных территориальных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и предназначенных для консультативной помощи и усиления медицинских учреждений, занятых оказанием помощи при радиационных авариях (РА). Бригада организует и планирует свою работу во взаимодействии с территориальными органами управления здравоохранения, с МСЧ ФУ «Медбиоэкстрем», с территориальными органами МЧС России, аварийно-спасательными формированиями, местными органами исполнительной власти и другими службами, участвующими в ликвидации последствий РА. В состав Бригады
входят специалисты по радиационной медицине и гигиене, физики-дозиметристы. При необходимости в состав СМБ могут быть включены врачи и лаборанты гематологи, эндокринологи и другие врачи и специалисты. Состав Бригады при необходимости может быть увеличен (уменьшен), могут формироваться несколько бригад и т.п.
Медицинские работники, участвующие в качестве спасателей в работах по ликвидации последствий терактов с использованием радиоактивных веществ, относятся к категории А (персонал), и на них распространяются соответствующие требования НРБ-99. Для предотвращения радиоактивного загрязнения и попадания радиоизотопов внутрь персонал должен быть обеспечен и обучен обращению со средствами индивидуальной защиты (СИЗ) и обязан их использовать (табл. 1).
Таблица 1.
Средства индивидуальной защиты медицинского персонала
Наименование СИЗ Техническая документация
1
2
3
4
5
6
7
8
Костюм со шлемом из хлопчатобумажной или смешанной ткани или комбинезон со шлемом из хлопчатобумажной ткани
Белье хлопчатобумажное Носки хлопчатобумажные Ботинки с верхом из лавсановой ткани Респиратор РМ-2 (допускается "Лепесток-А или "Лепесток-Апан") Пленочный полухалат с капюшоном Пленочные бахилы Перчатки резиновые в комплекте с вкладышами
(Ж) ГОСТ 12.4.085-80 (М) ГОСТ 12.4.086-80 (Ж) ГОСТ 12.4.99-80 (М) ГОСТ 12.4.100-80 ОСТ 17-177-84 ГОСТ 17061-82 ТУ 17 РСФСР 10-425-84 ТУ 2.121-81 ТУ 84-416-11-83
ГОСТ 3-75
СМБ должна быть оснащена медикаментозными аварийными укладками (табл. 2).
Таблица 2
Медикаментозная «аварийная укладка» специализированной медицинской бригады радиологического профиля (на 10 пораженных) Купирование первичной реакции
1 Латран (Зофран) - в табл. 100 табл.
2 Латран (Зофран)- 2,0 20 амп.
3 Атропин сернокислый 0,1% - 1,0 10 амп.
4. Аминазин 2,5 % - 1,0 10 амп.
5. Церукал 2,0 в ампулах 10 амп.
6. Преднизолон 30 мг в амп. 10 амп.
Сердечные
1. Кардиамин 25% - 2,0 10 амп.
2. Коргликон 0,06% - 1,0 10 амп
3. Сульфокамфокаин 10% - 2,0 10 амп
Противоколлапсные
1. Мезатон 1% - 1,0 5 амп
2. Норадреналин 0,2% - 1,0 5 амп
3. Дофамин 0,5% - 5,0 20 амп.
Мочегонные
1. Лазикс - 20 мг 50 амп
2. Манитол - 30,0 5 флаконов
Болеутоляющие и десенсибилизирующие
1.. Анальгин 50% - 2,0 10 амп
2. Анальгин - 0,5 20 табл.
3. Димедрол - 0,05 20 табл.
4.Димедрол 1%-1,0 в ампулах 10 амп.
5. Трамал в ампулах 0,1 20 амп.
6. Трамал в капсулах 0,1 20 кап.
Комплексообразователи и препараты стабильных нуклидов
1. Калий йодистый - 0,25 50 табл
2. Пентацин 5% - 5,0 50 амп.
3. Пентафацин 5% - 5,0 10 амп.
4. Адсобар - 25,0 20 пакетов
5. Магний сернокислый - 20,0 30 пакетов
6. Ферроцин 1,0 50 порошков
7. Сода пищевая (медицинская) 100 грамм
8. Фосфат аллюминия
(альмагель, фосфалюгель) 1 пакетик - 16 гр 100 пакетиков
9. Альгинат натрия (порошок) 1 гр
(альгисорб, альгинат кальция) 20 порошков.
10. Уголь активированный в табл. 200 табл.
11.Унитиол 5% -5,0 20 амп.
12. Пентацин порошок по 1 гр 10 порошков.
Средства для купирования возбуждения, судорожного синдрома
1. Реланиум или Седуксен - 2,0 10 амп
2. Фенозепам 0,1 20 табл.
Средства, помогающие при местных поражениях
1. Лиоксанол (лиоксазоль) 10 флаконов
2. Новокаин 0,5% - 5,0 10 амп.
3. Новокаин 1,0% - 5,0 10 амп.
4. Новокаин 2,0% - 5,0 10 амп
5. Мазь противоожоговая 100 гр.
Прочие
1. Полиглюкин - 400 мл 5 флаконов
2. Системы одноразовые 20 штук
3. Физ. раствор в мешках по 500 мл 10 меш.
4. Шприц одноразовый 5-граммовый 20 штук
5. Шприц одноразовый 20-граммовый 10 штук
6. Стерильный перевязочный пакет 20 штук
7. Салфетки стерильные в пакете 20 комплект.
8. Глюкоза 5% - 400 5 флаконов.
9. Оборудование и материалы малой перевязочной 1 компл.
10. Ультразвуковой ингалятор, спинхалер. 1 шт.
11. Отсос медицинский вакуумный 1 шт.
12. ЛОР набор (малый) 1 набор
13. Зонд для промывания желудка 2 шт.
14. Жгут артериальный с дозированным сдавливанием 2 шт.
15. Индивидуальная аптечка 10 шт.
Внешнее гамма-облучение медперсонала возможно от радиоактивного инородного тела, от гамма-излучающих изотопов на коже пациентов или уже попавших внутрь. Загрязнение альфа,- бета-излучающими изотопами рабочих поверхностей для медицинского персонала не опасно при соблюдении санитарно-гигиенических требований, использовании СИЗ во время работы и проведении санобработки кожи и одежды после окончания работы. Контакты медработников с анализируемыми биологическими образцами и выделениями пациентов радиационной опасности практически не представляют.
Медперсонал, принимающий участие в оказании медицинской помощи пострадавшим, должен иметь индивидуальные дозиметры. Индивидуальная доза излучения фик-
сируется в карточке индивидуального учета. Индивидуальные дозиметры должны отвечать следующим требованиям: независимость показаний от энергии и вида излучений; широкий диапазон регистрируемых доз от 10"4 до 10 Зв [0,1-1000 бэр]; независимость показаний от мощности дозы и направления падения излучений; накопление информации во времени; способность ее длительного хранения; независимость показаний от параметров окружающей среды; малые размеры, дешевизна, простота в обращении.
2. РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИСТОЧНИКИ, КОТОРЫЕ МОГУТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАНЫ ПРИ ТЕРРОРИСТИЧЕСКОМ АКТЕ, И ВОЗМОЖНЫЕ
СПОСОБЫ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ
Возможны следующие способы применения РВ при терактах:
- диспергирование и рассеяние (в том числе и с использованием взрывча-тых веществ) в местах массового нахождения людей (метро, аэропорты, вокзалы, культурные и общественные центры, магазины и т.д.);
- загрязнение поверхностных источников питьевого водоснабжения;
- рассеяние в атмосфере путем сжигания в топках городских ТЭЦ и котельных;
- скрытое применение мощных радионуклидных источников в местах постоянного пребывания ответственных государственных лиц.
Для этих целей могут быть использованы:
- радионуклидные источники, выпускаемые промышленностью;
- РВ, используемые в исследовательских лабораториях и центрах;
- высокоактивные радиоактивные отходы.
Наиболее опасным и сложным, с точки зрения организации помощи населению, представляется способ применения РВ для теракта посредством диспергирования и рассеяние их в местах массового нахождения людей. В этом случае следует ожидать, прежде всего, панику, обусловленные ею стрессовые состояния и травматические повреждения, а также радиоактивное загрязнение одежды и поверхностей тела большой группы людей (порядка тысячи человек) и попадание радионуклидов в организм через органы дыхания.
В зависимости от вида изотопа радионуклидные источники (РНИ) испускают альфа-, бета-, гамма или нейтронное излучения.
Источники альфа-излучения представляют собой металлические пластины (диски диаметром от 20 до 200 мм), на поверхности которых нанесено прочно зафиксированное альфа-активное вещество, покрытое снаружи тонким (менее 1 мкм) защитным слоем (алюминиевая фольга).
Источники бета-излучения - металлические пластины (диски) с нанесенным бета-активным веществом.
Источниками гамма-излучения, как правило, являются ампулы из нержавеющей стали диаметром от 6 до 20 мм и длиной от 10 до 50 мм.
Источники нейтронного излучения также представляют собой ампулы из нержавеющей стали диаметром 10-30 и длиной 20-40 мм.
Источники бета-излучения при транспортировке и хранении обычно помещают в контейнеры из оргстекла, источники гамма-излучения хранят и транспортируют в свинцовых контейнерах. Нейтронные источники хранят в контейнерах из материалов, являющихся эффективными замедлителями нейтронов (парафин, полиэтилен и т.п.), облицованных снаружи свинцом.
Для загрязнения около 10 000 м территории достаточно нескольких граммов следующих радионуклидов:
а) источники гамма-излучения (кобальт-60, рутений-106, цезий-134, цезий-137, церий-144 и др.). Ввиду мощного гамма-излучения транспортировка этих радионуклидов возможна только в металлических толстостенных контейнерах массой десятки-сотни кг, обнаружить их можно на расстоянии нескольких метров по повышению фона гамма-излучения;
б) источник бета-излучения стронция-90 транспортируют в пластмассовом или алюминиевом контейнере массой около 1 кг, который обнаруживается на расстоянии нескольких метров по увеличению гамма-фона за счет тормозного излучения;
в) высокотоксичные источники альфа-излучения (полоний-210, плу-тоний-238, плутоний-239, америций-241 и др.) безопасно транспортировать даже в легкой герметичной металлической, стеклянной или пластмассовой упаковке. Ввиду очень малого выхода гамма-излучения обнаружение таких радионуклидов на расстоянии практически невозможно.
3. ВЗАИМНЫЙ ОБМЕН ИНФОРМАЦИЕЙ И ОПОВЕЩЕНИЕ О ТЕРРОРИСТИЧЕСКОМ АКТЕ
В соответствии с Положением о взаимодействии МЧС России и Минздрава России по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций (Приложение к приказу МЧС России и Минздрава России от 02.04. 1997 г. № 85/94) по линии оперативных служб МЧС России и Минздрава России осуществляется взаимный обмен информацией и оповещение в целях своевременного доведения обстановки об угрозе или возникновении чрезвычайной ситуации (в том числе теракта).
На федеральном уровне оповещение организуется между ВЦМК "Защита" Минздрава России, Департаментом государственного санитарно-эпидемиологического надзора Минздрава России, Федеральным управлением “Медбиоэкстрем”, 151 Центром
управления в кризисных ситуациях МЧС России.
На региональном уровне - между региональными центрами медицины катастроф, региональными центрами санитарно-эпидемиологического надзора, региональными центрами по делам ГОЧС.
На территориальном и местном уровнях - между органами управления здравоохранения, центрами медицины катастроф, центрами Госсанэпиднадзора, ЦМСЧ/МСЧ и центрами санэпиднадзора Федерального управления “Медбиоэкстрем”.
Структурными подразделениями, осуществляющими взаимодействие по вопросам предупреждения и ликвидации медико-санитарных последствий терактов с применением РВ, являются:
от Минздрава России:
на федеральном уровне - ВЦМК “Защита", Департамент санитарноэпидемиологического надзора Минздрава России, ФУ “Медбиоэкстрем”;
на региональном уровне - региональные центры медицины катастроф и региональные центры санитарно-эпидемиологического надзора;
на территориальном и местном уровнях - органы управления здравоохранением, центры медицины катастроф, центры санитарно-эпидемиологического надзора, специализированные медицинские формирования Федерального управления “Медбиоэкстрем”; от МЧС России:
на федеральном уровне - Департамент управления и Медицинское управление МЧС России;
на региональном уровне - региональные центры ГОЧС;
на территориальном и местном уровне - органы управления ГОЧС в составе или при органах исполнительной власти субъектов Российской Федерации и местного самоуправления.
При необходимости взаимодействие могут осуществлять другие структурные подразделения Минздрава России и МЧС России.
4. ХАРАКТЕРИСТИКА МЕДИЦИНСКИХ ПОСЛЕДСТВИЙ ТЕРАКТОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ
РАДИОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ При терактах с использованием РВ возможны следующие варианты воздействия на людей поражающих факторов:
1. Воздействие внешнего ионизирующего излучения (гамма,- бета-гамма,- гамма-нейтронного и др.).
2. Внутреннее облучение от попавших в организм радионуклидов.
3. Сочетанное радиационное воздействие от внешних источников излучения и внутреннего облучения.
4. Комбинированное воздействие радиационных и не радиационных (травма, ожог и т.п.) факторов.
Медицинские последствия воздействия внешнего гамма,- и гамма-нейтронного излучения можно разделить на две группы. К первой относятся острые клинические (т.н. детерминированные) эффекты, которые при относительно равномерном облучении проявляются развитием различных форм острой лучевой болезни (ОЛБ - острая лучевая болезнь - общее заболевание организма, развивающееся в результате воздействия больших доз ионизирующего излучения. Различают острую лучевую болезнь (ОЛБ) и хроническую лучевую болезнь (ХЛБ). ОЛБ возникает после кратковременного (минуты, часы, до 4 сут.) внешнего облучения в дозах, превышающих пороговое значение (более 1 Гр); выражается в совокупности поражений органов и тканей (специфические синдромы). Современная классификация ОЛБ основывается на твердо установленной в эксперименте и клинике дозовой зависимости поражения отдельных критических органов, нарушение функционального состояния которых определяет форму ОЛБ. При внешнем относительно равномерном облучении различают костномозговую, кишечную, токсическую и церебральную клинические формы ОЛБ. Хроническая лучевая болезнь от внешнего облучения возникает при длительном воздействии в дозах более 1 Гр/год).
При резко неравномерном облучении болезнь проявляется тяжелыми местными лучевыми поражениями ( МЛП - это сложный комплекс морфологических и функциональных изменений в тканях участка тела, ограниченного зоной воздействия радиации, с характерным постепенным вовлечением в патологический процесс отдельных клеточных и тканевых структур, отличающихся по своей радиочувствительности).
При терактах с использованием РВ такие эффекты могут отягощаться травмами, ожогами и другими не связанными с радиационным воздействием поражениями, т.е. комбинированными радиационными поражениями (КРП - комбинированные радиационные поражения, вызванные совместным или последовательным воздействием различных поражающих факторов РА. Степень тяжести острой лучевой болезни, в зависимости от тяжести механических повреждений и ожогов изменяется в 1,2-3 раза (коэффициент отягощения). Радиационные поражения, в свою очередь, удлиняют сроки заживления ран, ожоговых поверхностей и сроки лечения переломов).
Ко второй группе относятся отдаленные (т.н. стохастические) эффекты (злокачественные новообразования у облученных и наследственные заболевания у их потомков) которые могут развиться у самого облученного или его потомков от радиационного воздействия в “малых” (менее 0,25 Зв) дозах. В диапазоне доз от 0,25 до 1 Гр у облученного могут развиться временные функциональные тканевые, органные или системные нарушения. Безотлагательное медицинская помощь требуется после облучения всего тела в дозе 1 Гр, легких - в дозе 6 Гр, кожи - в дозе 3 Гр, щитовидной железы (ЩЖ) - в дозе 5
Гр.
Внешнее бета-излучение действует главным образом на кожу, а при большой энергии бета-частиц - также на подкожную клетчатку и хрусталики глаз. При тотальном бета-облучении кожи может развиться лучевой ожог.
При попадании РВ в организм человека различают поступление через пищевой тракт (пероральное); через органы дыхания (ингаляционное); через не поврежденные или поврежденные кожные покровы (перкутантное). Существенную опасность представляет ингаляционное поступление альфа-излучающих радионуклидов. Для бета-гамма- активных нуклидов внутреннее облучение может быть значительным при радиоактивном выбросе в небольшом помещении, где находятся люди без средств защиты органов дыхания. При теракте с последующей аварией на атомных реакторах одним из важных факторов воздействия является внутреннее облучение ЩЖ радионуклидами йода. Перку-
тантное посту-пление радионуклидов представляет серьезную опасность при повреждении кожи (раны, термические ожоги).
5. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИКО-САНИТАРНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ
Для ликвидации последствий терактов с применением РВ необходим комплекс организационно-технических, санитарно-гигиенических, лечебных и других мероприятий [2-4], направленных на решение следующих задач:
1. организованный вывод (вынос) людей из зоны радиоактивного загрязнения, сосредоточение их на разумно выбранной территории (здании, строении, стадионе и т.п.), находящейся на минимальном расстоянии от места совершения теракта и зоны радиоактивного загрязнения;
2. уточнение сложившейся радиационной обстановки;
3. организация санитарно-пропускного режима;
4. проведение массового дозиметрического обследования людей;
5. оказание пораженным неотложной медицинской помощи;
6. проведение санитарной обработки;
7. сортировка и направление пораженных (в случае необходимости) в специализированные медицинские учреждения;
8. обеспечение безопасности аварийно-спасательных работ.
Медицинские формирования отвечают за выполнение задач 3-7.
ОРГАНИЗАЦИЯ САНИТАРНО-ПРОПУСКНОГО режима. Оказание медицинской помощи пострадавшим осуществляется за пределами зоны теракта с применением РВ. Может возникнуть необходимость спасения людей, извлечения их из завалов, проведения экстренных мероприятий по жизненным показаниям непосредственно в зоне аварии. Все медицинские мероприятия должны осуществляться с учетом радиоактивного загрязнения помещений, одежды и кожных покровов.
Санитарно-пропускной режим при РА организуется для предупреждения разноса радиоактивного загрязнения из более загрязненных зон в менее загрязненные.
На территории (в здании, помещении), где будут поводиться медикопрофилактические мероприятия с имеющим радиоактивное загрязнение населением, выделяются "грязная" и "чистая" зоны. Целесообразно на "грязной" зоне расположить приемное отделение (или его часть), а также, при необходимости, одно или несколько расположенных поблизости помещений. Между зонами организуется санитарный пропускник, в котором в обязательном порядке осуществляется полное переодевание всех лиц, направляющихся в зону радиоактивного загрязнения или выходящих из нее.
Осуществление санитарно-пропускного режима включает:
- полное переодевание медперсонала, направляющегося в "грязную" зону. Для этого используются комплекты спецодежды - СИЗ (таб. 1);
- снятие спецодежды и СИЗ при выходе из "грязной" зоны и проведение полной санитарной обработки персонала в санпропускнике;
- сбор, временное хранение и отправка на захоронение жидких и твердых радиоактивных отходов;
- радиометрический контроль за эффективностью санитарно-пропускного режима и радиационной обстановкой в помещениях.
Санпропускник состоит из "чистого" и "грязного" отделений с душевой между ними. На выходе из душевой располагается радиометрический пост для контроля чистоты кожных покровов.
Необходимо обеспечить защиту поверхностей "грязной" зоны от радиоактивного загрязнения посредством применения временных покрытий, пола, столов, кушеток и оборудования (полиэтиленовая, поливинилхлоридная и др. полимерная пленка.), которые в случая загрязнения дезактивируют, либо направляют на захоронение.
Проведение массового дозиметрического контроля. В условиях РА контролируется загрязненность территории, поверхностей зданий и сооружений, одежды, кожных покровов, а также других поверхностей. Для контроля загрязненности одежды и кожных покровов используют радиометрические приборы, измеряющие плотность потока альфа- или бета-частиц. Контролируют наиболее загрязняющиеся участки кожного покрова (руки, ступни ног, лицо, затылок). Контроль загрязненности одежды и СИЗ осуществляют в наиболее загрязняющихся участках (на брюках - карманы, колени, низки, поясные ремни, на куртках (рубашках) - манжеты, локти, карманы). Особенно тщательно следует контролировать обувь.
ОКАЗАНИЕ ПОРАЖЕННЫМ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. Лечебнопрофилактические мероприятия включают: само и взаимопомощь, эвакуацию из зон опасных для жизни; первую медицинскую помощь; первую врачебную с элементами квалифицированной помощь; специализированную помощь.
Экстренная медицинская помощь. При радиационных поражениях без сопутствующих травм потребность в оказании срочной (неотложной помощи) может возникнуть при внешнем облучении в достаточно высокой дозе. Инкорпорированные РВ (за исключением токсичных) не нарушают сразу жизненно важные функции организма и не вызывают болевых ощущений, шока.
При РА помимо воздействия радиационного фактора возможно возникновение сочетанных и комбинированных поражений. Наличие травм, ожогов, химических отравлений, особенно с нарушением целостности кожных покровов и осложненных травматическим, токсическим или ожоговым шоком, предопределяют значительные трудности в определении последовательности и объема оказания медицинской помощи и специальных радиационно-гигиенических мероприятий.
Работники аварийных бригад должны быть обучены способам оказания само- и взаимопомощи при различных видах поражений.
К мероприятиям экстренной помощи относятся:
- немедленная эвакуация из очага всех находящихся там людей на расстояние не менее 500 м с наветренной стороны, а при аварии с выбросом плутония и гексафторида урана - 1000 м. По завершении эвакуации производится проверка оставшихся в зоне аварии пострадавших, неспособных покинуть ее самостоятельно;
- освобождение пострадавших из под обломков, завалов. Следует извлечь, освободить, откопать пострадавших вручную или с использованием имеющихся инструментов, устранить в одежде все, что может затруднять дыхание, в случае горения одежды потушить ее любыми средствами;
- устранение у пострадавших асфиксии всех видов: удалить из ротовой полости инородные предметы и субстанции, препятствующие дыханию, для чего открыть рот пострадавшего, повернуть голову на бок и пальцами, обернутыми материалом, очистить ротовую полость;
- оказание экстренной помощи по жизненным показаниям, включая непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, обезболивание, а в случае коллапса и шока - введения противоболевых или противошоковых средств;
- проведение временной остановки артериального кровотечения: наложить жгут выше места пульсирующего алой кровью кровотечения.
Неотложные мероприятия первой доврачебной помощи. При проникающих ранениях грудной клетки - наложение окклюзионной (запирающей) повязки (ликвидировать подсасывание воздуха внутрь грудной клетки). В необходимых случаях (переломы, повреждение суставов, обширные ранения или ожоги) - иммобилизация конечностей. Закрытие области раны стерильными перевязочными средствами.
Неотложные мероприятия по снижению поступления радиоактивных веществ в организм. При тяжелых, потенциально опасных для жизни травмах риск от возможного поступления радионуклидов значительно меньше риска несвоевременного оказания
специализированной помощи. Выполнение дезактивационных мероприятий может быть отсрочено по отношению к неотложным медицинским мероприятиям по жизненным показаниям.
При радиоактивном загрязнении раны при отсутствии артериального кровотечения выше области раны для создания венозного застоя накладывается бинт или жгут (артерию не пережимать! - должна быть пульсация артерии ниже жгута) для усиления венозного кровотечения из раны.
При необходимости организовать консультации соответствующих специалистов пострадавшие эвакуируются в ближайшее профильное медицинское учреждение. Оформляется карта предварительного гигиенического расследования и медицинская карта.
Проведение санитарной обработки кожных покровов. В большинстве случаев загрязнению подвергаются открытые участки кожи - руки, лицо, голова. В этих случаях санитарная обработка под душем не рекомендуется, т.к. она может привести к распространению РВ на чистые участки тела. Дезактивацию локального загрязнения рук, головы и лица проводят над раковиной под струей теплой воды. Оптимальная температура воды для дезактивации кожи 30-32оС. Тщательное мытье рук водой с мылом в большинстве случаев значительно (на 70-90%) снижает количество РВ на коже. Однако, чем выше уровень радиоактивного загрязнения, тем труднее добиться необходимой степени дезактивации.
После отмыва локально загрязненных участков кожи проводят общую санитарную обработку тела под душем с применением мыла и мочалки. После душа проверяется эффективность дезактивации тела с помощью дозиметрических приборов. Измерения следует проводить только на сухой коже. Тело вытирают легко впитывающие влагу махровым полотенцем, волосы сушат феном. Если остаточная загрязненность кожи превышает допустимую величину, то дезактивацию повторяют, но не более трех раз. При необходимости дальнейшей дезактивации применяют специальные средства, например препарат "Защита", а при его отсутствии - кашицу из стирального порошка.
Для дезактивации кожных покровов не рекомендуется использовать органические растворители, поскольку они могут способствовать проникновению радионуклидов через кожу внутрь организма.
Первая помощь при радиоактивном загрязнении ран. Меры борьбы с радиоактивным загрязнением травматических повреждений носят комплексный характер и предусматривают предотвращение проникновения (резорбции) радионуклидов внутрь организма, удаление их из области травмы, а также медикаментозное воздействие на резор-бированные радионуклиды.
Первым звеном в оказании помощи раненому является наложение жгута при локализации раны в дистальных отделах конечности для усиления венозного кровотечения из раны, что способствует дезактивации и дезинфекции раны. После этого проводится частичная дезактивация раны путем 3-5 минутного промывания области травмы водой, физиологическим раствором или 2-3,5%-ным раствором пентацина.
При возникновении ожогов кожи жгут не накладывается. Ожоговые поверхности (при ожоге концентрированными кислотами) промываются водой, 3%-ным раствором мыла или 2-3%-ным раствором питьевой соды.
Мероприятия по дезактивации ран необходимо начинать как можно раньше, буквально в первые минуты после ранения. Перевязочные материалы, использованные в ранние сроки (1-5 мин после ранения), удаляют до 50% РВ, однако применение их через
131 137
30 минут в ряде случаев (загрязнение раны I или С$) неэффективно в связи с быстрой резорбцией радионуклидов. Рекомендуются повязки, смоченные гипертоническим раствором хлористого натрия или сернокислой магнезией.
Оказание первой помощи на месте происшествия завершается наложением стерильной повязки на область травмы. После этого пострадавший направляется на сани-
тарную обработку: с него снимают одежду, область травмы закрывают водонепроницаемым материалом и в зависимости от его состояния проводят полную или частичную санитарную обработку тела.
На этапе оказания первой врачебной помощи следует проводить консервативные врачебные мероприятия и только в некоторых случаях осуществлять активное хирургическое вмешательство в рамках общей ревизии раны, удаления под местной анестезией нежизнеспособных тканей и инородных предметов. Пострадавшему меняют стерильную повязку, дополнительно с помощью тампонов обрабатывают рану дезактивирующим раствором (например, 5%-ным раствором пентацина) и 3%-ной перекисью водорода и накладывают стерильную повязку с сорбирующим материалом. Все процедуры сопровождаются дозиметрией раневой поверхности и окружающих тканей. Промывные воды, первичный перевязочный материал, предметы, извлеченные из раны и выделения собирают и помещают в емкости или пакеты для последующего захоронения.
При наличии показаний (например, при попадании в рану плутония или трансплутониевых элементов) пострадавшему следует ввести внутривенно 10,0 мл 5%-ного раствора пентацина. При загрязнении раны радиоактивным йодом для профилактики его инкорпорации в организме пострадавший принимает одну таблетку (0,25 г) йодистого калия, а при загрязнении раны радиоактивным цезием - 10,0 г ферроцина.
Снижение резорбции радионуклидов и ускорение выведения их из организма. При попадании радионуклидов в организм для предотвращения депонирования РВ во внутренних органах и тканях необходимо применение адсорбентов и антидотов. Их следует назначать немедленно после обнаружения поражения РВ, т.к. задержка в приеме резко снижает их действие.
В отличие от обычных ядов химического действия связывание или осаждение РВ не прекращает их воздействия на слизистые оболочки и внутренние органы. Поэтому после назначения адсорбентов или антидотов для уменьшения времени облучения пищеварительного тракта и верхних дыхательных путей необходимо немедленное применение рвотных средств, быстродействующих слабительных, отхаркивающих. Длительному воздействию подвергается толстый кишечник, где РВ могут задерживаться на многие часы и даже сутки. В этих случаях одновременно с назначением слабительных эффективно применение сифонных и обычных клизм.
Особенно большую опасность представляют РВ, поступающие в значительных количествах в пищеварительный тракт и депонирующиеся затем в тканях и органах. К таким веществам относятся радиоизотопы: натрия, калия, цезия, кальция, стронция, бария, радия, железа, марганца, меди, цинка, полония.
Для уменьшения резорбции РВ в некоторых случаях можно использовать те адсорбенты и антидоты, которые показаны при обычных ядах. При поражении РВ без изотопного носителя (продуктами деления урана, отдельными изотопами) следует применять только те антидоты, которые позволяют связать или сорбировать невесомые количества РВ. К таким антидотам относятся катионообменные смолы (экспатит, КУ-2) в натриевой или водородной форме или анионообменные смолы (ЭДЭ-10п, АВ-16, АВ-17) в суль-
137
фатной и хлоридной форме. Для щелочных металлов, в частности для С$, в качестве адсорбента рекомендуются бентонитовая глина, вермикулит, а также ферроцианид.
Эффективным сроком принятия мер по освобождению пищеварительного тракта от попавших в него РВ считается 1-1,5 часа после их поступления. Промывание желудка (назначение рвотных средств) должно осуществляться даже спустя 10-12 ч после отравления. При интоксикации РВ, если нет прямых противопоказаний к применению рвотных средств, следует назначать апоморфин хлористоводородный подкожно в обычных дозах. При отсутствии рвотных средств или противопоказаниях к их применению проводят обильное промывание желудка.
При ингаляционном поражении РВ также показано назначение рвотных средств или промывание желудка, поскольку в этих случаях до 50-80% РВ, задержавшихся в
верхних дыхательных путях, вскоре (через-15-30 мин) заглатывается в желудочнокишечный тракт. В более поздние сроки рекомендуются слабительные быстрого действия. Из обычных средств можно использовать солевые слабительные в разведенном виде (20-30 г сернокислого натрия или магния на 0,2-0,5 л воды).
Лечебно-эвакуационные мероприятия. Эвакуация пострадавших в специализированные лечебные учреждения осуществляется после первичной сортировки. Сортировка пораженных включает в себя их регистрацию, определение тяжести поражения, разделение пораженных на однородные группы по тяжести поражения и выработку тактики оказания им медицинской помощи и транспортировки [2-4]..
Критерии для первичной сортировки пораженных по проявлениям первичной реакции на радиационное воздействие приведены в [2-4].
Обязательной срочной госпитализации подлежат все лица - участники малых аварий и инцидентов. При авариях с большим количеством пострадавших в первую очередь должны быть госпитализированы лица, облученные в дозе более 2 Гр [200 рад] общего или 12 Гр [1200 рад] местного облучения. Эвакуацию или транспортировку пострадавших в специализированный стационар осуществляют до начала разгара заболевания (через 8-12 часов после облучения до исхода первых суток).
Первоочередной госпитализации подлежат также пострадавшие с комбинированными поражениями (облучение в сочетании с механическими травмами, ожогами, химическим поражением и пр.).
Вместе с пострадавшим в специализированный стационар должны быть направлены: медицинская карта или выписка из нее; карта предварительного гигиенического расследования; результаты выполненных обследований и клинических анализов; пробы крови, мочи, кала, рвотных масс, смывных вод с указанием точного времени их получения; одежда, в которой пострадавшие находились в момент аварии.
Эвакуация пострадавших осуществляется спецтранспортом в сопровождении врача. Для предотвращения загрязнения внутренних поверхностей транспортных средств рекомендуется закрыть их полимерной пленкой.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Нормы радиационной безопасности (НРБ-99). М., 2000.
2. Первоочередные медико-гигиенические мероприятия при радиационной аварии: Пособие. М., Издание ВЦМК “Защита”. - 155 с. , 1997 г. (Библиотека Всероссийской службы медицины катастроф);
3. Организация медицинской помощи при радиационных авариях на догоспитальном этапе. Руководство (утверждено Минздравом РФ, 1998г.) М., 1998.
4. Руководство по организации санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий при крупномасштабных радиационных авариях (введено в действие приказом Минздрава РФ 1 января 2000 г. № 20). М., 2000.
