CC BY
44
Организация нейроурологической помощи больным с нейрогенными расстройствами акта мочеиспускания в условиях неврологического стационара и поликлиники
Шварц П.Г., Глазунова Т.И., Завалишин И.А., Кадыков А.С., Шведков В.В., Федин П.А., Кошурникова Е.Е., Плотников А.Н.
Organizing neuro-urologic aid to patients having
neurogenic disturbances of the uresis act in neurologic hospitals
and out-patient departments
Shvarts P.G., Glazunova T.I., Zavalishin I.A., KadykovA.S., Shvedkov V.V., Fedin P.A., Koshurnikova Ye.Ye., Plotnikov A.N.
НИИ неврологии РАМН, г. Москва
© Шварц П.Г., Глазунова Т.И., Завалишин И.А. и др.
Введение
Нейрогенные расстройства акта мочеиспускания являются одним из распространенных осложнений заболеваний центральной и периферической нервной системы. Своевременная диагностика и корректная симптоматическая терапия этого осложнения является важным этапом комплексной реабилитации неврологических больных. Использование новейших уродинами-ческих, ультразвуковых и нейрофизиологических технологий позволяет установить форму нарушений акта мочеиспускания и своевременно начать адекватное лечение.
Цель создания нейроурологической службы в НИИ неврологии РАМН (г. Москва) - проведение комплексного обследования, лечения и профилактического наблюдения больных с нейрогенными нарушениями акта мочеиспускания.
Материал и методы
За период с 2002 по 2006 г. обследован 741 больной с нейрогенными расстройствами акта мо-
УДК 616.62-008.22:616.8
чеиспускания (547 пациентов — стационарно, 194 — амбулаторно), в том числе 258 мужчин и 483 женщины в возрасте от 19 до 76 лет (средний возраст (47,6 ± 20,3) года). На этапе диагностики больные опрашивались по шкалам IPSS, LISS, вели дневники мочеиспусканий, а также выполнялся посев мочи, проводилось ультразвуковое сканирование мочевой системы (аппарат «Aloka-5500», Япония). Формы нарушения акта мочеиспускания устанавливали по данным уродинамиче-ских тестов (MMS Alfa, Голландия) и соматосен-сорных вызванных потенциалов n. tibialis и п. pudendus.
Результаты и обсуждение
Оказание нейроурологической помощи проводилось в несколько этапов. На начальном этапе реабилитации 34 больным с мочевыми дренажами (12 пациентам с цистостомическими дренажами и 22 — с уретральными катетерами) было восстановлено самостоятельное мочеиспускание. С этой целью с первых дней пребывания в стацио-
Шварц П. Г., Глазунова Т. И., Завалишин И. А. и др
наре производилась тренировка мочевого пузыря путем пережатия дренажей на 3—4 ч в дневные часы в зависимости от наполнения. У 7 больных с цистостомическими дренажами, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), самостоятельное мочеиспускание восстановилось без дополнительных назначений, что позволило заживить им надлобковый свищ. У 27 больных потребовалось назначение лекарственных препаратов в зависимости от предполагаемой формы нарушения уродинами-ки. Дистигмина бромид, убретид в дозе 5 мг через день в сочетании с доксазозина мезилатом, артезин в дозе 2 мг/сут у 21 больного со снижением сократительной способности детрузора и монотерапия доксазозина мезилатом у 6 больных с детрузорно-сфинктерной диссинергией позволили избавить
их от мочевых дренажей в среднем за 9,7 дня (от 7 до 16).
На втором этапе 72 больным произведена эра-дикация катетерассоциированной микрофлоры, выявленной у пациентов, перенесших дренирование мочевых путей (34 пациентам в остром периоде и 32 согласно анамнестическим данным). Антибактериальный препарат подбирали индивидуально, согласно результатам посева мочи. E. coli была выявлена у 43 (59%), Klebsiella spp. у 12 (17%), Proteus spp. — у 6 (8%), Enterococcus spp. — у 4 (6%), Enterobacter spp. — у 3 (4%) и у 4 (6%) больных в различных сочетаниях.
На третьем этапе (коррекция симптомов нижних мочевых путей (СНМП)) 707 пациентам проводилась фармакотерапия препаратами различных групп согласно их формам нарушения функции НМП. У 347 больных была выявлена нейрогенная детрузорная гиперактивность (НДГ), причиной которой послужили: у 215 больных — рассеянный склероз (РС), у 76 — ОНМК, у 41 — болезнь Пар-кинсона (БП) и у 15 больных — дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП).
С целью симптоматического лечения больным назначались препараты антихолинергического механизма действия: толтеродина тартрат (детрузи-тол) в дозе 4 мг/сут (n = 131), оксибутинина гидрохлорид (дриптан) в дозе 10 мг/сут (n = 45), троспиума хлорид (спазмекс) по 15 мг/сут
Организация нейроурологической помощи больным...
(п = 107), тропацин в дозе 6 мг/сут (п = 36), амит-риптиллин в дозе 25 мг/сут (п = 28). На фоне приема антихолинергических препаратов хороший эффект (купирование СНМП более чем на 60%) отмечен у 241 (69%) больного. У 94 больных наблюдались побочные эффекты в виде сухости во рту (п = 45), атонического запора (п = 9), купирования спастического запора (п = 15), приступа закрытоугольной глаукомы (п = 2), тахиаритмии (п = 4), появления остаточной мочи (п = 13), прекращения слюнотечения у пациентов с БП (п = 8). Следует отметить, что больные, у которых на фоне приема антихоли-нергических препаратов отмечалось уменьшение СНМП, продолжали самостоятельно выполнять назначения. Максимальное наблюдение — 6 больных, получавших толтеродина тартрат в дозе 4 мг/сут без побочных эффектов и снижения эффективности лечения в течение 4 лет.
Развитие побочных эффектов, как правило, приводило к самостоятельному прекращению терапии. В ряде случаев хорошее самочувствие больного также являлось причиной отказа от дальнейшего лечения. Однако через 2—3 нед после отмены препарата большая часть пациентов отмечала появление прежних СНМП. 15 больным с НДГ выполнялись сеансы тибиальной электростимуляции аппаратом «BЮBRAVO»: частота 30 Гц, длительность импульса 200 мс, амплитуда от
6 до 24 мА по ощущениям. Частота сеансов — 1 раз
в неделю. Курс лечения — до 25 сеансов. Хороший эффект отмечен у 11 больных.
Больным с детрузорно-сфинктерной диссинергией (ДСД) (п = 153), обусловленной РС (п = 84), НМК на спинальном уровне (п = 15), болезнью Штрюмпеля (п = 6), другими заболеваниями (п = 48), был назначен а-1-адреноблокатор доксазозина мезилат, артезин в дозе 2 мг/сут (п = 127), баклофен — 20 мг/сут (п = 26). Хороший эффект (купирование СНМП более чем на 60%) отмечен у 98 больных, принимавших докса-зозина мезилат. Баклофен оказался неэффективным у больных с ДСД.
У пациентов с нарушением сократительной способности детрузора (п =115), (не считая
больных с дренажами), на фоне синдрома Гийе-на—Баре (л = 13), НМК (л = 56), РС (л = 41), НМК на спинальном уровне (л = 4) применяли дистиг-мина бромид, убретид в дозе 5 мг через день в сочетании с доксазозина мезилатом, артезин — 2 мг/сут.
Хороший эффект (купирование СНМП более чем на 60%) отмечен также у 108 (92%) больных, принимавших доксазозина мезилат в сочетании с дистигмина бромидом. Отмечено восстановление дефекации у больных с атоническим запором (л = 76), который сочетался у этих больных с нарушением мочеиспускания.
Доксазозина мезилат в той же дозе применяли у 126 больных с нарушением произвольного расслабления поперечно-полосатого сфинктера уретры, обусловленного РС (л = 56), НМК (л = 48), эссенциальным тремором (ЭТ) (л = 12), полинейропатией (ПНП) (л = 10). Хороший эффект (купирование СНМП более чем на 60%) отмечен у 78 (62%) больных.
На четвертом этапе по результатам терапии и сочетанию цена — качество были отобраны препараты для централизованных закупок аптекой НИИ неврологии РАМН: артезин 2 мг, спазмекс 5, 15 мг, убретид 5 мг в необходимых для стационарного лечения количествах.
На пятом этапе было составлено занятие с ординаторами-неврологами по теме «Нейроген-ные нарушения акта мочеиспускания».
Заключение
Таким образом, своевременная диагностика и лечение нарушений акта мочеиспускания должна осуществляться с первых дней пребывания неврологического больного в стационаре или по обращению в поликлинику. Качество диагностики определяется с помощью специальных шкал, инструментальных методов и, что самое главное, образовательной программы среди врачей неврологов и урологов. Лекарственное обеспечение медицинских учреждений необходимыми медикаментами позволяет своевременно начать лечение и оценить основные и побочные эффекты препаратов уже в период госпитализации.
Поступила в редакцию 10.03.2006 г.
На страницах журнала размещается реклама о медицинских и оздоровительных организациях и учреждениях, информация о новых лекарственных препаратах, изделиях медицинской техники, продуктах здорового питания.
Шварц П.Г., Глазунова Т.И., Завалишин И.А. и др Организация нейроурологической помощи больным...
Приглашаем вас поместить информацию о деятельности вашего учреждения на страницах журнала в виде
научной статьи, доклада или в форме рекламы. Авторский гонорар за опубликованные статьи не выплачивается.
Тарифы на размещение рекламного материала
Площадь на полосе Черно-белая печать, руб. Полноцветная печать, руб.
1/1 210 х 280 мм (А4) 5000 15000
1/2 2500 10000
1/4 1000 5000
1/8 700 2500
1/16 500 1000
Текстовая реклама 50 руб. за 1 кв. см
Скидки: 2 публикации — 5%, 4 публикации — 10%, 6 публикаций — 15%
