CC BY
111
УДК 616-053.32
д.л. нефедьева, и.г. горюнова
Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420138, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 140
Организация мультидисциплинарной реабилитации и абилитации недоношенных детей на основе определения реабилитационного потенциала
нефедьева дарья Яеонидовна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением восстановительного лечения и развития, тел. +7-937-772-26-54, e-mail: arya.Nefedeva@tatar.ru
Горюнова Ирина Геннадьевна — заведующая отделением кардиологии, тел. +7-927-036-14-46, e-mail: Irina.Goryunova@tatar.ru
Формирование единого подхода к реабилитации и абилитации недоношенных детей является одной из актуальных задач на всех этапах выхаживания. Впервые на основании клинико-инструментальных данных, отражающих нарушения структур, функций, активности и участия с позиций Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья для детей и подростков при переводе их с первого или второго этапа реабилитации определялся реабилитационный потенциал. У большинства пациентов был установлен высокий и средний реабилитационный потенциал, пациентов с очень низким реабилитационным потенциалом не выявлено. Оценка реабилитационного потенциала позволила сформулировать принцип организации мультидисциплинарной команды специалистов, обозначить цели реабилитации и абилитации, определить ключевого специалиста в команде, тем самым повысив эффективность проводимых реабилитационных мероприятий.
Ключевые слова: недоношенные дети, реабилитационный потенциал, мультидисциплинарная команда.
D.L. NEFEDJEVA, i.G. GoRYuNoVA
Children's Republican Clinical Hospitalof the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 140 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420138
Organization of multidisciplinary rehabilitation and habilitation of premature children based on determination of rehabilitation potential
Nefedjeva D.L. — D. Med. Sc., Head of the Department of Rehabilitation and Development, tel. +7-937-772-26-54, e-mail: Darya.Nefedeva@tatar.ru
Goryunova I.G. — Head of the Department of Cardiology, tel. +7-927-036-14-46, e-mail: Irina.Goryunova@tatar.ru
Forging a common approach to rehabilitation and habilitation of premature children is one of the crucial tasks at all steps of nursing. For the first time, the rehabilitation potential has been determined on the grounds of clinical and instrumentation data reflecting the damaged structure, functions, activity and participation from the point of the International Classification of Functioning, disability and health for children and teenagers at the time of their transfer from the first or second stage of rehabilitation. It was found that most of the patients have high and medium rehabilitation potential; patients with very low rehabilitation potential have not been identified. Evaluation of rehabilitation potential has allowed determining the principle of organization of a multidisciplinary team of experts, to define the targets of rehabilitation and habilitation, to identify the key expert in the team, and thereby to increase the effectiveness of the rehabilitation activities being held. Key words: premature babies, rehabilitation potential, multidisciplinary team.
За последние десятилетия увеличилась выживаемость детей, рожденных с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), составляющих группу высокого риска по частоте заболеваемости и инвалидизации [1, 2]. Основными причинами первичного выхода на инвалидность становятся болезни нервной системы, органов дыхания и сенсорных систем [3].
Актуальность исследования связана с необходимостью разработки единого подхода к реабилитации, абилитации и наблюдению за развитием данной категории пациентов.
Применение Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья для детей и подростков (МКФ) и определение реабилитационного потенциала является перспективным для планирования реабилитации и абилитации на первом году жизни ребенка [4]. Реабилитационный потенциал (РП) — показатель, оценивающий реальные возможности восстановления нарушенных функций и учитывающий возможности компенсации дефекта [5]. В сущности он является медицински обоснованной вероятностью достижения конкретной цели за определенный промежуток времени. Реабилитационный потенциал может оцениваться как высокий, средний, низкий и очень низкий. Оценка РП позволит повысить эффективность реабилитации и абилитации детей с ОНМТ и ЭНМТ за счет обоснованного включения ряда специалистов в мультидисциплинарную команду, работающую с ребенком, выделения ключевого специалиста в команде и разработки алгоритма маршрутизации пациентов.
Цель исследования — сформулировать принцип организации мультидисциплинарной команды специалистов на основе определения реабилитационного потенциала при переводе недоношенного ребенка с первого и/или второго этапа реабилитации.
Материал и методы. В исследование включены 49 пациентов, наблюдавшихся в Детской республиканской клинической больнице Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Все дети после рождения получали лечение в отделениях реанимации и/или патологии новорожденных, специализированных отделениях стационара. После перевода с первого или второго этапа реабилитации (средний возраст перевода 3,8±1,7 мес.) дети наблюдались в амбулаторном отделении реабилитации. При этом 34 ребенка (69,4%) получили комплексную реабилитационную терапию (кинезиотерапия, массаж, физиотерапия, психолого-педагогическая коррекция) по показаниям. Проводилось полное неврологическое обследование, включающее клиническую оценку неврологического статуса, данные нейросо-нографии (НСГ), оценку состояния глазного дна и при необходимости данные электроэнцефалографии и компьютерной томографии головного мозга. Оценивался ряд функций с помощью известных шкал или с использованием международных классификаций для наиболее часто встречающихся у недоношенных детей нозологических форм. Полученные данные в дальнейшем становились основой определения количественных значений РП с позиций МКФ. Нейромышечные и связанные с движением функции (мышечная сила) оценивались посредством использования шкалы Комитета медицинских исследований и шкалы Ашворт [6,
7, 8]. Функция сохранения веса определялась при помощи центильных таблиц [9]. Оценка состояния сенсорных систем (зрительного и слухового анализатора) основывалась на применении Международной классификации активной ретинопатии недоношенных и классификации степени тугоухости [10, 11]. Для оценки функции дыхательной системы была использована классификация бронхолегочной дисплазии (БЛД) [12]. Для количественной оценки структурных нарушений применялись классификации гипоксически-ишемических и гипоксически-ге-моррагических поражений головного мозга [13, 14]. Учитывались также другие виды нарушений мозгового кровообращения у детей, согласно классификации перинатальных инсультов [15]. Для оценки активности и участия использовались специальные шкалы МКФ, адаптированные для ребенка раннего возраста [16, 17, 18, 19, 20].
Статистический анализ полученных результатов проводился при помощи программного обеспечения Excel. Определялась нормальность распределения, рассчитывались средние величины, ошибки средних. Данные в тексте представлены в виде M±SD (М — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение). За критический уровень значимости принималось р<0,05.
Результаты исследования. Все дети, находившиеся под наблюдением, имели отягощенный перинатальный анамнез. У 37 (75,5%) пациентов имелась патология беременности и/или родов. Средний гестационный возраст составил 28,7±2,2 недели, вес при рождении 1267,6±453,9 г.
К первому году жизни 21 пациент (42,9%) имел инвалидность. Структура инвалидности включила заболевания нервной системы у 10 (47,6%) детей, патологию дыхательной системы у 4 (19,1%) пациентов, у 4 (19,1%) больных патологию органа зрения и у 3 (14,3%) патологию органа слуха. Таким образом, инвалидизация была связана с различными причинами, что определяло необходимость учитывать их при планировании медицинской реабилитации.
Система определения РП включила ряд доменов МКФ. На основе классификации церебральной ишемии (ЦИ), пери- и интравентрикулярных кровоизлияний (ПИВК) оценивались структурные нарушения нервной системы. У 31 (63,3%) пациента отмечались нарушения ишемического генеза, из них у 14 (45,2%) — церебральная ишемия III степени. У 9 (18,4%) детей, по данным НСГ, верифицировалось гипоксически-геморрагическое поражение мозга, из них у 4 (44,5%) — ПИВК III-IV степени. Кроме того, у 1 пациента (2,0%) был диагностирован венозный ишемический инфаркт правого полушария головного мозга. Тяжелые нарушения по МКФ и низкий РП устанавливались в случае ЦИ III степени, ПИВК III-IV степени — у ребенка с полушарным инфарктом.
У 5 детей (10,2%) перенесенные гипоксически-ишемические и гипоксически-геморрагические поражения головного мозга привели в дальнейшем к формированию перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ), у 1 ребенка (2,0%) — к формированию грубых диффузных атрофических изменений вещества мозга, у 2 пациентов (4,1%) наблюдалась постгеморрагическая внутренняя неокклюзионная гидроцефалия.
Для оценки нейромышечных и связанных с движением функций определяли мышечную силу и
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕД
мышечный тонус. Снижение мышечной силы до 1-2 баллов соответствовало тяжелым нарушениям по МКФ и низкому РП. Так, у 10 (20,4%) детей клинически определялись выраженные нарушения двигательной функции, развивающиеся за счет формирования центральных парезов. У 6 пациентов (12,3%) был диагностирован тетрапарез, у 1 пациента (2,0%) — тетраплегия, у 3 (6,1%) — гемисиндром.
В неонатальном периоде у 39 (79,6%) пациентов наблюдались дыхательные нарушения, связанные с незрелостью легочной ткани, при этом 34 (69,4%) ребенка в связи с развитием выраженных дыхательных нарушений находились на искусственной вентиляции легких. Длительность пребывания на ИВЛ в среднем составила 14,9±19,3 суток. У 13 (26,5%) пациентов была диагностирована пневмония. В результате интенсивной терапии дыхательных нарушений у 22 (56,1%) детей в дальнейшем был установлен диагноз «бронхолегочная дисплазия» (БЛД). Оценка нарушений функций дыхания проводилась с учетом классификации БЛД, которая хорошо отражает частоту и ритм дыхания, симптомы дыхательной недостаточности. Легкая степень тяжести БЛД отмечалась у 4 (18,2%) пациентов, среднетяжелая — у 13 (59,1%) детей. Тяжелые нарушения по МКФ и низкий РП отмечался у 6 (12,3%) детей с тяжелой формой БЛД. При этом 6 (27,3%) пациентов имели
признаки хронической дыхательной недостаточности и бронхиальной обструкции (БОС) и весь первый год жизни получали ингаляционные кортикостероиды. У 7 (31,8%) детей наблюдались обострения заболевания в течение года, в 5 (22,7%) случаях неоднократно.
Важно помнить, что тяжелое течение бЛд, хроническая гипоксия являются одной из причин задержки физического, нервно-психического, в том числе и двигательного развития ребенка.
Физическое развитие, а именно функция сохранения веса, оценивалось по центильным таблицам. У 28 (57,2%) пациентов отмечался выраженный дефицит веса (>2^), что соответствовало тяжелым нарушениям по МКФ и низкому РП.
Недоношенность является значимым фактором риска патологии зрительного и слухового анализаторов. Функция зрения оценивалась в соответствии с классификацией ретинопатии недоношенных, функция слуха — с помощью классификации тугоухости. Так, у 22 пациентов (44,9%) была диагностирована ретинопатия недоношенных, из них у 14 (63,4%) детей проводилась коагуляция сетчатой оболочки глаза. У 3 пациентов (6,1%) была определена сенсо-невральная тугоухость. При этом у 1 (2%) пациента наблюдалась IV стадия ретинопатии и у 1 (2%) пациента была диагностирована IV степень тугоухости, что соответствовало тяжелым нарушениям по МКФ и низкому РП.
Таблица 1.
Комплексная оценка реабилитационного потенциала с позиций МКФ у недоношенных детей
Исследуемые параметры
Функции, активность и участие
Реабили-тацион-ный потенциал Структуры организма Сенсорные функции и боль Нейромышеч-ные, скелетные и связанные с движением функции Функции пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма Функции дыхания Мобильность (%) Степень нарушений по МКФ
Зрение (степени ретинопатии) Слух (степени тугоухости) Мышечная сила (балл) Сохранение веса(данные центильных таблиц) БЛД (степени)
Норма - - 0 5 средний - 0-4% 0-4%
Высокий ЦИ 1-я степень, ПИВК, 1-я степень 1-2-я степень 1-я степень 4 легкая 5-24% 5-24%
Средний ЦИ 2-я степень, ПИВК, 2-я степень 3-я степень 2-я степень 3 ±2SD средне-тяжелая 25-49% 25-49%
Низкий ЦИ 3-я степень, ПИВК, 3-я степень; инфаркт ткани мозга 3-я степень и неоднократная коагуляция сетчатки, 4 ст. 3-4-я степень 1-2 >2SD тяжелая 50-95% 50-95%
Практически отсутствующий ПИВК, 4 степень 5 степень глухота 0 - кисло-родо-зависимость 96-100% 96-100%
Мобильность ребенка является одним из показателей активности и участия по МКФ. У 8 (16,3%) пациентов определены низкие способности к передвижению, что соответствовало тяжелым нарушениям по МКФ и низкому РП. Таким образом, у детей, родившихся недоношенными, была проведена оценка Рп по семи показателям (табл. 1).
У 16 (32,7%) пациентов был определен высокий РП, у 32 (65,3%) — средний РП, у 1 (2%) — низкий РП. Пациентов с очень низким РП не выявлено. У всех детей, имевших к году инвалидность, тяжелые нарушения по МКФ (50-95%) отмечались по 2 и более категориям в доменах, составляющих РП, а у детей, не имевших инвалидности к первому году жизни, тяжелые нарушения или не выявлялись, или оценивались как тяжелые только в 1-2 категориях. У этих групп были выявлены статистически значимые различия по параметрам мышечной силы (р<0,001), функций дыхания (р<0,05) и уровню двигательной активности (р<0,о01) в структуре РП.
Формирование мультидисциплинарной команды осуществлялось с позиций оценки Рп. Категория, имеющая наиболее низкий РП, определяла ключевого специалиста на текущий момент времени. Так, у детей с активной ретинопатией недоношенных врач-офтальмолог устанавливал сроки начала активной физической реабилитации, при наличии тяжелых структурных поражений нервной системы и выраженного двигательного дефицита ключевым специалистом являлся врач-невропатолог, при наличии тяжелых соматических нарушений и задержки физического развития — педиатр. Согласно вышеизложенному, разрабатывалась программа реабилитации и абилитации пациента, в которой предусматривались индивидуальные сроки повторных консультаций специалистов, диагностических процедур, объем медикаментозной терапии, физической реабилитации,психологической и педагогической коррекции.
В качестве клинического примера приведем случай ребенка Ш., рожденного с весом 900 грамм, на 26-й неделе гестации. На первом этапе реабилитации ребенок получил лечение в отделении реанимации новорожденных, а затем — в отделении патологии новорожденных, откуда был направлен на третий этап реабилитации в возрасте 3 месяцев. При первичном осмотре диагностирован формирующийся тетрапарез, по данным НСГ выявлена постгеморрагическая гидроцефалия после перенесенного внутрижелудочкого кровоизлияния III сте-
пени. Ребенок был прооперирован по поводу ретинопатии (III стадия) и имел легкий дефицит веса (1SD). Наиболее низкий РП отмечался в категориях мышечной силы, нарушения структур нервной системы и степени ограничений способностей в передвижении, что определило выбор ключевого специалиста. Ключевой специалист, врач-невролог, совместно с офтальмологом и педиатром, разработали программу реабилитации. Количество и частота консультаций специалистов на первом году жизни представлены в табл. 2.
В течение первого года жизни у ребенка трехкратно диагностировали обострения БЛД с бронхо-обструктивным синдромом. До 6 месяцев ребенок получал медикаментозную терапию, лечебную гимнастику (с ограничениями двигательных нагрузок), легкую сенсорную стимуляцию (массаж ладоней и стоп); проводилась коррекция питания. Целями реабилитации в этот период явились: компенсация прогрессирующей внутренней гидроцефалии, дыхательных нарушений, сенсорная стимуляция (тактильная, зрительная, слуховая), коррекция росто-весовых показателей. С 6 месяцев ребенок получал лечебный массаж, кинезиотерапию по Войту, занятия на фитболе (на дому), занятия с дефектологом. В этот период основные цели реабилитации включили в себя стимуляцию речевого развития, формирование двигательных навыков и профилактику обострений БЛД. Комплексная медицинская реабилитация в условиях дневного стационара, включившая интенсивную кинезиотерапию, лечебный массаж, физиотерапию и педагогическую коррекцию, начата только в возрасте 12 месяцев, в связи с прогрессированием внутренней постгеморрагической гидроцефалии в первые месяцы жизни, течением ретинопатии недоношенных, а затем — обострениями БЛД. В возрасте 1 года ребенок получил инвалидность по неврологическому заболеванию (G80.0). Динамика основных категорий жизнедеятельности на втором году жизни отражает эффективность реабилитации и абилитации (табл. 3).
Как следует из данных табл. 3, у ребенка Ш. после курсов реабилитации отмечается улучшение способностей к передвижению, увеличивается его степень вовлеченности в жизненные ситуации при высокой способности к обучению.
Обсуждение результатов. Необходимость учитывать в определении РП функции многих систем органов связана с общностью патогенеза патологи-
Таблица 2.
Частота консультаций специалистов
Специалисты Месяцы жизни
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Невролог Стационар + + + + + + +
Педиатр + + + + + + + +
Окулист + + + + + +
Пульмонолог + + +
Педагог-дефектолог + + +
Врач по лечебной физкультуре + + +
Нейрохирург + +
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕД
Таблица 3.
Динамика основных категорий жизнедеятельности до и после курса реабилитационной терапии на основе МКФ
Категории жизнедеятельности До курса реабилитационной терапии После курса реабилитационной терапии
Степень нарушений по МКФ (%) Определитель в категории Степень нарушений по МКФ (%) Определитель в категории
Мобильность 57,9 3 15,8 1
Самообслуживание 34 2 16,6 1
Ориентация 16,6 1 12,1 1
Общение 11,1 1 9,2 1
Обучение 13,7 1 3,9 0
ческих процессов в организме недоношенного ребенка. Так, незрелость легочной ткани может стать причиной длительного пребывания на ИВЛ, что обуславливает развитие бронхолегочной дисплазии и ретинопатии недоношенных. Хроническая гипоксия, усугубляющаяся при наличии дыхательной недостаточности, на фоне незавершенной васкуляри-зации перивентрикулярных зон и несовершенной ауторегуляции мозгового кровотока, способствует развитию гипоксических энцефалопатий и обуславливает замедление темпов физического развития [9, 10]. В свою очередь, морфологическая трансформация очага поражения головного мозга (например, кистообразование или атрофические изменения) и его объем определяют выраженность неврологического дефицита и опосредованно влияют на уровень активности ребенка и его участия в деятельности [12]. Комплексная оценка РП необходима в силу взаимосвязанности патологий, диагностируемых у недоношенного ребенка, а успешность реабилитации и абилитации определяется как степенью восстановления или развития функций, необходимых для участия в повседневной деятельности, так и уровнем соматического благополучия.
Таким образом, оценка реабилитационного потенциала на основе МКФ у недоношенного ребенка при переводе его на 3-й этап реабилитации может помочь в определении состава мультидисциплинар-ной команды и формировании ближайших краткосрочных целей реабилитации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Демьянов Т.Г. Наблюдение за глубоко недоношенными детьми на первом году жизни / Т.Г. Демьянов, Л.Я. Григорьянц, Т.Г. Авдеева, А.Г. Румянцев. — М.: Медпрактика-М, 2006.
2. Пальчик А.Б. Неврология недоношенных детей / А.Б. Пальчик, Л.А. Федорова, А.Е. Понятишин. — М., 2012.
3. Сафина А.И. Последующее наблюдение недоношенных детей: учеб. пособие / А.И. Сафина, Е.В. Волянюк, О.А. Степанова. — Казань: ООО «Новое знание», 2014.
4. Аухадеев Э.И. Новый методологический подход к реабилитации пациентов на основе международной классификации функционирования / Э.И. Аухадеев, Р.А. Бодрова // Вестник восстановительной медицины. — 2014. — №1. — С. 6-10.
5. Смычек В.Б. Реабилитация больных и инвалидов / В.Б. Смычек. — М.: Медицинская литература, 2009.
6. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии / А.Н. Белова. — М., 2004.
7. Bohannon R. Interrater reability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity / R. Bohannon, V. Smith // Phys. Ther. — 1987. — №67. — Р. 206-207.
8. Van der Ploeg R., Oosterhuis H., Reuvekamp J. Measuring muscle strength / R. Van der Ploeg, H. Oosterhuis, J. Reuvekamp // J. of Neurology. — 1984. — Vol. 231. — P. 200-203.
9. Кохен М.Э. Детская неврология / М.Э. Кохен, П.К. Даффнер. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
10. Избранные лекции по детской офтальмологии / под ред. В.В. Нероева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
11. Королева И.В. Кохлеарная имплантация глухих детей и взрослых (электродное протезирование слуха) / И.В. Королева. — СПб.: КАРО, 2008.
12. Овсянников Д.Ю. Система оказания медицинской помощи детям, страдающим бронхолегочной дисплазией. Руководство для практикующих врачей / Д.Ю. Овсянников. — М.: мДв, 2010.
13. Пальчик А.Б. Лекции по неврологии развития / А.Б. Пальчик. — М., 2012.
14. Лепесова М.Н. Диагностика и лечение заболеваний нервной системы у детей: справочное пособие для врачей / М.Н. Лепесова, Л.А. Текебаева, А.А. Исабекова, А.К. Казакенова и др. — Алматы, 2009.
15. Львова О.А. Эпидемиология и этиология инсультов у детей грудного возраста / О.А. Львова, Н.Н. Кузнецов, В.В. Гусев и др. // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2013. — №2. — С. 50-55.
16. Баранов А.А. Определение ограничений жизнедеятельности в категории «Способность к передвижению» («Мобильность») у детей разного возраста на основе международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья: методические рекомендации / А.А. Баранов, Л.С. Намазова-Бара-нова, Г.В. Волынец и др. — М., 2013.
17. Баранов А.А. Определение ограничений жизнедеятельности в категории «Способность к самообслуживанию» («Самообслуживание») у детей разного возраста на основе международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья: методические рекомендации / А.А. Баранов, Л.С. Нама-зова-Баранова, Г.В. Волынец и др. — М., 2013.
18. Баранов А.А. Определение ограничений жизнедеятельности в категории «Способность к ориентации» («Ориентация») у детей разного возраста на основе международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья: методические рекомендации / А.А. Баранов, Л.С. Намазова-Баранова, Г.В. Волынец и др. — М., 2013.
19. Баранов А.А. Определение ограничений жизнедеятельности в категории «Способность к общению» («Общение») у детей разного возраста на основе международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья: методические рекомендации / А.А. Баранов, Л.С. Намазова-Баранова, Г.В. Волынец и др. — М., 2013.
20. Баранов А.А. Определение ограничений жизнедеятельности в категории «Способность к обучению» («Обучение») у детей разного возраста на основе международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья: методические рекомендации / А.А. Баранов, Л.С. Намазова-Баранова, Г.В. Волынец и др. — М., 2013.
