CC BY
117
ЭФФЕКТИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
Организация медицинской помощи при инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека
Покровский В.В.1, Улумбекова Г.Э.2, Петрачков И.В.2
1
1 Федеральное бюджетное учреждение науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека, 111123, г. Москва, Российская Федерация
2 Высшая школа организации и управления здравоохранением, 115035, г. Москва, Российская Федерация
В научной работе авторы изучили первичную заболеваемость ВИЧ-инфекцией в РФ и развитых странах. Так, в 2019 г. в РФ этот показатель был в 14,8 раза выше, чем в Германии, и 7,5 раза выше, чем во Франции (соответственно 54,6; 3,7 и 7,3 случаев на 100 тыс. населения). Это свидетельствует о недостаточных профилактических мероприятиях среди населения для противодействия распространения этой патологии.
Проведен анализ общих расходов на борьбу с ВИЧ-инфекцией и численности пациентов с данным заболеванием. С 2010 по 2019 г. в РФ эти расходы в постоянных ценах (2010 г. = 100%) выросли в 1,8 раза (с 20,3 млрд до 36,1 млрд руб.), а количество больных за указанный период выросло в 1,7 раза (с 503,7 тыс. до 853,4 тыс. человек). Вместе с тем в РФ по сравнению с развитыми странами предусмотрено в 3 раза меньше средств на одного пациента в сопоставимых деньгах на антиретровирусную терапию, которая является основной статьей расходов на ВИЧ-инфицированных. Это говорит о недостаточных расходах по этой статье.
Также авторами выявлены проблемы в противодействии в распространении ВИЧ-инфекции: недостаточная координация в работе учреждений, участвующих в противодействии эпидемии ВИЧ/СПИД; односторонняя ориентация стратегии борьбы с ВИЧ на диагностику и лечение ВИЧ-инфекции при слабости профилактическим программ. Вследствие этого в РФ существует острая потребность в расширении спектра мероприятий, направленных на предупреждение распространения ВИЧ.
Проанализирована заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди регионов РФ. Так, наблюдается разница этого показателя в 19 раз (от 8,5 до 164,8 случая на 100 тыс. населения). Необходимо применять дифференцированные подходы к формированию программы по снижению распространенности и смертности от ВИЧ-инфекции.
Ключевые слова:
ВИЧ-инфекция; смертность от инфекционных болезней; общая заболеваемость инфекционными болезнями; первичная заболеваемость инфекционными болезнями; расходы на лечение ВИЧ-инфицированных
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Научное руководство исследованием - Покровский В.В.; интерпретация полученных результатов - Улумбекова Г.Э.; сбор и обобщение статистических материалов - Петрачков И.В.
Для цитирования: Покровский В.В., Улумбекова Г.Э., Петрачков И.В. Организация медицинской помощи при инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2022. Т. 8, № 2. С. 108-130. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2022-8-2-108-130 Статья поступила в редакцию 09.03.2022. Принята в печать 12.05.2022.
Organization of medical care for infection caused by human immuno-
deficiency virus
Pokrovsky V.V.\ 1 Central Research Institute of Epidemiology, 111123,
Ulumbekova G.E.2, Moscow, Russian Federation
Petrachkov I.V.2 2 Graduate School of Healthcare Organization and
Management (VSHOUZ), 115035, Moscow, Russian
Federation
In a scientific work, the authors studied the primary incidence of HIV infection in the Russian Federation and developed countries. So, in 2019 in the Russian Federation this indicator was 14.8 times higher than in Germany, and 7.5 times higher than in France (respectively 54.6; 3.7 and 7.3 cases per 100 thousand people population). This indicates insufficient preventive measures among the population to counteract the spread of this pathology.
An analysis was made of the total costs of combating HIV infection and the number of patients with this disease. From 2010 to 2019 in the Russian Federation, these costs in constant prices (2010=100%) increased by 1.8 times (from 20.3 billion rubles to 36.1 billion rubles), and the number of patients over the specified period increased by 1.7 times (from 503.7 thousand to 853.4 thousand people). At the same time, compared with developed countries, the Russian Federation provides 3 times less funds per patient in comparable money for antiretroviral therapy, which is the main item of expenditure for HIV-infected people. This indicates insufficient spending on this item.
The authors also identified problems in counteracting the spread of HIV infection: insufficient coordination in the work of institutions involved in countering the HIV/AIDS epidemic; one-sided orientation of the strategy to combat HIV to the diagnosis and treatment of HIV infection with the weakness of prevention programs. As a result, there is an urgent need in the Russian Federation to expand the range of measures aimed at preventing the spread of HIV.
The incidence of HIV infection among the regions of the Russian Federation was analyzed. Thus, there is a 19-fold difference in this indicator (from 8.5 to
164.8 cases per 100,000 population). It is necessary to apply differentiated approaches to the formation of a program to reduce the prevalence and mortality from HIV infection.
Keywords:
HIV infection; mortality from infectious diseases; general incidence of infectious diseases; primary incidence of infectious diseases; expenses for the treatment of HIV-infected people
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of Interest.
Contribution. Scientific management of the research - Pokrovsky V.V.; interpretation of the results obtained -Ulumbekova G.E.; collection and generalization of statistical materials - Petrachkov I.V.
For citation: Pokrovsky V.V., Ulumbekova G.E., Petrachkov I.V. Organization of medical care for infection caused by human immunodeficiency virus. ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie. Vestnik VSHOUZ [HEALTHCARE MANAGEMENT: News, Views, Education. Bulletin of VSHOUZ]. 2022; 8 (2): 108-30. DOI: https://doi. org/10.33029/2411-8621-2022-8-2-108-130 (in Russian) Received 09.03.2022. Accepted 12.05.2022.
1. ВИЧ-инфекция в мире и экономический ушерб в Российской Федерации
Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), характеризуется пандемическим распространением, является неизлечимым хроническим заболеванием, в финале которого развивается синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД). СПИД проявляется в виде смертельно опасных поражений, вызываемых условно-патогенными организмами или развитием опухолей преимущественно вирусного генеза [1].
Пандемия ВИЧ-инфекции началась в 1970-е гг., в мире за прошедшие годы ВИЧ заразились около 80 млн человек, половина из них умерли. Несмотря на глобальные усилия по борьбе с ВИЧ/ СПИД в 2020 г. в мире произошло 1,7 млн новых случаев заражения ВИЧ, а от связанных с ВИЧ-инфекцией заболеваний умерло более 600 тыс. человек [2].
ВИЧ-инфекция до настоящего времени является неизлечимой. Без проведения специальной терапии, подавляющей активность ВИЧ [анти-ретровирусная терапия (АРТ)], СПИД развивается в течение 10-11 лет после заражения у половины инфицированных ВИЧ, в течение 20 лет -у 95% зараженных. Продолжительность течения
СПИДа до летального исхода без применения АРТ не превышает 1 года. Лишь небольшая группа инфицированных ВИЧ переживает 20-летний рубеж после заражения им без применения соответствующей терапии. В ряде случаев это связывают с полученным от одного из родителей гена невосприимчивости к ВИЧ-инфекции, которые обнаруживаются у ~20% населения. Считается, что люди, получившие этот ген от обоих родителей (~1% северных европейцев), не восприимчивы к заражению ВИЧ половым путем.
Сложность противодействия ВИЧ-инфекции связана с ее эпидемиологическими особенностями. ВИЧ чаще всего распространяется при половых контактах, которые трудно контролировать, особенно среди групп часто меняющих половых партнеров. Кроме того, он передается от инфицированной беременной матери ее плоду, а также с кровью ВИЧ-инфицированного лица при ее парентеральном проникновении в организм незараженного, чаще всего при повторном употреблении не прошедших стерилизацию игл и шприцев, которые используют наркопотребители. Возможны случаи заражения ВИЧ при оказании медицинской помощи: при переливании не проверенной на антитела к ВИЧ крови или при пересадке органов, а также вспышки заболевания, связанные с нарушениями режима безопасного использования медицинских инструментов [1].
Распространение ВИЧ происходит относительно медленно, из-за того что эта инфекция бессимптомно развивается в среднем 10-11 лет, а нередко - до 20 и более лет, эпидемия ВИЧ-инфекции развивается незаметно. Среди населения происходит постепенное накопление числа людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), и лишь через десятилетие после начала распространения ВИЧ становится заметной смертность, вызванная сопутствующими ВИЧ-инфекции заболеваниями, что приводит к запаздыванию противоэпидемических мероприятий.
Снижение численности трудоспособного населения рассматривается как наиболее значимое экономическое последствие распространения ВИЧ. Применение современной АРТ постепенно снижает число смертей, связанных с ВИЧ-инфекцией, однако растет доля ЛЖВ, находящихся на инвалидности. Уже на 1 января 2019 г. их численность в Российской Федерации (РФ) оценивалась почти в 30 тыс. человек1, и в дальнейшем она будет расти. В 2018 г. общий экономический ущерб от распространения ВИЧ в РФ оценивался в 194,9 млрд руб. Эта сумма складывалась из прямых и непрямых медицинских затрат, стоимости закупок препаратов и диагностических систем для диагностики и лечения ВИЧ-инфекции и сопутствующих ему туберкулеза и вирусных гепатитов. Основной ущерб, оцениваемый почти в 150 млрд руб., был связан с потерей трудоспособности инфицированных граждан, потерей заработный платы, выплатами по инвалидности и т.п. [4].
2. Распространенность и смертность от ВИЧ-инфекции в Российской Федерации
Со второй половины 1980-х гг. по июнь 2021 г. в РФ было зарегистрировано более
1,5 млн инфицированных ВИЧ граждан, у которых диагноз был подтвержден обнаружением специфических антител к ВИЧ, из них к этому времени около 400 тыс. умерли. Фактически к середине 2021 г. с диагностированной ВИЧ-инфекцией проживало более 1,1 млн россиян. Пораженность (распространенность, превалент-ность) ВИЧ-инфекцией населения РФ на 31 декабря 2020 г. составила 752,8 на 100 тыс. населения [3]. При этом реальная распространенность ВИЧ в связи со скрытым характером его распространения должна была быть еще выше.
Из регионов РФ к наиболее пораженным ВИЧ-инфекцией относятся (по данным Ро-спотребнадзора на 31.12.2020): Кемеровская (зарегистрировано 1998,6 живущих с ВИЧ на 100 тыс. населения), Иркутская (1953,5), Свердловская (1854,9), Оренбургская (1520,0), Самарская (1496,9), Челябинская (1365,1) области, Ханты-Мансийский автономный округ (1350,2), Новосибирская (1323,3), Тюменская (1284,1) и Ленинградская (1273,1) области, Пермский край (1231,2), Республика Крым (1184,2), Красноярский край (1142,5), Ульяновская (1084,3), Курганская (1067,3) и Томская (1066,5) области, Алтайский край (1058,7), г. Санкт-Петербург (973,4), Омская (938,3), Ивановская (927,7), Тверская (900,6) и Мурманская (801,9) области2.
Среди больных ВИЧ-инфекцией в стране доминировали мужчины, они составляли 62,6% среди всех зарегистрированных случаев заболевания и 60,8% от впервые выявленных в 2020 г. россиян. Наиболее уязвимыми для заболевания оказались лица трудоспособного возраста. Наиболее высокая пораженность ВИЧ-инфекцией в 2019 г. была среди мужчины в возрасте 3544 года (>3% мужчин этого возраста) и женщины в возрасте 35-39 лет (2,1%). Среди населения в возрасте 15-49 лет ВИЧ инфицированы 1,4%.
1 Минтруд: [электронный ресурс]: Доклад «Состояние и динамика инвалидности взрослого населения Российской Федерации», 2019. URL: https://mintrud.gov.ru/ministry/programms/36 (дата обращения: 01.03.2022).
2 Роспотребнадзор: [электронный ресурс]: О реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в части профилактики ВИЧ-инфекции. URL: http://41.rospotrebnadzor.ru/content/o-realizacii-prioritetnogo-nacionalnogo-proekta-zdorove-v-chasti-profilaktiki-vich-27 (дата обращения: 01.03.2022).
был среди умерших молодых женщин: в 2018 г. инфицированы ВИЧ были 21,7% женщин из умерших в возрасте 30-34 года. Среди женщин детородного возраста была отмечена не только повышенная смертность, связанная с ВИЧ, но и их сниженная фертильность, а также повышенная смертность среди детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, независимо от того был инфицирован ребенок или нет [1].
Источник: Росстат.
Рис. 1. Структура смертности от инфекционных болезней в РФ в 2019 г.
В 2018 г. ВИЧ-инфекция как основная причина смерти указывалась у 4,9% всех умерших в трудоспособном возрасте, более того, ВИЧ-инфекция была диагностирована у 8,8% всех умерших в этой возрастной группе. Особенно высоким уровень встречаемости ВИЧ-инфекции
Смертность от ВИЧ-инфекции
На рис. 1 представлена структура смертности от инфекционных болезней в РФ в 2019 г. Видно, что самую большую долю занимает ВИЧ-инфекция - 61%.
На рис. 2 представлена динамика коэффициента смертности от ВИЧ-инфекции в РФ с 1990 по 2020 г. (данные Росстата). Видно, что с 2002 по 2018 г. смертность от ВИЧ существенно выросла - почти в 47 раз (с 0,3 до 14,0 случая на 100 тыс. населения). С 2018 по 2020 г. наблюдается снижение этого показателя на 10% (с 14,0 до 12,6 случая на 100 тыс. населения).
Число случаев на 100 тыс. населения
16-,
1412108642-
222222222222222222222
Источник: Росстат (Демографические ежегодники России). Рис. 2. Динамика коэффициента смертности от ВИЧ-инфекции в РФ с 1990 по 2020 г.
0
Заболеваемость ВИЧ-инфекцией
На рис. 3 представлена структура общей заболеваемости инфекционными болезнями в РФ в 2019 г. (данные по ВИЧ-инфекции и туберкулезу - распространенность, по данным ЦНИИИОЗ Минздрава России). Видно, что ВИЧ-инфекция занимает достаточно высокую долю среди других инфекционных заболеваний - 14%.
На рис. 4 представлена структура первичной заболеваемости инфекционными болезнями в РФ в 2019 г. Видно, что ВИЧ-инфекция занимает достаточно невысокую долю среди рассматриваемых заболеваний - 2%.
С 2004 по 2015 г. в РФ первичная заболеваемость ВИЧ-инфекцией3 выросла
Рис. 4. Структура первичной заболеваемости инфекционными болезнями в РФ в 2019 г.
3 Оценка уровня распространенности и заболеваемости ВИЧ-инфекцией осуществляется на основе данных о доле положительных результатов лабораторной диагностики в выборке лиц, принявших участие в исследовании. Если это группы повышенного риска, то применяются соответствующие понижающие коэффициенты при экстраполяции данных на все население.
Источники: Росстат; ЦНИИОИЗ Минздрава России.
Рис. 3. Структура общей заболеваемости инфекционными болезнями в РФ в 2019 г.
Первичная заболеваемость ВИЧ, число случаев на 100 тыс. населения
От— ООСО^Г1-ПСОГ~.СОСОО-1— ИО}^ГЮСОКОЗО)От- ООСО^Г1-ПСОГ~.СОСО С^С^С^СйСйСЛСЛСЛСЛСЛООООООООООт— 1— 1— 1— 1— 1— 1— 1— 1— 1—
стссгссгссгссгссгсстссгссгссгсоооооооооооооооооооо
«Новые-8» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Латвию, Литву, Польшу, Словакию, Словению. Источники: Росстат; ЦНИИОИЗ Минздрава России; база данных ВОЗ «Здоровье для всех».
Рис. 5. Динамика первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией в РФ, «новых-8» и «старых» странах ЕС с 1990 по 2019 г.
в 3,4 раза (с 19,9 до 68,5 случая на 100 тыс. населения). С 2015 по 2019 г. наблюдалось снижение этого показателя на 20%.
В РФ первичная заболеваемость ВИЧ-инфекцией значительно выше, чем в развитых странах. В 2019 г. в РФ она была в 15 раз выше, чем в «новых-8» странах ЕС, и в 10 раз выше, чем в «старых» странах ЕС (соответственно 54,6; 3,7 и 5,3 случая на 100 тыс. населения) (рис. 5).
На рис. 6 одновременно представлены динамика первичной и общей заболеваемости ВИЧ-инфекции, а также коэффициент смертности от этого заболевания. Видно, что с 2004 по 2018 г. в РФ коэффициент смертности от ВИЧ-инфекции вырос в 14 раз, при этом первичная заболеваемость возросла в 4,3 раза, распространенность (общая заболеваемость) с 2008 г. - в 2,2 раза. При таких показателях
роста первичной заболеваемости можно спрогнозировать, что поток пациентов, нуждающихся в АРТ, значительно вырастет, соответственно, необходимо увеличить финансирование по этой статье расходов.
На рис. 7 представлена первичная заболеваемость ВИЧ-инфекцией по субъектам РФ в 2019 г. (по данным ЦНИИОИЗ Минздрава России). Высокие показатели отмечены в Сибирском, Приволжском, Уральском и Дальневосточном федеральных округах. Также наблюдаются существенные различия в первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди регионов РФ - в 19 раз (от 8,4 до 164,8 случая на 100 тыс. населения).
На рис. 8 представлен показатель состоящих на учете с ВИЧ-инфекцией по субъектам РФ в 2019 г. Высокие показатели отмечены также в Сибирском, Приволжском и Уральском федеральных округах.
Число случаев на 100 тыс. населения Число случаев на 100 тыс. населения
Источники: Росстат; ЦНИИОИЗ Минздрава России.
Рис. 6. Динамика коэффициента смертности от ВИЧ-инфекции, первичной и общей заболеваемости ВИЧ-инфекцией в РФ с 1990 по 2019 г.
3. История развития эпидемии ВИЧ-инфекции и становление службы профилактики и борьбы со СПИДом в Российской Федерации
Происхождение ВИЧ 1-го типа (далее -ВИЧ-1), который и вызвал пандемию ВИЧ/СПИД, долго оставалось неясным, и лишь после 2000 г. было доказано, что ВИЧ-1 был приобретен человеком в начале ХХ в. от шимпанзе. Первичный очаг будущей эпидемии формировался в бассейне реки Конго, чему содействовало быстрое формирование городских поселений, сопровождавшееся переселением туда жителей лесных деревень, которые имели много контактов с дикими животными, включая охоту на шимпанзе в ритуальных целях. Генетические исследования показали большое разнообразие вариантов ВИЧ-1, которое предполагает, что заражение человека ВИЧ-1 от шимпанзе происходило неоднократно.
Так как причиной смерти ВИЧ-инфицированных людей являются присоединяющиеся заболевания, распространение ВИЧ в Африке длительно оставалось незамеченным. В дальнейшем разные субтипы ВИЧ-1 были занесены в другие страны, субтип В - в Северную Америку и оттуда в Западную Европу, субтип С - в Юго-Восточную Азию, субтип А - на территорию в СССР и т.д. В настоящее время продолжается дальнейшее распространение разных субтипов ВИЧ-1 с формированием смешанных (рекомбинантных) вариантов. Всего ВИЧ заразились более 75 млн человек.
Еще ранее выяснилось, что ВИЧ 2-го типа (ВИЧ-2) был приобретен человеком от обезьян, называемых дымчатые мангобеи, обитающих в Западной Африке. Однако роль ВИЧ-2 в пандемии ВИЧ/СПИД оказалось менее значимой: считается, что им были заражены 2-3 млн человек. Считается также, что СПИД у инфицированных ВИЧ-2 людей развивается несколько медленнее, чем при заражении ВИЧ-1 [1].
и
ф
Число случаев на 100 тыс. населения
<
"О X
ш
>
> >
X
го =1 "О
го
"О
сг ш
I
о
го >
о
СП "О
ш ш
о ш ш
iiiiiiiiiiiiiii
¡llllil ilitjljiiis lifjJjH ¡Ijllll liiiilüüllli jiils!!!}!!Jip
ЦФ0 - Центральный федеральный округ; СЗФО - Северо-Западный федеральный округ; ЮФО - Южный федеральный округ; СКФО - Северо-Кавказский Федеральный округ; ПФО - Приволжский федеральный округ; УФО - Уральский федеральный округ; СФО - Сибирский федеральный округ; ДФО - Дальневосточный федеральный округ. Источник-. ЦНИИОИЗ Минздрава России.
Рис. 7. Первичная заболеваемость ВИЧ-инфекцией по субъектам РФ в 2019 г.
идо ввиэсМиу (виШу) вхвэ няи^дЛиоЭс^ идо мав ввмэ^аз иес1» И1Ш1ВШЕ>| иес1» ии»оаос1е9ех 'идо ввяониивхво идо вемонвАв^ ОУ иияоюяЛь иес1>1 И1ШЯ1/ЕМИЕ9Е£ иес1» р»эс1о1Л1ис1и ви±вс1Лд няи1/9Лио9с^
ва1ях емиирЛиоЭс! виэвмвх няи^дЛиоЭс^ ивид/ няи1/9Лио9с^ 'идо вв>шо 'идо ввж^и9иэоаон идо ве>шо1 ивс!я ИИЯОС1ВОНЭ12С1^
ивс!я иимэивил/ ~идо ввжи/Ми идо ввмэас^эиэ)!
ОУ иияЬэнэн-сшшк ~идо t^Б>^oнвJdЛ^ ~идо ввяониды/еь ОУ £99 ~идо ввизнешх ОУ ии»оиионе|Д|-1Я1нех идо tJB>^эaoLrtfd9ao
~идо Ш2»оаос1и>| виаоМо|/\| няи1/9Лио9с^ нямидЛиоЭс^ ввмэтваЛь
ие и^в|/\| няиидЛио9с| идо ввмэнэгнэи нвюс1в1в1 емиирЛиоЭс!
'идо ьвяоао!ес1во
нelooldo>^meg няиидЛио9с| нямидЛиоЭс^ ввиэкШЬ'л 'идо ьe>^ob,odoJ9жин 'идо шгяэаонвяил ~идо ввжис1Л9Н9с1о ивс!я иимэ^эи 'идо
нвюэ^'д' няи1/дЛио9с^ нямидЛиоЭс^ веяонэьэь с1 вв>юээ>^эь-оаэЕ1^Е>| с1 ьe>^ode>^u'вg-oниb,dв9в>^
и^я иияояи"оиоЬав10 ви!9тЛ]ни няии'дЛиоЭс^ вине1л/-ви1900 вв^эаээ б
ви»1Я1ли/в>| няии'дЛиоЭс^ 'идо ввиэнвхвскэу веляЬУ няи1/дЛио9с^ 'идо ввяоаоюос! рс!» р^вАонэвс!)! 'идо вЪюЬ^лшоа яшэиоюваээ -I 1лияс1>| няиидЛио9с|
ОУ ИИ»^9Н9Н
ОУ £99 идо Ш2>юя1/9.1нвхс1у 'идо ввяэасши 'идо bБ>^ob,OJOLroa вии^в>| няии'дЛиоЭс^ И1лю>| няиидЛио9с^ идо tJB>^ob,odoJaoн 'идо вв>юне1Л^Л|/\| 'идо тгизАвсининитг)! л1Л9с1919и-1»нвэ -I ~идо вв>юЬ^.1нинэи
~идо ввиэЬЫсшед идо
идо вв»оао91л|в! идо ввмЬэииц" идо ввяэжэнс^оа 'идо ВВЯОН01/О1Л1О 'идо ввяожАшг)! 'идо ввмэн^д идо шгиэавиэос!^ ~идо ввяэаои^о
идо ВВ»ОНВ£Вс|
ва»оо|Д| а идо ввиэсЫииЬ'ещ] 'идо вв>шос11эо>| 'идо ввяояиЛх 'идо вв»оао»оо|Д| 'идо ввяоаонваи 'идо вв^эах
ЬИ000<1
3
в 5
£ * го
0 -а © §
£ ©
ё «
1 а
2
© 2
& о ° ©
5е з в- 5
) >
§ I ^ 2
О
С\1
© О.
ф
,0 \о
о
ф
ф
ь ф
т
^
го
3
к
(2 о о О
00
О
В РФ начало противодействия ВИЧ-инфекции относят к 1985 г. (приказ Минздрава СССР от 10.06.1985 № 776 «Об организации поиска больных СПИД и контроле доноров на наличие возбудителя СПИД»), причем процесс был начат с выяснения того, присутствует ли эта инфекция, обнаруженная в США и Европе, на территории СССР. Несмотря на проводимые масштабные исследования, впервые достоверно подтвержденный случай ВИЧ-инфекции и СПИДа на территории СССР был обнаружен только в конце 1985 г., у временно пребывающего на территории РФ уроженца ЮАР, который в раннем возрасте покинул родину, а потом длительно проживал в нескольких странах Центральной Африки, где имел большое количество половых контактов. Дальнейшие исследования среди студентов-африканцев выявили около сотни зараженных ВИЧ из разных стран, расположенных в центре Африки. С этими данными связана действующая до настоящего времени практика обследования на ВИЧ-инфекцию иностранцев и высылка обнаруженных ВИЧ-инфицированных с территории РФ.
Первый случай ВИЧ-инфекции и СПИДа у советского (российского) гражданина был выявлен только в 1987 г. и также оказался связан с Африкой: в 1981-1982 гг. больной имел гомосексуальные половые контакты с жителями Танзании. Эпидемиологическое расследование этого случая показало, что с 1982 по 1987 г. от этого первого пациента заразились 5 его половых партнеров. В дальнейшем от этих молодых людей заразились половым путем несколько женщин, а еще от одного, который был донором, -5 реципиентов его крови. От одного из этих реципиентов, ребенка, из-за нарушений техники безопасности введения парентеральных лекарств в больнице заразился другой мальчик, его сосед по палате, который по достижению половой зрелости заразил половым путем 3 своих подруг. Это исследование показало высокие потенциальные возможности для распространения ВИЧ в РФ, следствием этого стало введение в РФ в 1987 г. обязательного обследования на антитела к ВИЧ доноров крови и органов, а также изданы рекомендации по обследованию на ВИЧ пациентов с симптомами, напоминающими СПИД.
Однако для последующей организации системы борьбы со СПИДом в РФ решающее значение сыграло обнаружение внутрибольничной вспышки ВИЧ-инфекции на Юге РФ в 19881989 гг. В Элисте, Ростове-на-Дону, Волгограде, Шахтах, Грозном, Астрахани были выявлены инфицированные ВИЧ малолетние дети и несколько женщин, которые были эпидемически связаны между собой только пребыванием в одних и тех же медицинских организациях, что указывало на их заражение при оказании медицинской помощи: при использовании одних шприцев без промежуточной стерилизации и ряда других нарушений. Как показало эпидемиологическое исследование, эта вспышка происходила непосредственно из первичного очага, из Конго, где в 1981 г. побывал и имел половые связи с местными женщинами единственный выявленный в то время Калмыкии ВИЧ-позитивный мужчина. В дальнейшем от него заразилась жена, а от жены - ребенок, который попал в стационар с клинической картиной СПИДа в мае 1988 г. и оказался первым в цепочке дальнейшей внутрибольничной передачи ВИЧ. Заразившиеся от него дети из-за неясной для врачей симптоматики перемещались из стационара в стационар, в том числе из одного города в другой, где происходили новые заражения. Более позднее генетическое исследование подтвердило, что все пострадавшие (более 200 человек) в ходе внутриболь-ничной вспышки, оказались заражены одним и тем же вирусом субтипа G, близкородственным вирусам, встречающимся в указанном районе Африки.
Так как расследование этой вспышки выявило высокий риск распространения ВИЧ в РФ, указом министра здравоохранения СССР была создана сеть центров по профилактике и борьбе со СПИДом в союзных республиках, а последующим приказом министра здравоохранения РСФСР - сеть территориальных центров в республиках, краях и областях, входящих в состав РФ. В Центральном НИИ эпидемиологии Минздрава СССР был организован Всесоюзный (позднее переименованный в российский, федеральный) центр по профилактике и борьбе со СПИДом, а в научно-исследовательских институтах эпи-
1 600 000 1 400 000 1 200 000 1 000 000 800 000 600 000 400 000 200 000 0
г~.сосоо1—оосо^Г1.псог~.сосоо1—оосо^Г1.псог~.сосоо1—оосо^Г1.псог~.сосоо СОСОСОСОСОСОСОСОСОСОСОСОС000000000001—1—1—1—1—1—1—1—1—1—00
стссгссгссгссгссгссгссгссгссгссгссгсстсооооооооооооооооооооо
■ Кумулятивное число умерших
■ Кумулятивное число зарегистрированных ВИЧ-инфицированных лиц, исключая умерших
Рис. 9. Рост кумулятивного числа зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции (выявление ВИЧ-инфекции в иммунном блоте) среди граждан РФ в 1987-2020 гг.
(Основано на персонифицированных данных ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора обо всех выявленных случаях ВИЧ-инфекции среди граждан РФ и летальных исходах среди инфицированных ВИЧ в 1987-2020 гг., согласно ведомственной форме мониторинга Роспотребнадзора «Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ».)
демиологического профиля также были организованы окружные центры по профилактике и борьбе со СПИДом.
Центрам профилактики и борьбе со СПИДом предписывалось осуществлять профилактику, диагностику и лечение ВИЧ-инфекции на подведомственных территориях, что они и пытались выполнять, не без успеха: до середины 1990-х гг. число случаев ВИЧ-инфекции на территории РФ было очень низким. Однако во второй половине 1990-х гг. ВИЧ попал в быстро растущую популяцию наркопотребителей, среди которых быстро распространился при парентеральном введении психотропных веществ. Учитывая общую неблагополучную социальную обстановку 1990-х гг., это распространение задержать не удалось, а в дальнейшем наркопотребители становились источником заражения своих половых партне-
ров, в связи с чем в последнее десятилетие ВИЧ в РФ стал распространяться и гетеросексуальным путем.
На рис. 9 показано, как постепенно изменялось число зарегистрированных больных ВИЧ-инфекцией и росло число их смертей, а на рис. 10 - как изменялось соотношение путей передачи ВИЧ в РФ.
Центры по профилактике и борьбе со СПИДом образовывали вертикаль, которая обеспечивала эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией, профилактику, диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных граждан в тесном взаимодействии центров разного уровня, обеспеченных научной поддержкой. Однако в результате реорганизации структуры федеральных органов исполнительной власти в 2012 г. федеральный и окружные центры по про-
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
СОСООт—ООСО^Г1.ПСОГ~.СОСО
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 000000000000000000000
Гомосексуальный контакт Гетеросексуальный контакт Переливание инфицированной ВИЧ крови Пребывание в нозокомиальном очаге
Заражение детей от ВИЧ-положительных матерей во время беременности, родов и грудного вскармливания I Заражение матерей от детей при грудном вскармливании Парентеральный контакт при употреблении наркотиков
Рис. 10. Распределение инфицированных ВИЧ в РФ по основным известным факторам риска заражения в 1987-2020 гг. (основано на персонифицированных данных ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора обо всех выявленных случаях ВИЧ-инфекции среди граждан РФ.)
филактике и борьбе со СПИДом перешли в составе научно-исследовательских институтов в подчинение вновь созданному Роспотреб-надзору, в то время как территориальные (республиканские, краевые и областные) остались в подчинении региональных властей в системе здравоохранения, формально курируемой Минздравом России.
Потеря первоначальной вертикали управления учреждениями, вовлеченными в противодействие распространению ВИЧ, привела к распаду единой системы службы по борьбе со СПИДом и к ее децентрализации. Это проявляется в частности тем, что Минздрав и Роспотреб-надзор публикуют различные данные о числе ЛЖВ в РФ. Если Роспотребнадзор ориентируется на число россиян, у которых выявлены антитела к ВИЧ методом иммунного блоттинга, что является высокодостоверным признаком ВИЧ-инфекции, то Минздрав признает больными ВИЧ-инфекцией только тех, кому диагноз был поставлен после обследования в медицинской
организации в соответствии с МКБ-10. Так как не все ЛЖВ обращаются за медицинской помощью, Минздрав сообщает и передает в Росстат информацию о меньшем количестве ЛЖВ, чем фиксируется в учреждениях Роспотребнадзора, причем разница в цифрах составляет ~20%. Еще меньше ЛЖВ внесены в Федеральный регистр больных ВИЧ-инфекцией, на основании данных которого предполагалось организовывать закупки лекарственных препаратов, так как для включения в этот список требуется предъявить паспорт и СНИЛС, а эти документы есть далеко не у всех ЛЖВ.
Хотя данные Роспотребнадзора собирают, для того чтобы характеризовать эпидемическую ситуацию и планировать профилактические мероприятия, а данные Минздрава предназначены исключительно для организации медицинской помощи, тем не менее их публикация без соответствующих комментариев вызывает сомнения в эффективности системы наблюдения за ВИЧ-инфекцией в РФ.
4. Современные подходы к организации противодействия эпидемии ВИЧ/СПИД в Российской Федерации
Противодействие ВИЧ-инфекции в РФ регулируется следующими нормативными документами (основные):
■ Федеральный закон от 30.03.1995 № 38-Ф3 «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)»;
■ Федеральный закон от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»;
■ Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»;
■ Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»;
■ Федеральный закон 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
■ Постановление Правительства РФ от 01.12.2004 № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих»;
■ Постановление Правительства РФ от
28.12.2016 № 1512 «Об утверждении Положения об организации обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, антивирусными лекарственными препаратами для медицинского применения, и Положения об организации обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, антибактериальными и противотуберкулезными лекарственными препаратами для медицинского применения»;
■ Постановление Правительства РФ от
26.12.2017 № 1640 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения"»;
■ Постановление Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов»;
■ Распоряжение Правительства РФ от 21.12.2020 № 3468-р «Об утверждении Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2030 года»;
■ Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 14.01.2004 № 2 «Об активизации мероприятий, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации»;
■ Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (вместе с СанПиН 3.3686-21 "Санитарные правила и нормы...")»;
■ Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 521н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями»;
■ Приказ Минздрава России от 08.11.2012 № 689н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»;
■ Приказ Минздрава России от 13.02.2013 № 66 «Об утверждении Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года и плана ее реализации»;
■ Приказ Минздрава России от 05.04.2019 № 198н «Об утверждении перечня закупаемых за счет субсидий из федерального бюджета диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефи-
цита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и (или) С, в субъектах Российской Федерации»;
■ Приказ Росстата от 30.12.2020 № 863 «Об утверждении форм федерального статистического наблюдения с указаниями по их заполнению для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья»;
■ Политическая декларация ООН по ВИЧ СПИД;
■ МУ 3.1.3342-16. «3.1. Эпидемиология. Профилактика инфекционных болезней. Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией. Методические указания» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 26.02.2016);
■ МР 3.1.5.0075/1-13. 3.1.5. «Эпидемиология. Профилактика инфекционных болезней. ВИЧ-инфекции. Надзор за распространением штаммов ВИЧ, резистентных к антиретровирусным препаратам. Методические рекомендации» (утв. Роспотреб-надзором 20.08.2013);
■ МР 3.1.5.0076/1-13. 3.1.5. «Эпидемиология. Профилактика инфекционных болезней. ВИЧ-инфекция. До- и послете-стовое консультирование как профилактика передачи ВИЧ. Методические рекомендации» (утв. Роспотребнадзором
20.08.2013);
■ МР 3.1.0087-14. 3.1. «Профилактика инфекционных болезней. Профилактика заражения ВИЧ. Методические рекомендации» (утв. Роспотребнадзором
18.03.2014).
Главным программным документом, определяющим основные направления борьбы с ВИЧ-инфекцией, в настоящее время является Государственная стратегия противодействия распространению ВИЧ-инфекции в РФ на период до 2030 г. (ГС-30), утвержденная главой Правительства РФ в декабре 2020 г., которая является продолжением аналогичной Государственной стратегии до 2020 г. (ГС-20).
Основным исполнителем ГС-20 и ГС-30 на федеральном уровне является Министерство здравоохранения РФ, которое, согласно положению о его деятельности, должно осуществлять основные работы по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции. В настоящее время Минздрав осуществляет общее руководство, проводит закупки и учет лекарственных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции, распределяет их по регионам. Непосредственные работы осуществляются органами управления здравоохранения регионов. Кроме центров по профилактике и борьбе со СПИДом, которые в настоящее время в основном осуществляют амбулаторную помощь ЛЖВ, на попечении региональных властей оказались также отделения инфекционных больниц, в которых проводится лечение больных СПИДом, требующих госпитализации.
Помощь ЛЖВ больным туберкулезом оказывается в учреждениях фтизиатрического профиля. Показательно, что АРТ больным сочетан-ным с ВИЧ-инфекцией туберкулезом назначают только в Центрах СПИДа, а противотуберкулезные препараты только фтизиатры, в результате чего комплексное лечение сильно запаздывает. Определенную проблему представляет также оказание медицинской помощи ЛЖВ, прямо не связанной с ВИЧ-инфекцией, например организация акушерской или стоматологической помощи. Это ставит перед руководством регионального здравоохранения задачу по координации деятельности медицинских организаций разного профиля, причем проблему усугубляют сохраняющаяся стигматизация ВИЧ-инфицированных и боязнь медицинского персонала заразиться ВИЧ. В ряде регионов, таких как, например, г. Москва, весь спектр медицинской помощи ЛЖВ оказывают в одной инфекционной больнице, в структуру которой входит и городской Центр по профилактике и борьбе со СПИДом. В других регионах для оказания той или иной медицинской помощи ЛЖВ закреплены отдельные медицинские организации. В третьей группе медицинскую помощь ЛЖВ предписано оказывать во всех медицинских организациях, что является подходом, рекомендуемым международными организациями.
5. Направления расходов и их оценка на ведение пациентов с ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации и за рубежом
Направления расходования средств
В ГС-20 и ГС-30 даны только общие представления о направлении деятельности по борьбе с ВИЧ/СПИД, но конкретное финансирование мероприятий по противодействию ВИЧ-инфекции не обозначено. Более ясное представление о структуре и характере работы по противодействию эпидемии ВИЧ-инфекции дает реальное распределение затраченных финансовых ресурсов (см. далее подраздел «Расходы на лечение ВИЧ-инфицированных в РФ и в развитых странах»).
В 2019 г. суммарно на лечебно-диагностический процесс ушло 99% всех потраченных средств, что свидетельствует о том, что организация противодействия ВИЧ-инфекции в РФ полностью соответствовала международной стратегии борьбы с ВИЧ, принятой до 2021 г. Эта стратегия основана на широком применении АРТ, названной «Обследуй и лечи», т.е. «тестируй на ВИЧ население и обеспечивай выявленных ЛЖВ АРТ». Международный подход направлен на достижение показателя «90-90-90»: 90% всех ВИЧ-позитивных знают свой ВИЧ-статус, 90% из них имеют доступ к АРТ и у 90% получающих терапию достигнута неопределяемая вирусная нагрузка, т.е. концентрация вируса в крови такая низкая, при которой ЛЖВ имеют низкий риск заболеть СПИДом и передать ВИЧ своим партнерам по сексу или потреблению наркотиков. По гипотезе авторов, этой международной стратегии уже в 2020 г. число новых случаев заражения ВИЧ в мире должно было снизиться до менее 500 тыс. в год. Однако этого не произошло, по факту с 2010 по 2020 г. оно снизилось только на 31% -до 1,7 млн, а в некоторых группах населения, в том числе среди мужчин, имеющих секс с мужчинами, даже был отмечен рост этого показателя.
Благодаря реализации ГС-20 в РФ удалось значительно увеличить ежегодное число проводимых обследований на антитела к ВИЧ среди населения, при этом число впервые выявленных лиц с ВИЧ-инфекцией с 2017 по 2019 г. снизилось с 58,4 до 54,6 случая на 100 тыс. населения4, т.е. на 6,5% за 3 года, что близко к вышеприведенным международным показателям, признанным не вполне удовлетворительными. Об этом свидетельствует и недостижение показателей по ГС-20: в 2020 г. «охват зараженных вирусом иммунодефицита человека, состоящих под диспансерным наблюдением, от общего числа лиц, зараженных ВИЧ» должен был достигнуть 90%, однако в преамбуле к ГС-30 сообщается, что усилия по увеличению охвата ЛЖВ АРТ позволили увеличить его «до 68,9% от общего числа лиц, находящихся под диспансерным наблюдением».
Результаты, достигнутые в РФ, значительно уступают успехам стран, которые, кроме обследования населения и предоставления лечения обнаруженным ЛЖВ, используют широкие превентивные мероприятия: программы обучения населения безопасному половому поведению, включая половое просвещение в школах и в трудовых коллективах на рабочем месте; специальные обучающие программы для мужчин, имеющих секс с мужчинами, и для коммерческих секс-работников, потребителей наркотиков и других; проводят специальные мероприятия по снижению стоимости презервативов; используют препараты, подавляющие ВИЧ в профилактических целях (предлагая использовать их до и после предполагаемого контакта с ВИЧ-инфицированным партнером).
Так, с 2018 по 2019 г. в Великобритании, где давно используется почти весь арсенал средств, отмечалось снижение новых случаев ВИЧ-инфекции на 9% (с 6,8 по 6,2 случая на 100 тыс. населения). Для справки: в РФ за аналогичный период первичная заболеваемость снизилась на 6,7% (58,5 по 54,6 случая на 100 тыс. на-
4 ЦНИИОИЗ Минздрава России: [электронный ресурс]: Сборник «Социально значимые заболевания населения России, 2019». URL: https://mednet.ru/mediczinskaya-statistika (дата обращения: 01.03.2022).
селения5). Низкие по сравнению с РФ цифры новых случаев ВИЧ-инфекции отмечаются во Франции и в Германии. При этом в Германии, где половое просвещение в школах обязательно, в 2019 г. было зарегистрировано 3,8 случая, в то время как во Франции, где применяются практически те же меры профилактики ВИЧ-инфекции, что и в Германии, но сексуальное просвещение не является обязательным, было зарегистрировано 7,6 случая, т.е. в 2 раза выше6.
Наиболее сомнительным местом ГС-30 является расчет числа зарегистрированных ЛЖВ. Предполагается, что, в 2020 г. «число новых случаев инфицирования вирусом иммунодефицита человека, регистрируемых среди населения РФ (тыс. человек)» составит 80,1 тыс., в 2021 г. -72,3 и т.д. до 45,6 тыс. в 2030 г. Тогда за 11 лет с 2020 по 2030 г. суммарный запланированный прирост числа ЛЖВ, внесенных в регистры, составит 661 тыс. Из этого следует: если не учитывать смертность среди ЛЖВ, которая должна снижаться, общее число зарегистрированных ВИЧ-инфицированных вырастет в 1,5-2 раза. Пропорционально должны вырасти и затраты, связанные с ВИЧ/СПИД (на что в ГС-30 нет указаний).
Хотя осуществление планов ГС-30 должно привести к снижению смертности среди ЛЖВ и к некоторому уменьшению заболеваемости ВИЧ-инфекцией, в результате ее осуществления значительно вырастет количество ЛЖВ, нуждающихся в постоянном лечении, а следовательно, вырастут и экономические затраты на оказание им медицинской помощи, что потребует дополнительных расходов. Сегодня в РФ 1,1 млн
ВИЧ-инфицированных граждан7, которых надо постоянно лечить, из них до 30 тыс. находятся на инвалидности, и к ним после 2030 г. будут ежегодно прибавляются десятки тысяч новых ЛЖВ. Это явно не соответствуют главной задаче государственной стратегии, требующей, чтобы к 2030 г. «это заболевание перестало быть угрозой общественному здоровью».
В июне 2021 г. в связи с тем, что результаты предшествующей работы по борьбе с ВИЧ-инфекцией в мире были не вполне удовлетворительными, в ООН была принята новая глобальная стратегия по борьбе с ВИЧ/СПИД, в которой приоритетное место заняли профилактические мероприятия, а программа «Тестируй и лечи» отошла на второй план. По этой стратегии глобальные успехи в борьбе с ВИЧ должны на 5 лет опережать запланированные российские достижения [6].
В табл. 1. приводится сравнение основных показателей стратегий по борьбе с ВИЧ-инфекцией/СПИДом в развитых странах и в РФ.
Расходы на лечение ВИЧ-инфицированных в Российской Федерации и в развитых странах
В соответствии с Программой государственных гарантий8 медицинская помощь при заболевании, вызванном ВИЧ, финансируется за счет средств бюджетов бюджетной системы РФ (табл. 2).
По данным Аналитического центра при правительстве РФ [5], с 2010 по 2019 г. общий объем прямых расходов консолидированных бюджетов субъектов РФ на реализацию мер по противо-
5 ЦНИИОИЗ Минздрава России: [электронный ресурс]: Сборники «Социально-значимые заболевания населения России». URL: https://mednet.ru/mediczinskaya-statistika (дата обращения: 01.03.2022).
6 ВОЗ. Европейский портал информации здравоохранения: [электронный ресурс]: Частота новых диагностированных случаев ВИЧ-инфекции на 100 000. URL: https://gateway.euro.who.int/ru/indicators/hfa_349-2190-rate-of-new-hiv-diagnoses-per-100-000/visualizations/#id=19280 (дата обращения: 01.03.2022).
7 ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора: [электронный ресурс]: Последние эпидемиологические данные по ВИЧ-инфекции в РФ (по состоянию на 30.09.2021 г.). URL: http://www.hivrussia.info/ (дата обращения: 01.03.2022).
8 Постановление Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов».
действию распространению ВИЧ-инфекции вы- (с 20,3 по 36,1 млрд руб.). При этом количе-рос в 3,1 раза (с 20,3 по 63,4 млрд руб.), а в по- ство больных за указанный период выросло стоянных ценах (2010 г. = 100%) - в 1,8 раза в 1,7 раза (с 503,7 тыс. до 853,4 тыс. человек)9.
Таблица 1. Сравнение основных целевых показателей Глобальной стратегии противодействия СПИДу на период 2021-2026 гг. и Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в РФ на период до 2030 г.
Глобальная стратегия Государственной стратегии про-
№ Целевой показатель противодействия СПИДу на период 2021-2026 гг. (2025 г.) тиводействия распространению ВИЧ-инфекции в РФ на период до 2030 г.
1 Охват медицинским освидетельствованием на ВИЧ-инфекцию населения РФ Не указано 34% к 2025 г.; 39% к 2030 г.
Доля лиц с ВИЧ-инфекцией, све-
2 дения о которых внесены в Федеральный регистр лиц, инфицированных ВИЧ, в общем числе лиц с ВИЧ-инфекцией Не указано 90% к 2025 г.; 95% к 2030 г.
Доля лиц с ВИЧ-инфекцией, полу-
3 чающих АРТ, в общем числе лиц с ВИЧ-инфекцией, сведения о которых внесены в Федеральный регистр лиц, инфицированных ВИЧ Не указано 90% к 2025 г.; 95% к 2030 г.
4 Число новых случаев инфицирования ВИЧ, регистрируемых среди населения РФ Не указано 58,9 тыс. чел. к 2025 г.; 45,6 тыс. чел. к 2030 г.
Проведение химиопрофилактики
передачи ВИЧ-инфекции от матери
5 к ребенку: • во время беременности • во время родов • новорожденному Не указано 96% к 2025 г.; 97% к 2030 г. 96,5% к 2025 г.; 98% к 2030 г. 99,5% к 2025 г.; 99,9% к 2030 г.
6 Расходы на доказательную комбинированную профилактику 9,5 млрд долл. США Не указано
7 Расходы на тестирование и лечение ВИЧ 9,8 млрд долл. США Не указано
Инвестиции на создание законода-
8 тельной и политической среды, необходимой для реализации Стратегии 3,1 млрд долл. США Не указано
9 Доля людей с ВИЧ, знающих о своем статусе 90% Не указано
9 Росстат: [электронный ресурс]: Сборник «Здравоохранение в России - 2021». Распространенность вируса иммунодефицита человека. URL: https://gks.ru/bgd/regl/b21_34/Main.htm (дата обращения: 01.03.2022).
Окончание табл. 1
№ Целевой показатель Глобальная стратегия противодействия СПИДу на период 2021-2026 гг. (2025 г.) Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в РФ на период до 2030 г.
Доля людей с ВИЧ, знающих 10 о своем положительном статусе 90% Не указано и получающих лечение
11 Доля пациентов с ВИЧ, проходящих лечение, с подавленной вирусной нагрузкой 90% Не указано
Обеспечение доступа новорожденных и младенцев, подверженных ВИЧ, к комплексным услугам по 12 95% Не указано профилактике тройной вертикальной передачи ВИЧ, сифилиса и гепатита В
13 Обеспечение младенцев, подверженных ВИЧ, вирусологическими тестами 95% Не указано
Тестирование беременных на ВИЧ, сифилис и гепатита B 14 95% Не указано по крайней мере один раз и как можно раньше.
15 Использование молодыми людьми, подверженных риску инфицирования ВИЧ, эффективные комбинированные методы профилактики 95% Не указано
Получение всеми молодыми людьми всестороннего сексуального 16 образования в соответствии 90% Не указано с международным техническим руководством ООН
17 Стигматизация и дискриминация людей, живущих с ВИЧ <10% Не указано
Доступ к юридическим услугам лю-18 > * у у 90% Не указано дям, живущим с ВИЧ
19 Доля людей, живущих с ВИЧ, проходящих лечение от туберкулеза 90% Не указано
Источники: UNAIDS: [электронный ресурс]: Аннотированное резюме Глобальной стратегии по СПИДу на период 2021-2026 гг. URL: https://unaidspcbngo.org/rw_common/plugins/stacks/armadillo/media/RUSAgendaite-m8AnnotatedoutlineoftheGlobalAIDSStrategy20212026.pdf (дата обращения: 01.03.2022); Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов: [электронный ресурс]: Распоряжение Правительства РФ от 21.12.2020 № 3468-р «Об утверждении Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2030 года». URL: https://docs.cntd.ru/ document/573200412 (дата обращения: 01.03.2022).
Таблица 2. Финансовое обеспечение медицинской помощи при заболевании, вызванном ВИЧ
№ Уровень бюджета Гарантия
• СМП (в том числе специализированная) • ПМСП
1 Бюджетные ассигнования федерального бюджета • Специализированная медицинская помощь, оказываемая МО, подведомственными федеральным органам исполнительной власти • Закупки антивирусных ЛП для медицинского применения, включенных в перечень ЖНВЛП, для лечения лиц, инфицированных ВИЧ, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С
2 Бюджетные ассигнования бюджетов субъектов РФ • ПМСП, специализированная медицинская помощь
Бюджетные ассигнования: • Медицинская помощь и иные государственные и • федерального бюджета; муниципальные услуги (работы) в МО, подведомственных • бюджетов субъектов РФ; федеральным органам исполнительной власти, исполнительным 3 • местных бюджетов органам государственной власти субъектов РФ и органам (в случае передачи местного самоуправления, в центрах профилактики и борьбы соответствующих со СПИДом полномочий) • Медицинская помощь по профилю «медицинская реабилитация»
Примечание. СМП - скорая медицинская помощь; ПМСП - первичная медико-санитарная помощь; МО -медицинская организация; ЛП - лекарственные препараты; ЖНВЛП - жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты.
Источник: отчет о научно-исследовательской работе «Проведение социально-экономического исследования, касающегося государственной политики борьбы с ВИЧ» (https://www.nifi.ru/images/FILES/NEWS/2021/ HIV_2602_1.pdf).
В табл. 3 представлены основные направления расходов государства на борьбу с распространением ВИЧ-инфекции. Стоит отметить, что находящиеся в открытом доступе данные неполные, поэтому оценить точный объем расходов федерального бюджета на мероприятия по противодействию распространению ВИЧ-инфекции не представляется возможным.
На рис. 11 дана структура расходов консолидированных бюджетов субъектов РФ на финансирование мер по противодействию распространению ВИЧ-инфекции в РФ в 2019 г. Видно, что наибольшую долю занимают расходы на финансирование закупки АРВ препаратов -46,3%. На втором месте - расходы на оказание медицинской помощи в стационарных условиях
и амбулаторных условиях - 30,1%. На третьем месте - содержание и развитие сети центров по профилактике и борьбе со СПИДом - 13,3%. Далее расположились расходы на закупку диагностических средств - 9,5%; <1% занимают профилактические мероприятия, научные исследования и раздел другое (социальная помощь, детское питание и др.).
ВШОУЗ ранее проводил сравнение расходов на лекарственную терапию одного пациента с ВИЧ между странами. Так, в 2018 г. в РФ они составили 2,6 тыс. $ППС (65 тыс. руб.)10, что в 3,7 раза ниже, чем во Франции (9,6 тыс. $ППС, 2015 г.), в 3,3 раза ниже, чем в Польше (8,6 тыс. $ППС, 2015 г.), и в 1,7 раза ниже, чем в Белоруссии (4,5 тыс. $ППС, 2015 г.).
10 Для РФ рассчитано на 331 тыс. пациентов с ВИЧ, состоящих в федеральном регистре и получающих лекарственную терапию в амбулаторных условиях, всего - 21,6 млрд руб., курс $ППС - 26 руб.
Таблица 3. Государственные расходы на реализацию мер по противодействию распространению ВИЧ-инфекции в 2019 г. в РФ
№ Категория и направления Объем Источники
расходов финансирования финансирования
АРВ-препараты (расходы на за-
купку ЛП для медицинского приме-
1 нения, предназначенных для обе- • 23,7 млрд руб. (ФБ) • Федеральный бюджет
спечения лиц, инфицированных ВИЧ, в т.ч. в сочетании с вирусами гепатитов В и С) • 29,3 млрд руб. (БС РФ) • Бюджеты субъектов РФ
Госпитализация (расходы на ока- • Федеральный бюджет
2 зание медицинской помощи при заболевании, вызванном ВИЧ, и СПИД в стационарных условиях) 11,4 млрд руб. (БС РФ) • Бюджеты субъектов РФ • Бюджеты муниципальных образований
Амбулаторный прием (расходы на • Федеральный бюджет
3 оказание медицинской помощи при заболевании, вызванном ВИЧ, и СПИД в амбулаторных условиях) 7,7 млрд руб. (БС РФ) • Бюджеты субъектов РФ • Бюджеты муниципальных образований
Диагностика (расходы на закупку • 2,6 млрд руб. (ФБ) - только
4 диагностических средств, предназначенных для выявления и мониторинга состояния и лечения лиц, инфицированных ВИЧ) часть этих средств пошла на диагностику, остальное - на профилактику • 6,0 млрд руб. (БС РФ) • Федеральный бюджет • Бюджеты субъектов РФ
• 2,6 млрд руб. (ФБ) - только
5 Расходы на профилактику ВИЧ- инфекции часть этих средств пошла на профилактику, остальное - на диагностику • 419,9 млн руб. (БС РФ) • 27,8 млн руб. - СО НКО (БС РФ) • Федеральный бюджет • Бюджеты субъектов РФ • Профильные учреждения субъектов РФ
Расходы на содержание
6 и развитие сети центров профилактики и борьбы со СПИДом 8,4 млрд руб. (БС РФ) • Федеральный бюджет • Бюджеты субъектов РФ
7 Расходы на научные исследования по проблемам ВИЧ-инфекции 39,8 млн руб. (ФБ) • Федеральный бюджет • Бюджеты субъектов РФ
Примечание. ЛП - лекарственные препараты; ФБ - федеральный бюджет; БС РФ - бюджеты субъектов Российской Федерации; СО НКО - социально ориентированные некоммерческие организации.
Источник: отчет о научно-исследовательской работе «Проведение социально-экономического исследования, касающегося государственной политики борьбы с ВИЧ» (https://www.nifi.ru/images/FILES/NEWS/2021/ HIV_2602_1.pdf).
Выводы и рекомендации чем в Германии, и в 7,5 раза выше, чем
во Франции (соответственно 54,6; 3,7 ■ В 2019 г. в РФ первичная заболеваемость и 7,3 случаев на 100 тыс. населения).
ВИЧ-инфекцией была в 14,8 раза выше, Это говорит о недостаточных профилак-
Профилактические мероприятия - 0,6% ■ Научные исследования - 0,05%
Диагностические средства
Содержание и развитие центров по профилактике и борьбе со СПИДом
Стационарные условия
Другое (социальная помощь, детское питание) - 0,2%
Амбулаторные условия
Рис. 11. Расходы консолидированных бюджетов субъектов РФ на меры по противодействию распространению ВИЧ-инфекции в РФ в 2019 г.
тических мероприятиях среди населения для противодействия распространения этой патологии (<1% от общих расходов на борьбу с ВИЧ).
■ С 2010 по 2019 г. в РФ общие расходы на борьбу с ВИЧ-инфекцией в постоянных ценах (2010 г. = 100%) выросли в 1,8 раза (с 20,3 млрд до 36,1 млрд руб.). Количество больных за указанный период увеличилось в 1,7 раза (с 503,7 тыс. до 853,4 тыс. человек). При этом по основной статье расходов на этих пациентов -АРТ (46% от общих расходов) в РФ по сравнению с развитыми странами тратится как минимум в 3 раза меньше на одного пациента в сопоставимых деньгах. Это говорит о недостаточных расходах по этой статье.
■ В РФ имеются проблемы в противодействии в распространении ВИЧ-инфекции: недостаточная координация в работе учреждений, участвующих в противо-
действии эпидемии ВИЧ/СПИД: отсутствие планового финансирования этих программ; односторонняя ориентация стратегии борьбы с ВИЧ на диагностику и лечение ВИЧ-инфекции при слабости профилактическим программ, доказавших свою эффективность, не позволяют добиться кардинальных успехов в борьбе с ВИЧ/СПИД в ближайшее десятилетие. В связи с этим существует насущная потребность в расширении спектра мероприятий, направленных на предупреждение распространения ВИЧ в РФ и предупреждения негативных последствий этой эпидемии.
■ Существенные различия в заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди регионов РФ (от 8,5 до 164,8 случая на 100 тыс. населения) диктуют необходимость применения дифференцированных подходов к формированию программы по снижению распространенности и смертности от ВИЧ-инфекции.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Покровский Вадим Валентинович (Vadim V. Pokrovsky) - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, руководитель СНИО ЭП СПИД, ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнад-зора, Москва, Российская Федерация E-mail: pokrovsky.vad@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-9514-7288
Улумбекова Гузель Эрнстовна (Guzel E. Ulumbekova) - доктор медицинских наук, MBA Гарвардского университета (Бостон, США); руководитель (ректор) Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), Москва, Российская Федерация E-mail: vshouz@vshouz.ru https://orcid.org/0000-0003-0986-6743
Петрачков Иван Валерьевич (Ivan V. Petrachkov) - ведущий научный сотрудник Научно-исследовательского центра по анализу деятельности системы здравоохранения Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), Москва, Российская Федерация E-mail: 1923to@gmail.com https://orcid.org/0000-0003-4110-0430
ЛИТЕРАТУРА
1. ВИЧ-инфекция и СПИД : национальное руководство / под ред. В.В. Покровского, Москва : ГЭОТАР-Медиа. 2020. 689 с.
2. UNAIDS. Информационный бюллетень Глобальная статистика по ВИЧ. 2021. URL: https://www.unaids.org/ru/resources/ fact-sheet
3. ВИЧ-инфекция в Российской Федерации на 31 декабря 2020 г. Справка. URL: http://www.hivrussia.info/wp-content/ uploads/2021/03/VICH-infektsiya-v-Rossijskoj-Federatsii-na-31.12.2020-..pdf
4. Авксентьев Н.А. Авксентьева М.В., Макарова Ю.В., Пазухина Е.М., Сисигина Н.Н., Захарова Т.М. Научно исследовательский Институт Финансов Минфина РФ. Отчет о научно-исследовательской работе «Проведение социально-экономиче-
ского исследования, касающегося государственной политики борьбы с ВИЧ». URL: https://www.nifi.ru/images/FILES/NEWS/
202VHIV_2602_1.pdf
5. Николаева Н.А., Ладная Н.Н., Помазкин Д.В., Блохин А.А., Коротких А.М., Санишвили Т.Т. и др. Оценка социально-экономических потерь общества от эпидемии ВИЧ-инфекции. Аналитический центр при Правительстве РФ. URL: https://itpcru.org/ wp-content/uploads/2021/03/doklad_oczenka_socz_ek_poter_ot_ vich_v_rossii_final-290121_91013.pdf
6. UNAIDS. Глобальная стратегия противодействия СПИДу на период 2021-2026 гг. Искоренение неравенства. Искоренение СПИДа, 2021. URL: https://www.unaids.org/ru/Global-AIDS-Strategy-2021-2026
REFERENCES
1. HIV infection and AIDS. National leadership. In: V.V. Pokrovsky (ed.). Moscow: GEOTAR-Media. 2020: 689 p. (in Russian)
2. UNAIDS. Factsheet Global HIV Statistics. 2021. URL: https:// www.unaids.org/en/resources/fact-sheet (in Russian)
3. HIV infection in the Russian Federation as of December 31, 2020. Reference. URL: http://www.hivrussia.info/wp-content/uploads/2021/03/VICH-infektsiya-v-Rossijskoj-Federatsii-na-31.12.2020-..pdf (in Russian)
4. Avksent'ev N.A. Avksent'eva M.V., Makarova Yu.V., Pazu-khina E.M., Sisigina N.N., Zakharova T.M. Research Institute of Finance of the Ministry of Finance of the Russian Federation. Report on the research work «Conducting a socio-economic study on the
state policy to combat HIV». URL: https://www.nifi.ru/images/FILES/ NEWS/2021/HIV_2602_1.pdf (in Russian)
5. Nikolaeva N.A., Ladnaya N.N., Pomazkin D.V., Blokhin A.A., Korotkikh A.M., Sanishvili T.T., et al. Estimation of socio-economic losses of society from the HIV epidemic. Analytical Center under the Government of the Russian Federation. URL: https://itpcru.org/wp-content/uploads/2021/03/doklad_oczenka_ socz_ek_poter_ot_vich_v_rossii_final-290121_91013.pdf (in Russian)
6 UNAIDS. Global strategy for the AIDS response 2021-2026 Eradication of inequality. Ending AIDS 2021. URL: https://www.un-aids.org/en/Global-AIDS-Strategy-2021-2026 (in Russian)
