Организация медицинской помощи больным с хронической обструктивной болезнью легких Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

© ШУЛЬМИН А.В., ДЕМКО И.В., ДОБРЕЦОВА Е.А., ШАРАЙКИНА Е.Н.

УДК 614.2:616-082:616.233-007.271-036.12

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

А.В. Шульмин, И.В. Демко, Е.А. Добрецова, Е.Н. Шарайкина Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.

Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов

Резюме. В статье представлен аналитический обзор литературы об организации медицинской помощи больным с хронической обструктивной болезнью легких. Исследован многолетний опыт российских и зарубежных ученых по улучшению оказания медицинской помощи данной категории больным, изучению факторов риска и качества жизни. Рассмотрены возможные пути решение проблемы снижения рисков возникновения хронической обструктивной болезни легких на основе системного подхода.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, организация медицинской помощи, качество жизни, курение, системный подход.

Шульмин Андрей Владимирович - к.м.н., доц., зав. каф. общественного здоровья и здравоохранения КрасГМУ; e-mail gydwin@bk.ru.

Демко Ирина Владимировна - д.м.н., проф., зав. каф. внутренних болезней №2 с курсом ПО КрасГМУ; e-mail demko64@mail. ru.

Добрецова Елена Александровна - аспирант каф. общественного здоровья и здравоохранения КрасГМУ; e-mail edobretsova@rambler.ru.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одним из наиболее распространенных заболеваний и одной из ведущих причин смерти во

всем мире, причем в отличие от большинства других заболеваний ее эпидемиологические показатели продолжают расти [17, 2]. Исследования, проведенные в 1996 году под руководством Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Всемирного банка развития правительственных и неправительственных организаций здравоохранения, установили средние уровни распространенности ХОБЛ - 9,34 на 1000 среди мужчин и 7,33 на 1000 среди женщин. Однако результаты последних исследований в Европейских странах свидетельствуют о том, что в регионах с очень высокой частотой курения распространенность ХОБЛ приближается к 80-100 на 1000 населения. В среднем ежегодно на каждые 30-45 случаев ХОБЛ выявляется 5-7 новых.

По мнению экспертов ВОЗ, в мире насчитывается порядка 210 млн. больных ХОБЛ [6].

По данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в стране насчитывается около 1 млн. больных ХОБЛ. По мнению главного терапевта России академика РАМН А.Г. Чучалина, фактическое количество больных в нашей стране может превышать 11 млн. человек. Официальные данные свидетельствуют в основном о распространенности клинически значимых, преимущественно тяжелых форм ХОБЛ [10]. ХОБЛ, как причина смертности, занимает 4-е место в мире в возрастной группе старше 45 лет и является единственной болезнью, при которой смертность продолжает увеличиваться. По данным Национального института здоровья США, показатели смертности от ХОБЛ невелики среди людей моложе 45 лет, но в старших возрастных группах она занимает 4-5-е место, то есть входит в число основных причин в структуре смертности в США. Это отражает так называемый накопительный эффект от курения. В Европе смертность от ХОБЛ колеблется от 2,3 (Греция) до 41,4 (Венгрия) на 100 000 населения. В России, по данным статистики за 1995 год, показатель смертности для мужчин составил 141,7 на 100 000. Предполагается, что к 2020 году ХОБЛ будет занимать 3-е место в структуре смертности, превосходя все заболевания органов дыхания.

Помимо широкой распространенности, чрезвычайно важной

характеристикой ХОБЛ является ее неуклонно прогрессирующее и инвалидизирующее течение. В развитых странах самые большие затраты для систем здравоохранения связаны с обострениями ХОБЛ [17, 27].

Экономические расходы на 1 больного при ХОБЛ в 3 раза превышают расходы при бронхиальной астме, причем большая часть расходов приходится на стационарное лечение больных с тяжелыми обострениями этих заболеваний

[1, 13].

По данным С.И. Овчаренко, ХОБЛ остается единственным заболеванием, смертность от которого не только не снижается, но продолжает расти, что может быть вызвано распространяющейся эпидемией курения и изменяющейся демографией в большинстве стран, связанной с увеличением продолжительности жизни [17]. Так, в 2002 году по оценке ВОЗ, ХОБЛ стала причиной смерти 2 млн. 740 тыс. больных, а к 2020 году по прогнозам ВОЗ и Всемирного банка развития правительственных и неправительственных организаций здравоохранения, будет занимать 5-е место причин смерти, хотя в 1990 году ХОБЛ занимала 12-е место [25, 19, 9, 3].

Из-за широкой распространенности ХОБЛ медицинские расходы, необходимые для лечения больных, представляют серьезное экономическое бремя для общества и страховых компаний во всем мире [5, 30, 29].

Несмотря на высокие цифры распространенности ХОБЛ, по данным Европейского респираторного общества только 25% случаев заболевания диагностируется своевременно. В России диагностика ХОБЛ находится на еще более низком уровне. Значительное число случаев этого заболевания не диагностируется на ранних этапах и, к большому сожалению, больные ХОБЛ обращаются за медицинской помощью уже на поздних стадиях заболевания, когда возможности терапии крайне ограничены [26, 18].

Диагноз ХОБЛ должен предполагаться при наличии кашля и выделении мокроты у всех пациентов с факторами риска, способствующими развитию ХОБЛ, из которых главное значение имеют факторы окружающей среды -

курение, длительное воздействие профессиональных раздражителей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей), атмосферное и домашнее загрязнение воздуха [16].

Сложность своевременной диагностики ХОБЛ определяется и тем, что пациенты обращаются к врачу лишь при обострении уже имеющегося заболевания, протекающего с повышением температуры тела, усилением кашля и продукции мокроты или одышкой, мешающей работе, при усилении её вплоть до удушья. Нередко диагностика обострения - это и момент первичной постановки диагноза самого заболевания [22].

ХОБЛ имеет прямое отношение не только к пульмонологам, а в первую очередь к врачам первичного звена - участковым терапевтам и врачам общей практики. В подавляющем большинстве именно к этой категории врачей впервые обращаются пациенты с ХОБЛ. И на этом уровне совершаются основные диагностические и лечебные ошибки [15]. По мнению Р.Я. Лихачевой, диагностические ошибки допускаются в основном вследствие неполного обследования больных (в 90% случаев не проводится полного обследования больных ХОБЛ) на амбулаторном этапе, что приводит к удлинению диагностического периода и росту экономического ущерба [14].

Низкая диагностика ХОБЛ определяется также у пациентов в возрасте старше 60 лет. Трудности диагностики болезни у пожилых связаны с рядом обстоятельств. Возраст сопровождается прогрессивным снижением чувствительности к симптомам заболевания, в том числе респираторным, что особенно показательно по отношению к одышке. Отсутствие жалоб определяется также стандартным для пожилых малоподвижным образом жизни, снижением активной деятельности, в связи с чем они не осознают ограниченной переносимости физических нагрузок [21].

ХОБЛ долгое время может протекать без выраженных клинических проявлений. И в этом случае возрастает роль настороженности врача в отношении курящих пациентов и необходимости у них исследования легочной функции и без клинических симптомов [17, 28].

Курение - является основным фактором риска возникновения ХОБЛ. У курильщиков одышка, появляется уже к 40 годам, у некурящих - на 13-15 лет позже. Пассивное курение также способствует появлению респираторных симптомов. Согласно данным ВОЗ, оно увеличивает риск развития ХОБЛ у взрослых на 10-43% и сопряжено с серьезными последствиями для детей [19].

В России табакокурение очень распространено и число курящих продолжает расти. Тревогу вызывает растущая распространенность табакокурения среди детей школьного и особенно подросткового возраста. Дети делают первые попытки закурить в возрасте 8-10 лет [8].

Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ. Прекращение курения является единственным наиболее эффективным и экономически обоснованным способом, позволяющим сократить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания [12].

Даже короткие трехминутные консультации, направленные на помощь курильщикам в прекращении курения, могут быть эффективными и должны использоваться при каждом визите к врачу [3, 25].

К сожалению, в большинстве случаев врач занимает пассивную позицию. Более 70% курильщиков, особенно молодежь, хотели бы услышать совет врача и ему последовать. Однако этих советов не поступает и, более того, среди больных, поступающих в больницы и имеющих заболевания, обусловленные фактором курения (сердечно-сосудистые заболевания, болезни легких, желудка и кишечника, и др.), не выявляются те больные, у которых антитабачные программы принесли бы существенный эффект [24].

Кроме этого, на ранних стадиях заболевания курящие не считают себя больными людьми, полагая, что кашель - это нормальное состояние, свойственное любому человеку, и даже одышка, появляющаяся на фоне физической нагрузки, расценивается ими в рамках возрастных изменений [17].

В настоящее время единственным мероприятием, способным приостановить прогрессирование ХОБЛ, является ранний отказ от курения [1, 2].

Одним из важных факторов успеха лечебной программы является позиция человека, имеющего привыкание к табакокурению и желающего бросить курить. Врачу необходимо найти мотивацию для отказа больного от курения и психологически настроить пациента на успех [24].

Отсутствие четкого научно обоснованного комплексного алгоритма управления риском, связанным с курением табака, как на уровне конкретного индивидуума, так и на уровне общества, затрудняет успешное решение проблем среди населения по снижению вреда табакокурения. Целевыми группами, по мнению М.Г. Гамбаряна, должны стать не только сами курящие, но и их окружение, а также группы лиц, наиболее чувствительные к

неблагоприятному воздействию табака [5] .

Известно, что длительность курения негативно сказывается на качестве жизни больных ХОБЛ [23].

Оценка качества жизни в последнее время получила широкое

распространение в странах с высоким уровнем развития медицины как новый интегральный критерий оценки состояния больного и определения эффективности лечения [4].

По данным исследования Н.Ю. Сенкевича, в котором принимало участие 42 человека, страдающих ХОБЛ и решившие расстаться с вредной привычкой (курением), с помощью опросника 8Б-36 было выявлено достоверное увеличение социальной активности и жизнеспособности пациентов через полгода после отказа от курения [20] .

М.Э. Гурылева с соавт. с помощью опросника ВОЗ «КЖ-100»

проанкетировали 50 больных с ХОБЛ. Полученные результаты констатируют нарушение качества жизни больных ХОБЛ по всем шкалам функционирования. Эффективная борьба с негативным влиянием болезни на качество жизни пациентов в немалой степени зависит от организации свободного времени, поддержки прежних и поиска новых хобби [7].

По мнению ВОЗ, качество жизни больных с ХОБЛ является важным инструментом при принятии решений относительно методов лечения, научных

исследований и подготовки медицинского персонала. Кроме этого, оценка качества жизни позволяет врачу сосредоточить внимание на позитивных аспектах жизни пациента [20].

По мнению экспертов международных руководств «GOLD», ХОБЛ относится к болезни, которую можно предупредить [11].

С позиций системного подхода к ХОБЛ чрезвычайно важно понятие социально-значимой проблемы как на уровне государства, так и отдельно взятого субъекта федерации. Проблема ХОБЛ представляет серьезную опасность для здоровья нации. Вопросы эпидемиологии, экономической значимости заболевания, профилактики как первичной, так и вторичной, должны быть предметом изучения организаторов здравоохранения, пульмонологов, экономистов и других специалистов. Конечно, на первом плане должны быть образовательные программы, как для врачей, так и для пациентов, включающие борьбу с табакокурением и способы лечения никотиновой зависимости. В России уже несколько лет используется мировой стандарт лечения ХОБЛ - применение бронхорасширяющих препаратов для ингаляционной терапии. Учитывая социальную значимость проблемы ХОБЛ и высокую эффективность этих препаратов, они включены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС) и в программу обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС).

Очень важно, чтобы в непростых экономических условиях настоящего времени финансирование программ по обеспечению льготных категорий граждан лекарственными средствами осуществлялось в полном объеме. В этом вопросе российским пульмонологам очень важна и необходима поддержка Министерства здравоохранения.

THE ORGANIZATION OF MEDICAL CARE TO PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

A.V. Shul'min, I.V. Demko, E.A. Dobretsova, E.N. Sharaykina Krasnoyarsk State University named after prof. V.F.Voino-Yasenetsky

Abstract. The article presents a review of the literature on the organization of care to patients with chronic obstructive pulmonary disease. It was investigated a long-term experience of Russian and foreign scientists on improvement of health care to these patients, the study of risk factors and quality of life. Were considered the possible ways of solution the problem to reduce the risk of chronic obstructive pulmonary disease beginning on the basis of a systematic approach.

Key words: chronic obstructive pulmonary disease, the organization of medical care, quality of life, smoking, systematic approach.

Литература

1. Авдеев С.Н. Возможна ли модификация заболевания при хронической обструктивной болезни легких? Роль бронходилататора длительного действия тиотропия бромида // Сошіїіит medicum. - 2008. - Т.10, №3. - С. 57-64.

2. Авдеев С.Н. Можно ли замедлить прогрессирование ХОБЛ с помощью терапии длительно действующими бронходилататорами // Эффективная фармакотерапия. - 2010. - №1. - С. 14-18.

3. Верткин А. Л., Аришина Е.Н., Журавлева О.В. Лечение, профилактика и вакцинопрофилактика хронических обструктивных болезней легких // Лечащий врач. - 2006. - №9. - С.72-75.

4. Гаврилов А.В. Динамика качества жизни пациентов с хроническими обструктивными болезнями легких на реабилитационном этапе лечения // Здравоохранение РФ. - 2007. - №3. - С.37-39.

5. Гамбарян М.Г., Калинина А.М., Дидковский Н.А. и др. Факторы риска развития хронических обструктивных болезней легких: управление риском, связанным с курением табака // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2003. - Т.6, №1. - С. 30-35.

6. Гринштейн Ю.И. Хроническая обструктивная болезнь легких / Практическое руководство для врачей-курсантов. - Красноярск: КрасГМУ, 2009. - 79 с.

7. Гурылева М.Э., Визель А.А., Хузиева Л.В. и др. Качество жизни больных хроническими обструктивными болезнями легких // Медицинская помощь. -2002. - №4. - С. 13-15.

8. Ивчик Т.В., Кокосов А.Н., Янчина Е.Д. и др. Факторы риска хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. - 2003. - №3.

- С. 6-15.

9. Кароли Н.А., Ребков А.П. Факторы риска смерти пациентов с хронической обструктивной болезнью легких // Клинич. медицина. - 2006. -Т.84, №9. - С.24-27.

10. Краснова Ю.И., Гримайлова Е.В., Дзизинский А.А. и др. Распространенность хронической обструктивной болезни легких в Иркутской области // Пульмонология. - 2006. - Вып.5, №1. - С.98-102.

11. Лещенко И.В. Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких 2006: значение длительно действующих бронходилататоров // ^^ilium medicum. - 2007. - Т.9, №10. - С. 10-13.

12. Лещенко И. В., Овчаренко С. И. Современные подходы к лечению хронических обструктивных болезней легких // Терапевт. архив.- 2003. -Т.75, №8. - С. 83-87.

13. Лещенко И.В., Эсаулова Н.А. Основные положения международных клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. - 2005. - №3. - С. 101-111.

14. Лихачева Р.Я., Денисова Т.В., Зеленкова Л.К. Состояние амбулаторнополиклинической помощи больным с заболеваниями органов дыхания // Пульмонология. - 2004. - №1. - С. 45-48.

15. Ноников В. Хронические обструктивные болезни легких: диагностика и лечение // Врач. - 2002. - №3. - С. 3-5.

16. Овчаренко С.И., Литвинова И.В., Лещенко И.В. Алгоритм лечения больных хроническими обструктивными болезнями легких // Рус. медиц. журн. - 2004. - Т.12, №7. - С. 489-491.

17. Овчаренко С.И., Капустина В.А. Особенности хронической обструктивной болезни легких у женщин // ^^ilium medicum. - 2009. -Т.11, №3. - С. 5-13.

18. Овчаренко С.И., Лещенко И.В. Современные проблемы диагностики хронической обструктивной болезни легких // Рус. медиц. журн. - 2003. -Т.11, №4. - С. 160-163.

19. Овчаренко С.И. Хронические обструктивные болезни легких: современный взгляд на проблему // Врач. - 2001. - №11. - С. 3-6.

20. Сенкевич Н.Ю. Качество жизни-предмет научных исследований в пульмонологии (по материалам Международного конгресса ИНТЕРАСТ-МА -98 и 8-го Национального конгресса по болезням органов дыхания) // Терапевт. архив. - 2000. - Т.72, №3. - С. 36-41.

21. Смирнова М.С., Воробьев П.А. Хроническая обструктивная болезнь легких: гериатрические аспекты // Клинич. геронтология. - 2005. - Т.11, №5.

- С. 32-42.

22. Татарский А.Р., Бабак С.Л., Кирюхин А.В. и др. Хроническая обструктивная болезнь легких // ^^ilium medicum. - 2004. - Т.6, №4. - С. 259-263.

23. Тетенев Ф.Ф., Агеева Т.С., Даниленко В.Ю. и др. Возможности диагностики скрыто протекающей хронической обструктивной болезни легких у пациентов внебольничной пневмонией // Сибирский медиц. журн. -

2006. - №4. - С.37-39.

24. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. - М.: «БИНОМ», СПб.: «Невский диалект», 2000. - 510 с.

25. Чучалин А.Г., Овчаренко С.И. Современный взгляд на хроническую обструктивную болезнь легких // Врач. - 2004. - №5. - С. 4-9.

26. Шестовицкий В.А., Кулигина-Максимова А.В., Гринштейн Ю.И. и др. Диагностика и терапия тяжелых обострений обструктивной патологии легких // Сибирский медиц. журн. - 2001. - №5. - С. 35-39.

27. Mannino D.M., Kiriz V.A. Changing the burden of COPD mortality // Int. J. chron. оbstruct. рulmon. dis. - 2006. - Vol.1, № 3. - P. 219-233.

28. Mannino D.M., Buist A.S. Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future trends // Lancet. - 2007. - Vol.370, № 9589. - P. 765-773.

29. Tashkin D.P., Celli B., Senn S. et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease // N. Engl. J. med. - 2008. - Vol. 359. - P. 15431554.

30. Wise R.A., Tashkin D.P. Preventing chronic obstructive pulmonary disease: what is known and what needs to be done to make a difference to the patient // Am. J. med. - 2007. - Vol.120, № 8 (Suppl 1). - P. 14-22.

© КОРЕЦКАЯ Н.М.

УДК 616-002.5:618.2

ТУБЕРКУЛЕЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Н.М. Корецкая

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.

Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра туберкулеза с курсом ПО, зав. - д.м.н., проф. Н.М. Корецкая.

Резюме. В лекции рассмотрены вопросы взаимоотношения туберкулеза и беременности, отражены причины и факторы риска развития и обострения туберкулеза во время беременности и в послеродовом периоде. Освещены клинические проявления туберкулеза у беременных женщин и родильниц, подходы к диагностике и лечению туберкулеза. Приведены показания к прерыванию и к сохранению беременности у больных туберкулезом женщин.

Ключевые слова: туберкулез, беременность, клиника, диагностика, лечение.

Корецкая Наталья Михайловна - д.м.н., проф. зав. каф. туберкулеза с курсом ПО; e-mail: kras-kaftuber@mail.ru.

Цель лекции - повысить уровень знаний врачей по вопросам клиники, диагностики и лечебной тактики туберкулеза у беременных женщин и родильниц.

Вопрос взаимосвязи туберкулеза и беременности всегда привлекал к себе внимание врачей-фтизиатров и акушеров-гинекологов. Однако особую актуальность данный вопрос приобрел в два последних десятилетия в связи с ухудшением эпидемиологической ситуации по туберкулезу, одним из проявлений которого явился рост заболеваемости у женщин. В 2008 году пик заболеваемости туберкулезом женщин в России (93,1 на 100000 женского населения) приходился на возраст 25-34 года [9], причем он продолжает расти. Заболеваемость туберкулезом беременных и родильниц в 1,5-2 раза выше общей заболеваемо-

сти женщин. Общеизвестно, что здоровье женщин определяет здоровье нации, а больные туберкулезом женщины являются более серьезным источником распространения инфекции из-за их более тесного контакта с детьми [10].

В Красноярском крае в структуре заболеваемости туберкулезом удельный вес женщин возрос с 45,7% в 2006 году до 52,0% в 2009 году, а доля женщин возрастной группы 25-34 года выросла соответственно с 24,5% до 31,4%. Последнее отразилось на частоте сочетания туберкулеза и беременности. Так, в 2009 году количество находившихся на стационарном лечении в Красноярском краевом противотуберкулезном диспансере №1 беременных женщин, больных туберкулезом, возросло в 2,6 раза по сравнению с 2006 годом.

В этой связи изучение своевременной диагностики и лечения туберкулеза у беременных женщин, а также тактики сохранения или прерывания беременности является чрезвычайно актуальным, поскольку последствия такого тяжелого заболевания отрицательно влияет не только на здоровье самой женщины, но и на здоровье будущего ребенка.

До середины 40-х годов ХХ столетия, то есть до времени открытия первых противотуберкулезных препаратов, существовал крайне пессимистический взгляд на проблему материнства больных туберкулезом: «Девушка, больная туберкулезом не должна выходить замуж, замужняя не должна беременеть, беременная не должна рожать, а родившая не должна кормить грудью». Несмотря на то, что сегодня ситуация более оптимистична, проблема взаимосвязи туберкулеза и беременности остается одной из актуальных как во фтизиатрии, так и в гинекологии.

Сочетание туберкулеза любой локализации и беременности необходимо рассматривать в двух аспектах: во-первых - это влияние беременности, родов, послеродового периода и лактации на течение туберкулезного процесса; во-вторых - влияние туберкулеза на течение беременности, родов, здоровье новорожденного и родильницы.

Большинство исследователей отмечают неблагоприятное влияние беременности на развитие и обострение туберкулезного процесса у женщин.

Причин, вызывающих неблагоприятное влияние беременности на течение туберкулеза, довольно много и они связаны с изменениями, возникающими в женском организме в этот период. Беременность приводит к мобилизации всех систем организма.

У беременных выраженному отрицательному воздействию подвергается сердечно-сосудистая система: увеличивается объем циркулирующей крови, а также сердечного выброса; в более поздние сроки происходит компрессия нижней полой вены. Значительно возрастает нагрузка на мочевыделительную систему, которая берет на себя дополнительные функции по выделению продуктов жизнедеятельности плода. В этой связи беременность у женщины, имеющей почечную недостаточность, может привести к прогрессированию заболевания, способствуя развитию гипертонии, повышая риск преэклампсии. При наличии легочной патологии, в том числе туберкулезной этиологии, во время беременности, особенно последние ее месяцы, возрастает легочная вентиляция, усиливается газообмен.

Процесс беременности сопровождается перестройкой иммунной системы женщины с целью обеспечения оптимальных условий развития плода и его защиты на ранних этапах формирования собственных защитных механизмов от инфекции. У беременных изменяется состояние клеточного иммунитета, имеющего существенное значение при туберкулезе, что проявляется снижением функциональной активности Т-лимфоцитов [6].

Активации туберкулезного процесса способствует гормональная перестройка в организме женщины, так как в гормональный обмен включается такая мощная эндокринная железа, как плацента.

Для построения костной системы плода необходим кальций и он усиленно расходуется, в результате чего при наличии старых заживших туберкулезных очагов происходит их размягчение, что может послужить причиной реактивации или обострения туберкулезного процесса.

Влияют на течение туберкулезного процесса и сами роды. Во второй половине беременности, за счет значительного увеличения тела матки, меняются соот-

ношения в брюшной и грудной полостях, отмечается высокое стояние диафрагмы, что создает эффект естественного пневмоперитонеума. Однако сразу после родов, вследствие опускания диафрагмы, наступает так называемая «абдоминальная декомпрессия», способствующая при деструктивных процессах аспирации казеозных масс в здоровые отделы легких и развитию бронхогенного обсеменения. Кроме этого в период родов развивается гипертензия в малом круге кровообращения, которая создает угрозу таких тяжелых осложнений как легочное кровотечение и спонтанный пневмоторакс.

Фактором риска развития или обострения туберкулеза в послеродовом периоде является кормление грудью, ибо на образование грудного молока требуется дополнительный расход белков, жиров, витаминов, при дефиците которых в организме снижается резистентность к туберкулезной инфекции, что приобретает особое значение в том случае, если родильница находится в плохих социальных условиях.

В клинической практике врачей фтизиатров и акушеров-гинекологов возможны две ситуации [2]:

1) женщина ранее перенесла туберкулез и существует опасность его рецидива или обострения;

2) туберкулез выявляется у женщины в период беременности или в послеродовом периоде.

Необходимо отметить, что туберкулез, возникший во время беременности и в послеродовом периоде, обычно, протекает тяжелее, чем выявленный до беременности.

Первостепенное значение для рецидива или обострения туберкулезного процесса имеет его характер, локализация, клиническая форма, распространенность и давность заболевания, а также время, прошедшее с момента последнего обострения, полноценность и длительность предшествующего лечения.

Немаловажное значение для течения туберкулеза во время беременности имеют социально-бытовые факторы, жилищные условия, взаимоотношения в семье, наличие сопутствующих заболеваний и вредных привычек.

Выделяют следующие группы повышенного риска реактивации или обострения туберкулеза во время беременности [2]:

1) женщины, у которых беременность наступила менее чем через год после окончания основного курса химиотерапии или проведенной операции по поводу туберкулеза;

2) беременные женщины с туберкулезом различной локализации в возрасте моложе 20 или свыше 35 лет;

3) беременные женщины, перенесшие распространенный туберкулезный процесс вне зависимости от его фазы;

4) беременные социально незащищенные женщины, перенесшие ранее туберкулез, а также имеющие вредные привычки;

5) женщины, ранее перенесшие туберкулез, имеющие неоднократные повторные беременности и роды с интервалом менее 3 лет.

Наиболее опасны для обострения и рецидива туберкулеза первая половина беременности и послеродовой период, особенно в первые 6 месяцев [7,8].

К группам риска по заболеванию туберкулезом в период беременности относят беременных [4]:

1) с впервые установленным виражом туберкулиновых проб, гиперер-гической реакцией на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л или нарастающей чувствительностью к туберкулину;

2) находящихся в контакте с больным активным туберкулезом, особенно с бактериовыделителем, причем наиболее опасен двойной контакт или из очага смерти;

3) имеющих тяжелую сопутствующую патологию: сахарный диабет, ХОБЛ, хронические воспалительные урологические неспецифические заболевания, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

4) длительно принимающих кортикостероидные препараты, цитостатики, иммунодепрессанты;

5) ВИЧ-инфицированных и с вторичным иммунодефицитом.

Характер туберкулезного процесса у беременных женщин может быть представлен всеми возможными формами и фазами легочного и внелегочного туберкулеза как первичного, так и вторичного генеза, причем первичные формы туберкулеза с выраженным казеозным компонентом воспаления имеют серьезный прогноз в связи с опасностью лимфогематогенной диссеминации, особенно при недостаточной терапии [7].

Хронические деструктивные формы туберкулеза с выделением лекарственноустойчивых микобактерий туберкулеза (МБТ), плохой переносимостью антибактериальных препаратов даже в случае успешного лечения и рождения здорового ребенка не снимают последующих проблем по защите его от заражения и заболевания туберкулезом.

Ограниченные очаговые процессы, мелкие туберкулемы, остаточные изменения после инфильтративного, диссеминированного и даже деструктивных туберкулезных процессов, как правило, не дают обострений во время беременности и в послеродовом периоде, если больная своевременно получила полноценное лечение.

Следует помнить о том, что у беременных женщин даже при наличии активного туберкулеза наблюдается несоответствие между состоянием клинического благополучия и иногда значительными патоморфологическими изменениями в легких, особенно на УП-УШ месяцах беременности [5], когда высокое стояние диафрагмы нередко ведет к относительной стабилизации процесса.

В этой связи своевременно диагностировать туберкулез во время беременности является важной задачей для врача, ибо за этим следует своевременное и полноценное лечение, которое может привести уже выздоровевшую женщину к рождению здорового ребенка.

Наиболее сложной ситуацией является диагностика туберкулеза, впервые возникшего на фоне беременности. В первые три месяца беременности симптомы туберкулезной интоксикации могут остаться нераспознанными и расценены как токсикоз беременности.

Бурное прогрессирование туберкулеза наблюдается после родов ввиду стресса, кровопотери, «абдоминальной декомпрессии» и в отдельных случаях могут развиться такие тяжелые формы специфического процесса, как милиарный туберкулез, туберкулезный менингит. При несвоевременной диагностике и лечении обострения туберкулеза в послеродовом периоде летальность может составлять 15-18% в течение первого года после родов [5].

В последние годы туберкулез во время беременности часто стал характеризоваться остропрогрессирующим течением, выраженными симптомами интоксикации, высокой склонностью к распаду, причем такие формы выявляются как в первые 6 месяцев после родов, так и на протяжении беременности.

Для обследования женщин, больных туберкулезом органов дыхания в период беременности и в послеродовом периоде, разработан специальный алгоритм [4], включающий следующие мероприятия:

1) оценка жалоб (симптомокомплекс интоксикации: общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, частая смена настроения, потливость, потеря аппетита, отсутствие нарастания и даже снижение массы тела, головные боли, длительное повышение температуры до суб-фебрильных цифр, чаще в вечернее время; «грудные» проявления: кашель с мокротой или без нее, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка);

2) учет изменений в клиническом анализе крови: увеличение количества лейкоцитов (10-16*109), увеличение количества молодых форм и нейтрофилов; во второй половине беременности часто наблюдается гипохромная анемия.

3) исследование материала больной на МБТ методом микроскопии и бактериологического посева, трехкратно (при наличии кашля с мокротой или без нее) в течение трех последовательных дней при первом обращении больной с симптомами, подозрительными на туберкулез. В последующем исследование мокроты методом бактериоскопии проводится ежемесячно, поскольку данный метод является доступным, неинвазивным и безопасным для данной категории пациентов;

4) молекулярно-генетическое исследование мокроты, промывных вод бронхов, венозной крови на наличие ДНК МБТ методом ПЦР (не менее 2 раз в течение беременности); не менее 2 раз после родов (непосредственно после родов и через 6 месяцев после них).

5) рентгенологическое обследование во время беременности по показаниям с обязательным использованием просвинцованного щита или фартука для защиты плода. В послеродовом периоде в течение 1-2 сут после родов обязательное обследование всех женщин с наличием активного и неактивного туберкулеза органов дыхания, а также при подозрении на специфический процесс;

6) туберкулинодиагностика с использованием внутрикожной пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л. Оценка размеров пробы производится с обращением особого внимания на впервые положительную пробу Манту (вираж), выраженную (папула размером 15-16 мм) и гиперергическую реакцию (папула 21 мм и более, а также везикуло-некротическая реакция, независимо от размера папулы с лимфангитом или без него);

7) обследование членов семьи беременной на туберкулез согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001г. №892 «О реализации Федерального закона» «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».

В случае диагностирования у беременной женщины туберкулезного процесса решается вопрос о прерывании или пролонгировании беременности.

Вопрос о сохранении беременности при наличии туберкулеза легких должен быть разрешен с учетом всех возможностей лечения, условий труда и быта женщины и должен обязательно решаться коллегиально фтизиатром и акуше-ром-гинекологом.

Вопрос о прерывании беременности должен решаться с согласия женщины с учетом активности, клинической формы и фазы туберкулезного процесса, срока беременности, акушерского анамнеза (наличие живых, здоровых детей), результатов проводимой терапии, переносимости антибактериальных препаратов и желания иметь детей [4]. Прерывать беременность следует с согласия жен-

щины в течение первых 12 недель, причем в период подготовки и после прерывания беременности необходимо усилить противотуберкулезную терапию, а повторную беременность рекомендовать не ранее, чем через 2-3 года [8].

Показания к сохранению и прерыванию беременности четко сформулированы [4,8].

Пролонгирование беременности разрешено женщинам при установлении следующего диагноза:

1) большие или малые остаточные изменения, а также их отсутствие после излеченного туберкулеза органов дыхания;

2) малые формы активного туберкулеза без деструктивных изменений и бактериовыделения;

3) туберкулезный плеврит;

4) состояние после оперативного вмешательства по поводу туберкулеза легких со стойкой компенсацией и отсутствием рецидивов в течение двух лет.

Показанием для прерывания беременности является:

1) фиброзно-кавернозный, кавернозный, диссеминированный, цирро-тический туберкулез легких;

2) впервые выявленный прогрессирующий, туберкулез органов дыхания (милиарный туберкулез, лекарственно-устойчивый туберкулез);

3) туберкулез органов дыхания, осложненный легочно-сердечной недостаточностью;

4) сочетание туберкулеза органов дыхания с тяжело протекающей экстраге-нитальной патологией (декомпенсированная бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких - ХОБЛ, фиброзирующий альвеолит, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, сердечно-сосудистая патология и др.);

5) туберкулез легких, при котором необходимо оперативное вмешательство;

6) туберкулез мочевой системы с хронической почечной недостаточностью.

Лечение женщин, больных туберкулезом органов дыхания, в период беременности и послеродовом периоде, проводится согласно методическим реко-

мендациям [4] по общим принципам лечения больных туберкулезом, в соответствии со стандартными режимами химиотерапии. При этом учитывается форма и фаза туберкулезного процесса, лекарственная чувствительность возбудителя, фармакокинетика применяемых препаратов, их взаимодействие и переносимость, наличие фоновых и сопутствующих заболеваний.

Выбор и назначение основных противотуберкулезных препаратов ( изониа-зид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) проводится в соответствии со сроком беременности, характером и течением туберкулезного процесса, индивидуально в каждом клиническом случае.

Некоторые авторы [2,3] считают, что лечение предпочтительно начинать после 12 недель беременности, другие указывают на недопустимость откладывания лечения, особенно в сроки беременности, когда чаще всего наблюдается обострение процесса (6-12, 20-28, 38-40 недели) [5].

Наиболее трудная задача стоит перед фтизиатром при подборе схемы лечения больной туберкулезом в I триместре беременности, когда традиционная комбинация препаратов ограничена в виду эмбриотоксического и тератогенного действия некоторых из них. Так, токсическое воздействие на слуховой нерв стрептомицина, канамицина и флоримицина не позволяет применять их у беременных; этионамид и протионамид не используют у беременных в связи с единичными сообщениями о тератогенных эффектах, полученных в эксперименте на животных (волчья пасть, заячья губа, изменения ключиц). По возможности рекомендуется воздержаться от применения рифампицина, пиразинамида и этамбутола в I триместре беременности в виду их возможного токсического действия [4].

Однако все перечисленные препараты имеют относительные противопоказания: при наличии тяжелых форм туберкулеза у беременных с чувствительностью МБТ к данным препаратам лечение ими проводиться, тем более, что тератогенный эффект от их применения получен лишь в экспериментах на животных при использовании доз, во много раз превышающих средние терапевтические [7].

Препараты ГИНК (изониазид) и его гидразоны занимают ведущее место при лечении туберкулеза органов дыхания в виду их наименьшей токсичности и допустимости для длительного применения во время беременности.

Изониазид в дозе 5-8 мг/кг может быть использован при любом сроке беременности и в сочетании с пиридоксином он хорошо переносится больными.

Феназид - препарат группы ГИНК, содержит хелатный комплекс железа и может быть рекомендован для лечения беременных женщин, больных туберкулезом, имеющих повышенный риск токсических реакций на изониазид, а также в послеродовом периоде [1]. Кроме этого феназид позволяет предотвратить развитие анемии.

Рифампицин в дозе 8-10 мг/кг может быть назначен со II триместра беременности и его назначение требует дополнительного применения гепатозащитных препаратов и ежемесячного контроля трансаминаз.

Со II триместра беременности возможно применение этамбутола (20 мг/кг) и пиразинамида (20-25 мг/кг).

Противопоказано при беременности назначение фторхинолонов, а такие препараты как протионамид, этионамид, ПАСК в исключительных случаях могут назначаться только во второй половине беременности [2].

Таким образом, тесное сотрудничество противотуберкулезного диспансера и женской консультации имеет очень важное значение в деле профилактики обострений неактивных форм и ранней диагностики свежих форм туберкулеза легких у беременных и родильниц, а своевременное выявление и лечение туберкулеза во время беременности и после родов позволяет добиться выздоровления женщины и рождения здорового ребенка.

TUBERCULOSIS AND PREGNANCY

N. M. Koretskaya

Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky

Abstract. The lecture considered the questions of tuberculosis and pregnancy relationship, reflected the causes and risk factors for the development and exacerbation of tuberculosis during pregnancy and in postpartum period. Were shown the clinical manifestations of tuberculosis in pregnant women and postpartum women, approaches to diagnosis and treatment of tuberculosis. There were indications for abortion and for continuation of pregnancy at women with tuberculosis.

Key words: tuberculosis, pregnancy, clinical picture, diagnosis, treatment.

Литература

1. Борисова М.И., Стаханов В. А., Каюкова С.И. Применение феназида при туберкулезе легких у женщин в послеродовом периоде и у больных с токсическими реакциями на изониазид // Матер. 14 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2004. - С.385.

2. Клинические лекции по фтизиатрии: лекционный курс ч. II / Под ред. Т.П. Маслаускене - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2006. - 109с.

3. Ковганко П. А., Степнова С.В. Клиническая характеристика новорожденных детей от матерей, больных туберкулезом легких // Пробл. туберкулеза. - 2003. -№1. - С.32-35.

4. Стаханов В. А., Макаров О.В., Каюкова С.И. и др. Комплексный метод обследования и ведения больных туберкулезом органов дыхания во время беременности, родов и в послеродовом периоде // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2004.

- №11. - С.51-57.

5. Туберкулез у детей и подростков: руководство / Под ред. О.И. Король, М.Э. Лазовской. - СПб, 2005. - 432с.

6. Туберкулез у детей и подростков: руководство для врачей / Под ред. Е.Н. Янченко, М.С. Греймер. - изд. 2-е, перераб. и доп. - СПб.: Гиппократ,

1999. - 336с.

7. Туберкулез у детей и подростков: учебное пособие / Под ред. Л.Б. Худзик, Е.Я. Потаповой, Е.Н. Александровой. - М: ОАО «Изд. Медицина», 2004. - 368с.

8. Фтизиатрия: национальное руководство / Под ред. М.И. Перельмана.

- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512с.

9. Шилова М.В. Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации к началу 2009 г. // Туберкулез и болезни легких. - 2010. -№5. - С. 14-21.

10. Hudelson P. Gender differentials in tuberculosis: the role of socioeconomic and cultural factors // Tuber. Lung. Dis. - 1996. - Vol. 77, №5. - P. 391-400.

© ФУРЦЕВ В.И.

УДК 613.287.1

ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ: СОСТАВ И СВОЙСТВА ГРУДНОГО

МОЛОКА

(сообщение 1)

В. И. Фурцев

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Вой-но-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней с курсом ПО, зав. - д.м.н., доц.

М.Ю. Галактионова.

Резюме. Содержание лекции позволяет получить информацию о составе и свойствах грудного молока; о его влиянии на развитие ребёнка, формирование как отдельных органов и систем, так и качества предстоящей жизни. Особое внимание обращено на становление и формирование иммунной системы и микробиоты ребёнка, находящегося на грудном вскармливании.

Ключевые слова: грудное молоко, макронутриенты, минеральные вещества, микронутриенты, биологически активные вещества.

Фурцев Владимир Иванович - к.м.н., доц. каф. поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней с курсом ПО КрасГМУ; e-mail: Vladimir. furtsev@yandex.ru.

Грудное вскармливание новорожденных и детей первого года жизни является единственно физиологическим и функциональным [13,14,15,20]. К окончанию внутриутробного периода процесс полного развития отдельных органов, систем и всего организма в целом не закончен. Созревание (иммунная система), диф-ференцировка (желудочно-кишечный тракт, почки и др.) продолжается после внутриутробного периода. В течение первого года жизни эти процессы протекают более стремительно, а значит и более чувствительны к эндо- и экзогенным воздействиям. В таких условиях материнское (грудное) молоко (ГМ) наиболее оптимально для вскармливания ребёнка. Оно признано «золотым стандартом» в диетологии развития детей грудного возраста [4,13]. Как показывает биология

сохранения вида любого млекопитающего, состав и количество вырабатываемого секрета молочной железой в норме у здоровых особей обеспечивает жизнеспособность и жизнедеятельность их потомства, и в том числе новорожденного ребенка [4].

Молозиво (М) - клейковатая желто-белая жидкость, накапливающаяся в альвеолах в последнем триместре беременности и вырабатывающаяся в течение 35 дней после рождения ребенка [13,14]. Количество вырабатываемого молозива у различных женщин может быть разным, от 10 до 100 мл в день. Молозиво -продукт высокой плотности с большим содержанием белка (4-7%) [12], представленного иммуноглобулинами, другими защитными факторами, гормонами, ферментами. Казеиновая фракция белков начинает вырабатываться лишь к 4-5 дню лактации [13]. Молозиво содержит меньше лактозы, водорастворимых витаминов и жира, и высокое количество жирорастворимых витаминов [13]. Иммуноглобулины молозива защищают незрелую слизистую поверхность кишечника от проникновения через неё не только микроорганизмов, но и крупных белковых молекул. Кроме того, в молозиве содержится большое количество гликопротеинов с высокой молекулярной массой, принимающих непосредственное участие в формировании слизистого слоя кишечника. Содержащиеся в молозиве в высоких концентрациях факторы роста способствуют оптимальному созреванию органов и систем и, в первую очередь, слизистой желудочнокишечного тракта (ЖКТ). В последнее время установлен факт присутствия в молозиве бифидо- и лактобактерий, способствующих становлению нормальной микробиоты кишечника ребёнка. Поэтому лишение новорожденного ребёнка молозива - чрезвычайная ситуация, допустимая только по медицинским показаниям. Молозиво - не только продукт питания, его можно рассматривать также как субстанцию защиты, как модулятора адаптации новорожденного к вне-утробной жизни.

Состав грудного молока. Человеческое молоко отличается от молока остальных млекопитающих более низким содержанием белка. В одном литре грудного молока содержится от 9 до 13 г. белка. Среднее его содержание в зрелом

женском молоке составляет 1,11% [13,14]. Однако это количество белка определено расчетным методом по азотному обмену. Содержание белка, рассчитанное по аминокислотному основанию, составляет 0,8 - 0,9%. Остаток (25-30%) приходится на небелковый азот. Из общего количества белка, поступающего с женским молоком, на переваривание, а, следовательно и на питание, приходится 0,8%. Остальное количество белка не поддается гидролизу. Этот белок представлен в виде ^А - 95,2%, - 2,9%, ^М - 1,9%. В коровьем молоке преоб-

ладает - 90 %. Низкое содержание белка в грудном молоке, с одной стороны, является достаточным для обеспечения пластических и энергетических потребностей, с другой стороны, это оптимальное количество белка соответствует уровню метаболизма новорожденного. Установлено, что 18 белковых фракций женского молока идентичны таковым в сыворотке крови. Ни один из белков женского молока не идентичен белкам коровьего молока. Соотношение сывороточных белков к казеину в процессе лактационного периода меняется от 80 : 20 в молозиве, до примерно 50 : 50 к концу лактации [12,13]. В зрелом женском молоке это соотношение составляет 60:40, тогда как в коровьем молоке это соотношение 20:80. Увеличение содержания казеиновой фракции грудного молока в процессе лактации способствует увеличению продолжительности между кормлениями, не только за счёт сгустка казеиновых мицелл, но и за счёт фракций гидролиза казеина. Общее количество сывороточных белков в зрелом женском молоке представляет 0,7 г/л. Входящий в состав сывороточных белков а-лактальбумин составляет 25-35% общего белка грудного молока. Его содержание в коровьем молоке не превышает 2-5%. Альфа-лактальбумин [21] является активным компонентом галоктазилтрансферазы - ферментативной системы, катализирующей в грудной железе синтез лактозы из глюкозы. Кроме того, а-лактальбумин обладает способностью связывать кальций и цинк и ускоряет их всасывание. При переваривании а-лактальбумин образует пептиды, обладающие антибактериальными и иммуностимулирующими свойствами, которые влияют на процессы апоптоза и ускоряют пролиферацию клеток слизистой оболочки кишечника. Известно, что основная часть аминокислот в организме

образуется в результате гидролиза белков. Однако, среди аминокислот женского молока определенная часть имеет не гидролитическое происхождение, а содержится в свободной форме. В частности, значительную концентрацию свободного таурина в женском молоке можно расценивать как адаптивный механизм для удовлетворения высокой потребности новорожденного в этой аминокислоте. Аминокислотный состав белков коровьего молока столь отличен от аминокислотного состава белков женского молока, что никакая комбинация белков коровьего молока не может сделать его состав, близким к аминокислотному составу женского молока.

Нуклеотиды (К) - биополимеры, предшественники ДНК и РНК, - были обнаружены в грудном молоке около 30 лет назад. Это низкомолекулярные соединения, состоящие из азотистых оснований. Нуклеотиды входят в состав небелкового азота грудного молока. В организме человека синтез нуклеотидов ограничен, требует больших энергозатрат и возможен только в некоторых тканях. Наличие нуклеотидов в пище - это практически единственная возможность их поступления в организм человека. Они способствуют созреванию иммунной системы и участвуют в формировании иммунного ответа [6]. Кроме того, нуклеотиды способствуют росту и делению клеток, являясь универсальным источником энергии, в том числе для метаболических процессов. Содержание нуклеотидов в женском молоке (4-70 мг/100 мл) превышает их содержание в сыворотке крови. Нуклеотиды оказывают важное влияние на ЖКТ, в том числе участвуя в формировании нормальной микрофлоры кишечника. Поступающие с грудным молоком нуклеотиды участвуют в обмене незаменимых жирных кислот, препятствующих процессам перекисного окисления липидов и обеспечивающих стабильность клеточных мембран в организме. Высокая усвояемость белков женского молока обусловлена преобладанием мелкодисперсных фракций, наличием протеолитических ферментов, а также механизмом пиноцитоза (способностью всасывания белка не подвергнутого гидролизу) в первые месяцы жизни [13,15].

Концентрация жиров в грудном молоке колеблется от 31 до 52 г/л (в среднем 40-45 г/л) [17]. Липиды женского молока на 95% представлены триглицеридами (ТГ), на 3-4% фосфолипидами (ФЛ) и стеринами (0,1- 0,01%). Триглицериды состоят из жирных кислот (ЖК) и глицерина. Фосфолипиды состоят из жирных кислот, остатка глицерина (холин) и остатка фосфорной кислоты. Стерины представлены холестерином. Дневная энергетическая потребность новорожденного на 35 - 50% покрывается за счет жиров [8, 9]. На содержание жиров в женском молоке оказывает непосредственное влияние диета матери [12]. Чем больше жиров в меню матери, тем большее количество жиров будет находиться в грудном молоке. Кроме того, если в молозиве содержание жиров находится в пределах 2%, то в зрелом молоке оно достигает 4 - 4,5%. Также установлено, что количество жиров в различное время суток разное, больше их в ночное время. В любое кормление первые порции молока по содержанию жиров беднее, чем последнее молоко. Таким образом, учитывая данный факт и принимая во внимание, что жиры обладают фактором регулятора пищевого насыщения, время нахождения ребенка у груди ограничивать не рекомендуется.

По составу жирных кислот женское молоко относительно стабильно и содержит около 57% ненасыщенных жирных кислот и около 42% насыщенных жирных кислот [8]. В женском молоке почти нет короткоцепочечных жирных кислот. По сравнению с коровьим молоком, в нём на 25% меньше насыщенных жирных кислот. В месте с тем в женском молоке в два с лишним раза выше содержание мононенасыщенных жирных кислот и в 4 раза больше ПНЖК, чем их содержание в коровьем молоке. Ненасыщенные жирные кислоты женского молока представлены преимущественно длинноцепочечными ПНЖК, принимающими непосредственное участие в миелинизации нервных волокон и развитии мозга. Среди ПНЖК особое место занимают линолевая кислота (семейства ю-6), являющаяся предшественником арахидоновой (АК) и а-линоленовая (семейства ю - 3), предшественница эйкозопентаеновой (ЭПК, 20:5) и докоза-гексаеновой (ДГК, 22:6). Линолевая кислота необходима для адекватного роста, формирования иммунного ответа, образования арахидоновой кислоты. Присут-

ствующие в женском молоке ПНЖК семейства ю - 3: а-линоленовая и её производные ЭПК и ДГК жирные кислоты необходимы для формирования головного мозга и нейросетчатки глаза. Кроме того, ПНЖК влияют на механизмы, активизирующие пищеварение и созревание клеток кишечника. [11,13,14,19]. Содержание ПНЖК в грудном молоке зависит от диеты кормящей матери и её конституциональных особенностей, и может существенно различаться у женщин различных этнических групп. Пальмитиновая кислота, относящаяся к насыщенным жирным кислотам, составляет 20,7% от общего количества жирных кислот в грудном молоке [19]. Пальмитиновая кислота в составе ТГ находится в а- позиции и отщепляясь от них не всасывается, а образует нерастворимые кальциевые мыла. Последнее может приводить к запорам и другим расстройствам ЖКТ у детей.

В женском молоке отмечается высокая концентрация холестерина от 90- 410 мг/л в молозиве и до 160-200 мг/л в зрелом молоке [12,13]. Холестерин используется для построения клеточных мембран, нервной ткани, синтеза витаминов, в том числе и витамина «Б», гормонов, желчных кислот и других биологически активных веществ. Значение высоких концентраций холестерина в женском молоке на сегодняшний день не имеет однозначного объяснения.

Основным источником углеводов женского молока является в-лактоза. Концентрация углеводов составляет от 4,5% в молозиве и до 7,0% в зрелом молоке. Лактоза составляет 80-90% от всех сахаров грудного молока и обеспечивает до 40% энергетических потребностей ребенка. Гидролиз в-лактозы в тонком кишечнике приводит к образованию глюкозы и галактозы. Галактоза является составной частью галактолипидов, необходимых для развития ЦНС. Кроме того, галактоза входит в состав галактозилсодержащих клеточных рецепторов, ответственных за работу внутриклеточных ферментов. Также галактоза является субстратом для молочнокислых бактерий кишечника [5]. По мере созревания молока содержание лактозы в нем нарастает, и активность лактазы становится недостаточной для расщепления всей поступившей лактозы. Негидролизованная лактоза поступает в толстый кишечник, где становится питательным суб-

стратом для бифидобактерий, лактозоположительной Е.еоН и других сахароли-тических микроорганизмов, ферментирующих лактозу до молочной и других короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) [2]. Эти кислоты являются незаменимыми для роста и развития энтероцитов, нормализации микрофлоры кишечника и улучшения его перистальтики. При относительно редко встречающейся лактазной недостаточности гидролиз лактозы происходит в толстом кишечнике с активным участии микрофлоры. Бактериальный гидролиз лактозы сопровождается соответствующей клиникой: метеоризмом, болями в животе, резко - кислым и разжиженным стулом [1,7]. Относительная лактазная недостаточность у детей грудного возраста может быть спровоцирована неправильной техникой кормления грудью, когда ребенка кормят преимущественно передними порциями молока из каждой груди. В таком случае ребёнок получает относительно большое количество лактозы, содержащейся в переднем молоке. Кроме того, изомер лактозы женского молока отличается от изомера лактозы коровьего молока. Если в коровьем молоке содержится преимущественно а-лактоза, то в женском молоке она представлена в-лактозой, обладающей бифи-догенными свойствами. Также именно в-лактоза способствует оптимальному всасыванию минеральных веществ и, в первую очередь, Са, Mg, Мп, 7п [1,3]. Кроме лактозы в составе углеводов женского молока находится от 10 до 19% олигосахаридов и в незначительном количестве моносахариды. Количество и состав олигосахаридов грудного молока зависит от типа питания, возраста женщины, периода кормления грудью, этнических особенностей, места проживания и многих других факторов. Функциональная роль олигосахаридов в настоящее время окончательно не изучена. Однако уже сегодня мы знаем о пре-биотических свойствах этих углеводов. Установлено, что олигосахариды способны ингибировать адгезию патогенных микроорганизмов на слизистой оболочке кишечника и выполнять другие функции. В результате бактериального гидролиза олигосахаридов образуются КЦЖК кислоты, являющиеся в том числе субстратом для колоноцитов. Своевременное обеспечение колоноцитов пи-

танием позволяет оптимизировать минеральный обмен и водно-электролитный состав организма. [13].

Содержание минеральных веществ в женском молоке значительно ниже, чем их содержание в молоке других млекопитающих, и является константой почти по всем элементам. Так в коровьем молоке общее содержание минеральных веществ достигает 7 грамм в одном литре, тогда как в женском молоке находится в пределах 2 г/л. Высокая биологическая ценность железа женского молока обусловлена адекватным соотношением других минералов и микроэлементов (Са, Си, 7п), присутствием железо-транспортного белка - лактоферри-на, кислой средой кишечника. Это позволяет усвоиться до 20% железа, содержащегося в грудном молоке [17,18,24]. Здоровые доношенные дети, родившиеся у хорошо питающихся женщин и находящиеся на исключительно грудном вскармливании до 4- 6 месяцев, крайне редко испытывают дефицит железа. Высокая биологическая ценность минералов и микроэлементов грудного молока, содержащихся даже в их малом количестве, вполне удовлетворяет потребности ребенка на первых месяцах (4 - 6 мес.) жизни.

Уровень содержания витаминов в грудном молоке также как и минералов, зависит от качества и культуры питания и технологии приготовления блюд. Особенно это касается группы водорастворимых витаминов. При разнообразном и качественном питании кормящей матери уровень витамина «С» в грудном молоке может достигать 50 - 60 мг/л. Принимая во внимание физиологические потребности ребёнка первых шести месяцев жизни в этом витамине (30-35 мг/сут), то они полностью покрываются грудным молоком, и ребёнок не нуждается в его дополнительном назначении. Витамин «С» является самым важным антиокислителем в борьбе со свободными радикалами. Наивысшая концентрация этого биоактивного вещества определяется в ЦНС, коре надпочечников и лейкоцитах. Витамин «А» содержится в грудном молоке в виде эфиров ретинола в пределах 0,5-0,8 мг/л. На содержание этого витамина в женском молоке диета уже не оказывает столь большого значение, как на содержание витамина «С». Основными поставщиками витамина «А» в материнский организм

являются продукты животного происхождения и, прежде всего сливочное масло. Витамин «Б», содержащийся в грудном молоке, обладает большей биодоступностью по сравнению с коровьим молоком. Однако, содержание этого метаболита в женском молоке очень вариабельно и может составлять от 14 МЕ/л до 180 МЕ/л. Необходимо отметить, что за счёт грудного молока ребёнок не может покрыть физиологическую потребность в витамине «Б». Поэтому в соответствии с планом проведения профилактических мероприятий практически каждый ребёнок нуждается в дополнительном введении витамина «Б» до 1000 МЕ/сут., при условии, что он находится на исключительно грудном вскармливании.

На сегодняшний день установлено, что грудное молоко является не только веществом, покрывающим энергетическую и пластическую потребность ребенка, оно еще обеспечивает мощную защитную функцию. В состав грудного молока входят макро- и микронутриенты, метаболизм которых связывают с обеспечением адекватного иммунного ответа и оптимальным функционированием иммунной системы в течение первого года жизни ребёнка. К ним относятся белки (а-лактальбумин), аминокислоты (глутамин, аргинин), пребиотики (олигосахариды), ПНЖК (ю-3 и ю-6), минеральные вещества (железо цинк, селен), витамины (А и С), нуклеотиды и пр.[10,16, 21].

Роль грудного молока в развитии микробиоты. Бифидогенный эффект грудного молока является сложным и комплексным, включая в себя различные механизмы. Низкое содержание белка в грудном молоке и высокая степень его усвоения способствуют тому, что бактерии - протеолитики - в нижних отделах тонкой и верхних отделах толстой кишки не получают достаточного количества белка для своего развития и не доминируют над бифидобактериями. Высокое содержание в составе белков грудного молока а-лактальбумина способствует росту бифидобактерй благодаря его бифидогенному действию. Грудное молоко отличается от коровьего молока значительно более низким содержанием фосфора (160 мг/л в грудном молоке против 900-980 мг/л в коровьем молоке). Низкий уровень фосфора обеспечивает низкую буферную емкость в просвете кишечника, что способствует формированию более низких показателей рН. Соз-

дание слабокислой среды в просвете толстой кишки благоприятно сказывается на росте бифидобактерий и одновременно сдерживает рост условно - патогенной флоры. По мнению большинства, исследователей большую роль в обеспечении бифидогенного эффекта грудного молока играют олигосахариды. Некоторые олигосахариды грудного молока способны связывать в просвете кишки патогенные бактерии, вирусы и токсины, а также препятствовать их адгезии к слизистой оболочке кишечника. Грудное молоко традиционно относили к стерильным продуктам, рассматривая его как один из факторов, обеспечивающих безопасность младенца, вскармливаемого грудью. Стерильность грудного молока ассоциируется с отсутствием в нем патогенной микрофлоры, способной вызвать заболевание матери или ребенка. Однако на сегодняшний день появились данные о том, что ребенок, находящийся на грудном вскармливании, получает в сутки порядка 104 -106 комменсальных бактерий. Способность молочнокислых бактерий продуцировать молочную кислоту и перекись водорода создают условия, препятствующие росту патогенной флоры. Наличие бактерий в молоке женщин и наличие бактериальных ДНК в клетках периферической крови матерей, позволяют подтвердить, что бактериальная транслокация является уникальным физиологическим механизмом, наиболее выраженным у беременных и кормящих женщин. Небольшое количество бактерий грудного молока и значительное количество бактериальных ДНК, программируют иммунную систему новорожденных таким образом, что ответ иммунокомпетентных клеток на бактериальные антигены отличается от ответа на комменсальную флору. Отсутствие грудного вскармливания может нарушить колонизацию кишечника бифидобактериями и создает риск развития целого ряда заболеваний [22,23].

VI. БиТзеу Литература

1. Алфёров В.П., Романюук Ф.В., Пройда Л.Н. Пищевая непереносимость у детей / Пособие для врачей. - СПб., 2007. - 68 с.

2. Бельмер С.В. Метаболические эффекты пребиотиков: взгляд педиатра // Вопр. детской диетологии. - 2005. - № 2. - С. 33-35.

3. Воронцов И.М., Фатеева Е.М. Современная концепция естественного вскармливания // Вопр. питания. - 1996. - № 5. - С. 36-40.

4. Воронцов И.М., Фатеева Е.М. Естественное вскармливание детей. Его значение и поддержка. - СПб.: Фолиант, 1998. - 272 с.

5. Грибакин С.Г., Кургашева Е.К., Дубровская М.И. и др. Углеводы в питании детей физиологические аспекты // Вопр. детской диетологии. -2003. - № 3. - С. 48-50.

6. Грибакин С.Г., Казакова С.Н., Андреева А.В. Значение нуклеотидов в питании детей грудного возраста // Вопр. практ. педиатрии. - 2006. - № 1. - С. 70-74

7. Клиническая диетология детского возраста: руководство для врачей / Под ред. Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо. - М.: МИА, 2008. - 608 с.

8. Кормление детей первого года жизни: физиологические основы / Под ред. Д. Акре // Бюлл. ВОЗ. - 1989. - Т. 67. - С. 29-31.

9. Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста: метод. рекомендации для Европейского региона ВОЗ с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза // Региональные публикации ВОЗ. Европейская серия. - 2001. - № 87. - 369 с.

10. Ладодо К.С. Рациональное питание детей раннего возраста. / - М.: Миклош, 2009. - 320 с.

11. Нетребенко О.К., Щеплягина Л.А. Иммунонутриенты в питании детей

// Педиатрия. - 2006. - № 2. - С. 61-66.

12. Нетребенко О.К. Развитие пищевой толерантности и профилактика аллергии у детей // Педиатрия. - 2006. - № 5. - С. 56-61.

13. Современные рекомендации по питанию детей / Под ред. Ю.Г. Мухиной, И. Я. Коня. - М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2010. - 568 с.

14. Тутельян, В. А., Конь И.Я. Руководство по детскому питанию. - М.: МИА, 2004. - 662 с.

15. Хайтович Н.В. Клиническое питание в педиатрии // Здоровье Украины. - 2007. - № 5/1. - С. 34-36.

16. Grimble R.F. Modification of inflammatory aspects of immune function by nutrients // Nutr.Res. - 1998. - Vol. 18. - Р. 1297-1317.

17. Hernell O., Lonnerdal B. Iron status of infant fed low-iron formula: no effect of added bovine lactoferrini of nucleotides // Am. J. Clin. Nulr. - 2002. -Vol. 76. - P. 858-864.

18. Iniradinata P., Pollitt E. Reversal of developmental delays in iron-deficient anaemic infants treated with iron // Lancet. - 1993. - Vol. 341. - P. 1-

4.

19. Insen R., Bitman J., Carlson S. et al. Human milk lihids, in: handdook of milk composition. - N. -Y., Acad. Press, 1995. - P. 495-542.

20. Kent J. C. Howbrestfeeding works // J. Midvifery Womens Healt. -

2007. - Vol. 6, № 52. - P. 564-570.

21. Levy J. Immunonutrition: the pediatric expience // Nutrition. - 1998. -№ 14. -P. 641-647.

22. Mackie R.I., Sghr A., Gaskins H.R. Delovmental microbial ecology of the neonatal gastrointestinal tract // Am. J. Clin. Nutr. - 1999. - Vol. 69. -1035 - 1045 p.

23. Orrhage K., Nord C. E. Factors controllirung the bacterial colonization of the intestine in brest-fed infants // Acta Paediatr Suppl. - 1999. - Vol. 88. -P. 47-57.

24. World Health Organizacion (WHO)/ Iron deiciene anemia: assessment, prevention and control. - Geneva: WHO, 2001. - 298 p.

© КУДАШОВ В.И.

УДК 61+101

КРИТИКА ДУАЛИЗМА МОЗГА И СОЗНАНИЯ В НЕЙРОНАУКЕ И МЕДИЦИНЕ

В.И. Кудашов

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра философии и социальногуманитарных наук, зав. - д.ф.н., проф. В.И. Кудашов

Резюме. Субстанциальный дуализм как философская позиция некоторых ученых умножает сущности без необходимости, а его тезис о взаимодействии духовной субстанции с физическим миром нарушает принцип каузальной замкнутости физического, столь важный для естествознания. Дуализм как философский подход к пониманию взаимодействия мозга и сознания может претендовать на некую научность, однако по сути уводит от неё к мистицизму.

Ключевые слова: нейронаука, дуализм, эмерджентный интеракционизм,

нейрофизиология, мозг, ментальные состояния, сознание, самость, самосознание.

Кудашов Вячеслав Иванович - зав. каф. философии и социальногуманитарных наук КрасГМУ; e-mail: vkudashov@mail. ru.

Развитие нейронаук, вызванное широким использованием технологий сканирования мозга и другими методиками исследования, при которых возможно изучать не только больных, но и здоровых людей, способствовало появлению критического отношения к традиционному процессу лечения организма без учета ментального состояния больного. Поэтому перед многими учеными, вынужденными анализировать взаимодействие между мозгом и психикой, неизбежно встали философские вопросы о материи и духовной сути человека. Может ли наука уже сегодня понять принципы работы мозга и механизмы психических явлений? Пока ни одна из существующих научных дисциплин не может ответить на этот вопрос самостоятельно потому, что вопрос явно шире, чем то, что рассматривается каждой из них. Знание собственно нейрофизиологии не дает целостное представление об адаптивной системе поведения, как и знание общей конструкции материнской платы компьютера и вида деталей на ней. Даже самые новейшие методы нейровизуализации и сканирования не дают целостного понимания о работе всей системы человеческого сознания. Для этого необходимо выйти за рамки узкопрофильного исследования на уровень философской концептуализации, пока же приходится видеть много рассуждений в различных статьях о нейрофизиологических основах сознания исследователей нейросистем. Хотя подавляющее большинство из них - весьма добросовестные исследователи и полученные ими фактические данные достоверны, проблема заключается в интерпретации.

Например, известный академик Н.П. Бехтерева добыла много добротного и очень интересного фактического материала, который подробно изложила в своих работах. Но очень многие ее выводы и рассуждения о природе сознания необходимо критически осмысливать. Н.П. Бехтерева являет собой пример того, насколько недостаточно знаний одной нейрофизиологии для системного обобщения огромного количества экспериментальных данных, чтобы получить адекватное представление о сущности психических процессов. Целью ее работ является попытка найти мозговые корреляты

психических процессов, нейрофизиологическое соответствие отдельным мыслям, словам, настроениям для того, чтобы получить возможность считывать их и передавать. Несмотря на огромное количество данных о функционировании нейронов, о том, как и за счет чего становятся эффективными связи между ними, для нее, по ее собственному признанию, организация, функции и условия формирования памяти оставались «загадкой мозга». Но доверчивость Н.П. Бехтеревой оказалась обманутой показом чтения через повязку самозванного академика В. Бронникова. В результате она из ученого стала мистиком, активно пропагандирующим ненаучный подход в своих поздних выступлениях и публикациях [1].

Её активный последователь, директор Санкт-Петербургского Центра междисциплинарной нейронауки, Н. М. Сланевская в статье «Дуалистический подход к проблеме мозга и мышления в нейронауке и лечебные практики» рассматривает проблему выбора онтологической позиции для изучения мозга и мышления, ссылаясь на «новые исследования в нейронауке, демонстрирующие силу воздействия мысли на тело и мозг и лечение без лекарств с помощью сознательного выбора скорректированного мышления, а именно: лечение через образы и творчество, духовный опыт и веру и через различные типы медитации» [2, 6]. Автор приходит к заключению, что «лечение организма без воздействия на духовную суть человека, не может быть признано оптимальным» и предлагает «дуалистическую онтологию, так как материалистический монизм в традиционной медицине затрудняет манипулирование соотношением материального и духовного и препятствует внедрению оптимального подхода при лечении больного» [2, 7]. Она считает, что нейроученые, которые переходят на дуалистическую позицию, определяя духовное и материальное как разные субстанции, хотя и взаимодействующие, но не вытекающие одна из другой, имеют больше шансов для правильного определения причины заболевания, соотношения ментального и физического и последующего лечения.

Основной аргумент в пользу дуализма просто апеллирует к здравому смыслу большинства людей. Если спросить, что такое сознание, то многие скажут, что это нечто тождественное их «Я», или душе, или иной подобной сущности, но при этом наверняка откажутся от идеи, согласно которой сознание — это функция мозга. Более современный аргумент в поддержку дуализма состоит в том, что ментальное и физическое имеют весьма различные и, возможно, несовместимые свойства. Ментальные события имеют определенное субъективное качество, в то время как физические события подобного качества не имеют. Мы можем чувствовать определенную боль, видеть определенный знакомый цветовой оттенок и т. п. Тезис дуалистов состоит в том, что подобные вещи не могут быть редуцированы к чему-то физическому. В современной аналитической философии, наиболее близкой к методологии научного исследования, выделяются два основных вида дуализма. Классический субстанциальный дуализм вслед за Р. Декартом утверждает, что сознание и материя существуют полностью независимо друг от друга. Более молодая теория, «дуализм свойств», считает, что хотя существует лишь одна материальная реальность, сознание, тем не менее, связано с набором нередуцируемых к материальной реальности свойств, которые эмерджентно порождаются на основе материальных систем мозга.

В нейробиологии, нейрохимии, нейрофизиологии, нейроиммунологии накоплен огромный экспериментальный материал, воспроизводимость которого создает необходимую для обобщений аксиоматическую базу. Результаты добывались как методом «черного ящика» -по внешним проявлениям психических механизмов при воздействиях внешними раздражителями, химическими и фармакологическими препаратами, так и непосредственно при внедрении в структуру нервной системы, с использованием электростимуляции мозга, микробиологическими методами, регистрацией потенциалов мозга и многими другими. Но, несмотря на это, системные обобщения все еще не удовлетворительны. Методологические находки нейронауки, в частности введение высокотехнологичных процедур создания нейронных карт, толкают ученых на разработку все более амбициозных исследовательских программ. Одной из них является максимально полное описание нейронных процессов,

которые коррелировали бы с ментальными функциями. Однако многие нейробиологи, в том числе соавтор философа Карла Поппера нейрохирург Джон Экклз, отрицают возможность «редукции» ментальных феноменов к процессам в центральной нервной системе [4]. Даже если эта редукция и будет осуществлена, проблема данности личного, субъективного мира человека постороннему исследователю пока даже теоретически не имеет решения.

Эта проблема в исследованиях сознания требует корректного и непротиворечивого ответа на вопросы: почему мозг порождает сознание и как именно мозг его порождает? В действительности ответ на второй вопрос не может быть исчерпывающим, ведь ответить на него — значит определить механизмы порождения мозгом сознания. И с философской точки зрения здесь можно говорить лишь о том, что феномены сознания конституируются структурами, благодаря которым материальная система оказывается неклассической, не полностью определенной локальными физическими факторами, и может, вследствие этого, производить такие действия, которые обусловлены историей этой системы. Но хотя такое решение не является чистой абстракцией и позволяет отсечь ряд гипотез, таких, как панпсихизм, противоречащий, здравому смыслу, очевидно, что оно не может быть полным и оставляет не проясненным множество эмпирических деталей. Впрочем, будучи следствием концептуального анализа, оно и не может претендовать на уточнение всех конкретных обстоятельств. Так что оно не конфликтует с программой экспериментальных исследований нейронных основ сознания, а, скорее, подталкивает к ним. И это хороший признак, указывающий на реальную перспективность взаимодействия эмпирической науки и философии.

Схожий подход, названный «эмерджентным интеракционизмом», использовался Р. Сперри, который понимал эмерджентные свойства, благодаря которым осуществляется «нисходящая» причинность, как высокоуровневые описания состояний и процессов, существующих на базовом физическом уровне, так как подчеркивал, что они «не нарушают и не вмешиваются в каузальные отношения», имеющиеся на этом базовом уровне [7]. Доказывая ложность дуализма и каузальную действенность сознания, мы тем самым сближаемся с данной интеракционистской позицией, ведь интеракционизм позволяет избежать нарушения принципа каузальной замкнутости физического, определяющего современную научную картину мира. Что же касается предиката «эмерджентный», то он служит тому, чтобы отграничить эту позицию от классического дуалистического интеракционизма, признающего ментальные явления состояниями особой «духовной субстанции».

Для такого признания или допущения нет никаких веских оснований. Самое понятие «духовной субстанции» возникает из неверной, хотя и весьма распространенной в различных идеалистических направлениях, интерпретации феномена «Я». Сознание представляет собой иерархию механизмов, от эволюционно простейших до самых сложных творческих, для нахождения оптимального варианта поведения в новых условиях, в актуальные моменты восприятия и фиксации результатов в виде поведенческих автоматизмов. Соответствие желаемого реальному порождает позитивную эмоцию и закрепление такого варианта в данных условиях в цепочке уже не осознаваемого впоследствии автоматизма, неадекватность же желаемого реальности порождает отрицательную эмоцию и преимущественную блокировку такого варианта впоследствии с необходимостью находить подходящий вариант. Самосознание - более высокий уровень развития сознания, проявляется как побочный, но необходимый результат адаптивных механизмов, когда предметом коррекции является образ собственного «Я». Понятие «самосознание» достаточно условно и его можно было бы не использовать, но удобно тем, что характеризует проявления личности, представленные личным опытом. Чем увереннее и богаче личный опыт для данной специфики деятельности и условий, тем более ярко проявляется самосознание, демонстрируя личные качества.

Самосознание базируется на схождении текущего восприятия и активизации наиболее устойчивых программ поведения. Это - модель «Я» для текущих условий возраста, времени, места и т.п. Существует множество других моделей «Я» и моделей других людей, животных,

предметов и явлений, в которые, в принципе, может перейти осознание в результате гипнотического внушения, самовнушения или использовании актерского мастерства к перевоплощению. Самосознание, вырожденное до общего сознания, без проявлений определенных личностных качеств, свободное от конкретного отношения, но готовое выразить некое отношение для того нового, что появится в восприятии, сходно у всех живых существ. Только выражение определенного отношения придает смысл воспринятому и определяет последующую мотивацию, а без этого нет ничего, что в плане самоощущения отличало бы его от любого другого, нет сознания как различения.

Cубстанциальный дуализм как философская позиция некоторых ученых умножает сущности без необходимости, а его тезис о взаимодействии духовной субстанции с физическим миром нарушает принцип каузальной замкнутости физического, столь важный для естествознания. Субстанциализация «Я» не только неправомерна сама по себе, но и приводит к множеству, мягко говоря, сомнительных следствий, касающихся независимости ментальных состояний от мозга, возможности их сохранения после разрушения организма, и тождества «Я». Особенно любопытны в этой связи положения дуализма о тождестве и единстве «Я», являющиеся неизбежным результатом трактовки «Я» как особой субстанции. И любопытны они потому, что могут быть напрямую фальсифицированы опытом. Особенно очевидно это в случае тезиса о единстве «Я» как носителе всех личных ментальных состояний, опровергаемого данными о раздвоении психики при рассечении corpus callosum и других путей, связывающих два полушария головного мозга [3, 6].

Предложенное же выше истолкование статуса «Я» и самосознания позволяет достаточно непротиворечиво объяснить все эти экспериментальные данные. И тождество, и даже единство нашей ментальной жизни — довольно условные вещи, существующие до тех пор, пока существует единство физического носителя сознания. А существует оно до тех пор, пока не прекращается локальное взаимодействие материальных частей, образующих нормальный человеческий мозг. Таким образом, понятие «эмерджентный» позволяет подчеркнуть зависимость сознания от мозга, избегая вместе с тем физикалистского искушения трактовать сознание как нечто «суперматериальное» или даже тождественное тем или иным физическим параметрам мозга.

Недуалистическая философия сознания также имеет важные следствия для понятия «самости». Если под «самостью» или «Я» мы понимаем нечто существенное, неотделимое от данного субъекта, то многие современные философы будут утверждать, что подобной вещи не существует. Идея самости как неотчуждаемой уникальной сущности берет свое начало от христианской идеи бессмертной души. Поскольку большинство современных философов сознания примыкают к физикалистам, эта идея неприемлема для них. В этом контексте некоторые философы и утверждают, что мы должны отказаться от идеи «самости». Они часто говорят о «Я» как об иллюзии, что находит неожиданные параллели в некоторых восточных религиозных традициях, в частности, в буддизме. Однако чаще встречается позиция, согласно которой мы должны переформулировать понятие «самости», отказавшись от представления о её неотчуждаемости и самотождественности. Скорее, «самость» или «Я» представляет собой нечто постоянно изменяющееся во времени и сконструированное нашим языком и культурой.

Дуализм как философский подход к пониманию взаимодействия мозга и сознания может претендовать на некую научность, однако по сути уводит от неё к мистицизму. Предлагая дуализм «в качестве новой методики в социальных дисциплинах, таких как нейроэкономика, нейросоциология, нейрополитология, нейротеология, нейроморальность и нейроэтика» [5], его адепты оказывают медвежью услугу самой нейронауке и её медицинским приложениям. Данный подход претендует на научность, объясняя явления не с помощью досконально проверенных фактов и аксиом, а опираясь на не строго определенные, но интуитивно как бы очевидные понятия и озарения. Все они по этому подходу схожи между собой, хотя, как правило, говорят об очень разных вещах и по-разному. Это - мистические теории, которые базируются не на аксиоматике, а на виртуальных шаблонах понятий. Если наука идет от уже

познанного, постепенно расширяя круг света в непознанное, то мистика - наоборот, начинает от непознанного и даже от непознаваемого.

Может быть, все же стоит допустить возможность, что в чем-то мистические теории правы и также включить их в систему научного обобщения, как полагала Н. П. Бехтерева и ее последователи? Но как можно включить в базисный набор фактического материала, в аксиоматику, неопределенные данные мистики? Все, что есть воспроизводимого в ней, само по себе не носит мистический характер: медитативные техники, вообще любые техники самосовершенствования и развития вовсе не мистичны, а вполне прагматичны. Задача в том, чтобы обобщить надежный экспериментальный материал многих наук, сформировать систему аксиоматики, способную обосновать наиболее правдоподобные представления о механизмах психических явлений, которые будут вырисовываться по мере рассмотрения этих фактов в их взаимосвязи и сопоставлениях. Способ, с помощью которого решено прийти к пониманию, это - научная методология или научный метод познания.

Поэтому и необходимо философское осмысление на основе обобщения достижений нескольких наук, в первую очередь - нейрофизиологии, накопившей огромное количество экспериментальных фактов. Немало полезного можно найти и в психологии, но не том паранаучном направлении, что развивали К.Г. Юнг и С. Гроф, а в эмпирически подтвержденных описаниях действительно всегда, при любых условиях воспроизводимых психологических явлений. Понадобятся и теории нейронных сетей, особенно данные, полученные в исследованиях персептронов. Кибернетику же в целом придется использовать осторожно, так как её алгоритмические подходы неприемлемы для описания многих психических явлений. Многие принципы и факты, подтвержденные биологическими науками, медициной (в частности, психиатрией), социологией и геронтологией окажут существенную помощь. Но нужно быть очень внимательным и осторожным потому, что в каждой науке, кроме хорошо воспроизводимых экспериментальных фактов, которые составляют ее аксиоматическое ядро, есть пока еще недостаточно обоснованная гипотетическая часть, которая и дает направление дальнейшему развитию. Её идеи, как бы привлекательны они ни были, можно использовать, только тщательно сопоставив их на непротиворечивость со всеми другими известными фактами. И если идея требует опровержения всех этих фактов, то предпочтение следует отдать именно фактам.

CRITICISM OF THE DUALISM OF BRAIN AND MIND IN NEUROSCIENCE AND MEDICINE

V.I. Kudashov

Krasnoyarsk State University named after prof. V.F.Voino-Yasenetsky

Abstract. Substantial dualism as a philosophical position of some scientists multiplies entities without the need, and their thesis about interaction of spiritual substance with the physical world violates the principle of causal closure of the physical, so important to science. Dualism as a philosophical approach to understanding the interaction between brain and consciousness can claim to be scientific, but in fact leads to the mysticism.

Key words: neuroscience, dualism, emergent interactionism, neurophysiology, brain, mental states, consciousness, self, self-consciousness

1. Бехтерева Н.П. Магия мозга и лабиринты жизни. М.:АСТ, 2007. 400 с.

2. Сланевская Н. М. Дуалистический подход к проблеме мозга и мышления в нейронауке и лечебные практики / Холизм и здоровье, № 3, 2010, С. 6-23.

3. Colvin M., Gazzaniga M. Split-brain cases // The Blackwell Companion to Consciousness. In Max Velmans & Susan Schneider (eds.). 2007. P. 181-193.

4. Popper K., Eccles J. The Self and Its Brain: An Agrument for Interactionism. В., 1981. 648 p.

5. Slanevskaya N. Moral Agency under Globalization // Systems, Structures and Agents under Globalization: European and Russian Tendencies, St.Petersburg, Asterion, 2008. P. 37-58.

6. Sperry R. W. Hemisphere decoimection and unity in conscious awareness // American Psychologist, 23. 1968. P. 723-733.

7. Sperry R. In defense of mentalism and emergent interaction // The Journal of Mind and Behavior 12: 2. 1991. P. 221-245.

© АРТЮХОВ И.П., ГОРБАЧ Н.А., РЕПИНА А.В., БИКБОВА О.Ф., ПУ-ТЯТОВА В.А., БУДРЕВИЧ Е.С.

УДК 61.001.007.62+616.1.001 (075.8)

ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА КАЧЕСТВО ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ В ИНТЕРНАТУРЕ И ОРДИНАТУРЕ НА КАФЕДРАХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

И.П. Артюхов, Н.А. Горбач, А.В. Репина; О.Ф. Бикбова; В.А. Путятова,

Е.С. Будревич

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов;

кафедра управления, экономики здравоохранения и фармации ИПО, зав. -

д.м.н., проф. И.П. Артюхов.

Резюме. Анализ экспертных оценок позволил установить, что на качество подготовки специалистов в интернатуре и ординатуре влияют как ограничители следующие группы факторов: мотивационные; социально-бытовые; организационные как со стороны кафедры, так и со стороны лечебнопрофилактического учреждения. Для преодоления негативного влияния выявленных факторов необходим более тщательный отбор кандидатов на обучение в интернатуре и ординатуре и введение стимулирующих выплат в зависимости от результатов работы как обучаемым, так и преподавателям и сотрудникам больницы. Организационные факторы, как со стороны кафедры, так и со стороны лечебно-профилактического учреждения, являются управляемыми и легко преодолимыми.

Ключевые слова: экспертные оценки, качество подготовки специалистов, интернатура, ординатура, факторы.

Артюхов Иван Павлович - д.м.н., проф., ректор КрасГМУ; e-mail: rec-tor@krasgmu.ru.

Горбач Наталья Андреевна - д.м.н., проф. каф. управления, экономики здравоохранения и фармации ИПО КрасГМУ; e-mail: gorbn@mail.ru.

Репина Анастасия Викторовна - клинический ординатор каф. внутренних болезней №2 с курсом ПО КрасГМУ; e-mail: anas-repina@yandex.ru.

Проблеме обеспечения качественной медицинской помощи населению в настоящее время во всем мире придается большое значение. Однако, до сих пор ни в России, ни за рубежом нет однозначного понимания критериев определения качества медицинской помощи. Ясно лишь одно, что качественная медицинская помощь должна обеспечивать продолжительность и качество жизни пациента, экономическую и медико-социальную эффективность программ развития здравоохранения. Вместе с тем, до настоящего времени имеются случаи профессиональных ошибок, дефектов и осложнений, вызванных медицинскими воздействиями, причины возникновения которых недостаточно изучены [4, 5]. Под качеством медицинской помощи следует понимать содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации персонала, то есть способность врача снижать риск прогрессирования заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой [3].

Обеспечение качественной медицинской помощи населению во многом зависит от уровня профессиональной подготовки врачей. Основной целью обучения врачей в интернатуре и клинической ординатуре является подготовка высококвалифицированных специалистов для самостоятельной работы в органах и учреждениях здравоохранения или в порядке частной практики [2]. Вышеизложенное определяет актуальность данного исследования.

Следует подчеркнуть, что для выбора оптимального направления действий и повышения эффективности принятия решений по данной проблеме целесообразно использовать не только знания, опыт, личностный ресурс и психологическую подготовленность руководителя, но и соответствующий методологический аппарат, коллективный разум, применяя с этой целью методы экспертных оценок. Методы экспертных оценок - это методы организации работы со специалистами-экспертами, включающие комплекс логических и математических процедур, направленных на получение от экспертов информации (мнений экспертов), выраженной в количественной и/или качественной форме, ее обработку, анализ и обобщение с целью подготовки и выработки рациональных решений [1, 6, 7].

Цель исследования - на основе экспертных оценок выявить факторы, влияющие на качество подготовки специалистов в интернатуре и ординатуре на кафедрах терапевтического профиля.

Материалы и методы В процессе исследования было изучено мнение 80 экспертов, в том числе преподавателей кафедр терапевтического профиля (20 человек) и врачей ЛПУ города Красноярска (20 человек), а также интернов (20 человек) и ординаторов (20 человек), обучающихся на кафедрах терапевтического профиля ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Группы экспертов формировались в соответствии с рекомендациями Е.Н. Шигана [7].

Мнение экспертов выяснялось относительно следующих групп факторов: мотивационных, социально-бытовых, организационных (со стороны кафедры и лечебно-профилактического учреждения). Кроме того, были проанализированы предложения экспертов о наиболее объективных методах оценки качества подготовки специалистов в интернатуре и ординатуре, а также о наиболее предпочтительных вариантах решения проблемы повышения качества их обучения.

При подготовке и обработке материала использовались следующие методы: социологический (разработка информационно-регистрационных анкет -карт опроса экспертов, опрос экспертов при непосредственном общении); статистический, включая метод экспертных оценок [2, 7].

Обработка результатов опроса экспертов была осуществлена по стандартной схеме, обобщены полученные результаты и сделаны выводы для принятия решения. При обработке результатов опроса экспертов в обязательном порядке по каждой группе факторов рассчитывался коэффициент конкорда-ции (согласованности) их мнения и оценивалась его статистическая значимость. С целью установления согласованности мнений экспертов использован метод конкордации с определением коэффициента Кендалла (^) по формуле, приведенной Е.Н. Шиганом [7]:

?---Я-------’ С = V р2 ^р-

( П — П ) ^ ■

... V 11 11 У п ; где

W - коэффициент конкордации (согласия) экспертов;

Б - разность между суммой квадратов рангов по каждому признаку и средним квадратом суммы рангов по каждому признаку;

Р - ранги;

т - число экспертов;

п - число сравниваемых признаков.

Коэффициент конкордации изменяется в диапазоне от 0 до 1 (чем ближе коэффициент к 1, тем выше согласованность экспертов), при этом: 0 - полная несогласованность, 1 - полное единодушие, от 0,1 до 0,3 - низкая степень согласованности, от 0,3 до 0,6 - средняя, более 0,6 - высокая.

Для оценки статистической значимости коэффициента конкордации использовали формулу определения критерия хи-квадрат: % = (n-1)*m*W. Статистически значимым считали коэффициент, если искомое значение %2 превышало его табличный вариант при числе степеней свободы (п), равном п-1.

Расчет показателей осуществлялся с помощью компьютерной программы «Автоматизированная информационная система: экспертные оценки. Блок анализа. (АИС «EXPERT-5»)» [1], предназначенной для обработки и анализа данных, полученных от экспертов при оценивании ими любых проблемных явлений и процессов, с расчетом показателей: средняя арифметическая, среднее квадратическое отклонение, средняя ошибка, коэффициент вариации, коэффициент конкордации (согласия); интерпретации полученных результатов; просмотра и распечатки сводных и аналитических таблиц результатов опроса экспертов в целом и по каждой группе.

Результаты и обсуждение При оценке факторов, снижающих мотивацию к обучению специалистов в интернатуре и ординатуре, было выявлено, что практически все эксперты на первые места вывели следующие индикаторы: «Разочарованность в профессии» и «Неправильный выбор специальности» (табл. 1).

Таблица 1

Мнения экспертов относительно факторов, снижающих мотивацию к обучению специалистов в интернатуре и ординатуре (среднее значение

ранга, ранговое место)

Однако для экспертов ординаторов определяющую роль играет фактор «Отсутствие индивидуальной оценки работы (положительных поощрений)». Степень согласованности мнения экспертов интернов низкая (W1=0,23;

у1 у1

у =32,2; p<0,001), а в группах экспертов ординаторов (W2=0,33; у =46,2;

.,2

p<0,001), преподавателей (W3=0,53; у =74,2; p<0,001) и врачей (W4=0,55;

2

у =77,0; p<0,001) - средняя.

При оценке социально-бытовых факторов, влияющих на успешность обучения в интернатуре и ординатуре как ограничители, все эксперты на лидирующие позиции вывели: «Необходимость дополнительного заработка»,

«Наличие семьи и маленького ребенка», а также «Состояние здоровья» (табл.

2).

Таблица 2

Мнение экспертов относительно социально-бытовых факторов, влияющих на успешность обучения в интернатуре и ординатуре как ограничители (среднее значение ранга, ранговое место)

По данному вопросу наблюдалась средняя степень согласованности мне-

% 2

ния опрашиваемых экспертов преподавателей ^3=0,55; % =77,0; р<0,001) и

% 2

высокая экспертов интернов ^1=0,71; % =85,2; р<0,001), ординаторов

г.,2

^2=0,61; % =73,2; р<0,001) и врачей ^4=0,75; % =90,0; р<0,001).

Оценивая организационные факторы (со стороны кафедры), затрудняющие

%2

обучение специалистов (таблица 3), эксперты ординаторы ^2=0,64; % =76,8;

.,2

р<0,001), преподаватели ^3=0,49; % =58,8; р<0,001) и врачи ^4=0,64; % 2

% =76,8; р<0,001) выделили в качестве основного «Загруженность дополни-

% 2

тельной работой», а эксперты интерны ^1=0,68; % =81,6; р<0,001) - «Неорганизованность работы на кафедре», а затем «Загруженность дополнительной работой» (табл. 3).

Таблица 3

Мнение экспертов относительно организационных факторов (со стороны кафедры), затрудняющих обучение специалистов (среднее значение

ранга, ранговое место)

Эксперты же преподаватели считают недостаточным контроль, осуществляемый сотрудниками кафедр (второе ранговое положение). Обращает на себя внимание управляемый фактор «Несоблюдение плана подготовки», который эксперты вывели на третье-четвертое место.

По мнению экспертов, основными организационными факторами (со стороны больницы), затрудняющими процесс обучения специалистов (табл. 4), являются: «Плохое «наставничество» по причине незаинтересованности сотрудников больницы», «Много «рутинной» работы».

Таблица 4

Мнение экспертов относительно организационных факторов (со стороны больницы), затрудняющих обучение специалистов (среднее значение

ранга, ранговое место)

Следует отметить, что как эксперты преподаватели, так и эксперты врачи

на третье место вывели индикатор «Отсутствие у сотрудников больницы пе-

22 дагогических навыков» ^3=0,56; % =44,8; р<0,001; W4=0,62; % =49,6;

р<0,001), а эксперты интерны и ординаторы - «Отсутствие необходимой ма-

%2 %2

териально-технической базы» ^1=0,67; % =53,6; р<0,001; W2=0,62; % =49,6;

р<0,001).

Анализ предложений экспертов о наиболее объективных методах оценки качества подготовки специалистов в интернатуре и ординатуре (табл. 5) показал, что эксперты интерны и ординаторы на первое место вывели «Собеседование», на второе - «Работа у постели больного».

Таблица 5

Предложения экспертов о наиболее объективных методах оценки качества подготовки специалистов (среднее значение ранга, ранговое место)

Эксперты преподаватели и врачи, наоборот, на первое место поставили фактор «Работа у постели больного», на второе - «Собеседование». Третье ранговое место у экспертов занимают «Ситуационные задачи». При этом степень согласованности всех групп экспертов по данному вопросу высокая,

22 соответственно: Wl=0,69;% =69,0; р<0,001; W2=0,88; % =88,0; р<0,001;

22 W3=0,84; % =84,0; р<0,001; W4=0,89; % =89,0; р<0,001.

В процессе исследования экспертам было предложено выбрать наиболее предпочтительные варианты решения проблемы повышения качества обучения специалистов в интернатуре и ординатуре, а также обозначить свои варианты. Анализ мнения экспертов по данному вопросу показал (таблица 6), что эксперты во мнении сходятся относительно необходимости введения стимулирующих выплат обучаемым и сотрудникам больницы, соответственно, первое и второе ранговые места у экспертов из числа интернов ^^0,58; %2 %2

% =69,6; р<0,001) и ординаторов ^2=0,65; % =78,0; р<0,001), второе и тре-

% 2

тье - у экспертов преподавателей ^3=0,68; % =81,6; р<0,001), второе и пер-

% 2

вое - у врачей ^4=0,66; % =79,2; р<0,001). Кроме того, по мнению экспертов, необходимо увеличить доступность обучающих программ (первое место у экспертов преподавателей) и посещаемость конференций, семинаров и круглых столов.

Таблица 6

Мнение экспертов относительно наиболее предпочтительных вариантов решения проблемы повышения качества обучения специалистов в интернатуре и ординатуре (среднее значение ранга, ранговое место)

Таким образом, анализ экспертных оценок позволил установить, что на качество подготовки специалистов в интернатуре и ординатуре влияют следующие группы факторов как ограничители:

- мотивационные - «Разочарованность в профессии», «Неправильный выбор специальности», «Отсутствие индивидуальной оценки работы»);

- социально-бытовые - «Необходимость дополнительного заработка», «Наличие семьи и маленького ребенка», «Состояние здоровья»);

- организационные как со стороны кафедры, так и со стороны лечеб-

но-профилактического учреждения.

Для преодоления негативного влияния выявленных мотивационных факторов, на наш взгляд, необходим более тщательный отбор кандидатов на обучение в интернатуре и ординатуре, возможно, с проведением психологического тестирования.

Базируясь на согласованном мнении экспертов, следует заключить, что назрела необходимость введения стимулирующих выплат (поощрения в любом виде как индивидуальная оценка работы) как обучаемым, так и преподавателям и сотрудникам больницы. Это, с одной стороны, послужит регулятором мотивации для всех участников образовательного процесса, с другой, в какой-то мере, повлияет на улучшение социально-бытовых факторов и снизит затраты времени на подработку. Основанием для введения стимулирующих выплат могут послужить итоги рейтингового оценивания деятельности интернов и ординаторов по трем компонентам: «Собеседование», «Работа у постели больного», «Ситуационные задачи».

На наш взгляд, выявленные в качестве ограничителей организационные факторы, как со стороны кафедры, так и со стороны лечебнопрофилактического учреждения являются управляемыми и легко преодолимыми. Кроме того, целесообразно в начале учебного года проводить интенсивные обучающие семинары по основам педагогики и психологии для сотрудников больницы, ответственных за подготовку интернов и ординаторов. Также следует обеспечить обязательную посещаемость всеми участниками образовательного процесса (интернами, ординаторами, преподавателями и сотрудниками больницы) конференций, семинаров, круглых столов, организуемых на базе вуза и больницы.

EXPERT ASSESSMENT OF FACTORS AFFECTING TO THE QUALITY OF TRAINING SPECIALISTS IN INTERNSHIP AND POSTGRADUATE AT THE DEPARTMENTS OF THERAPEUTIC PROFILE

I.P. Artyuhov, N.A. Gorbach, A.V. Repina, O.F. Bibkova, V.A. Putiatova,

E.S. Bundrevich

Krasnoyarsk State University named after prof. V.F.Voino-Yasenetsky

Abstract. An analysis of expert assessment revealed that on the quality of training specialists in internship and residency affects as limiters the following groups of factors: motivation, social and domestic; organizational - both from the department side, and from the hospital side. To overcome the negative impact of the identified factors required more careful selection of candidates for internship and postgraduate and the introduction of incentive payments based on the results of both the student and faculty and staff of the hospital. Organizational factors- as from the department so from the health care institute, are manageable and easily overcomed.

Key words: expert evaluation, quality of specialist training, internship, postgraduate, factors.

Литература

1. Автоматизированная информационная система: экспертные

оценки. Блок анализа. (АИС «ЕХРЕКТ-5») / Н.А. Горбач, Д.М. Шерстяных , Н.А. Фомина, С.Л. Бакшеева, М.А. Лисняк). - Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ от 11.01.2011 г. № 2011610180; заявка от 13.12.2010 г. № 2010616252. - Роспатент, 2011.

2. Орлов А.И. Экспертные оценки. - М.: 2002. - 31 с.

3. Положение об интернатуре и ординатуре КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого. - www.krasgmu.ru.

4. Попова Т. Г. Критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи на всех этапах стоматологического лечения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2008. -45 с.

5. Артюхов И.П. , Горбач Н.А. , Бакшеева С.Л. и др. Применение методов экспертных оценок в научных исследованиях и в практической деятельность. - Красноярск, 2009. - 102с.

6. С.В. Бек, В.Ф. Олейниченко. Система контроля качества и эффективности медицинской помощи / Уч.-метод. пособие. - Томск, 1999. - www.ssmu.ru.

7. Шиган Е.Н. Методы прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях. - М.: Медицина, 1986. - 208с.