CC BY
41
ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ГУБЕРНИЯХ В КОНЦЕ XVIII в.
ПЕЧНИКОВА Ольга Г лебовна
Аннотация: статья посвящена кодификационной деятельности императора Павла I в военно-медицинской сфере, что создало необходимые правовые условия для создания эффективного медицинского обеспечения российской армии и флота.
Annotation : the paper related to military and medical codification activity of the imperator Pavel I to establish necessary legal conditions under which the Russian armed forces and Navy have to be medical supplied more effectively.
Ключевые слова: Воинский Устав, медицина, лекарь, медицинская коллегия, полк, госпиталь, лазарет, гарнизон.
Key words: Military Charter, medicine, doctor, regiment, hospital, small hospital (lazaret), military reservation.
Пристрастие императора Павла I к тщательной регламентации общественной и государственной жизни существенным образом отразилось и на российской медицине, организация которой весьма нуждалась в упорядочении, особенно на уровне губерний. В этой связи возник вопрос о создании соответствующих управляющих органов, которые бы координировали медицинскую деятельность на местах по всей империи.
5 декабря 1796 г. принимается Высочайше утвержденный Доклад Медицинской коллегии «Об учреждении Медицинских Управ» 1.
Мы подробно рассмотрим данный документ, так как он представляет для нас определенный интерес и ранее не являлся предметом научных изысканий других исследователей.
Доклад явился результатом крупномасштабной инспекторской проверки госпиталей, аптек и «вообще того, что относится до врачевания и содержания больных по воинской и гражданской части», проводимой в конце декабря 1796 г. - начале января 1797 г. Медицинской коллегией с целью принесения пользы отечеству «от умножения искусных Врачей» и при этом «соблюдения казенной выгоды».
В этом заявлении ясно прослеживается факт осознания на государственном уровне экономической выгоды от наличия здорового и трудоспособного населения, необходимого для реализации планов империи. Инспектирующих волновали вопросы наличия нужного числа докторов и лекарей в армии и «по Губерниям» и «недостаток штатных мест Операторов и Акушеров».
К важным для нашего исследования выводам инспекторской проверки мы можем отнести обращение ее внимания на «неимение над Медицинскими чинами по Губерниям никаких смотрителей, знающих ценить их достоинства и упражнения, и недостаток уездных Лекарей в их содержании, а потому и невозможность их пользоваться покупкою из положеннаго жалованья нужных книг и инструментов».
Свои «предположения» Медицинская коллегия предоставила для рассмотрения императору. Пункт 1 предлагаемых преобразований отражал наличие «Контор Медицинской Коллегии» в Санкт-Петербурге и Москве, а также необходимость создания подобных структур в губерниях.
Итак, с целью соблюдения порядка, характерного для столичных госпиталей, предстояло организовать «Врачебную Управу из Инспектора или Штат-Физика, Оператора и Акушера, имеющих звание Доктора или Штаб-Лекаря, избираемых по званиям, доказанным на самых опытах и заслугах, которая была бы блюстителем здравия всей Губернии по воинской и гражданской части, подчиняя оной не только Врачей уездных и служащих при войсках, в той Губернии расположенных, но госпитали, полковые лазареты, казенные и партикуляр-ныя Аптеки» выполняли их требования (п. 1).
В губернских городах, где дислоцировалась армия, одновременно организовывался госпиталь, в связи с чем население быстро начинало приобщаться к благам, связанным с возможностью получения квалифицированной (для того времени) медицинской помощи.
Поэтому, как сказано в документе, «когда войска выступят вне пределов Империи», то есть, выражаясь современным языком, покидали места
1 ПСЗ РИ. Собр. 1. Т. XXIV. СПб., 183G. № 17743.
базирования - жители сразу начинали ощущать ее нехватку, равно как и отсутствие организации губернской медицинской службы.
Проводимая в конце декабря 1796 г. - начале января 1797 г. проверка, о которой упоминалось ранее, выявила также рад сложностей, связанных с обязанностью дивизионных инспекторов приезжать из-за границы. При этом им для осуществления «обозрения госпиталей, лазаретов и полевых аптек», составляющих «гражданскую часть» медицинской службы империи, приходилось покидать расположения войск, а «на таковыя необходимости нужно снабдевать Инспекторов некоторою суммою от воинских Начальников отпускаемою» (п. 2).
Руководствуясь этим опытом, Медицинская коллегия разработала новую организационную структуру с названием «Врачебная Управа» и «примерный штат» медицинских чиновников, к ней относящийся. Новое мероприятие призвано было также осуществлять экономию бюджетных ассигнований по статье «Разъезды и канцелярские расходы», в общей сумме - 4 690 руб., снизив заявленные на 1797 г. выплаты «на штаты» с 220 780 руб. до 216 090 руб.
Одновременно сокращались должности «Генеральных, Дивизионных и Корпусных Докторов и Штаб-Лекарей» армии, что экономило государству еще 35 972 руб. Все сэкономленные средства, куда вошли также суммы, получаемые от недостатка медицинских чинов в губерниях, планировалось выдать в виде «прибавки к штатному жалованью Инспекторам и Операторам, во время пребывания их за границею, каждому по 300 руб.», а также «на жалованье Врачам, прибавляемым в случае свирепствующих болезней, или умножения великаго числа больных в госпиталях... и на единовременную награду за труды, искусство и полезныя для отечества откровения».
Инспекторская проверка выявила также существенный законодательный просчет, основанный на отмене с 1786 г. выплаты из бюджета - 2 000 руб. в год, предназначенной на выплату пенсий медицинским чинам. В виду того, что «со времени онаго и сия сумма уничтожена: следовательно, Врачи, невзирая на долговременную и безпорочную их службу, и притом не могущие оной более продолжать, остаются без всякого пропитания».
Пункт 2 Высочайше утвержденного Доклада Медицинской коллегии «Об учреждении
Медицинских Управ»2 призван был устранить ошибку, допущенную в 1786 г., определив 10 000 руб. в качестве средств, ежегодно выделяемых Медицинской коллегии на выплату пенсий медицинским чиновникам. Сами эти средства предполагалось брать из 35 972 руб. сэкономленных денег, полученных от сокращаемых должностей «Генеральных, Дивизионных и Корпусных Докторов и Штаб-Лекарей» армии.
Особым разделом документа3, с названием - «О должности Врачебной Управы» - регламентировалась ее организация.
Сначала отметим, что этому ведомству подчинялись гражданская и военная медицинские службы в губернии, а сама врачебная управа состояла «под непосредственным управлением и предписанием Медицинской Коллегии» (п. 1 указанного нами раздела).
Штат-физик, оператор и акушер должны были представлять «три Медицинские чина» врачебной управы, из которых два последних получали свидетельство Медицинской коллегии об успешной сдаче квалификационного экзамена на право заниматься своей профессией (п. 2).
Пункт 3 напоминал, что «Медицинская Коллегия подчиняет ей не только уездных врачей, но и служащих при войсках, расположенных в той Губернии, казенныя и вольныя Аптеки и Госпитали». Для надлежащего выполнения этих функций требовались квалифицированные чиновники, которые утверждались «за собственноручным Его Величества предписанием».
На управу, следуя нормам п. 5, возлагалась не только работа, связанная с лечением больных, но сбор данных о болезнях и обязанность проведения научно-медицинских и санитарно-просветительских мероприятий, чтобы «посредством преподаваемых правил и наставления, соблюдаемо было народное Губернское здравие» («равно и о сбережении скотоводства»).
Для этого врачебная управа должна была делать: 1) физическое и топографическое описание губернии с указанием объектов, принадлежащих ее ведомству; описывать заболевания людей, присущие для данной местности и применяемом лечении, «ради верности и точности онаго, соединить Врачебной Управы труд свой с трудами уездных
2 ПСЗ РИ. Собр. 1. Т. XXIV. СПб., 1830. № 17743.
3 ПСЗ РИ. Собр. 1. Т. XXIV. СПб., 1830. № 17743.
Врачей, ей подчиненных»; 2) «во время повальных болезней», при получении уведомления от губернского начальства, «немедленно отправиться одному, или, смотря по важности обстоятельства, двум из Врачебной Управы»; 3) «стараться колико возможно о пресечении оной; 4) управе ясно и обстоятельно записывать все, что послужило «к отвращению или предупреждению болезни от Губернскаго Начальства зависимыя»; 5) о начале и продолжении «открывающихся болезней, Врачебная Управа доносит Медицинской Коллегии рапортами», а по окончании «оных, сочиняя подробное описание, с присоединением образа лечения и предосторожностей».
Таким образом, врачебная управа оповещала Медицинскую коллегию о наличии заболеваний, предоставляла данные статистики, служила источником для сбора и накопления данных по лечению и профилактике болезней с использованием имеющегося опыта и практических знаний губернских медиков.
Санитарно-гигиенические требования
к «съестным припасам» п. 6 также относились к «соблюдению народного здравия» и предмету контроля со стороны врачебной управы. Обо всех случаях нарушений, «когда приметит что-либо такое, от которого вред для некоторой части или всего города, либо в окрестностях Губерний распространиться может», докладывалось губернскому начальству, где указывался «способ к устранению».
Если губернское начальство предпочитало все оставить без внимания, рекомендовалось предоставлять донесение на рассмотрение Медицинской коллегии. Пункты 8-10 содержали поименованные в тексте п. 8 «Генеральные правила, до врачебной Судной Науки относящиеся, на основании которых должно чинить свидетельства, соединяемыя с знанием Анатомии, Физиологии и других частей, до сего предмета касающихся».
Рекомендовалось кратко описать случай, а затем «действительное состояние уязвлен-наго, ядом отравленнаго или мертваго тела; сюда же относятся и новорожденные младенцы, показанные мертвыми и еще сомнению подверженные.
Пункт 9 посвящался «порядку свидетельства» и заключался в наружном осмотре, изложении на бумаге увиденного, с последующим проведением поэтапного «вскрытия головнаго черепа, груди, брюха и прочих членов», что также описывалось.
Непреодолимым препятствием для вынесения дальнейшего судебного решения, поэтому запрещенным, являлось вскрытие мертвых тел, которых «гнилость <...> коснулась, <...> ибо в таком случае исследование не только сомнительным, но и совершенно неверным окажется». Нельзя было также выдвигать гипотетические и сомнительные выводы, не основанные на фактах, так как подобные «испытания, не объясняющие вопроса, подвержены отрицанию; следовательно, в Суде уважено и принято быть не может».
Пункт 10 предписывал обращать особое внимание «при таковых осмотрах мертвых тел и свидетельствах ядом отравленных», с целью обнаружения достоверных причин смерти, «чтобы открыта быть могла истина».
Согласно п. 11 врачебная управа принимала, а затем передавала в Медицинскую коллегию прошения о назначении на вакантную должность, переводе из одного уезда в другой по желанию сотрудника.
Это же ведомство разбирало жалобы на медицинских чиновников, налагало взыскания, «применяя к защищению обиженного законные средства, относясь о том, куда следует» (пп. 16, 17).
При этом врачебная управа (под угрозой взысканий, вплоть до увольнения с должности и запрета занимать ее вновь) не имела права самостоятельно назначать сотрудника на имеющиеся вакансии, увольнять, «даже и тех, кои поведением своим заслуживают быть исключенными», переводить в другой уезд «против воли и желания» (п. 11).
Пунктом 12 рекомендовалось «представлять в Медицинскую Коллегию из Уездных врачей двух достойнейших кандидатов» для работы во врачебной управе, определяя их преимущественное положение по отношению к прочим врачам губернии, так как они приглашались «как для советования, так и для утверждения какого-либо предположения»4.
Из «уважения служения Медицинских чинов», к их работе в занимаемой должности врача управы, назначался оклад в «250 рублей, оставаясь на таковом окладе один год; по прошествии же онаго срока, если должность свою отправляли рачительно и прилежно, помещаемы могут быть на штатное жалованье» (п. 13).
4 Примеч. авт.: «предположениями» являлись рекомендации, заявления, решения и прочее по делам, находящимся в ведении врачебной управы.
«Определение» и увольнение направленных Медицинской коллегией в уездные города учеников производилось врачебной управой «с согласия того врача, под смотрением которого они находятся» (п. 14). Сведения об успехах и прилежании учеников и их списки подавались врачебной управой в Медицинскую коллегию к 1 июля ежегодно (п. 15).
Если до принятия рассматриваемого нами закона5 «Генеральный, Дивизионный и Корпусный Доктор или Штаб-Лекарь» армии могли осуществлять инспекторскую проверку гражданской медицинской части, реализуя новые положения п. 2, упразднившего эти должности, «Полковые лазареты и Госпитали в губернских городах» (военного ведомства), напротив, «поручались осмотру Инспектора» врачебной управы (гражданского ведомства). При этом «нужно крайне наблюдать, дабы они содержаны были по установленному при Санкт-Петербургских Главных Госпиталях порядку, и при всяком упущении относились бы о том, куда следует».
Пункт 19 содержал предписание по «освидетельствованию казенных и партикулярных Аптек, по Губернии заведенных». В случае наличия недостатков в организации аптеки, злоупотреблении со стороны аптекаря, обнаружения «дурных его поступков», «распутной жизни» врачебная управа могла самостоятельно «отрешить от должности Аптекаря при казенной аптеке и запретить продажу лекарств из вольной аптеки», поручив работу ученику аптекаря в казенной аптеке, после чего доложить обо всем Медицинской коллегии (пп. 19, 20).
Врачебная управа анализировала каталоги медицинских средств, заказывала их для аптек «числом и количеством от Медицинской Коллегии определенным», организовывала помощь в сборе «произрастающих дико» лечебных трав для аптек и армии.
Медицинские чины, желающие заниматься «по Губернским и уездным городам вольной практикой», обязаны были сразу по прибытии явиться во врачебную управу и предъявить «письменные доказательства от Медицинской Коллегии».
Раздел рассматриваемого закона6 с названием «О должности Инспектора» включал его служебные обязанности: 1) «иметь участие и смотреть за порядком и течением дел»
5 ПСЗ РИ. Собр. 1. Т. XXIV. СПб., 1830. № 17743.
6 ПСЗ РИ. Собр. 1. Т. XXIV. СПб., 1830. № 17743.
во врачебной управе, посещать «госпитали и лазареты, в той Губернии учрежденные», с последующим предоставлением рапорта в Медицинскую коллегию; 2) контролировать лечение и содержание военнослужащих, хранение лекарств, хирургического инструментария, «прекращая на месте всякаго рода примечаемые непорядки и неустройства»; 3) следить, чтобы для «учреждения единовременных госпиталей и лазаретов» использовались хорошие дома («домы выгодные») и не было скученности в размещении пациентов; 4) при размещении лагеря «на месте неспособном и для здравия военнослужащих вредном» полагалось высказывать свое мнение военному начальнику аргументированно и в вежливой форме; 5) любое мнение, сформировавшееся в результате инспекции вверенных учреждений и медицинских чиновников, инспектор «вносил слово в слово в журнал, при Врачебной Управе составляемый, с ясным описанием всякого обстоятельства и приведением оному законных причин, с которого, оставя копию при Врачебной Управе», подлинник отсылался в Медицинскую коллегию.
Пункт 27 касался оформления расходной сметы по финансовым издержкам инспектора, связанным с командировками, в начале каждого года, предоставляемой врачебной управой в Медицинскую коллегию. В случае длительного отсутствия или болезни указанного должностного лица имелось распоряжение о том, чтобы «принимать сию должность старшему по нем, выполняя все предписанное Инспектору» (п. 28).
При перемещении войск за пределы империи, для «наблюдения порядка и исправности по врачебной части и для наставления Медицинских чинов», инспектор назначался Медицинской коллегией из имеющихся во врачебной управе (п. 29) и направлялся в длительную командировку, откуда не имел права выезжать для осуществления инспекторских проверок своей губернии (п. 30).
Рассматриваемое должностное лицо контролировало деятельность «казенных Аптек» (совместно с врачебной управой), но вне его ведомства были «полевые Аптеки» (п. 31).
Раздел «О должности Оператора» не столько посвящался его профессиональным обязанностям, сколько отражал необходимые моральные качества: «первый долг быть чело-веколюбиву» (п. 33) и требовал присутствия во время операции других врачей (п. 34). Раздел «О должности Акушера» рекомендовал по
первому требованию «без малейшего потеря-ния времени» присутствия при оказании помощи роженицам (п. 35).
Следующий раздел «О должности уездных врачей, отличие приобретших», отмечая их «достоинства», рекомендовал им присутствовать на заседаниях врачебной управы (п. 36), в случае командировок или болезни на их место назначался другой достойный специалист «из составляющих Врачебную Управу» (п. 37).
При невыполнении медицинскими чиновниками распоряжений врачебной управы Медицинская коллегия рассматривала каждый случай и требовала посылать донесения о таковых (п. 38).
Раздел «О должности Медицинских чинов при войсках, внутри Империи находящихся» указал на их подчиненность врачебной управе, в связи с чем: 1) при «вступлении в границы каждой Губернии», они обязаны были являться в вышеназванную управу; 2) ежемесячно предоставлять в нее рапорт о числе больных и болезнях (которые в дальнейшем отправлялись в Медицинскую коллегию); 3) при перемещении из одной губернии в другую уведомлять врачебную управу и «получать от оной свидетельство о принятых из казенных Аптек лекарствах», а при нахождении в губернии более года, брать в той же управе «свидетельство о своем поведении и прилежности»; 4) получать взыскания за отказ от сбора «врачебных растений, которыя в местах их пребывания произрастают дико», поэтому отсутствуют в аптеке; 5) предоставлять «на рассмотрение» врачебной управе каталоги лекарств из казенных аптек; 6) чтобы лекарства, хирургический инструментарий «соблюдаемы были в должном порядке, исправности и совершенной бережливости <...> под опасением за невыполнение . не только взыскания, но и исключения как нерадивого и беспечного к порученной должности, из службы Его Императорского Величества»;
7) если начальник полка или батальона игнорировал просьбы лекаря, касающиеся «положенного для содержания больных», об этом приказывалось немедленно письменно доложить во врачебную управу; 8) лекари должны были следовать всем распоряжениям, правилам и законам, «из Медицинской Коллегии получаемым»; 9) все письменные обращения, адресованные Медицинской коллегии, сначала направлялись в рассматриваемую управу .
По нашему мнению, в качестве комментария и дополнения к Высочайше утвержденному Докладу Медицинской коллегии «Об учреждении Медицинских Управ»8 20 августа 1797 г. был принят сенатский указ «О подтверждении содержателям вольных аптек и отправляющим вольную практику в Лифляндии и Эстляндии, чтобы они от зависимости Врачебных Управ не уклонялись, под опасением ответственности
9
за ослушание по законам» .
Делал акцент на иерархической подчиненности военных медиков новой организации, о которой мы упоминали ранее10, Указ «О командировании из полков Медицинских чинов на время по требованиям Врачебных Управ»11 из Военной коллегии от ноября 1798 г. (точной даты в документе нет).
В то же время нормативно закрепленные командировки медиков не допускали «упущения должного присмотра за полковыми больными». Во исполнение этого надлежало уведомить Медицинскую коллегию, «чтоб благоволила наипрележнейше подтвердить, чтобы от полковых Медиков, без самой крайней надобности от полков и от генеральных для войск учрежденных госпиталей, отнюдь не отлучали».
Таким образом, медицинские управы явились первыми территориальными управленческими подразделениями в медицинской сфере, которые существенно ее упорядочили на местах и, тем самым, сыграли весьма положительную роль в деле формирования государственной системы здравоохранения.
7 ПСЗ РИ. Собр. 1. Т. XXIV. СПб., 1830. № 17743.
8 ПСЗ РИ. Собр. 1. Т. XXIV. СПб., 1830. № 17743.
9 ПСЗ РИ. Собр. 1. Т. XXIV. СПб., 1830. № 18101.
10 ПСЗ РИ. Собр. 1. Т. XXIV. СПб., 1830. № 17743.
11 ПСЗ РИ. Собр. 1. Т. XXV. СПб., 1830. № 18771.
