CC BY
206
УДК 616-089:616-083.98
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ (СООБЩЕНИЕ ПЕРВОЕ)
Н.К.Дзуцов, Ш.Л.Меараго
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Россия
ORGANIZATION OF SURGICAL HELP IN EXTREME SITUATIONS (THE MESSAGE FIRST)
N.K.Dzutsov, Sh.L.Mearago
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© Н.К.Дзуцов, Ш.Л.Меараго, 2005
Многообразие чрезвычайных ситуаций, связанных с природными и техногенными факторами, авариями, катастрофами, террористическими актами и т.п. создает очаги массовых санитарных потерь. При этом количество и характер санитарных потерь значительно варьирует в зависимости от вида катастрофы.
Организация хирургии катастроф строится на единой медицинской доктрине, которая включает: единое понимание патологического процесса при травме и методов лечения, четкую организацию, преемственность и последовательность в оказании хирургической помощи пораженным на этапах медицинской эвакуации. Ключевые слова: хирургическая помощь, чрезвычайная ситуация.
A variety of extreme situations (ES) connected with natural and technological disasters, failures, accidents, acts of terrorism, etc. is created with the centres of mass human losses. The quantity and character of human losses considerably varies depending on a kind of accident.
Organization of surgery for accidents is being developed according to a uniform medical doctrine which includes: a uniform understanding of the pathological process at a trauma and methods of treatment, the precise organization, continuity and sequence in rendering different surgical help at stages of medical evacuation. Keywords: surgical help, extreme situations.
От редакции: По решению редколлегии журнала «Российский семейный врач», кафедра военной и экстремальной медицины СПбМАПО начинает публикацию цикла статей, посвященных актуальным вопросам организации и содержания медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях (ЧС).
По определению Правительства РФ, «...наличие на территории нашей страны большого количества производственно-технологических комплексов, содержащих значительные запасы горюче-смазочных, взрывчатых, сильнодействующих ядовитых и радиоактивных веществ, а также использование устаревших технологий и оборудования создает потенциальную угрозу возникновения чрезвычайных ситуаций вследствие аварий на этих объектах».
Серьезную опасность представляют крупные транспортные катастрофы, сопровождающиеся в ряде случаев массовым поражением и гибелью людей, значительным материальным и экологическим ущербом. Сохраняется угроза возникновения природных катастроф (землетрясения, наводнения, бури, ураганы, обвалы и пр.). Особую тревогу вызывает значительное увеличение числа групповых инфекционных заболеваний, пищевых токсикоинфекций и эпидемий.
Актуальной становится проблема организации медико-санитарной помощи населению в ограниченных военных и социальных конфликтах (раненым и больным, беженцам и т.д.).
Анализ чрезвычайных ситуаций, имевших место в последние годы, показывает, что «количество и масштабы стихийных бедствий, аварий
и катастроф неуклонно возрастают как во всем мире, так и в нашей стране.» [1].
По данным мирового Центра исследований стихийных бедствий, число природных катастроф с каждым десятилетием увеличивается: в 1978-1982 гг. в мире было зафиксировано 1,5 тыс. стихийных бедствий, в 1983-1992 гг.— 3,5 тыс., а в 1993-2002 гг. уже 6 тыс.
По данным министра РФ по чрезвычайным ситуациям [2], за 2003 г. на территории Российской Федерации зарегистрировано 2342 чрезвычайных ситуации природного и техногенного характера, в которых пострадало более 11,5 тыс. человек, из них погибло более 3,3 тыс. человек и госпитализировано 5,9 тыс. человек.
Приведенные данные свидетельствуют, что при ЧС возникают очаги массовых санитарных потерь и в этом отношении медицина катастроф имеет много общего с военной медициной, а именно: экстремальные условия работы (недостаток помещений, света, тепла, воды, пищи), несоответствие между числом пострадавших и возможностями медицинского персонала, вынужденное сокращение объема медицинской помощи, отсутствие полноценного лабораторно-диагностичес-кого обследования, затрудненная эвакуация и многое другое. В этих условиях известна пе-
чальная статистика травм при землетрясениях: через час после катастрофы погибает 30% пострадавших с тяжелыми повреждениями, но при благоприятных условиях и своевременном оказании медицинской помощи часть из них могла бы выжить. Через 6 ч умирает уже 50%, через 12 ч — 65%, а через сутки — 90% пострадавших
[3]. Эти показатели соответствуют данным Всемирной организации здравоохранения, которые говорят, что 1/з пострадавших нуждается в медицинской помощи по жизненным показаниям, а 20% погибает от несвоевременного и правильного оказания медицинской помощи.
Между тем анализ организации медицинской помощи в ЧС показывает неподготовленность медицинского персонала к быстрой и адекватной организации помощи пострадавшим. Известно, что работа в очагах массовых санитарных потерь имеет выраженную специфику, незнание которой приводит к тому, что специалист, оказавшись в этих условиях, не может оказать оптимальную помощь. А если учесть, что к оказанию медицинской помощи в ЧС привлекаются врачи всех специальностей, становится очевидной актуальность изучения вопросов, связанных с работой в ЧС, ибо от своевременности и правильности оказания первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи во многом зависит успех лечения пострадавших.
Настораживающие данные приводят авторы, проведшие анонимное анкетирование специалистов, прошедших обучение на курсах усовершенствования. Оказалось, что 76,3% врачей, за исключением хирургов и анестезиологов-реаниматологов, никогда не оказывали экстренную медицинскую помощь пострадавшим в ЧС: 34,3% не умеют пользоваться аппаратурой для искусственной вентиляции легких; 62,8% не владеют методикой пункции магистральных вен и катетеризацией мочевого пузыря; 52,7% не владеют техникой интубации трахеи и трахеотомии; 59,6% не могут провести переливание крови; 76,3% не владеют приемами реанимации. Сходные результаты получены при анкетировании среднего персонала
[4]. В связи с этим Правительство РФ 4 сентября 2003 г. № 547 постановило: «подготовка населения в области защиты от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера организуется в рамках единой системы подготовки населения в области гражданской обороны и защиты населения от чрезвычайных ситуаций и осуществляется по соответствующим группам в организациях (в том числе образовательных учреждениях), а также по месту жительства ...» [5].
Первое сообщение посвящено организации хирургической помощи, во многом зависящей от характера санитарных потерь.
Катастрофа в Арзамасе (1988 г.) показала, что при взрывах большой мощности действуют одновременно несколько повреждающих факторов: ударная волна, вторичные ранящие снаряды, сдавливание сегментов тела тяжелыми предметами, а также психогенный и термический факторы.
Около 80% пострадавших подверглись воздействию двух и более указанных факторов.
Повреждения, связанные с действием вторичных ранящих снарядов, составили 39%, от ударной волны — 36,1%, от сдавления тяжелыми предметами — 24,4%. Осколки стекла при взрыве большой мощности несут высокую кинетическую энергию, близкую к энергии огнестрельных снарядов. Специфической патологией экстремальных ситуаций является психическая травма, которая встречалась у 24,8% пострадавших и оказывала существенное влияние на лечебно-эвакуационное обеспечение [6].
Современная травма в ЧС характеризуется тяжестью, множественностью, сочетанностью и комбинированностью.
Под множественной травмой понимают повреждения органов и тканей в одной анатомической области. Для сочетанной травмы характерно повреждение органов и тканей в различных анатомических областях. Множественные и сочетан-ные повреждения по характеру течения и тяжести поражения имеют много общего и объединяются под названием политравма.
Для комбинированной травмы характерно воздействие на организм двух и более повреждающих факторов (механические, термические, ударная волна и т.п.).
С политравмой могут быть от 40 до 80% пострадавших, при этом 50% из них будут с повреждениями опорно-двигательного аппарата и черепно-мозговой травмой, 20% с повреждениями опорно-двигательного аппарата и грудной клетки у 10% с повреждениями опорно-двигательного аппарата и травмой живота, остальные 20% — с различными сочетаниями [7].
Характер санитарных потерь в значительной степени зависит от вида катастрофы.
Хирургия медицины катастроф является составной частью системы лечебно-эвакуационного обеспечения при ликвидации медико-санитарных последствий катастроф. Суть ее заключается в участии в аварийных, а затем в проведении последовательных и преемственных лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации1 в сочетании с эвакуацией пораженных по медицинским показаниям.
В основе организации хирургической помощи в ЧС лежит единая медицинская доктрина, которая включает:
1 Этапом медицинской эвакуации называются формирования и лечебные учреждения МЧС, а также других ведомств (Министерства обороны, транспорта и пр.), развернутых на путях эвакуации пораженных для их приема, сортировки, оказания медицинской помощи и эвакуации.
— единое понимание патологического процесса, происходящего в организме при травме;
— единые взгляды на методы лечения пораженных и профилактику осложнений (ранняя ан-тибиотикопрофилактика, ранняя первичная хирургическая обработка раны, закрытие ран преимущественно первичным отсроченным швом);
— четкая организация, преемственность и последовательность в оказании хирургической помощи на этапах медицинской помощи, особенно при политравме;
— использование наиболее простых и доступных методов диагностики и лечения;
— четкое ведение медицинской документации на всех этапах оказания помощи и лечения пораженных.
В организации хирургии катастроф лежат следующие принципы:
— раннее оказание первой медицинской помощи;
— максимальное сокращение сроков и этапов медицинской эвакуации и создание условий для единомоментного оказания исчерпывающей хирургической помощи пораженным;
— проведение медицинской сортировки, начиная с очага и на этапах медицинской эвакуации;
— широкая специализация хирургической помощи и ее приближение к очагу поражения;
— допустимость изменений установленного объема медицинской помощи1 на этапах медицинской эвакуации в зависимости от тактической и медицинской обстановки;
— рана первично микробно загрязнена, подлежит первичной хирургической обработке и возможно наложение только первично отсроченного шва;
— считать приоритетным проведение неотложных мероприятий по лечению шока и кровопо-тери на всех этапах медицинской эвакуации.
Хирургия катастроф входит как составная часть лечебно-эвакуационных обеспечения (ЛЭО) в ЧС. ЛЭО — это система этапного лечения пораженных с эвакуацией по назначению.
Сущность состоит в последовательном и преемственном оказание пораженным медицинской помощи в очаге ЧС и на этапах медицинской эвакуации в сочетании с эвакуацией до лечебного учреждения, обеспечивающего оказание исчерпывающей медицинской помощи в соответствии с поражением.
Действующая в стране в обычных условиях система оказания медицинской помощи больным не приемлема для ЧС, т.к. она предусматривает оказание всего объема хирургической помощи и лечения в одном лечебном учреждении. В то время, как в ЧС приходится сталкиваться с большим многообразием видов катастроф, структу-
рой медико-санитарных потерь, местных условий. В зоне катастрофы невозможно оказать исчерпывающую медицинскую помощь пострадавшим, в силу чего приходится прибегать к их эвакуации. Характерной особенностью оказания медицинской помощи пораженным при этом является ее эшелонирование, степень которого различна в зависимости от конкретной медицинской обстановки в очаге катастрофы.
В медицинской службе гражданской обороны (МСГО) Российской Федерации действует принятая в 50-е годы двухэтапная система ЛЭО пораженных с эвакуацией по назначению.
Первым этапом являются отряды первой медицинской помощи, медицинские подразделения и части войск ГО и сохранившиеся в очаге поражения лечебные учреждения. Вторым этапом служат лечебные учреждения больничной базы МСГО.
При этой системе единый лечебный процесс, то есть медицинская помощь, в котором нуждается данный пораженный, расчленяется на ряд мероприятий (так называемые виды медицинской помощи), которые осуществляются по мере эвакуации к месту окончательного лечения. Таким образом, при этапной системе оказание медицинской помощи пораженным сочетается лечение с их эвакуацией.
Под видом медицинской помощи понимается официально установленный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, решающий определенные задачи в общей системе оказания медицинской помощи и лечения и требующий соответствующей подготовки лиц, ее оказывающих, необходимого оснащения и определенных условий.
В системе этапного лечения пораженных с эвакуацией по назначению различают следующие виды медицинской помощи: первая медицинская помощь, доврачебная помощь, первая врачебная помощь, квалифицированная и специализированная хирургическая помощь.
В общем плане первые четыре вида медицинской помощи (первая медицинская, доврачебная, первая врачебная и квалифицированная) решают аналогичные задачи:
— устранение причин, угрожающих жизни пораженного;
— проведение мероприятий по снижению возможности развития тяжелых осложнений;
— выполнение мероприятий, обеспечивающих эвакуацию пораженных без существенного ухудшения их состояния.
Однако отличия в квалификации персонала, оказывающего эти виды медицинской помощи, использованном оснащении и условиях работы определяют существенные отличия в выполняемых мероприятиях.
1 Объемом медицинской помощи называется совокупность лечебно-профилактических мероприятий, которые должны быть проведены для определенного числа пораженных на данном этапе медицинской эвакуации.
В рамках каждого вида медицинской помощи в соответствии с конкретными медико-тактическими условиями предусматривается выполнение определенного перечня лечебно-профилактических мероприятий. Этот перечень в совокупности составляет объем медицинской помощи. Последний в очаге поражения, и на этапах медицинской эвакуации не является постоянным и может меняться в зависимости от обстановки. Если в конкретных условиях выполняются все мероприятия данного вида медицинской помощи, то считается, что объем медицинской помощи полный. Если же в отношении какой-то группы пораженных в очаге поражения и на этапе медицинской эвакуации те или иные лечебно-профилактические мероприятия не представляется возможным выполнить, то объем медицинской помощи называется сокращенным.
Более подробно о видах медицинской помощи будет сообщено в последующих публикациях.
Важнейшим организационным мероприятием лечебно-эвакуационного обеспечения является медицинская сортировка.
Под медицинской сортировкой понимается распределение пораженных на группы по признакам нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний.
По сути медицинская сортировка гуманное мероприятие, направленное на своевременное оказание медицинской помощи в оптимальном объеме и рациональной эвакуации пораженных.
В условиях ЧС в сложной стрессовой ситуации, как свидетельствуют конкретные события, врачи часто забывают о медицинской сортировке, оказывая медицинскую помощь первому попавшемуся на глаза или подряд всем пораженным без выявления тех, кто действительно нуждается в незамедлительной помощи. Это подчас ведет к необоснованной гибели пораженных, которых вполне можно было бы спасти [8-10].
Впервые медицинскую сортировку при массовых санитарных потерях и дефиците медицинских сил и средств внедрил Н.И.Пирогов в период Крымской войны 1855 г. Предложенные им признаки сортировки актуальны и в настоящее время.
Первый признак. Опасность пораженного для окружающих. Пораженных распределяют по следующим 3 группам:
1) нуждающиеся в специальной частичной или полной санитарной обработке,
2) подлежащие временной изоляции в инфекционном или психоневрологическом изоляторах,
3) не нуждающиеся в специальной санитарной обработке.
Второй, лечебный, признак — степень нуждаемости пораженных в медицинской помощи, очередности и месте ее оказания. Выделяют следующие категории пораженных:
1) нуждающиеся в неотложной медицинской помощи,
2) не нуждающиеся в медицинской помощи (помощь может быть отсрочена),
3) нуждающиеся в симптоматической помощи, облегчающей страдания, с травмой, несовместимой с жизнью.
Третий, эвакуационный, признак — необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение пораженного при транспортировке. В зависимости от этого пораженных распределяют на группы:
1) подлежащие госпитализации в данном лечебном учреждении временно или до окончательного исхода,
2) подлежащие эвакуации за пределы очага ЧС в другие территориальные лечебные учреждения с учетом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа, сидя), вида транспорта,
3) подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) или кратковременной задержке на медицинском этапе для наблюдения.
Принято выделять два вида сортировки: вну-трипунктовую и эвакотранспортную. При внут-рипунктовой сортировке выделяют группы пострадавших в зависимости от нуждаемости в однородных лечебно-профилактических мероприятиях, а также определяют, в какое именно функциональное подразделение данного этапа и в какую очередь должен быть направлен пострадавший. Эвакотранспортная сортировка проводится для распределения пострадавших на однородные группы и определения эвакуационного предназначения, очередности, вида транспорта и положения при транспортировке (сидя, лежа).
В очаге массовых санитарных потерь, где всегда имеется недостаток медицинских сил и средств, оказать своевременно помощь всем пораженным невозможно, поэтому устанавливается очередность в оказании медицинской помощи и эвакуации. Сортировку проводят по принципу выноса в первую очередь всех, сохранивших жизнь. Абсолютный приоритет отдается детям и беременным женщинам.
Для проведения медицинской сортировки на этапе медицинской эвакуации создаются сортировочные бригады, возглавляемые опытными врачами.
Для пораженных, передвигающихся самостоятельно (легкопораженные), создается сортировочная бригада в составе врача, медицинской сестры, регистратора.
Для носилочных пораженных в состав сортировочной бригады входят врач, две медицинские сестры, два регистратора и звено санитаров-носильщиков. Среднее время для сортировки одного пораженного 5 минут.
Основной задачей такой бригады является быстрое выделение следующих сортировочных групп:
1-я группа — опасные для окружающих: зараженные радиоактивными (РВ) или отравляющими веществами (ОВ) (нуждаются в специальной обработке), лица в состоянии психомоторного возбуждения и с подозрением на инфекционное заболевание (подлежат изоляции). Эти пораженные сразу отделяются от общего потока.
2-я группа — нуждающиеся в оказании неотложной помощи на данном этапе медицинской эвакуации. Этих пораженных направляют в соответствующие функциональные подразделения.
3-я группа — подлежащие дальнейшей эвакуации (хирургическая помощь будет оказываться на следующем этапе) пораженные направляются в эвакуационное отделение.
4-я группа — легкопораженные, которые после осмотра и оказания помощи могут быть отпущены для продолжения лечения в амбулаторных условиях. Эта группа обычно немногочисленна, так как при катастрофах мирного времени большинство населения, получившего медицинскую помощь, эвакуируется. В военно-полевой хирургии, при оказании помощи военнослужащим, этих пораженных оставляют на этапе для долечивания и возвращения в строй.
5-я группа — пораженные с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями (агонирующие). Эвакуации такие пострадавшие не подлежат, им проводится терапия, направленная на облегчение страданий.
При массовом поступлении пораженных в приемно-сортировочное отделение сначала проводится «выборочная» сортировка, т.е. осматриваются все пораженные и выявляются те, кто нуждаются в оказании медицинской помощи в экстренном порядке (наружное или внутреннее кровотечение, шок, асфиксия, судороги и т.п.).
Остальных пораженных размещают рядами («пироговские ряды») с достаточными проходами.
Одновременно сортировочная бригада осматривает двух пораженных: у одного находятся врач, первая медицинская сестра с регистратором, у другого — вторая медицинская сестра с регистратором. Приняв сортировочное решение по первому пораженному, врач переходит ко второму. При этом первая медицинская сестра с регистратором после выполнения решения врача переходят к третьему пораженному. Врач получает информацию от второй медицинской сестры, приняв сортировочное решение по второму пораженному, переходит к третьему. При этом вторая медицинская сестра с регистратором приступают к осмотру четвертого пораженного. Врач получает от первой медицинской сестры информацию и т.д. Звено носильщиков реализует решение врача в соответствии с сортировочными марками.
При таком методе работы сортировочная бригада за один час работы может провести сортировку до 30 носилочных пораженных хирургического профиля. В конечном счете сортировка носит прогностический характер и имеет своей целью скорейшее оказание помощи, определение очередности эвакуации на госпитальный этап.
На всех пораженных на этапе первой медицинской помощи заполняется первичная медицинская карточка ГО и к одежде пораженного прикрепляется сортировочная марка.
Медицинская сортировка позволяет наиболее эффективно использовать силы и средства этапа при сложившейся обстановке. Она носит конкретный характер от вида и объема медицинской помощи оказываемого на данном этапе, а также путей и средств эвакуации.
Эвакуационное обеспечение имеет важную роль при определении объема оказываемой медицинской помощи пораженным. В зависимости от обстановки наиболее часто встречаются 3 варианта.
1. Возможна быстрая эвакуация — короткие и приличные пути эвакуации, имеются транспортные средства. В таких случаях большинству пострадавших, после подготовки их к транспортировке, производится эвакуация в профильное лечебное учреждение, где будет оказана исчерпывающая медицинская помощь.
2. Эвакуация затруднена — длинные и плохие пути эвакуации, ограничены транспортные средства. В этих случаях, возможно, придется выполнять максимальный объем помощи (первой и второй очереди) и тщательно выбирать оптимальные средства эвакуации для каждой группы пораженных.
3. Эвакуация невозможна. Приоритет отдается пораженным, которым можно оказать медицинскую помощь на данном этапе, лечить с благоприятным исходом.
Пораженным в катастрофах после оказания первой врачебной помощи эвакуация проводится по назначению, т.е. в конкретные медицинские формирования, где заранее определен вид и объем помощи.
Эвакуация может быть осуществлена в первую или вторую очередь, санитарным или транспортом общего назначения.
В первую очередь эвакуируют пораженных с угрожающими жизни состояниями (шок, дыхательная недостаточность, кома и т.п.). Эвакуация проводится санитарным транспортом в сопровождении медицинского работника.
Во вторую очередь эвакуируют:
— санитарным транспортом — пораженных средней тяжести без признаков нарушения жизненно важных функций;
— транспортом общего назначения — легко-пораженных, у которых нет опасности развития осложнений.
Вид транспорта имеет большое значение. Наиболее щадящим видом эвакуации является воздушный транспорт [11, 12], который позволил пересмотреть критерии транспортабельности.
Таким образом, весь комплекс мероприятий, связанных с организацией хирургической помощи пострадавшим в ЧС, имеет решающее значение для их скорейшего выздоровления, снижения инвалидности и летальности.
Литература
1. Постановление Правительства РФ от 22 января 1997 г. №51 «О федеральной целевой программе «Совершенствование Всероссийской службы медицины катастроф на 1997-2001 годы».
2. Подпрограмма «Совершенствование Всероссийской службы медицины катастроф» (эффективность использования финансовых средств за 2003 г.).— М.: ВЦМК «Защита», 2004.— 52 с. (Приложение к журналу «Медицина катастроф»; № 1, 2004).
3. Шапошников Ю.Г., Маслов В.И. Военно-полевая хирургия.— М., Медицина, 1995.— 373 с.
4. Ахмеров Ф.Р., Максимов О.П., Радионов О.П. Современное состояние и проблемы подготовки специалистов службы медицины катастроф. Человек и катастрофы: проблемы обучения новым технологиям и подготовки населения и специалистов к действиям в чрезвычайных условиях: Международный симпозиум 1-2 июня 1999 // Пленарные и секционные доклады, тезисы выступлений.— М.: ВНИИГОЧС Информ Издат Центр.— 1999.— С. 289-290.
5. Постановление Правительства РФ от 4 сентября 2003 г. № 547 «О подготовке населения в области защиты от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера».
6. Камчатов Р., Потапов В. Медицинское обеспечение войск в вооруженных конфликтах // Гражданская защита МЧС России.— 2003.— № 3.— С. 35-38.
7. Мусалатов Х.А. Хирургия катастроф. Учебник.— М.: Медицина, 1998.— 592 с.
8. Каратаев Ш.С., Анисимов А.Ю. Хирургия медицины катастроф. Практическое руководство.— Казань: Мед-прес-информ, 2004.— 2-е изд., дополн.— 208 с.
9. Ивницкий Ю.Ю., Мельничук В.П. Уроки «Норд-Оста»: научно-медицинские аспекты. Медико-биологические проблемы противолучевой и противохимической защиты.— СПб.: ООО «Издательство Фолиант».— 2004.— С. 9-10.
10. Брюсов П.Г., Жижин В.Н., Коноваленко С.И., Назаренко Г.И. Медицинская сортировка— важнейший организационный элемент оптимизации медицинской помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях // Военно-медицинский журнал.— 1991. — № 1.— С. 31-34.
11. Военно-полевая хирургия / Под ред. П.Г.Брюсова, Э.А.Нечаева.— М.: ГЭОТАР, 1996.— С. 35-41.
12. Указания по военно-полевой хирургии: МО РФ, ГВМУ.— М., 2000.— С. 9-22.
Адрес для контакта: 195196 Санкт-Петербург, Заневский проспект, 1/82, кафедра военной и экстремальной медицины МА-ПО, тел. (факс) (812) 445-16-08, e-mail: mogu@e-mail.ru.
