CC BY
123
И.Р. Дорожкова,
д.м.н., профессор, главный научный сотрудник Г.Е. Фрейман,
к.м.н., зав. централизованной бактериологической лабораторией
Л.В. Ивушкина,
к.б.н., врач-бактериолог
С.К. Дядюнова,
врач-бактериолог
А.Б. Кулько,
к.б.н., научный сотрудник С.Е. Борисов,
д.м.н., профессор, зам. директора по научно-клинической работе,
Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы (МНПЦБТ ДЗМ), Россия
ОРГАНИЗАЦИЯ БИОБЕЗОПАСНЫХ УСЛОВИЙ РАБОТЫ В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОФИЛЯ
УДК 614.2; 614.2.003; 614:338ю26; 614.001.18
Дорожкова И.Р, Фреймам Г.Е, Ивушкина Л.В, Дядюнова С.К, Кулько A.B., Борисов С.Е. Организация биобезопасных условий работы в медицинском учреждении инфекционного профиля (Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом ДЗ г. Москвы, г. Москва, Россия). Аннотация: В статье приводятся данные о внедрении системы биобезопасности в практику работы ЛПУ инфекционного профиля на примере противотуберкулезного учреждения — МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ. Предложены мероприятия по дальнейшему ее совершенствованию в условиях новой вертикально интегрированной системы противотуберкулезных учреждений г. Москвы.
Ключевые слова: ЛПУ инфекционного профиля, противотуберкулезные учреждения, программа биобезопасности.
Проблема биобезопасности в медицинских учреждениях инфекционного профиля в настоящее время имеет очень большое значение. Это связано прежде всего как с более высоким риском возникновения госпитальных инфекций (занос инфекции, распространение внутрибольничной инфекции (ВБИ)) внутри стационара, так и за его пределы. Поэтому меры, принимаемые для поддержания оптимального уровня биобезопасности в таких ЛПУ, должны быть более жесткими и проработанными. Основа таких мероприятий — Программа биобезопасности (ПББ), разработанная в первую очередь с учетом основных патогенных микроорганизмов, циркулирующих в конкретном медицинском учреждении. В настоящей статье предложено рассмотреть комплекс мероприятий по организации именно такой программы на примере медицинского учреждения инфекционного профиля, каким является Московский научно-практический центр борьбы с туберкулезом. Целью Программы является радикальное снижение уровня распространения внутрибольничной инфекции (прежде всего лекарственно устойчивых штаммов микобактерий
И.Р. Дорожкова, Г.Е. Фрейман, Л.В. Ивушкина, С.К. Дядюнова, А.Б. Кулько, С.Е. Борисов, 2012 г.
№Ю Менеджер
301S здравоохранения /
туберкулеза) среди больных и снижение риска профессионального заболевания туберкулезом сотрудников.
ПББ в противотуберкулезных учреждениях представляет комплекс конкретных мероприятий и технологических процедур, направленных на уменьшение вероятности трансмиссии туберкулеза, предотвращение распространения туберкулеза от пациента к медработнику, к пациенту, к посетителю; от медработника к медработнику, к пациенту, к посетителю; от посетителя к медработнику, к пациенту, к посетителю.
Руководство МНПЦБТ на протяжении последних 10 лет последовательно проводит в жизнь программу реорганизации, доведения до современного международного уровня оснащения организационно-методической базы и биологической безопасности во всех своих подразделениях. При этом возрастает необходимость строгого соблюдения правил производственной, лабораторной и личной гигиены и безопасности пациентов и персонала.
Производственная деятельность центра, разработка на основе результатов исследований мер по обеспечению биобезопасности осуществляются по следующим направлениям:
1. Диагностические микробиологические исследования различного биологического материала от больных МНПЦБТ и ПТД города Москвы с определением чувствительности к антимикробным препаратам.
2. Производственный контроль состояния воздушной среды в операционном блоке и реанимационном отделении, смывов с поверхностей предметов и медицинского оборудования в процедурных кабинетах, смывов на обсемененность и стерильность хирургического инструментария и материалов в хирургических отделениях.
3. Инфекционный контроль в стационаре.
4. Проведение микробиологического мониторинга, целью которого является создание единой системы микробиологической диагностики внутрибольничных инфекций и
который является неотъемлемым элементом системы инфекционного контроля.
Важнейшим звеном ПББ является эффективная организация в медицинском учреждении инфекционного профиля лабораторной бактериологической службы, участвующей на всех этапах ее реализации. В условиях глобального роста заболеваемости туберкулезом и в связи с этим осложнившейся эпидемиологической ситуацией [5] возрастает необходимость модернизации и переоснащения лабораторной службы. Кроме того, необходимо внедрение стандартизованных и информативных методов выявления и выделения возбудителя туберкулеза, изучения его свойств, обеспечение соответствующей защиты сотрудников от внутрилабораторной инфекции, соблюдение всех параметров внешнего и внутреннего контроля качества [7]. Выполнение задач, стоящих перед Центральной микобактериологической лабораторией (ЦМБЛ), возможно при условии соблюдения и неукоснительного выполнения персоналом регламентированных правил безопасности и стандартов качества.
На сегодняшний день можно с уверенностью констатировать, что ЦМБЛ по оснащенности оборудованием и стандартизованными методами диагностики соответствует уровню крупнейших лабораторий Европы и Америки, о чем неоднократно свидетельствовали посещавшие лабораторию делегации отечественных и иностранных специалистов-микробиологов из Германии, Швеции, Франции, США, Великобритании, ВОЗ.
По Классификации микроорганизмов-возбудителей инфекционных заболеваний человека Mycobacterium tuberculosis отнесены к микроорганизмам III группы патогенности, распространяемым воздушно-капельным путем. К этой же группе и частично к IV относятся Aspergillus fumigatus, Candida albicans, а также Aspergillus niger и Candida tropicalis, возбудители таких заболеваний, как аспер-гиллез и кандидоз, что является предметом тщательного изучения при исследовании
1енеджер N" Ю
здравоохранения S013 .
диагностического материала, поступающего в лабораторию от обследуемых пациентов. В последние годы широкий спектр исследований, проводимых в лаборатории по выявлению возбудителей микобактериозов, потребовал создания подразделения по выделению и изучению свойств медленнорастущих и быстрорастущих микобактерий. В свою очередь возрастает значение внутри-лабораторного инфекционного контроля. Это определило разработку комплекса мер предосторожности при исследованиях загрязненного возбудителями инфекционных заболеваний диагностического материала, направленного на профилактику внутриболь-ничных инфекций среди персонала бактериологической лаборатории [6, 7].
Мероприятия по ПББ проводятся на 3 уровнях: на административном, на уровне контроля за состоянием окружающей среды (инженерном) и уровне индивидуальной защиты органов дыхания.
Административному контролю отводится основной приоритет, так как он позволяет уменьшить степень неблагоприятного воздействия отрицательных факторов на здоровье медицинских работников и пациентов и обеспечивает существенное снижение риска передачи инфекции в лечебно-профилактическом учреждении. В системе инфекционного медицинского учреждения своевременно начатая адекватная антимикробная химиотерапия, проводимая в Центре на основе контролируемого приема противотуберкулезных препаратов, занимает существенное место и во многом определяет необходимость реализации других мероприятий, направленных на предотвращение распространения инфекции с лекарственно-устойчивым возбудителем. Одним из таких мероприятий является ношение масок больными, находящимися на стационарном лечении в отделениях Центра, и пациентами консультационного отделения.
За последние годы лаборатория полностью переоборудована и оснащена современными автоматизированными системами,
скоростными центрифугами с аэрозольулови-телями, полностью обеспечена одноразовой посудой. Постоянное и бесперебойное обеспечение сотрудников одноразовой защитной одеждой является необходимым элементом создания безопасных условий работы.
Второй приоритет отдается инженерному контролю, так как он призван обеспечить удаление или снижение в окружающей среде концентрации аэрозольных частиц, содержащих инфекционные агенты. В бактериологической лаборатории Центра рабочие комнаты, где проводятся исследования инфицированного материала и изучение выделенных культур микобактерий, оборудованы локальной вытяжной системой. Удаление воздуха из помещений проводится через установленные в вытяжной системе сепараторные фильтры. Кроме того, в каждом рабочем кабинете установлены настенные компактные фотокаталитические системы очистки воздуха. Аналогичные системы установлены в рекреациях терапевтических и хирургических, реанимационном и операционном отделениях. Воздух перевязочных и процедурных кабинетов обрабатывается импульсной ксеноновой установкой, в палатах — настенными закрытыми ультрафиолетовыми установками обеззараживания воздуха.
При создании в лаборатории биобезопасных условий работы с инфицированным материалом и культурами микобактерий прежде всего сотрудники были обеспечены средствами индивидуальной защиты. Для этого на участках приема, регистрации и первичной предпосевной обработки материала, а также при работе с выделенными культурами микобактерий сотрудники оснащены высокоэффективными противоаэро-зольными масками, работа проводится в одноразовых халатах и колпаках, резиновых перчатках, индивидуальной обуви.
Учитывая, что в лаборатории основными источниками образования аэрозолей являются манипуляции, связанные с обработкой зараженного материала, жидкими культура-
№Ю Менеджер
3013
здравоохранения
ми и суспензиями, а также аэрогенный и воздушно-капельный пути распространения туберкулезной инфекции, все манипуляции и процедуры с материалом и культурами проводятся строго в ламинарно-потоковых шкафах II класса биологической безопасности [1].
В соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологических правил [3] подразделения бактериологической лаборатории по своему функциональному назначению разделены на «чистую» и «заразную» зоны. На входных дверях кабинетов, где проводятся работы с патогенным материалом и исследования культур микобактерий, имеется знак «Биологическая опасность».
Материал от пациентов обслуживаемых городских противотуберкулезных диспансеров (ПТД) собирается в стерильные одноразовые герметически закрытые полипропиленовые пробирки, которые помещаются в специальные биксы, и доставляется для исследования в централизованную бактериологическую лабораторию специально выделенным транспортом. При освобождении от пробирок биксы обрабатываются одним из рекомендованных дезинфицирующих препаратов, а затем помещаются в сухожаровой шкаф при 180° на 60 минут.
Для получения диагностического осадка материал после предпосевной обработки центрифугируется в специально выделенной комнате в скоростных центрифугах, снабженных аэрозольуловительными колпаками, что предотвращает проникновение образующихся во время центрифугирования аэрозолей в окружающую среду.
Особое место в процессе микобактерио-логических исследований занимает термальная комната, куда помещаются пробирки с питательной средой для получения культур микобактерий. Комната имеет два герметически закрывающихся входа: через один вход пробирки с засеянным материалом помещаются на стеллажи в специальных ящиках, подвергающихся в последующем обработке, через второй — ящики выносятся для про-
смотра на наличие роста культуры. Это позволяет соблюсти поточность в процессе выделения культуры и дальнейшего ее исследования и является одним из элементов соблюдения требований биобезопасности. Оба входа в термальную комнату по окончании рабочего времени опечатываются.
Отработанные культуры, пробирки, пипетки и бактериологические петли, одноразовая защитная одежда, другие предметы, контами-нированные микобактериями или имевшие контакт с инфицированным материалом, помещаются в специальные пластиковые пакеты для автоклавирования при температуре 132° в течение 60 минут.
Для обработки поверхностей оборудования и мебели, мытья полов при ежедневной и генеральной уборках, замачивания лабораторной посуды используются рекомендованные дезинфицирующие средства. Применяются как базовые хлорактивные (таблетированные и концентраты), так и другие одно- или много-компанентные дезинфицирующие средства. Ротация дезсредств проводится по инициативе учреждения один раз в год.
Роль и значение мер индивидуальной защиты органов дыхания повышаются в комплексе с мерами административного и инженерного контроля.
Не меньшее значение придается мероприятиям по просвещению и обучению медицинских работников и пациентов. Профессиональная подготовка врачей-бактериологов, среднего и младшего медицинского персонала, вводные (при поступлении) и периодические текущие инструктажи по технике безопасности способствуют систематическому информированию о необходимости соблюдения правил личной гигиены при работе с инфицированным материалом, повышают личную ответственность работника за соблюдение противоэпидемических правил. В «чистой» зоне лаборатории создан блок бытовых помещений, включающий комнату для переодевания в рабочую одежду, оборудованную двухсекционными индивиду-
1енеджер N" Ю
здравоохранения S013 .
Таблица 1
Мониторинг санитарно-показательных микроорганизмов, выделенных с исследуемых объектов внешней среды стационара МНПЦ БТ
№ 2009 год 20/0 год 20// год
Всего исследуемых проб 2519 2701 2 686
Всего выделено культур 787 1149 816
Клинически значимые штаммы Высеваемость микроорганизмов (%)
1. Staphylococcus aureus 0,04 0,03 0,02
2. Pseudomonas aeruginosa 0,16 0,11 0,60
3. БГКП* 0,50 0,40 0,60
4. НГОБ* 2,00 3,20 0,70
Acinetobacter spp. 0,90 1,50 0,40
Pseudomonas ssp.* 1,10 1,70 0,30
БГКП* — бактерии группы кишечная палочка: E. coli, Enterobacter spp.
НГОБ* — неферментирующие грамотрицательные бактерии: Acinetobacter spp., Pseudomonas ssp* — P. maltophilia, P. putida, P fluorescens, в том числе Flavimonas oryzihabitans.
альными шкафами, комнату приема пищи, душевую, туалет.
Совершенно очевидно, что при размещении подразделений микобактериологической лаборатории в приспособленных и даже максимально приближенных к требуемым условиям работы помещениях задача обеспечения биобезопасных условий не только в подразделениях лаборатории, но и в отделениях стационара требует постоянного и непрерывного наблюдения за состоянием окружающей среды.
В отделе клинической микробиологии МНПЦБТ проводятся исследования, направленные на изучение этиологии инфекционного процесса, санитарно-бактериологическое состояние госпитальной среды, оценку эпидемической ситуации в стационаре на основании бактериологических исследований материала, полученного от больных туберкулезом легких, и характера микрофлоры, выделенной из госпитальной среды.
Контроль соблюдения противоэпидемического режима проводится в соответствии с утвержденным директором МНПЦБТ Планом мероприятий по санитарной бактериологии,
разработанным в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологических правил и нормативов [4], и Планом проведения производственного контроля, разработанным с учетом рекомендаций по составлению типовых программ [2].
Мониторирование микробного пейзажа и уровня антибиотикорезистентности выделенных микроорганизмов МНПЦ БТ и ПТД г. Москвы осуществляется благодаря использованию компьютерной программы «Мик-роб-2» (таблица 1). Объектами исследования являются оперблок, включающий операционные с предоперационной, палаты реанимационного отделения, перевязочные, процедурные, палаты терапевтических и хирургических отделений, эндоскопический и стоматологический кабинеты, где проводится забор воздуха на общую обсемененность и грибы. Исследуются смывы с рук хирургов, анестезиологов, операционных медсестер, с приборов и оборудования операционных залов. На стерильность исследуется хирургический инструмент, шовный материал, марлевые салфетки и шарики. В отделениях стационара проводятся смывы с рук
№Ю
3013
Менеджер
Таблица 2
Мониторинг ведущих микроорганизмов, выделенных от больных туберкулезом легких в МНПЦ БТ
№ 2009 год 20/0 год 20// год
обе. % обе. % обе. %
I Streptococcus viridians gr. 1378 79,51 1010 70,13 1035 68,54
2 Staphylococcus spp. 84 4,84 70 4,86 112 7,41
3 Pseudomonas aeruginosa 62 3,57 77 5,34 37 2,45
4 Moraxella spp. 52 3,00 58 4,02 48 3,17
5 Streptococcus pneumonia 46 2,65 92 6,38 97 6,42
6 Staphylococcus aureus 44 2,53 27 1,87 31 2,05
7 Enterococcus faecalis 36 2,07 23 1,59 23 1,52
8 Klebsiella pneumonia 32 1,84 23 1,59 31 2,05
9 Escherichia coli 26 1,50 28 1,94 43 2,84
10 Enterobacter cloacae 20 1,15 28 1,94 46 3,04
11 Acinetobacter spp. 5 0,28 4 0,27 7 0,46
ВСЕГО: 1733 1440 1510
процедурных медсестер, с поверхностей процедурных столиков, медицинских шкафов и кушеток, в аптеке — посуда на стерильность.
В таблице 2 представлены результаты исследования различного патологического материала, полученного от больных, пролеченных в МНПЦ БТ в 2009-2011 годах. Обращает на себя внимание постоянная структура выделяемых штаммов микроорганизмов с незначительными колебаниями процентного отношения вида возбудителя к общему их числу.
Так, наиболее часто выделяется культура Streptococcus viridians gr. (79,51% в 2009 г. — 68,54% в 2011 г.). Klebsiella pneumoniae и Acinetobacter spp. выделены в 1,84-2,05% и 0,28-0,46%, соответственно. Отмечено снижение выделения штаммов Pseudomonas aureginosa и Enterococcus faecalis. Рост выделенных штаммов Escherichia coli и Enterobacter cloacae связан с увеличением выделения их из мочи больных.
Особое внимание в системе мер биобезопасности придается результатам исследования лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам культур микобактерий туберкулеза, выделенных из
патологического материала от больных. Мониторинг лекарственной устойчивости к основным противотуберкулезным препаратам, характеризующей множественную лекарственную устойчивость (МЛУ) как отягощающий фактор в лечении, указывает на рост устойчивых культур, выделенных от больных (табл. 3).
Эффективный инфекционный контроль невозможен без хорошей микробиологической поддержки. Для формирования оптимального режима антибактериальной терапии определяется чувствительность культур, выделенных от пациентов микобактерий, неспецифической флоры и грибов. Мониторинг общих тенденций чувствительности к антибиотикам в больнице является одной из важнейших задач микробиологической лаборатории, что позволяет прослеживать формирование госпитальных штаммов. Микробиологическая база данных необходима для определения фоновой частоты внутриболь-ничных инфекций.
В то же время в системе мер по обеспечению биобезопасности имеется ряд нерешенных вопросов. Особое значение это приобретает в настоящее время в связи с
1енеджер №10
здравоохранения S013
Таблица 3
Удельный вес МЛУ среди исследованных культур с 2005 по 2010 гг.
2005 год 2006 год 2007 год 2008 год 2009 год 2010 год
Исследовано культур 509 494 576 703 399 293
Из них с МЛУ 164 169 255 292 183 136
% 32,2 34,2 44,2 41,5 45,8 46,4
выходом Приказа Департамента здравоохранения г.Москвы №720 от 19 июля 2012 г. «О реструктуризации противотуберкулезной службы г. Москвы в рамках реализуемой программы модернизации здравоохранения г. Москвы». В соответствии с приказом в этом году к МНПЦ БТ ДЗМ как головной организации в качестве структурных подразделений или филиалов присоединены ТКБ № 7 и 16 ПТД г. Москвы. В целях обеспечения данного приказа от руководства Центра и структурных подразделений потребуется разработка комплексной городской ПББ противотуберкулезных учреждений. Данная Программа должна включать комплекс административных и инженерных мероприятий.
Практическое решение многих вопросов затрудняет отсутствие отдельных СанПиН для противотуберкулезных учреждений. При этом новые СанПиН 2.1.3.2630-10 содержат положения, касающиеся обеспечения биобезопасности в учреждениях инфекционного профиля, но самостоятельного раздела для медицинских учреждений инфекционного профиля не выделено. В качестве примера можно привести Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28 февраля 2008 г. № 46 об утверждении санитарных норм, правил и гигиенических нормативов «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации противотуберкулезных организаций». Как известно, большинство зданий, где расположены противотуберкулезные учреждения, введены в эксплуатацию достаточно давно и не отвечают современным требованиям, предъявляемым к системе биобезопасности. Для устра-
нения этого положения необходима разработка плана мероприятий, включающего привлечение сторонних организаций и специалистов для выработки оперативных, среднесрочных и долгосрочных программ по инженерному перевооружению подразделений и включению их в общую программу модернизации.
К их числу можно отнести:
1. В части оперативных мер, что согласуется с данными микробиологического мониторинга ЦМБЛ: а) применение новых эффективных технологий и оборудования для дезинфекции воздуха (основной путь передачи МБТ) с целью создания «чистых зон»; б) применение новых средств дезинфекции (наибольшее распространение сейчас получили хлорсодержащие и многокомпонентные дезсредства, основным компонентом которых являются ЧАС, которые имеют сомнительную бактерицидную активность в отношении микобактерий туберкулеза), внедрение плана ротации дезсредств, основанного на данных микробиологического мониторинга с определением устойчивости основных циркулирующих микроорганизмов к ним; в) внедрение современных клининговых технологий и средств уборки и дезинфекции; г) включение их в план оперативной закупки.
2. В части среднесрочной программы: а) получение сведений от подразделений о состоянии инженерных коммуникаций по разделу отопление и вентиляция (ОВ); б) подготовка предложений о реконструкции систем вентиляции (для создания «чистых помещений»), а при невозможности — предложений по капитальному ремонту и реконструкции самого здания; в) подготовка предложений о
№Ю Менеджер
3013 здравоохранения /
необходимости и реальной возможности архитектурной перепланировки и реконструкции помещений подразделений для разделения входных потоков, зонирования помещений, создания «чистых помещений»; г) включение этих работ в сетевой график по модернизации здравоохранения г. Москвы в соответствующий раздел.
3. В части долгосрочной программы; а) выделение наиболее проблемных подразделений, особенно это касается ПТД и зданий, имеющих стационарные отделения, требующих сноса или существенного капитального ремонта; б) включения их в сетевой график мероприятий по модернизации здравоохране-
ь_
ния г. Москвы по разделу «новое строительство» или «капитальный ремонт».
В заключение необходимо отметить, что использование многолетнего опыта работы МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ по организации системы внутренней биобезопасности и разработка комплексного плана по ее совершенствованию (с учетом реорганизации противотуберкулезных учреждений г. Москвы) позволят создать эффективную систему биозащиты населения, пациентов, медицинского персонала, зданий и помещений с возможным распространением ее принципов на все учреждения инфекционного профиля.
1. Приказ МЗ РФ от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».
2. «О типовых программах производственного контроля»//Письмо Федеральной службы по надзору в свете защиты прав потребителей и благополучия человека № 01/4801-9-32 от 13.04.2009.
3. Санитарно-эпидемиологические правила СП 1.3.2322-08 «Безопасность работы с микроорганизмами III—IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней».
4. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» СанПиН 2.1.3.2630-10 от 18 мая 2010 года.
5. Стародубцев В.И, Перельман М.И., Борисов С.Е. Туберкулез в России. Проблемы и пути их решения//БЦЖ. — 1999. — №3. — С. 8-10.
6. Фрейман Г.Е. Диагностика туберкулеза в современной централизованной микобактериологической лаборатории г. Москвы//Автореф. дисс... канд. мед. наук. — М. — 2012. — 112 с.
7. Drobniewski F.A., Hoffner S, Rusch-Gerdes et ai. Recommendet standarts for modern tuberculosis laboratory services in Europe//Eur. Respir. J. — 2006. — №28. — P. 903-909.
UDC 614.2; 614.2.003; 614:338ю26; 614.001.18
Dorojkova I.R., Freigman G.E., Ivushkina L.B., Dyadunova S.K., Kuiko A.B., Borisov S.E. Organization of bio secure conditions for work in a medical institution of infection profile (Moscow City scientific-practical tuberculosis center Department of Health Care, Moscow, Russia).
Annotation: In the article there is presented data concerning implementation of bio security systems in the operation practice of Treatment and Prevention facility of infection profile with an example of tuberculosis center — Moscow City scientific-practical tuberculosis center Department of Health Care. There are suggested events on its further enhancement in conditions of new vertically integrated system of anti tuberculosis institutions in Moscow.
Keywords: Treatment and Prevention facility of infection profile, anti tuberculosis institutions, program of bio security.
1енеджер №10
здравоохранения SOIS
