CC BY
10ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ИММУНИЗАЦИИ ДЕТЕЙ ДО 5 ЛЕТ В
РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН
Киямова Ш. С., Джафаров Н. Дж., Рафиев Х. К., Саидов Х. М., Садыкова Д. Н., Турков С. М.
Научно-исследовательский институт профилактической медицины МЗ и СЗН РТ Министерство здравоохранения и социальной защиты населения РТ Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино
Введение. Для достижения Целей развития тысячелетия по снижению смертности детей в возрасте до 5 лет на две трети, необходимо увеличение охвата иммунизацией детей от болезней, которые можно предотвратить с помощью проведения рутинной вакцинации детей, согласно календарю профилактических прививок. Известно, что проведение своевременной иммунизации позволяет ежегодно предотвратить от 2 до 3 млн. случаев смертей и инвалидности на глобальном уровне [1].
Снижение заболеваемости от инфекционных заболеваний, включая и борьбу с ними, которые можно предупредить посредством проведения вакцинации является одним из основных приоритетов Национальной стратегии развития Республики Таджикистан (НСР) на период до 2015 года, которая способствует систематизации процесса развития страны на долгосрочную перспективу в соответствии с Целями развития тысячелетия [2].
В «Национальной стратегии здоровья населения Республики Таджикистан на период 2010-2020» отражены вышеупомянутые приоритеты, а также отмечает о необходимости интегрирования вертикальных программ посредством усиления первичной медико-санитарной помощи по всей стране [3]. В рамках матрицы мониторинга и оценки (МиО) этой стратегии, включены два индикатора по вопросам иммунизации [4].
Таджикистан принимает участие в мероприятиях Неделя иммунизации, начиная с 2005 года, когда на основе методики «знание, отношение, практика» был проведен анализ основных барьеров к услугам рутинной иммунизации, и было определено, что основным барьером в Таджикистане является опасение побочных воздействий, вызванное слухами о некачественных вакцинах, что приводит к сравнительно низкому уровню иммунизации населения, в частности детей до 5 лет. В связи с этим в 2007 году Неделя иммунизации в Таджикистане была использована для того, чтобы повысить уровень информированности населения о значении и экономической эффективности иммунизации [5].
В 2012 году был проведен комплексный анализ Национальной программы иммунизации с участием национальных и международных экспертов, и результаты данного анализа должны были способствовать разработке рекомендации для МЗиСЗН по усовершенствованию плановой иммунизации [6]. А также в 2013 году Служба государственного санитарно-эпидемиологического надзора провела анализ иммунизации в Хатлонской области, который выявил ряд недостатков, допущенных со стороны медицинских работников [7].
Данное исследование, инициированное Министерством здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан в 2014 году, позволило выявить причины/барьеры, из-за которых не проводится рутинная вакцинация детей до 5 лет в соответствии с национальным календарем прививок. В данном исследовании были собраны мнения как получателей услуг иммунизации (детей), так и поставщиков (медицинского персонала).
В связи с этим целью исследования явилось определить основные причины, из-за которых не проводится рутинная/плановая иммунизация в соответствии с национальным календарем прививок детей до 5 лет, что позволит предупредить вспышки вакциноуправляемых инфекционных заболеваний. В частности, были поставлены следующие исследовательские вопросы: (1) какова доступность населения к рутинным профилактическим прививкам, как географическая, так и финансовая; (2) насколько родители информированы о целях вакцинации и их важности; (3) каковы основные причины/барьеры в проведении рутинной вакцинации детей до 5 лет; (4) каков охват рутинной иммунизацией детей до 5 лет.
Материалы и методы исследования. В ходе разработки специальной методологии для данного исследования была изучена методология LQT (Lot quality technique), которая часто используется в исследованиях по иммунизации. Так, в рамках этого были применены смешанные походы: количественные и качественные методы исследования. Был проведен количественный и качественный опрос, как получателей услуг иммунизации (детей и их родителей), так и поставщиков (медицинского персонала). В рамках количественного подхода разработаны структурированные (32 вопросов), а в рамках качественного опроса полу-структурированные (10 вопросов) вопросники отдельно для обеих этих групп. Важно отметить, что в ходе опроса, всех респондентов просили отметить несколько вариантов ответов, но не более трех.
Выборка детей в рамках количественного подхода состояла из трёх этапов. На первом этапе - на основании статистики рождаемости в Таджикистана за 2013 год с помощью статистического калькулятора программы EpiInfo было рассчитано необходимое количество детей, которое необходимо опросить, чтобы полученные результаты были статистически значимы на национальном уровне. На втором этапе -определены районы, где необходимо провести опрос и количество опрашиваемых детей, на основе данных по охвату вакцинации (низкие и высокие показатели) и показателей заболеваемости от вакциноуправляемых инфекции. На третьем этапе -подготовлен список имен и адресов проживания и далее он передан интервьюерам. А медицинский персонал, который был опрошен в рамках этого исследования, включал медицинских специалистов, вовлеченных в услуги иммунизации на уровне ПМСП (семейные врачи и медсёстра/прививочные), и составил 20% от общего количества этих специалистов в тех районах, где проводился опрос детей. Итак, необходимо было опросить 3300 детей (были опрошены их родители, далее респонденты-родители) и 427 медицинского персонала. В рамках качественного подхода были опрошены те же респонденты обоих целевых групп, что и были отобраны в рамках количественного метода исследования. Так, было проведено 20 полу-структурированных интервью с родителями детей, вошедших в выборку этого исследования и 17 - с медицинским персоналом.
Обработка и анализ данных, включая также определение статистической значимости результатов (тест хи-квадрат (chi squire) и p-value), проводился с использованием программ SPSS Statistica 20.0. Тест хи-квадрат (chi squire) показал, что разница между полученными всеми результатами на национальном уровне в ходе опроса респондентов-родителей, статистически значима (р<0,000).
Результаты исследования и обсуждение. В ходе данного исследования доля опрошенных детей-респондентов составила, в частности из n=3 300 ( 99%) респондентов приняли участие n=3 266 респондентов. Основными причинами, по которым не были опрошены остальные респонденты (n=34) являлись не правильность адреса проживания респондента, попавшего в это обследование, отсутствие респондента в момент опроса, а также некоторые респонденты отказывались участвовать в опросе. А доля опрошенного медицинского персонала составила - 87% (n=371). Остальные непрошенные респонденты -медицинский персонал (n=57) не были опрошены из-за их отсутствия в медицинском учреждении во время опроса, а также из-за не укомплектованности медицинского учреждения необходимым медицинским персоналом в момент проведения исследования.
Для того чтобы выявить основные причины, из-за которых не делаются прививки детям до 5 лет, мы попросили всех респондентов этого исследования, которые либо вообще не сделали ни одной прививки своему ребенку, либо пропустили одну или несколько прививок, выбрать не более трех предложенных причин из 15 распространенных причин в области иммунизации, либо если не подойдет ни одна из предложенных причин, то обозначить свою причину. Это исследование показало, что причины, предложенные в рамках него, в действительности являются распространенными, и респонденты ничего нового не отметили.
Среди 4,7% опрошенных респондентов, которые сказали, что не сделали прививку своим детям, одной из основных причин является низкая осведомленность/слабое знание опрошенных респондентов о целях вакцинации и их последствиях, а также что необходимо делать, если у ребенка возникла поствакцинальная реакция/осложнение, что порождает различные страхи и недоверие к иммунизационным услугам, такие как
страх развития поствакцинальных осложнений (27%); неудачный собственный или окружающих их людей опыт (14%); различные религиозные предубеждения (9%); уверенность в том, что прививка может ослабить иммунную систему ребенка (8%); в страну поставляется некачественная вакцина (6%) (Рисунок 1).
Рисунок 1. Причины отказа от вакцинации детей до 5 лет, среди, тех, кто
не вакцинировал своих детей
В Согдийской области отмечен высокий процент опрошенных респондентов, которые сказали, что из-за неудачного опыта отказались от вакцинации своих детей (42%), а в г. Душанбе из-за страха, что у ребенка возникнут пост-вакцинальные осложнения, 35% опрошенных респондентов отказались делать прививки своим детям (Рисунок 4). Так, например, в ходе проведения отбора респондентов для этого исследования в одном из городских центров здоровья РРП, было отмечено, что в амбулаторных картах детей, родители которых, отказались вакцинировать ребёнка, есть запись, что «... родители категорически отказались вакцинировать ребенка, так как прочитали материалы в СМИ о неблагоприятных последствиях вакцинации...». А вот другой пример, отец мальчика из г. Душанбе отметил, что ««.зарубежные вакцины, доставляемые к нам в страну, изготовлены из жидкостей различных животных, и они используются у нас с целью проведения опыта на наших детях.». Из нашего наблюдения, такие убеждения в основном встречались в семьях с выраженной религиозной верой. Особенно это отмечается в Хатлонской области, 28% опрошенных респондентов, указали причину, почему они не стали вакцинировать детей - это религиозные предубеждения (Рисунок 2). Следует отметить, что «...те родители, которые отказались вакцинировать своих детей, говорили, что до того, как они прочитали различные негативные отклики о вакцинации в целом и о поствакцинальных осложнениях в СМИ (интернет, диски), они вакцинировали своих детей без каких-либо проблем...» как было отмечено медицинским персоналом в одном из сельских центров здоровья в Хатлонской области.
Более того, около 19% опрошенных респондентов, которые не вакцинировали своих детей, сказали, что не знали, что нужно делать ребенку прививку (Рисунок 3). Это также свидетельствует о низкой информированности населения о необходимости и важности иммунизации. Особенно это наблюдается в Согдийской области и РРП (44% и 21% соответственно) (Рисунок 4).
Рисунок 2. Причины отказа от вакцинации детей до 5 лет, среди, тех, кто не прививал своих детей в разрезе областей
Далее на втором месте, самой распространенной причиной было названо -медицинские противопоказания не делать прививку ребенку либо вообще, либо со значительной задержкой (от национального календаря прививок) из-за ослабленного здоровья ребенка (38%) (Рисунок 1). Неудивительно, что в г. Душанбе и РРП наблюдается самый высокий процент опрошенных респондентов, указавших эту причину, 46% и 40% соответственно (Рисунок 2). В этих населенных пунктах, сконцентрировано наибольшее количество врачей (за исключением отдаленных районов в РРП), и медицинский персонал, возможно, осторожничает рекомендовать своевременное вакцинирование ребенка в ходе его медосмотра, при обнаружении каких-либо симптомов заболеваний у ребенка. Так, например, бабушка девочки из РРП, сказала, что «... врач рекомендовала нам отложить прививку, так как у моей внучки она отметила симптомы повышенного внутричерепного давления, а в таком состоянии нельзя вакцинировать, могут быть осложнения - как пояснила врач... и она отправила нас на дополнительную диагностику в г. Душанбе.».
А на третьем месте респонденты указали причину, по которой дети не вакцинируются - это то, что ребёнок не был поставлен на учёт в медицинском учреждении (20%) (Ошибка! Источник ссылки не найден.1). Наибольшее количество опрошенных респондентов в Согдийской и Хатлонкой областях, указали этот факт, как одной из причин, почему ребенок не был вакцинирован (44% и 33% соответственно) (Рисунок 2). Как было отмечено большинством респондентов, это связано, с тем, что либо ребенок родился на дому; либо миграция родителей, как внутренняя, так и внешняя (переехали с ближнего зарубежья (Россия, Казахстан) обратно в Таджикистан); либо очень заняты на работе, особенно в весенне-летнее и осеннее время. Поэтому в обязанностях медсестер входит подворовой обход на регулярной основе (один раз в месяц), чтобы не упустить детей и регистрировать их.
Кроме вышеперечисленных причин, также в Хатлонской области отметили и другие причины, связанные с географической доступностью медицинского учреждения, где проводится вакцинация, в частности далекое месторасположение медучреждения и отсутствие времени, чтобы сводить ребёнка на прививку (по 39% на обе причины)
(Рисунок 2). Безусловно, эти две причины взаимосвязаны, из-за того, что медучреждение находится слишком далеко, и, возможно, поэтому нет времени сводить ребенка на вакцинацию.
Тест хи-квадрат (chi squire) показал, что разница между причинами из-за чего ребенок не был вакцинирован, статистически значима (р<0,000), за исключением таких причин как: чуть менее значимые - религиозные предубеждения (р<0,015), нет условий в медучреждении (р<0,026), по медицинским показаниям (р<0,034), пост-вакцинальные осложнения (р<0,086), и достаточно не значимые - отсутствие вакцин в медучреждении (р<0,341), влияние окружающих (р<0,365), не доверяют информации предоставляемой медперсоналом (р<0,498), уверенность в том, что прививка ослабляют иммунную систему (р<0,505), отсутствие денег (р<0,578) и некачественные вакцины (р<0,870).
О возможных причинах, по которым не проводится иммунизация детей, также попросили предоставить свое мнение и тех респондентов, которые вакцинировали своих детей. Чуть менее половины опрошенных респондентов (42%), считают, что страх возникновения пост-вакцинальных осложнений является причиной отказов от вакцинации детей (Рисунок 5). В особенности это было отмечено, как основной причиной в РРП и Согдийской области (54% и 49% соответственно) (Рисунок 6).
Кроме этого, были упомянуты и другие причины, которые также можно отнести к страхам, такие как, уверенность в том, что вакцина некачественная, поставляемой в страну (20%), в том, что прививки ослабляют иммунитет ребенка (17%), а также религиозные предубеждения (16%) (Рисунок 3). Эти все страхи возникают из-за незнания или низкой информированности населения о вопросах иммунизации. Более того, 15% опрошенных респондентов, предположили, что они вообще не знают о том, что необходимо делать прививки детям, так как их никто не информировал (Рисунок 3). Например, мама девочки из Согдийской области предположила, что «... обычно от прививки отказываются родители с выраженной религиозной верой, неграмотные родители, и у них возникает страх в отношении прививки, который связан в основном с развитием пост-вакцинальных осложнений, такие как повышение температуры, судроги...».
Рисунок 3. Мнение родителей, которые сделали прививки, о возможных причинах отказа
вакцинировать детей до 5 лет
Далее также отмечались, такие возможные причины как не постановка ребенка на учет в медицинское учреждение (27%), по различным медицинским показаниям (24%), отсутствие времени, чтобы сводить ребенка на прививку (23%) (Рисунок 3). В Хатлонской области, 33% опрошенных респондентов считают, что из-за того, что ребенок не был поставлен на учет, не вакцинируется, а в РРП - 36% (Рисунок 4). А в ГБАО считают, что основной причиной, почему детей до 5 лет не вакцинируют, является медицинские противопоказания, из за слабого здоровья ребенка (Рисунок 4).
Тест хи-квадрат (chi squire) показал, что разница между возможными причинами из-за чего ребенок не был вакцинирован, статистически значима (р<0,000), за
исключением таких причин, которые чуть менее значимы - нет времени привести ребенка на прививку (р<0,001) и уверенность в том, что прививка ослабляют иммунную систему (р<0,015).
Рисунок 4. Мнение родителей, которые сделали прививки, о возможных причинах отказа вакцинировать детей до 5 лет в разрезе областей
Мнение и сотрудников мед.учреждений о возможных причинах, по которым не проводится иммунизация детей. Наибольший процент опрошенного медперсонала считают, что страх возникновения пост-вакцинальных осложнений является причиной отказов от вакцинации детей (56,3%), на втором месте - медицинские противопоказания, в связи с болезнью ребёнка (41%), влияние окружающих людей
(29,3%), а также уверенность в том, что предоставляемые вакцины не качественные (20,3%) и нет времени у родителей на то, чтобы привести ребенка на вакцинацию (13,7%) (Рисунок 5). Как видно из полученных результатов опроса медперсонала, их мнение совпадает с мнением родителей.
Например, вот наблюдения, как семейных врачей, так и медсестер во всех обследуемых регионах: «... основные причины, по которым не проводится вакцинация детей, связана с противопоказаниями к прививкам со стороны узких специалистов. А также родители часто не делают прививку детям из-за страха, который в основном связан с повышением температур, судороги и беспокойством ребёнка (особенно после второй прививки).
Рисунок 5. Мнение медперсонала о возможных причинах, из-за которых ребенок
не был вакцинирован
Выводы. Анализ показал, что наиболее распространенными причинами, из-за которых не проводится вакцинация детям до 5 лет, являются (1) низкая осведомлённость и слабые знания респондентов в области иммунизации детей, что порождает различные страхи у них, (2) медицинские противопоказания не делать прививку ребенку из-за ослабленного здоровья ребенка, и (3) ребёнок не был поставлен на учёт в медицинском учреждении. Также, упоминались сложности в доступности к услугам в иммунизации (месторасположение и время проведения вакцинации), в особенности в Хатлонской области. Как видно из полученных результатов опроса медперсонала, их мнение совпадает с мнением родителей. В связи, с этим необходимо, усилить социальную мобилизацию, в частности интенсивно работать с населением по вопросам иммунизации с целью повышения их знания и осведомленности о целях и важности иммунизации детей до 5 лет. Наряду с проведением всеми известных мероприятий социальной мобилизации посредством средств массовой информации (информационные материалы, телевидение, интернет, газеты и др.), необходимо также привлекать общественных и духовных лидеров, НПО, а также и местные органы исполнительной власти, которые могут также информировать и повышать знание населения в области иммунизации детей до 5 лет.
Литература:
1. The State Of The World S Children 2013/ P-23 / Unicef
2. Национальной стратегии развития Республики Таджикистан (НСР) на период до 2015 года (постановление Правительства РТ №166 от 3.04. 2007).
3. Национальной стратегии здоровья населения Республики Таджикистан на период 20102020, Душанбе, 2010.
4. Руководство по сбору и использованию индикаторов мониторинга и оценки (МиО) в рамках Национальной стратегии здоровья населения Республики Таджикистан на период 2010-2020, Душанбе 2014.- 11 с.
5. Европейская неделя иммунизации 2007.
6. Комплексный обзор Национальной программы иммунизации, 2013.
7. Отчёт Службы государственного санитарно-эпидемиологического надзора по иммунизации в Хатлонской области, 2013.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ИММУНИЗАЦИИ ДЕТЕЙ ДО 5 ЛЕТ В РЕСПУБЛИКЕ
ТАДЖИКИСТАН
Для достижения Целей развития тысячелетия по снижению смертности детей в возрасте до 5 лет на две трети, необходимо увеличение охвата иммунизацией детей от болезней, которые можно предотвратить с помощью проведения рутинной вакцинации детей, согласно календарю профилактических прививок. Целью явилось определение основных причины, из-за которых не проводится рутинная вакцинация детей до 5 лет в соответствии с национальным календарем прививок.
Исследование показало, что основными причинам, из-за которых не вакцинируются дети до 5 лет являются страх возникновения пост-вакцинальных осложнений; уверенность в том, что некачественные вакцины, поставляются в страну; прививки ослабляют иммунитет ребенка; религиозные предубеждения; не постановка ребенка на учет в медицинское учреждение; различные медицинские противопоказания и др. Необходимо: повышать информированность населения в вопросах иммунизации.
Ключевые слова: иммунопрофилактика, первичная медико-санитарная помощь, семейная медицина, медицинский персонал, общественное здравоохранение.
ORGANIZATIONAL IMMUNIZATION OF CHILDREN UNDER 5 IN TAJIKISTAN
To achieve the Millennium Development Goals on reducing of mortality rate among children under 5 by two-thirds, better protection of children from vaccine preventable disease is required which can be achieve through routine immunization of children in compliance with preventive vaccination calendar. Survey goal: Determination of main reasons/obstacles of routine immunization of children under 5 in conformity with national immunization calendar.
Keywords: immunoprophylaxis, primary health care, family medicine, healthcare workers, public health.
Сведения об авторах: Киямова Ш. С., младший научный сотрудник отдела анализа и политики здравоохранения Научно-исследовательского института профилактической медицины МЗ и СЗН РТ, e-mail: shoira.hpau@gmail.com
Джафаров Н. Дж., заместитель министра здравоохранения и социальной защиты населения РТ, e-mail: professor@mail.ru
Рафиев Х. К., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедры эпидемиологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, e-mail: hamdam_rafi@mail.ru
Саидов Х. М., научный сотрудник Таджикского научно-иследоваельского института профилактической медицины МЗ и СЗН РТ, e-mail: hsaidov@mail.ru
Содыкова Д. Н., советник Министра здравоохранения и социальной защиты населения РТ e-mail: diloroms@mail.ru
Турков С. М., младший научный сотрудник Таджикского научно-иследоваельского института профилактической медицины МЗ и СЗН РТ, e-mail: turkov2009@mail.ru
About authors: Kiyamova Sh. S., staff scientist, Tajik Research Institute of Preventive Medicine Jafarov N. J., Chief sanitary doctor of the Ministry of Health of the Republic of Tajikistan Rafiev Kh. K., doctor of medical sciences, professor of epidemiological department, Avicenna Tajik State Medical University
Saidov Kh. M., staff scientist, Tajik Research Institute of Preventive Medicine Sadikova D. N., assistant Minister of Health of the Republic of Tajikistan Turkov S. M., staff scientist, Tajik Research Institute of Preventive Medicine
