CC BY
42
© Коллектив авторов, 2015
УДК 614.2:616.12-009.72-06:616.127-005.8]-008.6-036.11-08
Кущ О.В., Артамонова Г.В., БарбарашЛ.С.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ (НА ПРИМЕРЕ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ)
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», 650002, Кемерово, Россия
В статье рассмотрены пути совершенствования системы оказания специализированной медицинской помощи при остром коронарном синдроме. Новые организационные подходы предусматривают оптимизацию структуры специализированного стационара, формирование механизмов многоэтапного и многоуровневого взаимодействия медицинских организаций субъекта Российской Федерации на примере Кемеровской области, интеграцию ресурсов учреждений здравоохранения, науки и образования.
Ключевые слова: острый коронарный синдром; организационная технология; специализированная медицинская помощь.
Для цитирования: Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2015; 23 (5): 39—42.
Для корреспонденции: Кущ Оксана Васильевна/ kovaov@kemcardio.ru
Kusch O.V., Artamonova G.V., BarbarashL.S. THE ORGANIZATIONAL TECHNOLOGIES OF INCREASING QUALITY OF SPECIALIZED MEDICAL CARE UNDER ACUTE CORONARY SYNDROME AS EXEMPLIFIED BY THE KEMEROVSKAIA OBLAST
The research institute of complex problems of cardio-vascular diseases, 650001 Kemerovo, Russia The article considers means of development of .system of specialized medical care under acute coronary syndrome. The new organizational approaches provide optimization of structure of specialized hospital, development of mechanisms of multi-stage and multi-level interaction of medical organizations of the subject of the Russian Federation as exemplified by the Kemerovskaia oblast and integration of resources of institutions of health care, science and education.
Keywords: acute coronary syndrome; organizational technology; specialized medical care
Citation: Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2015; 23 (5): 39—42.
For correspondence: Kusch O.V., kovaov@kemcardio.ru
Received 28.06.15
Высокие показатели смертности от болезней системы кровообращения остаются главной проблемой демографического развития России. Основные заболевания, определяющие высокий уровень смертности населения, — это ишемическая болезнь сердца, прежде всего ее острые формы (острые коронарные синдромы). Термин «острый коронарный синдром» стал появляться в научных публикациях с середины 1980-х годов, когда выяснилось, что патогенез различных форм острой ишемической болезни сердца един. Согласно современным представлениям, острый коронарный синдром обозначает любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию [1].
В целом научные принципы организации, задачи и функции всех структурных подразделений кардиологической службы в стране были разработаны в 1960-е годы Всесоюзным кардиологическим научным центром Академии медицинских наук СССР под руководством академика Е.И. Чазова и утверждены приказами Минздрава СССР. Система оказания медицинской помощи при остром коронарном синдроме представляет собой цикл обязательных этапов: неотложная специализированная скорая помощь — инфарктные отделения в составе многопрофильных стационаров с блоками интенсивной терапии — санатории для реабилитации пациентов.
Вместе с тем в регионах Российской Федерации (РФ) имеются объективные трудности в оказании медицинской помощи при остром коронарном синдроме. Неоправданное сокращение числа и дефицит оснащения кардиологических отделений, недостаточное число высокотехнологичных центров, отсутствие координации в работе всех этапов и уровней кардиологической помо-
щи снижают эффективность проводимых мероприятий [2, 3]. В связи с внедрением в кардиологическую практику интервенционных и хирургических методов лечения появляются новые аспекты в вопросах организации медицинской помощи при остром коронарном синдроме. Поэтому субъекты РФ разрабатывают собственные механизмы совершенствования системы специализированной медицинской помощи при болезнях системы кровообращения, ориентированные на рациональное использование ресурсов здравоохранения и снижение смертности населения.
Цель настоящего исследования — разработать перспективные организационные технологии повышения качества специализированной медицинской помощи при остром коронарном синдроме на региональном уровне.
Материалы и методы
Разработка путей совершенствования кардиологической службы субъекта РФ осуществлялась на основе анализа многолетней динамики показателей здоровья населения, деятельности кардиологической службы, специализированного кардиологического стационара, предполагала выделение этапов и основных элементов модели организации медицинской помощи при остром коронарном синдроме.
Кемеровская область по численности населения находится на 14-м месте среди субъектов РФ и является самым густонаселенным регионом Сибирского федерального округа. Более 80% населения области проживает в городах, в том числе 46,1% в г. Кемерово и г. Новокузнецк. В этих двух городах сосредоточено более половины штатных должностей врачей-кардиоло-
гов и специализированного коечного фонда Кемеровской области.
В г. Кемерово функционирует уникальная для России модель организации специализированной помощи при болезнях системы кровообращения, суть которой заключается в многоэтапном оказании кардиологической помощи (амбулаторной, стационарной кардиологической и кардиохирургической, санаторной) на базе Кузбасского кардиологического центра [4]. Организационно кардиологический центр представляет собой функциональное объединение учреждений здравоохранения (муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Кемеровский кардиологический диспансер»), науки (Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний») и образования (кафедра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Кемеровской государственной медицинской академии). Все этапы оказания медицинской помощи объединены в единую систему, что обеспечивает общую идеологию, реализацию принципов преемственности и эффективного взаимодействия структурных звеньев.
База настоящего исследования — Кемеровский кардиологический диспансер (ККД), медицинская организация, оказывающая специализированную помощь при остром коронарном синдроме в условиях стационара и в период постгоспитальной реабилитации. В качестве объекта исследования выбрана система организации кардиологической помощи в Кемеровской области. Единицей наблюдения стала медицинская организация, оказывающая специализированную стационарную кардиологическую помощь.
В научном поиске применялись следующие методы: изучение и обобщение опыта, монографическое описание, аналитический, сравнительный анализ, статистический.
Разрабатывались и внедрялись перспективные организационные технологии оказания помощи при остром коронарном синдроме в течение 5 лет (2006—2010 гг.).
Результаты исследования
К 2006 г. Кемеровская область по уровню первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения лидировала среди регионов страны. Высокий уровень первичной заболеваемости обеспечивался обращаемостью населения в медицинские организации по поводу артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. В Кемеровской области соответствующие коэффициенты составляли 10,3 и 7,6 случая на 1000 населения, в РФ — 8,6 и 5,7 соответственно. Коэффициенты смертности от болезней системы кровообращения в Кемеровской области также были выше, чем по РФ (893,7 и 864,8 на 100 тыс. населения соответственно).
Медико-демографические проблемы продиктовали необходимость реформирования кардиологической службы, включая систему специализированной помощи при остром коронарном синдроме.
К перспективным технологиям медицинской помощи при остром коронарном синдроме на региональном уровне относятся следующие.
1. Совершенствование структуры специализированного стационара для многоэтапного оказания помощи пациентам с острым коронарным синдромом
Типовая организация специализированной помощи при остром коронарном синдроме была утверждена в 2009 г. приказом Минздрава РФ от 19 сентября 2009 г. № 599н «Порядок оказания медицинской помощи при болезнях системы кровообращения в Российской Фе-
дерации» и предполагала госпитализацию пациентов в блок интенсивной терапии отделения неотложной кардиологии, минуя приемное отделение. При выявлении показаний к неотложным чрескожным вмешательствам пациент в экстренном порядке доставляется в лабораторию рентгенэндоваскулярной диагностики для оказания высокотехнологичной помощи.
Среди отличительных организационно-структурных особенностей ККД выделены:
♦ госпитализация пациентов с острым коронарным синдромом через приемное отделение;
♦ этапное интенсивное лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии и блоке интенсивной терапии отделения острой коронарной патологии;
♦ круглосуточно функционирующая рентгенэндова-скулярная служба;
♦ долечивание в отделении острой коронарной патологии и отделении реабилитации ККД;
♦ образовательные профилактические технологии. Организация приемного отделения позволяет регулировать нагрузку на коечный фонд стационара, координировать действия служб скорой медицинской помощи и стационара. Диагностические подразделения ККД (экспресс-лаборатория, кабинеты ультразвуковой, функциональной диагностики, компьютерной томографии) располагаются на территории приемного отделения и соединены широким коридором, что позволяет проводить диагностику в максимально короткие сроки.
Врач приемного отделения в соответствии с утвержденными стандартами верифицирует диагноз, выполняет медицинскую сортировку, предполагающую разделение пациентов с острым коронарным синдромом на группы инвазивной и консервативной стратегии, осуществляет маршрутизацию пациентов внутри и вне стационара.
Для пациентов, поступающих с нарушением витальных функций, проявлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности на территории приемного отделения организована противошоковая палата, которая входит в состав отделения реанимации и интенсивной терапии. Территориальное объединение подразделений позволяет проводить одновременно диагностические процедуры, подготовку пациента к оказанию высокотехнологичной помощи и необходимый объем интенсивной терапии.
В отделении реанимации и интенсивной терапии организовано выполнение современных методов лечения (внутриаортальной баллонной контрпульсации, предупреждающей заместительной почечной терапии, инва-зивного гемодинамического мониторинга). Создание в структуре отделения острой коронарной патологии блока интенсивной терапии позволяет осуществлять прикроватное мониторное наблюдение пациентов длительное время, проводить профилактику и оказывать немедленную помощь при возникновении осложнений.
С целью улучшения результатов оказания медицинской помощи при кардиогенном шоке в ККД создана противошоковая бригада, цель которой — сокращение времени, необходимого для стабилизации пациента, создание оптимальных условий для проведения хирургической реваскуляризации. Противошоковая бригада приводится в готовность при поступлении телефонного сообщения от скорой медицинской помощи о транспортировке пациента с осложненным течением острого коронарного синдрома. Действия всех специалистов и персональная ответственность определены алгоритмом, утвержденным органом управления здравоохранения города.
Организация лечебно-диагностической помощи на этапе долечивания при остром коронарном синдроме
в условиях круглосуточного стационара предполагает продолжение лекарственной терапии и расширение физической активности пациента, дальнейшую стратификацию риска неблагоприятного прогноза болезни.
После завершения лечения в отделении острой коронарной патологии пациент, перенесший острый коронарный синдром, переводится на следующий этап реабилитации - долечивание в условиях загородного кардиологического отделения в составе ККД.
Образовательные технологии в условиях стационара включают:
♦ индивидуальные беседы «лечащий врач — пациент» с разъяснением причин, симптомов заболевания, инструктирование при возникновении сердечного приступа и мер медикаментозной и немедикаментозной профилактики;
♦ обучение пациентов практическим навыкам: правилам измерения артериального давления, взвешивания, вычисления индекса массы тела;
♦ аудиовизуальные технологии («видеошкола» для больных с острым коронарным синдромом).
2. Маршрутизация пациентов с острым коронарным синдромом в г. Кемерово
В г. Кемерово госпитализация ургентных кардиологических больных осуществляется с учетом нозологии, потребности в кардиохирургической помощи, возможности возвращения к трудовой деятельности. Пациенты с острым коронарным синдромом, имеющие показания к чрескожным коронарным вмешательствам, госпитализируются в г. Кемерово в один специализированный стационар — ККД.
Кемерово характеризуется хорошо развитой сетью транспортных магистралей, компактным расположением районов города при сроке ожидания выполнения вызова 13,1 ± 2,1 мин и доставки в ККД из любой точки города в пределах 20 мин. Это позволяет оказывать специализированную медицинскую помощь пациентам с острым коронарным синдромом на самых ранних этапах его развития и выполнять чрескожные коронарные вмешательства в необходимые сроки.
3. Организация взаимодействия стационара с бригадами скорой медицинской помощи
Своевременность и полнота оказания медицинской помощи при остром коронарном синдроме определяются едиными тактическими алгоритмами службы скорой помощи и стационара.
Для оптимизации оказания медицинской помощи в г. Кемерово разработан и используется «Алгоритм организации медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента БТ на догоспитальном этапе». В частности, он определяет действия врача бригады скорой медицинской помощи и включает:
♦ выявление у пациента острого коронарного синдрома, определение показаний и противопоказаний для экстренного чрескожного коронарного вмешательства;
♦ информирование пациента о необходимости проведения инвазивной процедуры и получение устного согласия на вмешательство;
♦ оказание соответствующей медицинской помощи, включая подготовку к предстоящему эндоваскуляр-ному вмешательству;
♦ информирование приемного отделения о предстоящей доставке пациента;
♦ передача пациента врачу-кардиологу приемного отделения.
Таким образом, уже при первом контакте с пациентом врач скорой медицинской помощи оценивает риск неблагоприятных исходов при остром коронарном син-
дроме и определяет кандидатов на экстренное чрескож-ное коронарное вмешательство.
Между диспетчерскими отделами станции скорой медицинской помощи и приемным отделением стационара организована отдельная телефонная линия.
4. Информационный обмен с амбулаторным этапом
Для своевременного динамического наблюдения в амбулаторных условиях за пациентами, перенесшими острый коронарный синдром, утвержден «Алгоритм информационного взаимодействия между стационарными и амбулаторно-поликлиническими учреждениями». В результате внедрения алгоритма информация о всех пациентах, доставленных в стационар с острым коронарным синдромом и выбывших из стационара, ежедневно передается по защищенному каналу связи на электронный адрес управления здравоохранением и в поликлинику по месту проживания пациента. Таким образом, амбулаторные учреждения получают оперативную информацию о пациентах, нуждающихся в активном наблюдении, а орган управления — возможность мониторинга и контроля качества оказания медицинской помощи таким больным.
5. Межтерриториальное взаимодействие для обеспечения доступности чрескожных коронарных вмешательств при остром коронарном синдроме
Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области в 2009 г. утвержден порядок оказания высокотехнологичной медицинской помощи при остром коронарном синдроме на территории Кемеровской области, согласно которому 3 стационара Кемеровской области получили возможность переводить пациентов в ККД для проведения чрескожных коронарных вмешательств.
Дальнейшее совершенствование региональной модели медицинской помощи при остром коронарном синдроме продолжилось в 2010 г. в рамках реализации федеральной программы по снижению смертности от сердечно-сосудистых катастроф. Принята региональная адресная программа «Совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями на территории Кемеровской области» (постановление коллегии Администрации Кемеровской области от 13 июля 2010 г. № 308). В результате на муниципальное учреждение здравоохранения «Кемеровский кардиологический диспансер» возложены функции регионального сосудистого центра, что не соответствовало требованиям федеральной программы.
Алгоритмы межтерриториального взаимодействия при оказании помощи при остром коронарном синдроме координируют деятельность ККД и медицинских организаций Кемеровской области, не имеющих в своем составе эндоваскулярной лаборатории, что создает возможность для выполнения чрескожных коронарных вмешательств при остром коронарном синдроме жителям Кемеровской области.
6. Интеграция деятельности учреждений муниципального и федерального уровня в повышении качества медицинской помощи при остром коронарном синдроме
Функционирование в Кемеровской области системы оказания помощи при остром коронарном синдроме основано на интеграции усилий и ресурсов: муниципального бюджетного учреждения здравоохранения ККД, федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» и кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Кемеровской государственной медицинской академии.
ККД обеспечивает интенсивную терапию, выполнение экстренных чрескожных коронарных вмешательств, кардиологическую реабилитацию при остром коронарном синдроме. НИИ выполняет плановые кар-диохирургические вмешательства, научно обосновывает и внедряет в практику новые медицинские и организационные технологии. Важная роль отводится кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, которая обеспечивает подготовку врачебных кадров. Интеграция деятельности учреждений здравоохранения, науки и образования создает условия для обеспечения качества медицинской помощи, непрерывного мониторинга факторов лечебно-диагностического процесса и анализа результатов оказания медицинской помощи.
Выводы
1. К перспективным направлениям в организации специализированной медицинской помощи при ишеми-ческой болезни сердца в Кемеровской области относятся оптимизация структуры специализированного кардиологического центра, междисциплинарный подход в лечении пациентов с острым коронарным синдромом, многоэтапное и многоуровневое взаимодействие медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь таким пациентам.
2. Важное направление совершенствования кардиологической помощи — интеграция деятельности учреждений здравоохранения, науки и образования.
3. Новые организационные подходы расширяют доступность, создают условия к повышению качества медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алекян Б.Г. Рентген-эндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации в первой
декаде XXI века. В кн.: Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Ярославль, 21—23 ноября 2011 г. Ярославль; 2011: 66—81.
2. Артамонова Г.В., Крючков Д.В., Макаров С.А., Моисеенков Г.В., Херасков В.Ю., Барбараш Л.С. и др. Интеграция инновационных технологий управления кардиологической службы. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2012; 1: 35—9.
3. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST. В кн.: Национальные клинические рекомендации ВНОК. М.; 2009: 165—227.
4. Максимова Т.М., Белов В.Б., Лушкина Н.П. Смертность населения и характеристики госпитализации при заболеваниях системы кровообращения. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2013; 5: 7—10.
Поступила 28.06.15
REFERENCES
1. Alekyan B.G. Rentgenendovascular diagnosis and treatment of diseases of the heart and blood vessels in the Russian Federation in the first decade of the XXI century. In: Improvement of Delivery of Health Care by the Patient with Vascular Diseases: Materials of Vserossiysskoy Scientific and Practical Conference. Yaroslavl', 21— 23 november 2011 g. [Sovershenstvovanie okazaniya medicinskoy pomoshhi bol'nym s sosudistymi zabolevaniyami: Materialy Vseros-siyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii]. Yaroslavl'; 2011: 66— 8. (in Russian)
2. Artamonova G.V., Kryuchkov D.V., Makarov S.A., Moiseenkov G.V., Kheraskov V.Yu., Barbarash L.S. et al. The integration of innovative management technologies cardiology service. Kompleksnye problemy serdechno-sosudistykh zabolevaniy. 2012; 1: 35-9. (in Russian)
3. Diagnosis and treatment of patients with acute myocardial infarction with ST-segment rise. National clinical recommendations of VNOK. [Nacional'nye klinicheskie rekomendatsii VNOK]. Moscow; 2009: 165—227. (in Russian)
4. Maksimova T.M., Belov V.B., Lushkina N.P. Mortality and characteristics of hospitalization for diseases of the circulatory system. Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 2013; 5: 7—10. (in Russian)
