CC BY
10iPA4
находится «группа риска» (лица с подозрением на глаукому - 17 человек), которым 1 раз в 6 месяцев проводится углубленное обследование для уточнения диагноза.
• Встроенный звуковой датчик вертикального положения выгодно отличает ИГД-02 diathera от старой модели прибора. Это усовершенствование снижает ошибочные результаты при тонометрии в 2,2 раза. Довольно редкие случаи неправильных результатов, как правило, были связаны с недостаточными навыками персонала либо с несоблюдением методики действий и исправлялись повторным исследованием.
• Повысилась уверенность врачей в достоверности тонометрии, так как звуковой датчик
позволяет контролировать действия среднего персонала. • При проведении занятий с медперсоналом (в том числе с врачами и медсестрами семейной практики) обучение с ИГД-02 diathera проходит быстрее и качественнее, так как наличие звукового датчика позволяет осуществлять постоянный контроль со стороны преподавателя и самоконтроль со стороны обучаемого.
Таким образом, повсеместное внедрение транспальпебральной склеральной тонометрии (ИГД-02 diathera) в офтальмологическую практику - это еще один шаг на пути к решению проблемы снижения слепоты и инвалидности от глаукомы.
Организационные технологии для повышения качества оказания медицинской помощи при применении антибактериальной терапии в комплексном лечении нозокомиальных пневмоний в военно-лечебном учреждении
Беня Ф.М., к.м.н.; Костюченко А.И., к.м.н.; Серговенцев А.А., к.м.н.; 1602 ОВКГСКВО, г. Ростов-на-Дону
Нозокомиальная (госпитальная, внутри-больничная) пневмония (НП) занимает 2-е место среди всех нозокомиальных инфекций (13-18%) и является самой частой инфекцией (>45%) в отделениях реанимации и интенсивной терапии [4]. Согласно большинству исследований частота НП составляет 0,5-1% от общего числа госпитализированных пациентов и 15-25% - от находящихся в ОРИТ [2].
Согласно современным представлениям НП - это заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких спустя 48 ч. и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и пр.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар [1].
В последние годы зарубежные специалисты предлагают рассматривать в данном разделе инфекционной патологии более широкое понятие - «пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи» (healthcare-associated pneumonia). Категория пациентов с данной нозологической формой включает в себя пациентов с НП, вентилятор-ассоциированными пневмониями (ВАП), пациентов с госпитализацией на период более двух суток за предшествую-
щие 90 дней, а также пациентов, находящихся в домах сестринского ухода и отделениях длительного наблюдения [1, 2, 3]. Однако в нашем исследовании мы рассматривали особенности диагностики и терапии двух наиболее важных, четко определенных и хорошо изученных состояний - НП и ВАП.
За 2007 г в нашем лечебном учреждении было верифицировано 20 НП, 18 - у пациентов, находящихся в ЦАРИТ, а также у двух пациентов в отделениях общего профиля. К сожалению, у трех больных был констатирован летальный исход. Оценивая уровень летальности в 1602 ОВКГ, следует отметить, что среди всех но-зокомиальных инфекций НП характеризуется наибольшей летальностью, которая может достигать, по данным различных источников, 30-70%. Впрочем, столь высокие показатели летальности могут вводить в заблуждение, поскольку у большого числа пациентов с НП имеются тяжелые сопутствующие заболевания, и пневмония не является непосредственной причиной смерти. Так и в нашем случае, определить так называемую атрибутивную летальность, то есть непосредственно связанную с НП, не представлялось возможным.
В своей работе мы использовали классификацию НП, предложенную Российским респираторным обществом, в основе которой лежат сроки развития НП, тяжесть течения, наличие или отсутствие факторов риска полирезистен-
№2(14) 2008
тных возбудителей (ПРВ). В соответствии с ней выделяют 2 вида НП.
• Ранняя НП, возникающая в течение первых 5-ти дней с момента госпитализации. Для нее характерны возбудители, чаще чувствительные к традиционно используемым АМП. Имеет более благоприятный прогноз.
• Поздняя НП, развивающаяся не ранее 6-го дня госпитализации, характеризуется более высоким риском наличия ПРВ и менее благоприятным прогнозом.
Однако пациенты с ранней НП также могут иметь высокий риск выделения ПРВ при наличии следующих факторов риска:
• антибиотикотерапия (АБТ) в предшествующие 90 дней;
• высокая распространенность антимикробной резистентности у основных возбудителей во внебольничных условиях или в конкретных отделениях стационаров;
• госпитализация в течение более двух дней в предшествующие 90 дней;
• пребывание в домах длительного ухода (домах престарелых, инвалидов и др.);
• проведение инфузионной терапии на дому;
• хронический диализ в течение предшествующих 30 дней;
• лечение ран в домашних условиях;
• наличие члена семьи с заболеванием, вызванным ПРВ;
• наличие иммунодефицитного состояния и/или иммуносупрессивная терапия.
Таким пациентам необходимо назначать эмпирическую АБТ, как при поздней НП.
В своей работе мы исходили из того положения, что ключевым моментом, во многом определяющим исход лечения пациента с НП, является незамедлительное назначение эффективной эмпирической АБТ Результаты многочисленных клинических исследований достоверно свидетельствуют, что при неадекватном выборе стартового режима АБТ его изменения в процессе лечения уже не могут благоприятно повлиять на показатели летальности у пациентов с НП [1].
При верификации диагноза НП нами безотлагательно назначалась АБТ согласно разработанным нами стандартам (на основе практических рекомендаций по лечению НП). Все назначаемые нами препараты вводились внутривенно в течение всего курса. Исключения составили лишь аминогликозиды (амикацин), которые вводились нами внутримышечно, так как при однократном введении правильно рассчитанной суточной дозы аминогликози-дов (с учетом должной массы тела пациента и функции почек) повышается не только их эффективность, но и безопасность. В отличие от методики лечения внебольничных пневмоний, метод «ступенчатой терапии» для лечения НП нами не применялся. Мы использовали следующие схемы антибактериальной терапии (табл. 1).
Таблица 1
I. Пневмонии нетяжелого течения
Характеристика пациентов Возбудители
Больные в отделениях общего профиля S. pneumoniae (PS), H. Influenzae, S. aureus (MS), Enterobakteriaceae
Без факторов риска
Без предшествующей антибиотикотерапии
Ранние ВАП
Рекомендуемые препараты
Основные средства Амоксициллин/клавулант ± аминогликозиды
Альтернативные ЦС-3 (цефобид)
Резерв ЦС-4 (цефепим), респираторные фторхинолоны
II. Пневмонии тяжелого течения
Характеристика пациентов Возбудители
Наличие факторов риска S. pneumoniae (PR), S. aureus (MR), Enterobakteriaceae, Acinetobacter spp., Pseudomonas spp.
Предшествующая антибиотикотерапия
Поздние ВАП
Рекомендуемые препараты
Основные средства Цефепим
Альтернативные Цефобид,сульперазон
Резерв Зивокс, ванкомицин, имепенем, меропенем, фторхинолоны (респираторные, ципрофлоксацин)
III. Аспирационные и абсцедирующие пневмонии
Возбудители - S. aureus, К. pneumoniae, анаэробы
Рекомендуемые препараты
Основные средства Линкомицин ± аминогликозид, амоксициллин/клавулант
Альтернативные ЦС-3 (цефобид) + линкомицин или метронидазол
Резерв Цефепим + метронидазол, имепенем, меропенем
www.akvarel2002.ru
^Jj №2(14) 2008
ÍPA1!
Эмпирическая АБТ назначалась с учетом сроков развития НП, тяжести течения, наличия или отсутствия факторов риска ПРВ.
Традиционно рекомендуемая длительность терапии НП составляет 14-21 день. В то же время, нами были проанализированы исследования, в которых показано, что при ВАП значительное клиническое улучшение наблюдалось в течение первых 6-ти дней терапии, а увеличение ее длительности до 14-ти дней приводило к колонизации Р. aeruginosa микроорганизмами семейства Enterobakteriaceae [1]. Возможность сокращения продолжительности терапии НП подтверждается и результатами многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования, представляющими, что назначение адекватной эмпирической терапии в течение 8-ми и 15-ти дней у пациентов с ВАП приводило к одинаковой эффективности лечения [5].
Таким образом, мы пришли к выводу о возможности применения антибактериальной терапии в течение 8-ми суток при условии положительной динамики таких показателей, как лихорадка, количество и характер мокроты, лейкоцитоз или лейкопения, оксигенация крови, рентгенологическая картина, данные оценки состояния других органов и систем.
Клиническое улучшение обычно отмечалось через 48-72 ч. после начала терапии, поэтому стартовую терапию НП в течение этого периода времени мы не меняли. Исключение составил случай прогрессирующего ухудшения состояния одного пациента и получение результатов микробиологического исследования (MRSA), потребовавшего изменения АБТ (сульперазон был заменен зивоксом). Для оценки динамики состояния пациента с НП мы также использовали шкалу CPIS.
В результате у всех 17-ти пациентов наступило клинико-рентгенологическое разрешение НП с 10-го по 14-й день верификации диагноза. После стабилизации состояния по основному заболеванию больные были выписаны из госпиталя.
Следует отметить, что рентгенография органов грудной клетки имеет ограниченную ценность при оценке динамики тяжелой НП, так как у пожилых пациентов и лиц с сопутствующими заболеваниями рентгенологическое разрешение значительно отстает от клинического улучшения. Исключение составляют неблагоприятные рентгенологические признаки (поражение новых долей легкого, увеличение размера инфильтрата >50% в течение ближайших 48 ч., появление очагов деструкции, появление большого плеврального выпота). Данный факт говорит о необходимости замены антибиотика и/или эскалации АБТ [1].
Таким образом, на основании имеющегося у нас опыта и опираясь на передовые данные литературы, мы рекомендуем следующие организационные технологии для повышения качества оказания медицинской помощи при лечении нозокомиальных пневмоний в военно-лечебном учреждении:
• при диагностике заболевания использовать классификацию нозокомиальных пневмоний, предложенную Российским респираторным обществом, в основе которой лежат сроки развития нозокомиальных пневмоний, тяжесть течения, наличие или отсутствие факторов риска полирезистентных возбудителей;
• незамедлительно назначать эффективную эмпирическую антибиотикотерапию;
• выбор антибактериальной терапии осуществлять согласно разработанным нами стандартам на основе практических рекомендаций по лечению нозокомиальных пневмоний (см. таблицу 1);
• все назначенные препараты вводить внутривенно (за исключением аминогликозидов (амикацин));
• при условии положительной динамики таких показателей, как лихорадка, количество и характер мокроты, лейкоцитоз или лейкопения, оксигенация крови, рентгенологическая картина, оценки состояния других органов и систем возможно применение антибактериальной терапии в течение 8-ми суток.
Литература
1. Чучалин А.Г, Синопальников А.И., Стра-чунский Л.С. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. - М, 2005.
2. Hospital-acquired Pneumonia Guideline Committee of the American Thoracic Society & Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia// Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2005. - 171. - Р. 388-416.
3. Craven D.E., Palladino R., McQuillen D.P. Healthcare-associated pneumonia in adults: management principles to improve outcomes// Infect. Dis. Clin. North Am. - 2004. - 18. - Р. 93962.
4. Kollef M.H. Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia// Crit. Care Med. - 2004. - 32. - Р. 1396-405.
5. Chastre J., Wolff M., Fagon J.-Y, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults. A randomized trial// JAMA - 2003. - 290. - Р. 258898.
№2(14) 2008
