CC BY
87Организационные основы кардиологической реабилитации в России: современный этап
Д.М.Аронов1, М.Г.Бубнова1, Г.Е.Иванова2
'ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ, Москва;
2 Научно-исследовательский институт цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова
Резюме. В статье дается оценка состояния кардиореабилитационной помощи больным с острым инфарктом миокарда, острым коронарным синдромом, перенесшим аортокоронарное шунтирование или транслюминальное внутрикоро-нарное вмешательство по поводу ишемической болезни сердца. Отмечая неудовлетворительное положение дел в кардиореабилитационной помощи, авторы представляют новые перспективы ее развития в связи с принятием в 2011 г. Госдумой и Советом Федерации России нового Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Цитируются положения этого закона, касающиеся гарантий обеспечения населения социальной защищенностью путем реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер. Особое внимание уделяется мерам по внедрению в стране системы медицинской реабилитации при основных социально значимых заболеваниях, в том числе кардиологического профиля. Федеральный Закон предусматривает создание в стране сети центров медицинской реабилитации, имеющих в своем составе стационарное и диспансерно-поликлиническое отделения. Эти центры будут носить как многопрофильный характер с мультидисциплинарной бригадой специалистов, так и специализированный монопрофильный характер. Указываются источники финансирования медицинской реабилитации, ее цели, конкретные задачи в зависимости от характера заболевания. Далее представляется краткий обзор медико-социальной эффективности кардиологической реабилитации у больных с острыми формами ишемической болезни сердца на госпитальном этапе, в фазе выздоровления и на последующем поддерживающем этапе. Ключевые слова: реабилитация, кардиологическая реабилитация, реабилитационный центр.
The organizational bases of cardiac rehabilitation in Russia: present-day stage
D.M.Aronov1, M.G.Bubnova1, G.E.Ivanova2
'State Research Center for Preventive Medicine, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow; ^Research Institute of Cerebrovascular Disease and Stroke N.I.Pirogov Russian National Research Medical University
Summary. The paper assesses the state of cardiac rehabilitation care for patients with acute myocardial infarction, acute coronary syndrome, who have undergone aortocoronary bypass surgery or transluminal intracoronary intervention for coronary heart disease. By highlighting the unsatisfactory state of cardiac rehabilitation care, the authors present new prospects for its development in connection with the new federal law on «The bases of citizens' health protection in the Russian Federation» adopted by the State Duma and the Council of the Federation in 2011. The provisions of this law on the guarantees of social protection for the population, by implementing legal, economic, organizational sociomedical, and other measures are quoted. Particular attention is given to the introduction of a countrywide medical rehabilitation system for major social diseases, including cardiac ones. The federal law provides the setting-up of a countrywide network of medical rehabilitation centers comprising inpatient and dispensary-outpatient units. These centers will be both multiprofile with a multidisciplinary team of specialists and specialized monoprofile. The sources of funding medical rehabilitation, its goals and specific tasks in relation of the nature of disease are indicated. Next is a concise review of the sociomedical efficiency of cardiac rehabilitation in patients with acute coronary heart disease in in-hospital, recovery, and further maintenance phases. Key words: rehabilitation, cardiac rehabilitation, rehabilitation center.
Сведения об авторах
Аронов Давид Меерович - д-р мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ, рук. лаб. кардиологической реабилитации ФГБУ ГНИЦ ПМ Минздрава РФ
Бубнова Марина Геннадьевна - д-р мед. наук, проф., руководитель отд. реабилитации и вторичной профилактики сочетанной патологии с лабораторией профилактики атеросклероза и тромбоза ФГБУ ГНИЦ ПМ Минздрава РФ. E-mail: mbubnova@gnicPM.ru
Иванова Галина Евгеньевна - д-р мед. наук, проф., гл. специалист Минздрава РФ по мед. реабилитации, Генеральный секретарь Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов
Одним из серьезных достижений советской кардиологии 1970-80-х годов явилось быстрое развитие и внедрение в реальную клиническую практику СССР государственной системы поэтапной реабилитации больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) и больных, перенесших операции на сердце, по схеме: стационар - санаторий - диспансерно-поликлиническое наблюдение [1].
Сущностная новизна поэтапной реабилитации заключалась в том, что ведение больных с ОИМ менялось коренным образом. До 1970-х годов XX в. традиционная тактика ведения больных с ОИМ целиком основывалась на принципе максимального покоя, фактически обездвиживания больных. Они были вынуждены пребывать на постельном режиме более 40 дней, из них не менее 3 нед - на строгом режиме, без разрешения поворачиваться и присаживаться на кровати [2].
Сроки активизации больных с ИМ при консервативной и быстрой активизации [5]
Активизация Сроки активизации, дни
Активные повороты Присаживание Ходьба в палате
Медленная (применялась до 1968 г) 23,9±0,7 34,0±1,1 45,2±1,8
Быстрая 1,5±0,1 10,5±0,6 18,1±1 1
Ахрем-Ахремович Р.М., Аронов Д.М. и соавт. 1973.
Рис. 1 Эффективность санаторной реабилитации больных,
перенесших ОИМ (п = 12 273).
£
5 I- 84,35
О о
X
^
ь
со
л
1 50-
1
ОС 1
11,08
я 2,44 1,9 0,22
о
VII V—VI Без перемен Уменьшение Смерть
прежней
активности
Д.МАронов и соавт., 1983.
Рис. 2. Сравнение эффективности разных методов ФТ больных, перенесших ИМ.
| I =Е 40
а.® а
г I к зо
ш
II!
го
Группа В4
/ \ рулпа В5 / з^—
Группа Б6
Группа ..........
Группа А контроль Группа В4-50% Группа В5 - 75% Группа Вв-90%
6 12 Продолжительность наблюдений мае
Д.М.Ароное, М.Г.Шарфнадвпь, 19вЗ.
Внедренная по инициативе экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мировую практику тактика ранней активизации больных с ОИМ энергично и быстро стала применяться и в СССР - сначала в ряде ведущих кардиологических клиник под общим руководством Института кардиологии Академии медицинских наук СССР (директор -Е.И.Чазов), а далее - повсеместно в стране. По разработанной нами тактике ведения больные с ОИМ активизировались еще в блоке интенсивной терапии. Соответственно, все последующие этапы активизации также осуществлялись намного раньше, чем прежде (см. таблицу). Суть ранней активизации заключалась в том, что она предотвращала тяжелые соматические последствия длительной гипокинезии.
В Институте кардиологии АМН СССР для поэтапной реабилитации «стационар - санаторий - поликлиника» была разработана система двигательной активности (ДА), состоящая из 7 ступеней с подсту-пенями [3]. Переход от одной ступени к другой осуществлялся с соблюдением конкретных критериев расширения режима. На стационарном этапе I ступень ДА соответствовала пребыванию больного на строгом постельном режиме в блоке интенсивной терапии, II - палатному режиму, III - выходу в коридор, а IV ступень предназначалась для подготовки пациента к переводу в отделение реабилитации местного санатория прямо с больничной койки. На этом этапе ДА пациент на территории больницы обучался ходьбе с постепенным увеличением дистанции до 1,5-2 км в 2-3 приема, подъему на 1-2 этажа. Больной полностью становился способным к самообслуживанию. Все это давало ему возможность быть переведенным в отделение реабилитации санатория, где он мог воспользоваться санаторными возможностями для постепенной и полноценной реабилитации (утренняя и вечерняя лечебная гимнастика, дозированная ходьба по дорожкам, тренировки в зале лечебной физкультуры - ЛФК и т.д.).
В самом санатории больные осваивали V (начальную санаторную), VI (промежуточную) и VII (за-
ключительную) ступени ДА. Состояние пациента, достигшего последней ступени, соответствовало физическим возможностям практически здорового нетренированного человека такого же пола и возраста.
Результаты работы по реабилитации с использованием санаторных отделений реабилитации были превосходны. Как видно из рис. 1, при санаторной реабилитации 12 273 больных, перенесших ОИМ, высшая VII ступень ДА была достигнута у 11,08%, ^У! - у 84,3%, без перемен остались 2,44% больных, снижение активности наблюдалось у 1,9%, а смерть - у 0,22% [3]. Данные показатели свидетельствуют о том, что на всех этапах специальная подготовка больных в стационаре и санатории осуществлялась правильно, с соблюдением существовавших установок.
Еще более важны результаты другого исследования [4] - кооперативного рандомизированного - по изучению отдаленной эффективности поэтапной реабилитации больных с ОИМ. В исследование были включены 1296 больных. Как видно из рис. 2, у больных основной группы на протяжении первого года наблюдения серьезные клинические осложнения (стенокардия покоя, хроническая сердечная недостаточность, аритмии, повторный ИМ, необходимость в госпитализации в связи с обострением ише-мической болезни сердца - ИБС) развивались достоверно реже, чем в контрольной группе. Неосложнен-ное течение болезни наблюдалось в 19% vs 12% в основной и контрольной группах соответственно (р<0,002).
Но Россия в 1990-е годы вступила в полосу социально-экономических и политических потрясений. Медицина и здравоохранение в целом серьезно пострадали. Особенно сильный урон понесла кардиологическая реабилитация. В настоящее время она практически не существует. Возникла задача срочно воссоздать систему кардиологической реабилитации, охватывающей все ее этапы, а именно: госпитальный, этап реконвалесценции, поддерживающий. Госпитальный этап продолжается от 7-8 дней у больных без осложнений до 3 нед при более серьезном
течении заболевания и проходит в стационаре. На втором этапе - фаза выздоровления - больной должен проходить реабилитацию в стационарном отделении Центра кардиологической реабилитации в течение 14-24 дней (раньше это происходило в отделениях реабилитации местных кардиологических санаториев). Третий, самый продолжительный этап (1 или 2 года, а по сути дела, всю оставшуюся жизнь) больной должен проходить в диспансерном отделении Центра реабилитации, а при его отсутствии - в местной поликлинике (разумеется, поликлиника должна предоставлять услуги по программам реабилитации).
Несмотря на то, что подавляющее большинство (80%) наших больных с ОИМ не получают тромболи-тическую терапию и не подвергаются первичной ан-гиопластике/баллонированию венечных артерий, усиливается тенденция к все более сокращающимся срокам выписки больных с ОИМ домой или перевода в отделения реабилитации. При этом больные осваивают II, реже III ступени ДА (ходьба по палате, выход в коридор). Совершенно не готовые к условиям санатория, больные переводятся в отделения реабилитации санаториев, где они фактически просто находятся на полупостельном режиме, достигая к концу пребывания там IV (последней больничной), реже V (начальной санаторной) ступени активности. В результате нарушения установленных ранее условий приема больных с ОИМ в отделения реабилитации санаториев в них выросло число серьезных осложнений и летальных случаев [5].
Усиливается потребность в более быстром обороте коек в кардиологических и кардиохирургических отделениях, особенно в последние годы, в связи с прогрессирующим ростом инвазивных и хирургических вмешательств на сосудах сердца при ИБС [6]. В западных странах уже давно больные после ОИМ и операций на сердце выписываются домой или в центры кардиореабилитации через 4-7 дней безо всякого опасения за их судьбу [7]. Как правило, больные получают эффективную реперфузионную терапию и еще более эффективную первичную транслю-минальную баллонную вазодилатацию/стентирова-ние коронарных артерий [7]. Приверженность западных больных, особенно в США, назначенным предписаниям и лечению очень высока. Поэтому также высока эффективность проводимого лечения. Кроме того, больные остаются под наблюдением не только своего врача, но и Центра реабилитации с его разнообразными программами. Следует добавить, что семейный доктор крайне заинтересован в том, чтобы его больной обязательно прошел программы реабилитации. Благо, центров реабилитации недалеко от места жительства больного достаточно. Например, в некоторых штатах США в радиусе 50 миль от дома функционируют 75 центров реабилитации для больных [8].
Таким образом, становится ясно, что нам необходимо не просто реорганизовать кардиореабилита-цию, а создать ее вновь в современном, более эффективном виде. Этому способствует принятый 1 ноября 2011 г. Государственной Думой Федеральный Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», одобренный 9 ноября 2011 г. Советом Федерации. В статье 8 этого закона говорится: «...социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирую-
щих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования, определения потребности гражданина в социальной защите в соответствии с законодательством Российской Федерации, в реабилитации и уходе в случае заболевания, установления временной нетрудоспособности, инвалидности или в иных определенных законодательством Российской Федерации случаях».
Статья 40 этого закона посвящена медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению. Медицинская реабилитация определяется как «комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, сохранение восстановленных функций организма после завершения остро развившегося или обострения хронического патологического процесса в организме». Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает в себя комплексное применение лекарственной и немедикаментозной терапии (физические тренировки - ФТ и ЛФК, природные лечебные факторы, обучение в Школе для больных, перенесших ИМ, модификации факторов риска и других методов).
Помощь по медицинской реабилитации оказывается в плановом порядке в рамках первичной медико-санитарной и специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.
Помощь по медицинской реабилитации оказывается в зависимости от тяжести состояния пациента в 3 этапа. При кардиологической патологии это происходит следующим образом:
• I этап: реабилитационная помощь осуществляется в остром периоде заболевания в блоках реанимации и интенсивной терапии кардиологических отделений стационаров при наличии подтвержденной обследованиями перспективы восстановления функций сердечно-сосудистой системы (реабилитационного потенциала);
• II этап: организация медицинской реабилитации в раннем восстановительном периоде проводится в специализированных реабилитационных отделениях многопрофильных стационаров или реабилитационных центров (в том числе специализированных кардиологических);
• III этап: кардиологическая реабилитация осуществляется в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения, фельдшерско-акушерских пунктах, стационарах одного дня, в санаторно-курортных учреждениях, а также выездными бригадами на дому.
В документе указывается, что медицинская реабилитация осуществляется в соответствии с принципами обоснованности, этапности, непрерывности, преемственности реабилитационных мероприятий между медицинскими организациями, санаторно-курортными организациями, учреждениями, оказывающими паллиативную помощь, мультидисципли-нарности и ориентированности на четко сформулированную цель проведения реабилитационных мероприятий. Помощь по медицинской реабилитации оказывается независимо от сроков заболевания при условии стабильности клинического состояния пациента и наличия реабилитационного потенциала, когда риск развития осложнений не превышает реабилитационный потенциал.
Реабилитационный потенциал (реабилитационный прогноз) - медицински обоснованная вероятность достижения намеченных целей реабилитации в определенный отрезок времени с учетом характера заболевания, его течения, индивидуальных ресурсов и компенсаторных возможностей при сохранении стабильного соматического и психического состояния пациента, его высокой мотивированности по отношению к предстоящему реабилитационному лечению.
Уточняются в документе и конкретные места проведения реабилитации: реанимационная палата, палата и кабинеты специализированного отделения, реабилитационный центр, поликлиника, санаторий, в домашних условиях.
Необходимо иметь представление об объеме реабилитационной потребности на разных ее этапах.
Так, на I этапе в специализированных отделениях стационаров в реабилитации нуждаются 100% госпитализированных, имеющих реабилитационный потенциал.
На II этапе - в фазе выздоровления - через реабилитационные отделения многопрофильных клиник или центров должны пройти не менее 30% выписанных из больниц больных, 15% направленных из поликлиники от числа обратившихся за помощью, 15% от общего числа инвалидов (имеющих реабилитационный потенциал).
На III этапе реабилитационные отделения поликлиник или центров реабилитации должны взять под опеку 60% от общего числа обратившихся за помощью, 40% выписанных из стационара, 60% выписанных из реабилитационных отделений многопрофильных стационаров или центров, 40% инвалидов (имеющих реабилитационный потенциал).
Реабилитационные отделения санаториев могут принять 15% выписанных из стационара, 15% обратившихся за помощью в поликлиники, 10% инвалидов.
Создаются и выездные бригады для оказания помощи на дому - 10% инвалидов, 25% выписанных из реабилитационных отделений, 10% обратившихся за медицинской помощью в поликлиники.
Помощь по медицинской реабилитации осуществляется специалистами мультидисциплинарной бригады при стабилизации гемодинамики и жизненно важных параметров с учетом показаний и противопоказаний к назначению методов, используемых в ЛФК, физиотерапии, медицинской психологии, рефлексотерапии, сестринском деле. В состав мультидисципли-нарной кардиологической бригады входят: врач-реаниматолог, врач-кардиолог, врачи отделения реабилитации, отделения (кабинета) физиотерапии, ЛФК, рефлексотерапии (по показаниям), медицинский психолог (по показаниям), медицинские сестры отделения реанимации и палатные медицинские сестры.
Оказание помощи по медицинской кардиореабили-тации осуществляется врачами мультидисциплинар-ной бригады, прошедшими повышение квалификации (последипломное усовершенствование), средним медицинским персоналом, имеющим законченное среднее медицинское образование и специальную подготовку по физиотерапии, ЛФК и массажу, уходу за пациентом, а также специалистами, имеющими высшее немедицинское профессиональное образование в области ЛФК, медицинской психологии, психотерапии, прошедшими повышение квалификации (последипломное усовершенствование) по методам реабилитации пациентов кардиологического профиля.
Врач по медицинской реабилитации больницы:
• определяет реабилитационный потенциал пациента на основании итогов выявления объема и локализации повреждения, степени психосоциальной дезадаптации и с учетом факторов окружающей среды, оказывающих влияние на жизнеспособность и социальную активность пациента;
• определяет функциональный класс возникших или имеющихся нарушений, уровень жизнеспособности, возможность общения и обучения, способность к самообслуживанию и труду;
• составляет индивидуальную реабилитационную программу пациента и индивидуальный график ее выполнения применительно к условиям реабилитационного учреждения в соответствии со стандартами оказания специализированной медицинской помощи, следит за выполнением программы, ее безопасностью и эффективностью;
• определяет факторы риска выполнения реабилитационных мероприятий, критерии эффективности;
• определяет реабилитационный прогноз пациента на основании заключений специалистов муль-тидисциплинарной реабилитационной команды, проводящей реабилитационные мероприятия в медицинской организации, и специалистов по функциональной диагностике, лабораторной, ультразвуковой, лучевой диагностике, радиоизотопной и других видах диагностики;
• представляет информацию на врачебную комиссию для определения этапа реабилитации пациента;
• представляет информацию для проведения врачеб-но-трудовой экспертизы.
Для продолжения реабилитационного лечения
после выписки из медицинской организации, осуществляющей оказание стационарной медицинской
помощи, рекомендуется:
• направлять на стационарную кардиологическую реабилитацию пациентов (II этап), нуждающихся в наблюдении специалистов по профилю оказываемой помощи, в проведении высокоинтенсивной реабилитации, а также нуждающихся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) в соответствии с настоящим порядком.
• направлять на амбулаторно-поликлиническую реабилитацию (III этап) пациентов, способных к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, с уровнем физических, умственных и психических способностей, соответствующим положительным прогнозам восстановления функций в соответствии с настоящим порядком;
• направлять на санаторно-курортную реабилитацию (III этап) пациентов, способных к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, с уровнем физических, умственных и психических способностей, соответствующим положительным прогнозам восстановления функций в соответствии с порядком организации санаторно-курортного лечения;
• направлять на медико-социальную экспертизу пациентов для оценки ограничений жизнедеятельности, обусловленных стойкими расстройствами функций организма, и определения индивидуальной программы реабилитации инвалида;
• направлять в учреждения по уходу пациентов преклонного возраста, не имеющих родственников (опекунов), не имеющих перспективы восстановления функции, с минимальным уровнем физических, умственных и психических способностей, нуждающихся в постоянном уходе. Россия сейчас находится в начале построения современной системы кардиореабилитации и другой специализированной медицинской реабилитации. Предстоит сложная организационная работа по созданию современных центров медицинской реабилитации, оснащению их современными медицинскими устройствами и оборудованием, обучению и переобучению специалистов различного профиля, совершенствованию законодательной базы. Естественно, эта работа потребует для своего решения определенного времени. Впредь до создания совершенной и современной системы медицинской реабилитации местные органы власти должны проявлять свою инициативу, ответственность и изобретательность в решении текущих вопросов. Для этого иногда можно принимать какие-то промежуточные меры для решения частных проблем. В этом контексте рассмотрим некоторые организационные вопросы при создании кардиореабилита-ционной помощи.
Первый вариант - классический, принятый всеми развитыми странами. Суть его заключается в создании в городах (по месту жительства больных) специальных центров кардиореабилитации, имеющих стационарный и диспансерный отделы. Это не больницы в классическом понимании, а узконаправленные медицинские учреждения для оказания специализированной помощи в стационарном отделении реабилитационного центра на самых ранних этапах (через 7-14 дней от начала ОИМ или после аортоко-ронарного шунтирования) и в фазе выздоровления в пределах 2-3-го месяца болезни в амбулаторных условиях. Этот вариант - самый оптимальный для реабилитации.
По этой версии, больной первые 7-14 дней от начала ОИМ, острого коронарного синдрома (ОКС) или после кардиохирургической операции проводит в кардиологическом или кардиохирургическом отделении (в зависимости от диагноза и тяжести состояния). Далее он переводится в стационарный отдел центра кардиореабилитации, где до конца первого месяца от начала заболевания или после операции проходит программу госпитального этапа реабилитации. Последующие 2-3 мес (фаза реконвалесценции или выздоровления, по определению ВОЗ) он может провести в специализированном санаторном отделении реабилитации (24 дня), а затем в поликлинике по месту жительства либо, еще лучше, в диспансерном отделе местного центра кардиореабилитации.
За указанное время больной с хорошим эффектом может завершить период временной нетрудоспособности и вернуться к труду с ограничениями или без них. В некоторых случаях этот период может затянуться до 4 мес или более.
После завершения программ второй фазы наступает поддерживающий этап реабилитации, по определению ВОЗ. Он длится всю оставшуюся жизнь больного и имеет целью продлить эту оставшуюся часть жизни как можно дольше. Достигается это с помощью средств и методов комплексной вторичной профилактики как естественного компонента продолжающейся реабилитации (недаром этот этап называется поддерживающим).
В поликлинических условиях России в настоящее время этот этап не может быть осуществлен из-за полного отсутствия соответствующих условий (недостаток специалистов по кардиореабилитации, психотерапии, ЛФК и ФТ, а также отсутствие материальной и технической базы: тренажеров, пешеходных дорожек для дозированной ходьбы, больших залов для тренировок, бассейнов и т.д.).
Поликлинические (участковые) врачи по существующему положению занимаются только назначением лекарственных средств. Эффективность такого лечения, к сожалению, крайне низкая. Это установлено по результатам многих эпидемиологических и опросных методов исследования [9, 10]. Удручающим свидетельством неэффективности лечения в поликлиниках выступает сохраняющаяся сверхсмертность от ИБС. Участковый доктор вместе с консультантом-кардиологом не в состоянии проводить занятия по программе «Школа для больных после ОИМ», назначать и контролировать тренировочные программы в домашних условиях, заниматься психокоррекцией, модификацией факторов риска. Все эти задачи входят в функции диспансерного отдела центров кардиореабилитации, которые, к сожалению, до сих пор у нас не существуют. Конечно, постепенное создание современных центров реабилитации с диспансерным отделом является лучшим вариантом восстановления и сохранения здоровья наших больных на хорошем уровне в течение неопределенно долгого времени. При таком варианте сохранится также и роль существующих отделений реабилитации в санаториях, но уже туда будут поступать больные, вполне готовые к дальнейшей, более сложной реабилитации.
Второй вариант - временный, параллельный первому. Это организация специальных отделений для долечивания больных после ОИМ, ОКС и хирургических вмешательств. Имеется в виду, что уже через 7-10 дней все больные будут переводиться в специально перепрофилированные отделения долечивания городских больниц. После пребывания в этих больницах в течение 3 нед больные могут быть переведены в санаторные отделения реабилитации и провести 24 дня, используя без проблем все санаторные реабилитационные возможности, как в советское время. Эти отделения легко могут быть созданы путем перепрофилирования коечного фонда по решению местных органов здравоохранения. Для их создания, кроме соответствующего коечного фонда больницы, врачей и добавления специалистов по ЛФК, психотерапии, не потребуется каких-то дополнительных затрат. В помощь сотрудникам этих отделений будет достаточно подготовить соответствующее методическое пособие.
Положительные стороны варианта: больные будут под квалифицированным медицинским контролем в течение первого, самого опасного для них месяца болезни. Эти отделения долечивания не смогут оказывать современную реабилитационную помощь в полном объеме, но при наличии специалистов по ЛФК пациенты будут иметь возможность более или менее правильно активизироваться, а также участвовать в занятиях школы для больных. Их медицинская судьба будет лучше, чем у больных, выписываемых домой или переводимых в санаторные отделения реабилитации без соответствующей подготовки.
Министерство здравоохранения РФ должно навести порядок в организации реабилитационной помощи в кардиологических стационарах, укрепив их недостающими кадрами специалистов (врач ЛФК,
Рис. 3. Общий вид компьютеризированной системы кардиореабилитации.
Д.М.Аронов.
инструктор-методист ЛФК, психотерапевт), восстановив существовавшие прежде правила приема больных в реабилитационные отделения санаториев.
Реабилитационные мероприятия на поддерживающем этапе разнообразны и включают:
• обучение пациентов и их родственников в школах для больных с ОИМ;
• программы контролируемых ФТ, а в дальнейшем и самостоятельных домашних тренировок;
• психологической помощи и коррекции психологических расстройств;
• модификации факторов риска;
• трудовой экспертизы и рационального трудоустройства;
• социальной консультации и при необходимости -социальной помощи.
Наиболее важную роль среди этих программ играет программа длительных ФТ. Она буквально меняет судьбу кардиальных больных. Накопленный разносторонний материал по изучению влияния ФТ на эн-дотелиальную функцию, атеро- и тромбогенез, кар-диопульмональную систему в целом, эффективность тканевого дыхания и другие органы и системы организма позволяет заключить, что ФТ того уровня и интенсивности, которые стали общепринятыми в кар-диореабилитации, являются самостоятельным лечебным методом, позволяющим решать стратегические задачи лечения и профилактики ИБС, снижать общую и кардиоваскулярную смертность, улучшать течение ИБС, вызывать частичный регресс коронарного атероматоза и тормозить прогрессирование атеросклероза [11-16].
Метаанализы по изучению влияния программ ФТ на общую и кардиальную смертность позволили установить, что ФТ достоверно и существенно снижают общую (на 20%) и кардиальную (на 26%) смертность [11]. Напомним, что если комплексная система реабилитации снижала смертность на 26%, то на долю ФТ из этого числа приходилось 20%. Новейшие рандомизированные исследования позволили установить, что после успешного стентирования пораженных венечных артерий программа тренировок (по сравнению с их отсутствием в аналогичной группе больных) существенно улучшает прогноз, течение болезни и снижает общие затраты на ведение больных [12]. Результат одногодичных тренировок у больных со стенозом хотя бы одной артерии по сравнению с состоянием больных со стентированием венечных артерий в контрольной группе показывает положительный эффект, не уступающий эффектам стентирования [13-15].
В настоящее время широко применяются компьютеризированные системы тренажеров, соединенных в единую сеть и позволяющих автономно отслеживать показатели электрокардиограммы, частоты сердечных сокращений и при желании - ряда других характеристик организма во время тренировки. Применение подобных комплексов помогает превратить тренировки в высокотехнологичный процесс с несопоставимо более высокой производственной эффективностью (см. рис. 2). При этом надежность и оперативные возможности наблюдения за каждым больным неизмеримо возрастают. Такие реабилитационные программы очень широко используются центрами реабилитации во всех странах Западной Европы, Израиле, Японии, Австралии.
В начале 1980-х годов для создания безопасных и в то же время эффективных ФТ у одной из двух рандомизированных групп больных, перенесших ИМ, мы применяли в течение 1 года контролируемые тренировки с уровнем тренирующей нагрузки, равной 50, 75 и 90% от индивидуальной толерантности больного к физической нагрузке (рис. 3). Выяснилось, что все 3 программы оказывали вполне благоприятный эффект на физическую работоспособность, ишемию миокарда, его перфузию. Однако при применении тренировок с умеренной тренирующей нагрузкой (50% от пороговой) благоприятный эффект достигался при отсутствии каких-либо осложнений и в более короткие сроки. Этот факт чрезвычайно важен. Тренировки с 50% тренирующими нагрузками абсолютно безопасны, легко выполнимы самыми разнообразными группами больных, высокоэффективны [16]. Эта методика значительно упрощает процесс реабилитации, позволяя свести к минимуму противопоказания к ней. Тренировки умеренной интенсивности стали общепринятыми в мире.
В сильно изменившихся условиях жизни России в последнее время мы испытали эту методику в лечении 394 больных с ОКС на протяжении 1 года в рамках Российского кооперативного исследования в 19 городах России. Исследование было рандомизированным (тренировки с умеренной тренирующей нагрузкой 3 раза в неделю и стандартное лечение vs стандартного лечения ОКС). В результате проведенного исследования установлено, что указанная методика тренировок сократила на 63% комбинированные конечные точки исследования: смерть, ИМ, инсульт, тромбоэмболию [17].
Литература
1. Шхвацабая И К, Аронов ДМ,, Зайцев ВП. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. М.: Медицина, 1978.
2. Ахрем-Ахремович РМ, Аронов ДМ. и др. Реабилитация больных инфарктом миокарда. Труды IIВсесоюзного съезда кардиологов. 1973; 1:331-3.
3.Аронов ДМ,, НиколаеваЛ.Ф., Полтаранов ВВ. и др. Результаты санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда. Терапевт. арх. 1983; 1:33-8.
4. Николаева Л.Ф., Аронов ДМ,, Карпова Т.Д. и др. Медицинская и социально-экономическая эффективность действующей в СССР государственной системы реабилитации больных инфарктом миокарда (кооперативное исследование). Терапевт, арх. 1982; 11:48-51.
5. Мисюра ОФ., Зобенко И А Шестаков ВН. Технология реабилитации в Центре сердечной медицины «Черная речка». Сб. материалов VIII юбилейной российской научно-практической конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии».М., 2009; с. 138-9.
6. БокерияЛА, Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации. Изд. ССНЦХим. Бакулева, 2008.
7. Berger AK, Duval S, Jacobs DR et al. Relation of Length of Hospital Stay in Acute Myocardial Infarction to Postdischarge Mortality. Am J Cardiol2008; 101:428-34.
8. Pasquali SK, AlexanderKP, Coombs LP et al. Effect of cardiac rehabilitation on functional outcomes after coronary revascularization. Am Heart J2003; 145 (3): 445-519. Шальнова СА,Деев АД. Характеристика пациентов высокого риска. Результаты эпидемиологической части научно-образовательной программы ОСКАР. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006; 5:58-63.
10. Аронов ДМ, Ахмеджанов НМ, Соколова ОЮ. и др. Эффективность мероприятий по борьбе с факторами риска у больных КБС, проводимых врачами первичного звена (по результатам опросов). Рос. кардиол. журн. 2006; 3:34-40.
11. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and me-ta-analysis of randomized controlled trials. AmJ Med2004; 116 (10): 682-92.
12. Belardinelli R, PaoliniI, Cianci G et al. Exercise training intervention after coronary angioplasty: the ETICA trial. J Am Coll Cardiol 2001; 37 (7): 1891-900.
13. Hambrecht R, Walther C, Mobius-Winkler S et al. Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery disease: a randomized trial. Circulation 2004; 109 (11): 1371-8.
14. Schuler G, Hambrecht R, Schliert G et al. Regularphysical exercise and low-fat diet. Effects on progression of coronary artery disease. Circulation 1992; 86 (1): 1-11.
15. NiebauerJ, Velich T, Hambrecht DR et al. 6 years of intensive physical exercise and low-fat diet: effects on progression of coronary artery disease. Circulation 1995; 92 (Suppl. 1): 398.
16. Аронов ДМ,, Шарфнадель МГ. Сравнительная оценка эффективности различных методов физических тренировок больных, перенесших инфаркт миокарда. Бюллетень Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР. М.: Медицина, 1985; 2: 76-82.
17. Аронов ДМ,, Красницкий ВВ., Бубнова МГ. и др. Влияние физических тренировок на физическую работоспособность, гемодинамику, липиды крови, клиническое течение и прогноз у больных ишемической болезнью сердца после острых коронарных событий при комплексной реабилитации и вторичной профилактике на амбулаторно-поликлиническом этапе (Российское кооперативное исследование). Кардиология. 2009; 3: 49-56.
