CC BY
46
УДК 614.2 616-006 616-084
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕТОДИКИ СНИЖЕНИЯ СМЕРТНОСТИ ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ВИЗУАЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ
Р.Ш. Хасанов1, К.Т. Шакиров2, И.А. Гилязутдинов3, Э.В. Нагуманов1, Л.Г. Карпенко3, Р.Ф. Ситдиков2, Б.К. Мазитов2, А.Е. Жаворонков2, Е.Ю. Яровая2
ORGANIZATIONAL METHODS OF DECREASING MORTALITY FROM MALIGNANT NEOPLASMS OF VISUAL LOCALIZATIONS
R.Sh. Khasanov, K.T. Shakirov, I.A. Gilyazutdinov, E.V. Nagumanov, L.G. Karpenko, R.F. Sitdikov, B.K. Mazitov, A.Eu. Zhavoronkov, E.Yu. Yarovaya
1 Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Казань.
2 Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, г. Казань.
3 Казанская государственная медицинская академия.
Резюме. Проведена оценка запущенности злокачественных новообразований визуальных локализаций и динамика смертности от них. Отмечена необходимость развития системы скрининговых исследований. Разработана этапность данных исследований. Необходимость создания маммологических скрининговых центров. Ключевые слова: злокачественные новообразования, запущенность, скрининг.
Abstract. The estimation of the neglected malignant neoplasms of visual localizations and the dynamics of mortality from them was done. The necessity of development of screening test system was noted. The staging of these tests was developed. The efficacy of creation of mammologic screening centers was shown. Key words: malignant neoplasms, screening.
В 1993-2008 годах в Татарстане рост онкологической заболеваемости составил более 22 процентов. Причины - неблагоприятная демографическая ситуация, увеличение числа пожилых людей, а вместе с ними растет и число заболевших раком. Кроме того, улучшилась диагностика онкологических заболеваний. Несмотря на рост онкологических заболеваний, смертность в нашей республике стабилизировалась (рис.1).
Необходимо отметить, что злокачественные новообразования в масштабах популяции, по сравнению со многими социально значимыми заболеваниями, отличаются крайне низким уровнем управляемости прежде всего из-за невозможности связать заболевание в подавляющем большинстве случаев с конкретной причиной, а следовательно, и устранить ее. Все это трансформируется в социально-экономические проблемы для общества в целом. Ущерб, наносимый обществу злокачественными новообразованиями, является важной социально-экономической проблемой современности,
так как расходы на лечение рака составляют более 10% от всех затрат на здравоохранение, при этом более 60% средств приходится на лечение больных в течение последних 6 месяцев их жизни.
Так как заболевания у 30% пациентов выявляются на запущенных стадиях, а результаты лечения опухоли напрямую зависят от стадии, на которой она диагностирована, мы считаем, что основным вопросом организации онкологической помощи населению должна стать реальная профилактическая и скрининговая направленность деятельности здравоохранения. Важным фактором является то, что стоимость лечения пациентов, выявленных на начальных стадиях заболевания, значительно ниже стоимости лечения пациентов с запущенными стадиями.
Учитывая то, что визуальные локализации рака (злокачественные новообразования молочных желез, шейки матки, кожи, прямой кишки, простаты, полости рта и щитовидной железы) в структуре заболеваемости зло-
350 -I 300 -250 -200 -150 -
100
279,9
294,4
307,7
248
259,1 265,8
298,5 293 293,4 304'1
171,3 173,4 9 9 9 172,6 169,5 1747 * # 178,1 178,1 178,5 * • 175,5 176,5
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
-•- Заболеваемость
Прирост
в 1999-2008 гг. (%) 24,1
Смертность 1,0
Рис. 1. Динамика измения числа онкологических заболеваний и смертности в Республике Татарстан
качественными новообразованиями составляют более 30%, наиболее перспективным направлением является организация скрининга.
Известно, что выявление злокачественного новообразования в ранней стадии, при проведении соответствующего лечения, позволяет добиться 75% безрецидивной 5-летней выживаемости. В то же время выявление опухоли с обширным распространением не позволяет добиться удовлетворительных отдаленных результатов лечения.
Ежегодный неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями, значительная доля больных, выявляемых на поздних сроках развития заболевания (более 30%), придают исследованиям, направленным на улучшение выявляемости злокачественных новообразований особую актуальность.
Несмотря на определенные трудности функционирования в настоящее время системы здравоохранения России, в том числе и Республики Татарстан, организация профилактических осмотров населения с целью раннего выявления злокачественных новообразований является перспективным направлением деятельности служб
здравоохранения. Известно, что выявление даже таких непростых в плане организации лечения локализаций злокачественных новообразований, как рак легкого или пищевода в 1-11 стадиях, обеспечивает одногодичную выживаемость в 54 и 44% случаев соответственно. Одновременно с этим даже благоприятная с точки зрения специализированного лечения локализация такого злокачественного новообразования, как губа, при выявлении ее в IV стадии позволяет добиться одногодичной выживаемости лишь в 40% случаев.
Наиболее актуальным является выявление злокачественных новообразований у женщин, т. к. если у мужчин визуальные локализации злокачественных новообразований составляют 18%, то у женщин их доля достигает 44%.
Профилактическое направление продолжает оставаться главным принципом организации раннего выявления злокачественных новообразований у населения, и его конкретным воплощением является диспансеризация населения - система мероприятий, направленных на выявление хронических предопухолевых и начальных стадий опухолевых заболеваний.
Организационные мероприятия по активному выявлению злокачественных новообразований - сложная и многогранная задача. Противораковая борьба не может быть эффективной без сознательного к ней отношения населения. Основной задачей санитарно-просветительной работы средних медицинских работников является: пропаганда ранней обращаемости за медицинской помощью при небольших нарушениях функций организма, пропаганда излечимости рака при своевременном распознавании этого заболевания. Эти мероприятия позволят свести к приемлемому минимуму влияние субъективного фактора на качество профилактических осмотров.
Мы считаем, что первым этапом организации деятельности по выявлению злокачественных новообразований должно быть составление поименного списка проживающих жителей. При этом выделяется группа лиц, которым в текущем году исполняется 30 лет. Лица, входящие в эту группу, должны один раз в год (при отсутствии жалоб) подвергнуться профилактическому онкологическому осмотру. В нашем исследовании в понятие «онкологический профилактический осмотр» мы включили исследование всех визуальных локализаций (губа, рот, глотка, кожа, молочные железы, щитовидная железа, прямая кишка, шейка матки, предстательная железа).
Одновременно с этим на каждого жителя прикрепленного района заводится разработанный нами бланк онкологического осмотра, который вкладывается в амбулаторную карту пациента. Тем самым факт профилактического осмотра документируется и становится доступным контролю. В бланке онкологического осмотра делается отметка в ячейках, соответствующих вышеперечисленным локализациям злокачественных новообразований. При отсутствии подозрительных симптомов делается отметка «№> (норма), при наличии подозрительных симптомов ставится символ «+». В последнем случае в амбулаторной карте пациента делается подробная запись, отражающая объективное состояние. Пациент при этом направляется на врачебный этап диагностики.
Медицинский работник «первого контакта» должен быть обеспечен схемой онкологического осмотра, предусматривающей поэтапное исследование всех доступных на амбулаторно-поликлиническом уровне органов и систем, а также диагностико-тактическим алгоритмом для принятия решения при выявлении той или иной патологии.
Выполнение вышеуказанных мероприятий обеспечивает контроль за полнотой охвата населения профилактическими осмотрами. Это позволяет активно регулировать и при необходимости дополнять их в ходе активной обращаемости населения за медицинской помощью; организовать адресный вызов лиц, не охваченных профосмотром; подворный обход при невозможности пациента явиться на медосмотр.
Обеспечивает полноту профилактического онкологического контроля самоконтроль медработника и последующий контроль со стороны участковой или центральной районной больниц.
Все эти мероприятия способствуют углублению сведений о состоянии здоровья каждого жителя данной территории, что даст возможность в будущем создать медицинский паспорт каждого жителя.
Важным фактором является то, что данная организационная форма деятельности практически не требует дополнительных финансовых затрат и осуществляется в ходе текущей деятельности медицинского работника и при этом профилактические осмотры населения переходят из разряда бездоказательных деклараций («проведен-не проведен») в сферу количественного и качественного учета.
По нашим данным, на примере Республики Татарстан предложенные технологии позволяют увеличить частоту выявления новообразований на профилактических осмотрах на 22%. Одногодичная летальность в связи с новообразованиями визуальных локализаций новообразований среди населения, охваченного регулярными профилактическими осмотрами, снизилась до 8-10% от исходного уровня.
Использование представленной схемы раннего выявления злокачественных новообразований визуальных локализаций в амбулаторно-поликлинической сети здравоохранения Республики Татарстан способствовало положительной динамике показателей, отражающих качество своевременной диагностики опухолей. При всех локализациях, кроме молочной железы (таблица 1).
Отмечено снижение и показателя одногодичной летальности пациентов (таблица 2).
Анализ показателей своевременного выявления опухолей свидетельствует о том, что молочная железа остается проблемной локализацией для раннего выявления на популяционном уровне. Учитывая это обстоятельство, в Республике Татарстан предпринята попытка
Локализации Уровень показателя (%) Динамика (%)
2004 2008
Губы 19,0 14,9 -4,1
Полость рта и глотка 73,3 71,4 -1,9
Прямая кишка 44,0 43,8 -0,2
Кожа 3,1 2,8 -0,3
Молочная железа 37,8 36,3 -1,5
Шейка матки 21,7 26,3 4,5
Щитовидная железа 31,7 23,1 -8,6
Все ВЛ 28,7 28,4 -0,3
Таблица 1. Показатель летальности при различных локализациях опухолей
организации скрининга новообразований молочной железы с использованием маммографии.
Результатом такого широко проводимого маммографического скрининга в некоторых странах явилось снижение смертности от рака молочной железы на 30-50%. Ни физикальное обследование, ни гормональная терапия до настоящего времени не дают подобных результатов.
На рис. 2 приведены результаты маммографических исследований в РКОД МЗ РТ в 2008 г.
К сожалению, в нашей стране из-за больших материальных затрат скрининг рака молочной железы прежде не получил широкого распространения, однако теперь в рамках реализации национального проекта «Здоровье» он должен занять достойное место в системе отечественного здравоохранения.
Решение проблемы ранней диагностики рака молочной железы и, соответственно, снижения смертности от данного заболевания возможно лишь при совместной эффективной работе онкологов, лучевых диагностов, гинекологов, эндокринологов, хирургов и патологоанато-
мов на базе специальных организаций - так называемых центров маммологического скрининга.
Основными задачами таких центров являются:
1. Проведение проверочных лучевых маммологических обследований женского населения.
2. Выявление и формирование «групп высокого риска» заболеваний молочных желез, в том числе подгруппы лиц с генетической предрасположенностью заболеть раком молочной железы.
3. Консервативное лечение доброкачественных заболеваний молочных желез.
4. Хирургическое лечение доброкачественных узловых образований в молочных железах.
5. Направление больных на лечение в специализированные лечебные учреждения.
6. Создание оперативной базы данных для учета, контроля и необходимого анализа результатов работы центра в целях испытания и внедрения новых технологий диагностики и лечения заболеваний молочных желез.
Таблица 2. Показатель одногодичной летальности при различных локализациях опухолей
Локализации Уровень показателя (%) Динамика (%)
2004 2008
Губы 5,1 2,9 -2,2
Полость рта и глотка 49,8 44,1 -5,7
Прямая кишка 37,1 31,2 -5,9
Кожа 1,3 1,1 -0,2
Молочная железа 11,2 8,3 -2,9
Шейка матки 17,3 11,8 -5,5
Щитовидная железа 13,6 15,4 1,8
Все ВЛ 15,9 13,8 -2,1
1 300 - доброкачественная патология (8,8%)
жА 14 741 Ад Ж женщина VA ¥ 1 50-69 лет 1 ¥
I
1-И 44
(83,0%)
126 - подозрение на ЗНО (0,9%)
I
53-
рак молочной железы (0,36%)
13 315 - без патологии (90,3%)
III-IV
9
(16,9%)
Запущенность среди выявленных при скрининге составила 16,9% В общей популяции РТ аналогичный показатель - 36,3% Заболеваемость в обследованной группе - 359,5 на 100 т.н. Заболеваемость популяционная (в том же возрасте) -152,5 на 100 т.н. Разница показателей - скрытая заболеваемость!
Рис. 2. Результаты маммографических исследований в РКОД МЗ РТ в 2008 г.
7. Специализация и усовершенствование врачебного и среднего медицинского персонала в области маммологии.
8. Санитарно-просветительная деятельность среди населения в целях повышения гигиенических знаний и мотивации женщин на самообследование и периодическое обследование в маммологическом центре.
Основной целью скрининга рака молочной железы является снижение смертности и увеличение сроков выживаемости за счет более раннего выявления опухоли на доклинических стадиях - прежде всего рак in situ (по общемировым стандартам - не менее 25% от всех выявленных случаев рака). Для достижения этой цели должно быть обследовано не менее 70% целевой группы (возрастная группа - 50-69 лет).
Необходима широкая осведомленность женского населения о проблеме злокачественных опухолей молочной железы (причинах, факторах риска, основных
методах диагностики и лечения, отдаленных результатах), что является важнейшим мотивирующим фактором их участия в профилактических обследованиях. Для этого используются телевидение, радио, газеты и другие СМИ, формируются специальные группы рекламной и санитарно-просветительной деятельности, через которые информация на данную тему доносится до населения.
Необходимо осуществлять отбор женщин установленных возрастов по факторам риска, их запись на исследование с назначением конкретной даты, а в некоторых случаях и времени прохождения, формирование списков для скринингового центра.
В ряде случаев (по мировым стандартам - около 3% обследованных женщин) пациентки нуждаются в дополнительном обследовании молочных желез. По принятой в РКОД МЗ РТ методике вызванные на дообследование женщины в качестве первоначального этапа проходят обследование у онколога-маммолога,
затем проводится УЗ-исследование молочных желез. На втором этапе пациентка направляется на аппарат АВВ1 или на пункционную стереотаксическую биопсию. Материал, полученный при пункциях молочных желез, направляется на цитологическую и гистологическую верификацию. Завершающим этапом комплексного обследования является консультация женщин с выявленными опухолевыми поражениями молочных желез онкологом-маммологом для решения вопроса о хирургическом или химиолучевом их лечении в условиях специализированного стационара.
В Республике Татарстан скрининговые исследования молочных желез начались в 2007 году. В районах республики обследование проводилось с помощью мобильного цифрового маммографа. Жительницы г. Казани приглашались в РКОД МЗ РТ.
Были выявлены определенные проблемы при их проведении.
1. Организационные:
а) обеспечение явки женщин на маммографию. Законодательно не определены структуры, отвечающие за оповещение женщин;
б)возникла необходимость подготовки врачей-рентгенологов и рентгенлаборантов (был проведен краткосрочный цикл на кафедре лучевой диагностики КГМА).
2. Планирование информационных потоков и организация статистического анализа результатов: не менее 90% женщин должны получать информацию о резуль-
татах исследования через две недели, не менее 90% женщин, направленных на дополнительное обследование, должны явиться в онкологическое учреждение в течение трех недель. Отсутствие четко определенных структур, ответственных за информационное обеспечение населения, затрудняло эту работу.
3. Финансовые: т. к. законодательно не определены источники финансирования, были привлечены средства из различных источников: национальный проект «Здоровье» (т. к. 17% целевой группы подпадают под действие этой Программы), муниципальные бюджеты, благотворительные средства. Мы считаем, что профилактические маммографические обследования должны быть включены в Программу государственных гарантий по медицинскому обслуживанию населения.
Стоимость маммографического обследования одной женщины составляет 115 рублей, уточняющей диагностики - 900 рублей.
Направлены на дополнительное обследование около 4,5% пациенток. Это больше, чем принято по мировым стандартам (3%). Данный факт можно объяснить начальным этапом работы. Морфологически рак подтвержден у 0,36% обследованных. Кроме того, почти у 1,5% женщин выявлены доброкачественные заболевания молочных желез, требующие лечения.
Основной целью скрининга, проводимого в Республике Татарстан, является снижение смертности от рака молочной железы на 15% в течение 5 лет.
