CC BY
79
ков финансирования, оценки эффективности и контроле качества лечебной работы клинической кафедры в их составе.
Без правового подкрепления очевидна сложность взаимодействия участников совместной деятельности, когда медицинские ВУЗы относятся к федеральной собственности, а лечебнопрофилактические учреждения это собственность субъекта РФ и муниципальных образований. С принятием Федерального Закона от 28.08.2004 № 122 законодателем четко определены полномочия субъекта Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан. Поэтому в условиях разграничения полномочий, отсутствия единого координирующего центра взаимоотношения медицинского ВУЗа и клинических лечебно-профилактических учреждений остались без внимания и контроля со стороны органов управления здравоохранением и строятся на несовершенной договорной основе, а то и вовсе на общественных началах.
В условиях рыночных отношений в корне должны меняться суть и подходы к совместной деятельности и медицинского ВУЗа и учреждений здраво-
охранения. Хотя, здравоохранение в России может и должно быть только функциональной единой общенациональной системой, развивающейся и совершенствующейся с учетом произошедших экономических изменений. Нельзя соглашаться с переходом от здравоохранения, как системы, к стихийному рынку медицинских услуг, в ущерб охране здоровья населения.
Результаты анализа существующей нормативноправовой базы, регулирующей совместную деятельность медицинского ВУЗа, органов и учреждений практического здравоохранения позволяют сделать вывод о том, что без разработки новой основательной и действенной правовой базы взаимодействие участников совместной деятельности сегодня невозможно и нереально. Для регулирования многочисленных вопросов взаимодействия участников совместной деятельности должны быть разработаны нормативно-правовые документы, обеспечивающие оптимальные условия осуществления учебного, лечебного и научного процессов, внедрены новые организационно-методические подходы по совершенствованию и повышению качества совместной деятельности.
RESULTS OF THE ANALYSIS OF NORMATIVE-LEGAL BASE FOR JOINT ACTIVITY OF THE CLINICAL PULPITS OF THE MEDICAL HIGH SCHOOL AND CLINICAL MEDICAL-PREVENTIVE INSTITUTIONS
G.M. Gaydarov, B.S. Soktuev (The Irkutsk State Medical University)
In the article are presented the results of the analysis of normative-legal base for joint activity of the clinical pulpits of the medical high school and clinical medical-preventive institutions.
© САДОВНИКОВА В.Н., ВАРТАПЕТОВА Н.В., КАРПУШКИНА А.В., ПРОТОПОПОВА Н.В. — 2008
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ОТ МАТЕРИ К РЕБЕНКУ
В.Н. Садовникова, Н.В. Вартапетова, А.В. Карпушкина, Н.В. Протопопова (Департамент медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Москва, директор — проф., д.м.н. О.В. Шарапова;
Институт здоровья семьи, директор — к.м.н. Н.В. Вартапетова; Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, зав. — д.м.н., проф. Н.В. Протопопова)
Резюме. Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку является актуальной задачей российского здравоохранения. Современные методы профилактики передачи ВИЧ инфекции от матери к ребенку включают назначение антиретровирусных препаратов ВИЧ-позитивным женщинам во время беременности и новорожденным; плановое кесарево сечение; вскармливание ребенка искусственными смесями. Исследование официальной статистики и медицинской документации, и опрос женщин с ВИЧ показали, что основными проблемами являются недостаточный охват антиретровирусной профилактикой и медицинским наблюдением женщин во время беременности и после родов. Необходимо совершенствование и интеграции профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции в службу охраны здоровья матери и ребенка.
Ключевые слова: ВИЧ-позитивные женщины; профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку; антиретровирусные препараты; обследование на ВИЧ.
В настоящее время проблема ВИЧ/СПИДа стала одним из вопросов, к которому постоянно приковано внимание общества Вов всем мире. Эпидемия ВИЧ/СПИДа не только не ослабевает, но продолжает развиваться, превратившись в реальную угрозу социально-экономическому развитию для всех стран мира [1].
Проблема ВИЧ-инфекции в последние годы затронула женщин и детей, поэтому предупреждение инфицирования ребенка от ВИЧ-позитивной матери становится все более актуальной. Ежегодно в мире у 2,5 млн. ВИЧ-инфицированных женщин наступает беременность. Необходимы широкомасштабные усилия по профилактике передачи ВИЧ-
инфекции от матери ребенку, включающие целый ряд стратегий: первичную профилактику среди будущих родителей, предупреждение незапланированной и нежелательной беременности среди ВИЧ-инфицированных женщин, профилактику передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку [2].
На Специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН по проблеме ВИЧ/СПИДа в июне 2001г. была поставлена глобальная цель — сокращение количества случаев ВИЧ-инфекции у детей грудного возраста к 2005 г. на 20%, а к 2010 г. на 50% за счет обеспечения беременным женщинам доступа к информации, консультированию и добровольному тестированию на ВИЧ, своевременного предоставления ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и новорожденным полного комплекса мер по профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции [1].
Для стран Европейского региона и Центральной Азии в Дублинской декларации 2004г . поставлена цель — практически полного устранения ВИЧ-инфекции среди детей грудного и раннего возраста к 2010 году, а именно, снизить долю ВИЧ-инфицированных детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, до 2% и менее [3].
В РФ создана система наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами, включающая эпидемиологический надзор, оказание лечебнодиагностической, профилактической помощи, социально-психологическое сопровождение в условиях специализированных Центров по профилактике и борьбе со СПИД, организованных в 7 окружных центров в федеральных округах и 106 субъектах РФ.
Вместе с тем, внимание медицинской общественности и, в частности, акушеров-гинекологов, неонатологов, педиатров, все больше возрастает к проблеме ВИЧ-инфекции у женщин и детей.
В настоящей статье проанализированы данные официальной статистики и независимых исследований, характеризующие эффективность мероприятий по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку в России.
Материалы и методы
Проведен многолетний ретроспективный анализ заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди женщин по данным государственного статистического наблюдения (форм №№ 32 и 61 , данных мониторинга за ВИЧ-инфицированными беременными женщинами и детьми, проводимого на базе Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей п. Усть-Ижора, г. Санкт-Петербург, в соответствии с приказом Минздрава России от 19.04.99 № 133, оперативных отчетов (165) о проведении антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку за 1996-2005 гг. из 82 субъектов РФ.
Проведено мультицентровое исследование практики профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в 8 субъектах Российской Федерации (Иркутской, Мурманской, Оренбургской, Пермской, Тюменской областях, Алтайском, Хабаровском, Красноярском краях): ретро-
спективно проанализировано 1457 историй родов за 2002 — 2005 гг., и опрошено 261 ВИЧ-инфицированны женщин после родов в 2005 г.
Проведен анализ нормативных документов, регламентирующих организацию и проведение профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.
Статистическая обработка результатов проведена с помощью программы БРББ. Статистическую обработку полученных результатов проводили в программе Ехе1 7,0 с использованием методов математической статистики, и с помощью пакета программ 81а118Иса 6.0. Характер распределения оценивали по характеристикам асимметрии и эксцесса. Распределение считали ненормальным, в случае если по одному из указанных тестов имелись достоверные отличия (р<0,05) от нормального распределения. Для оценки значимости различий количественных нормально распределенных показателей применяли параметрический 1-критерий Стьюдента, непараметрические критерии Манна-Уитни, для качественных показателей — показатель соответствия (х2), двойной точный метод Фишера и Т-критерия.
Количественные показатели представлены средними, дисперсиями, медианами с указанием 95% доверительного интервала. Все качественные показатели рассчитаны по принципу «да — нет» для четырехпольной таблицы двойного точного метода Фишера и метода х2. Уровень доверительной вероятности а = 0,05.
Результаты и обсуждение
По данным Федерального научнометодического центра по профилактике и борьбе со СПИДом на 28.02.2007г. в России было зарегистрировано 376825 ВИЧ-инфицированных, среди которых доля женщин репродуктивного возраста составила около 40%, а в отдельных регионах превысила 50% [4]. Анализ данных официальной статистической отчетности показал, что заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди женщин в РФ за последние десять лет возросла более чем в 50 раз, с 0,4 на 100 тыс. женщин в 1996 г. до 22, 6 — в 2006 г. Кумулятивное число ВИЧ-инфицированных женщин на 31.12.2006 г. превысило 117 тыс. человек. Важной особенностью эпидпроцесса ВИЧ-инфекции в настоящее время является то, что среди ВИЧ-инфицированных неуклонно возрастает доля женщин. Если в 1993 году соотношение ВИЧ-позитивных мужчин к ВИЧ-позитивным женщинам составляло 4:1, то в 2000 году — 3:1 и в 2006 г. -2,3: 1. Более 80% ВИЧ — инфицированных женщин находятся в детородном возрасте, при этом, более 60% составляют молодые женщины в возрасте 20-30 лет.
Частота выявляемости ВИЧ-инфекции среди беременных в 2006г. по сравнению с 1996 г. возросла в 193 раза и составила 116,0 и 0,6 на 100тыс. тестированных соответственно. Число ВИЧ-инфицированных беременных женщин также ежегодно увеличивается и составляло в 2006 г. — 11827 человек, в 2005 г. — 11308, в 2004 г. — 11021, в 2003 г. — 9494, в 2002 г. — 7230, в 2001 г. — 3747, в 2000 г. — 1315, в 1996 г. — 38.
На территории РФ наибольшее число ВИЧ-инфицированных беременных (69,7% от общего числа женщин этой группы) зарегистрировано в Приволжском (27,0%) Уральском (24,15%) и Центральном (18,8%) Федеральных округах.
За последние годы изменилось репродуктивное поведение ВИЧ-инфицированных женщин. Более половины всех беременностей заканчиваются родами. Число родов у этой группы женщин в 19962006 гг. в целом по России превысило 33 тысячи. Только за последние семь лет оно увеличилось в 10,4 раза (с 668 родов в 2000 г. до 6943 родов — в 2006 г). От ВИЧ-инфицированных матерей родилось 32875 детей (живых).
На 01.01.2007 г. у 2093 детей подтверждена ВИЧ-инфекция вследствие перинатального контакта. Более 16 тыс. детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями находятся на диспансерном наблюдении до установления ВИЧ-статуса.
В 2006 году среди ВИЧ-инфицированных детей в возрасте 0-14 лет более 90,0% составляют дети, инфицированные вследствие перинатальной передачи (2093 из 2310 детей).
Частота передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку составила 11%, при этом, в ряде субъектов страны он более чем в 2 раза превышал средне российский показатель.
Оценка риска передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку в РФ на сегодняшний день затруднена. По данным исследования, проведенного в г. Санкт-Петербурге, средний показатель вертикальной передачи ВИЧ составляет 9%, со значительными колебаниями в зависимости от наличия или отсутствия антенатального медицинского наблюдения [4]. В тех случаях, когда женщина не наблюдалась по поводу настоящей беременности, риск инфицирования ребенка составил 26%, по сравнению с 4%, когда женщина получала дородовое наблюдение. Показатели риска инфицирования новорожденного отличаются в различных регионах Российской Федерации. По данным исследования, проведенного ЮНИСЕФ совместно с Научнопрактическим центром помощи беременным женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией, среди детей с перинатальным ВИЧ контактом, рожденных в 1987 — 2003 гг. в 10 российских территориях, доля детей с подтвержденным диагнозом ВИЧ составляла от 13 до 33% [5].
Инфицирование ВИЧ ребенка от ВИЧ-позитивной матери происходит во время беременности, родов или при грудном вскармливании. При отсутствии профилактических мероприятий риск передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку составляет 15-25% в развитых странах, и 25-35% в развивающихся странах [1].
Для решения проблемы перинатальной ВИЧ-инфекции в РФ созданы Координационный совет при Минздраве РФ (приказы Минздрава России от 09.06.2003 № 235 и Минздравсоцразвития России от 1 ноября 2004 г. № 178), Научно-практический центр по
оказанию помощи беременным женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией при Республиканской клинической инфекционной больнице МЗ РФ (приказ Минздрава РФ от 9 апреля 1999г. №133). Изданы нормативные правовые акты, регламентирующие организацию и проведение профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку (приказы Минздрава РФ от 19.12.2003г. №606 «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ» и Минздравсоцразвития РФ от 30 мая 2005 г. № 375 «Об утверждении стандарта профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку»). В рамках реализации Национального приоритетного проекта «Здоровье» осуществляется ряд важных мероприятий по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку (обеспечение диагностическими тест системами и антиретровирусными препаратами, профессиональная подготовка медицинских работников и др.).
В РФ организована и работает система профилактики передачи ВИЧ-инфекции (рис. 1) [7]. С целью профилактики перинатальной ВИЧ-трансмиссии в Российской Федерации за счет средств бюджета проводится информированное добровольное тестирование на ВИЧ всех беременных дважды за период беременности (при взятии на диспансерное наблюдение по беременности и в
Рис. 1. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку.
30-32 недели), а также при поступлении на роды. Неоднократное обследование позволяет выявить случаи ВИЧ-инфицирования беременной с учетом «серонегативного окна» при предыдущем исследовании и позволяет проводить дородовую профилактику ВИЧ-трансмиссии от матери плоду, которая также проводится за счет средств федерального бюджета.
Внедрение антиретровирусной профилактики (АРВП) передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку наиболее активно осуществляется в последние годы. Этому способствовала реализация ряда Постановлений Правительства РФ, нормативных правовых актов Минздравсоцразвития РФ, Постановлений главного государственного санитарного врача РФ, а также международных проектов в субъектах Российской Федерации.
Анализ данных государственной статистической отчетности показал, что в 2006 г. по сравнению с 2005 г. отмечается увеличение охвата АРВП ВИЧ-инфицированных женщин: во время беременности с 66,8% до 73,5%, во время родов с 86,0% до 89,0% и у новорожденных с 94,0% до 95,2%.
По федеральным округам эти показатели значительно варьируют: охват АРВП во время беременности составляет от 63,1% (Уральском ФО) до 87,3% (Центральный ФО), во время родов — от 42,7% (Дальневосточный ФО) до 93,8% (Центральный ФО), у новорожденных — от 41,1% (Дальневосточный ФО) до 99,0 % (СевероЗападный ФО).
Вместе с тем, по данным мониторинга, проводимого Научно-практическим центром по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным беременным и детям (Санкт-Петербург, Усть-Ижора) г. охват трехэтапной химиопрофилактикой (во время беременности, в родах и новорожденных — пар мать-ребенок) в 2006 г. остается низким и составляет лишь 61,0% (в 2005 г. — 57,6%) и соответственно не может обеспечить в достаточной степени снижение риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.
Данные собственных исследований также свидетельствуют о наличии серьезных проблем в организации и проведении профилактических мероприятий по перинатальной ВИЧ-инфекции в субъектах РФ [8]. Полный или трехэтапный курс антиретровирусной профилактики (АРВП) во время беременности, родов и новорожденному получили только 62% пар мать-ребенок по данным анализа историй родов и 66,7% — по данным анкетирования. При сравнении показателей охвата АРВП на каждом этапе установлено, что наименьший охват АРВП отмечался у ВИЧ-инфицированных женщин во время беременности. Только 65,7-73,9% получили АРВ препараты во время беременности. Во время родов АРВП получили 84,3-87% женщин и 94,4%-90,8% новорожденных. Для проведения АРВП во время беременности чаще всего применялся азидотимедин (91,4%), реже — фосфазид (8,9%), невирапин (3,1%), другие антиретровирусные препараты (3,3%); во время родов — ази-дотимедин (57,1%), невирапин (42,0%), фосфазид (0,7%); у новорожденных — азидотимедин (64%) и невирапин (36,0%).
Доля ВИЧ-инфицированных женщин, не получавших антиретровирусную профилактику во время беременности, составил 32,8% (по данным исто-
рии родов) и 24,5% (по данным анкет). АРВП во время беременности не получили преимущественно женщины с незапланированной настоящей беременностью, не наблюдавшиеся по беременности в женских консультациях, не консультированные о профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку, без постоянного места работы, имеющие образование ниже среднего, а также детей от предыдущих беременностей (по данным анкет).
По данным анализа истории родов основной причиной отсутствия химиопрофилактики во время беременности было отсутствие наблюдения во время беременности (70,0%). Другие причины встречались довольно редко: отказ от приема АРВ-препаратов (7,8%), побочные эффекты от приема препаратов (0,8%), соматические сопутствующие заболевания (0,7%), отсутствие препаратов (2,8%), психические расстройства (6,7%).
По данным медицинской документации для женщин, не получавших АРВП во время беременности, было также достаточно типично использование наркотиков. Принимали антиретровирусные препараты во время беременности 51% женщин, не использовавших наркотики, и 37% женщин, у которых был опыт использования наркотиков (р<
0,001).
Ведущей причиной отсутствия АРВП в родах была поздняя диагностика ВИЧ после родов (39,6%). Второй, наиболее часто встречающейся причиной, было поступление в родах (20,4%). Домашние роды или роды в машине скорой помощи составили 9,0%.
У двух женщин при антенатальном скрининге был установлен ВИЧ-отрицательный статус, после родов было обнаружено, что они инфицированы ВИЧ, 18 женщин скрыли свой ВИЧ-статус при поступлении в роддом. Отсутствие в роддоме антиретровирусных препаратов отмечено в 5% случаев. В 18,7% историй родов не было данных о причине отсутствия АРВП в родах.
Основными причинами отсутствия АРВП у новорожденных являлось позднее установление ВИЧ-статуса матери— после родов (47,3%), отсутствие антиретровирусных препаратов (16,2%), тяжелое состояние ребенка (4,1%). В 25,6% медицинских карт не было данных о причинах отсутствия АРВП.
Таким образом, сохраняется стойкая тенденция роста числа вновь выявленных ВИЧ-инфицированных женщин, в том числе беременных женщин и рожденных ими детей. Охват трехкомпонентной АРВП пар мать-ребенок (во время беременности, родов и новорожденных) остается низким и не превышает 62% в целом по стране. Основными причинами низкого охвата АРВП является отсутствие диспансерного наблюдения по беременности ВИЧ-инфицированных женщин и установление ВИЧ-статуса у женщин после родов. Показатели передачи ВИЧ от матери ребенку в российских регионах значительно превышают аналогичные показатели Европейских стран.
Рекомендации: 1. Система организации и проведения диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированных беременных женщин, профилактики передачи ВИЧ-инфекции требует дальнейшего совершенствования и интеграции профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции в службу охраны здоровья матери и
Рис. 2. Взаимодействие родовспомогательных ЛПУ, ЖК, ДП, Центра СПИД при ведении случая перинатальной химиопрофилактики ВИЧ-инфекции
ребенка (рис. 2). Основные усилия по улучшению качества медицинской помощи должны быть сосредоточены в двух важнейших областях: а) обследование на ВИЧ; б) проведение АРВП.
2. Важно обучить всех медицинских работников навыкам консультирования женщин репродуктивного возраста о необходимости пройти обследование на ВИЧ до беременности, а также важности своевременного начала антенатального наблюдения, как только беременность определена. Женщинам следует также разъяснять важность регулярного наблюдения в женской консультации
и в центре по профилактике и борьбе со СПИД, получения АРВП, а также своевременного поступления в роддом.
3. Особое внимание должно уделяться консультированию женщин, наблюдающихся в центре по профилактике и борьбе со СПИД или женской консультации нерегулярно. Важно также привлекать всех необходимых специалистов для оказания медицинской помощи женщинам с ВИЧ.
4. Для того чтобы повысить число рожениц и число новорожденных, получивших АРВП, экспресс-тестирование должно быть предложено всем женщинам, поступивших в роддом не обследованными на ВИЧ. Медицинские работники должны быть обучены проведению тестирования, а также консультированию о проведении экспресс-тестирования на ВИЧ в родах.
5. Необходим постоянный контроль и оценка мероприятий по тестированию на ВИЧ и проведению перинатальной профилактики ВИЧ. Каждый случай передачи ВИЧ от матери ребенку должен быть проанализирован специалистами центра по профилактике и борьбе со СПИД и руководителями службы охраны материнства и детства с изучением всей медицинской документации (карт антенатального наблюдения, историй родов и новорожденного), а также опросом женщины. Все проблемы и ошибки следует изучить и обсудить с медицинскими работниками. Такие же меры должны быть предприняты при отсутствии информации о ВИЧ-статусе ребенка.
ORGANIZATIONAL ASPECTS OF PREVENTION OF HIV-INFECTION TRANSMISSION FROM MOTHER TO CHILD
V N. Sadovnikova, N.V Vartapetova, A.V. Karpushkina, N.V Protopopova (Department of Medico-Social problems of Family, Motherhood and Childhood. Institute of Family Health;
Irkutsk State Medical University)
Prevention of HIV transmission from mother to child is actual question of Russian health service. Modern methods of prevetion of HIV transmission from mother to child are included: antiretroviral medication of HIV-positive women during pregnancy and the infants; cesarean section before onset of labor; artificial infant feeding. Investigations of official statistics, to medical documents and women examination with HIV are show that the main problems are insufficiently range of antiretroviral prevention and medical control of women during pregnancy and after labor. It is necessity to perfect the integration of prevention of perinatal transmission of HIV infection to mother and child care service .
ЛИТЕРАТУРА
1. Доклад о глобальной эпидемии ВИЧ-/СПИДа, ЮНЭЙДС. — 2002. — С. 82-133.
2. Дублинская декларация конференции «Преодолевая барьеры — партнерство в борьбе против ВИЧ/СПИДа в Европе и Центральной Азии», 23-24 февраля 2004 г.
3. Клинико-организационное руководство по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку. Проект «Мать и дитя», 2006 г.
4. Отчет по итогам исследования среди детей с перинатальным ВИЧ контактом, рожденных в 1987 — 2003 гг. в 10-ти территориях РФ. // Научно-практический центр помощи беременным женщинам и детям с ВИЧ-
инфекцией при поддержке Детского Фонда ООН, 2004.
5. Покровский В.В., Ладная Н.Н., Соколова Е.В, Буравцева Е.В. ВИЧ— инфекция // Информационный бюллетень. — М., 2007. — № 29. — С. 14.
6. Практика профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку и планирования семьи у ВИЧ-инфицированных женщин. Отчет по основным результатам исследования. Проект «Мать и дитя», 2007 г.
7. Приймак Д. В. Система профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в Российской Федерации. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2006. — С. 23-25.
