CC BY
10
Научно-практический рецензируемый журнал "Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2024 г., № 1 Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2024 г., № 1
ISSN 2312-2935
УДК 614.2:616.5-083.4
DOI 10.24412/2312-2935-2024-1-786-803
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ И СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (НА ПРИМЕРЕ ПРОФИЛЯ «КОСМЕТОЛОГИЯ»)
О.А. Колсанова1, С.А. Суслин2
1 Клиника красоты и здоровья «Нью Лайф», г. Самара
2ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Самара
Введение. В 2023 году была одобрена Минздравом России первая клиническая рекомендация по профилю «косметология», разработанная Российским обществом дерматовенерологов и косметологов для группы диагнозов «Другие атрофические изменения кожи». Также в 2023 году приказом Минздрава России был утвержден стандарт первичной медико-санитарной помощи взрослым при других атрофических изменениях кожи (диагностика и лечение). Первый опыт применения данных документов имеет важное значения для деятельности клиник косметологии.
Цель: изучить организационные аспекты применения клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи по профилю «косметология».
Материалы и методы. Основная база исследования - Клиника красоты и здоровья «ООО Нью Лайф» (г. Самара), руководителем которой является главный внештатный врач-косметолог Минздрава Самарской области. Клиника имеет многолетний опыт оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях по профилю «косметология». На основе анализа опыта работы Клиники и других косметологических медицинских организаций г. Самары, обзора научной литературы и нормативно-правовых документов изучены современные организационные аспекты применения клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи по профилю «косметология» на примере группы заболеваний «Другие атрофические изменения кожи». Были использованы такие методы, как контент-анализа и аналитический. Результаты и обсуждение. В стране продолжает развиваться нормативно-правовая база по внедрению клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи в косметологии. Детализированы характеристика медицинских услуг при атрофических изменениях кожи, направления на консультации к врачам-специалистам и другие аспекты в клинических рекомендациях и стандарте медицинской помощи. Вместе с тем, существует еще много нерешенных проблем, связанных с повышением уровня достоверности доказательств и уровня убедительности клинических рекомендаций. Выявляются несоответствия оснащения клиник косметологии стандартам оснащения. Имеются разночтения в наименовании медицинских косметологических услуг в повседневной практике и номенклатурой медицинских услуг. Отмечаются недостатки ведения медицинской документации. Данные проблемы требуют решения путем дальнейшего развития нормативной базы оказания медицинской помощи, а также оптимизации организационно-управленческих и методических подходов к совершенствованию медицинской помощи по профилю «косметология». Заключение. В связи в вступлением в действие клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи в косметологии, руководителям клиник косметологии и эстетической медицины необходимо осознать важность проведения организационных мероприятий по их
Научно-практический рецензируемый журнал "Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2024 г., № 1 Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2024 г., № 1
ISSN 2312-2935
внедрению на основе обеспечения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, правилами проведения инструментальных, лабораторных исследований. Первый опыт применения клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи в косметологии выявляет достаточно много задач, решение которых необходимо осуществлять при организации медицинской помощи по профилю «косметология».
Ключевые слова: косметология, организация медицинской помощи, клинические рекомендации, стандарт медицинской помощи, клиника косметологии
ORGANIZATIONAL ASPECTS OF THE APPLICATION OF CLINICAL RECOMMENDATIONS AND STANDARDS OF MEDICAL CARE (USING THE EXAMPLE OF THE PROFILE «COSMETOLOGY»)
Kolsanova O.A.1, Suslin S.A.2
1Clinic of beauty and health "New Life", Samara;
2Samara State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Samara
Introduction. In 2023, the Russian Ministry of Health approved the first clinical recommendation on the cosmetology profile, developed by the Russian Society of Dermatovenerologists and Cosmetologists for the group of diagnoses of "Other atrophic skin changes". Also in 2023, by order of the Ministry of Health of the Russian Federation, the standard of primary health care for adults with other atrophic skin changes (diagnosis and treatment) was approved. The first experience of using these documents is important for the activities of cosmetology clinics.
Purpose: to study the organizational aspects of the application of clinical recommendations and standards of medical care in the field of cosmetology.
Materials and methods. The main base of the study is the Beauty and Health Clinic "New Life LLC" (Samara), the head of which is the chief freelance cosmetologist of the Ministry of Health of the Samara region. The clinic has many years of experience in providing outpatient medical care in the field of cosmetology. Based on the analysis of the experience of the Clinic and other cosmetology medical organizations in Samara, a review of scientific literature and regulatory documents studied the modern organizational aspects of the application of clinical recommendations and standards of medical care in the field of "cosmetology" on the example of the group of diseases "Other atrophic skin changes". Methods such as content analysis and analytical analysis were used. Results and discussion. The regulatory framework for the implementation of clinical recommendations and standards of medical care in cosmetology continues to develop in the country. The characteristics of medical services for atrophic skin changes, referrals to specialist doctors and other aspects in clinical recommendations and the standard of medical care are detailed. However, there are still many unresolved issues related to increasing the level of reliability of evidence and the level of persuasiveness of clinical recommendations. Inconsistencies in the equipment of cosmetology clinics with equipment standards are revealed. There are discrepancies in the name of medical cosmetology services in everyday practice and the nomenclature of medical services. Disadvantages of maintaining medical records are noted. These problems need to be solved by further developing the regulatory framework for the provision of medical care, as well as optimizing organizational, managerial and methodological approaches to improving medical care in the field of cosmetology.
Научно-практический рецензируемый журнал
"Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2024 г., № 1 Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2024 г., № 1 _ISSN 2312-2935_
Conclusion. In connection with the entry into force of clinical recommendations and standards of medical care in cosmetology, the heads of cosmetology and aesthetic medicine clinics need to realize the importance of organizational measures for their implementation based on ensuring internal quality control and safety of medical activities in accordance with the procedures for providing medical care, rules for instrumental and laboratory research. The first experience of applying clinical recommendations and standards of medical care in cosmetology reveals quite a lot of tasks that need to be solved when organizing medical care in the field of cosmetology.
Keywords: cosmetology, organization of medical care, clinical recommendations, standard of medical care, cosmetology clinic
Актуальность. В современных условиях косметология, как отрасль медицины, развивается быстро, и организационно-управленческие подходы по оказанию медицинской помощи пациентам по профилю «косметология» не всегда успевают адаптироваться к меняющимся условиям клинической практики, что не всегда обеспечивает надлежащий уровень качества и безопасности медицинской деятельности [1-4].
Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ содержит статью 37, в которой определены общие положения организации оказания медицинской помощи, на которые следует опираться руководителям медицинских организаций, в том числе частной системы здравоохранения, при организации оказания медицинских услуг, а также проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности [5].
В 2023 году главным врачам клиник косметологии предстояло оценить внедрение новых документов в практику медицинской помощи, применение которых с 2024 года уже осуществляется в повседневной деятельности. В соответствии со статьей 37 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается: во-первых, согласно положению об организации оказания медицинской помощи по ее видам, которое в установленном порядке утверждается федеральным органом исполнительной власти; во-вторых, в соответствии с утвержденными порядками оказания медицинской помощи, которые являются обязательными для исполнения на территории России всеми медицинскими организациями; в-третьих, на основе разрабатываемых клинических рекомендаций; в-четвертых, с учетом стандартов оказания медицинской помощи, также утверждаемых на федеральном уровне [5].
Два первых пункта данного положения для профиля «косметология» с 2012 года
регулировались двумя нормативными документами: Приказом Минздравсоцразвития России
от 18 апреля 2012 года № 381н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи
788
Научно-практический рецензируемый журнал
"Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2024 г., № 1 Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2024 г., № 1 _ISSN 2312-2935_
населению по профилю «косметология»» и Приказом Минздрава России от 2 декабря 2014 г. № 796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» [6, 7].
Первая клиническая рекомендация по профилю «косметология» была разработана Российским обществом дерматовенерологов и косметологов (РОДВК) и одобрена Минздравом России в 2023 году для группы диагнозов «Другие атрофические изменения кожи» (кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра - L90.8). Соответственно, первый стандарт в области оказания услуг по косметологии был также утвержден в 2023 году приказом Минздрава России от 26 октября 2023 г. № 579н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи взрослым при других атрофических изменениях кожи (диагностика и лечение)» [8, 9].
Таким образом, на сегодняшний день клиники косметологии при организации услуг могут опираться на перечисленные выше четыре нормативных документа, определяющие их деятельность в отношении профилактики, диагностики и лечения группы заболеваний - L90.8 - «Другие атрофические изменения кожи». Это уже достаточно значимо, поскольку ранее врачам-косметологам сложно было строить свою деятельность в строгом соответствии с законодательной базой по организации медицинской помощи.
Цель исследования: изучить организационные аспекты применения клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи по профилю «косметология».
Материал и методы. Основная база исследования - Клиника красоты и здоровья «ООО Нью Лайф» (г. Самара), руководителем которой является главный внештатный врач-косметолог Минздрава Самарской области. Клиника имеет многолетний опыт оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях по профилю «косметология». Помимо основного профиля, осуществляется первичная доврачебная медико-санитарная помощь населению. Также проводится оказание первичной врачебной специализированной медико-санитарной помощи по ряду смежных специальностей, включая акушерство и гинекологию, дерматовенерологию, пластическую хирургию, ультразвуковую диагностику, физиотерапию, организацию здравоохранения и общественное здоровье.
В ходе исследования на основе анализа опыта работы Клиники и других косметологических медицинских организаций г. Самары, обзора научной литературы и нормативно-правовых документов изучены современные организационные аспекты
Научно-практический рецензируемый журнал
"Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2024 г., № 1 Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2024 г., № 1 _ISSN 2312-2935_
применения клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи по профилю «косметология» на примере группы заболеваний «Другие атрофические изменения кожи». Были использованы такие методы, как контент-анализа и аналитический.
Результаты и обсуждение. Согласно статье 37 Федерального закона № 323-ф3 клинические рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными организациями некоммерческого профиля по отдельным заболеваниям, состояниям (или группам заболеваний, состояний) с указанием применяемых медицинских услуг, предусмотренных соответствующей номенклатурой. На основе клинических рекомендаций уже разрабатывается стандарт медицинской помощи [5].
Современное понятие «клинические рекомендации» было введено в Федеральный закон № 323-ФЗ в 2018 году, во вторую статью документа, определяющую основные понятия, используемые в Федеральном законе. По Закону, «клинические рекомендации - документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи» [5].
Определение «стандарт» не вошло в понятийный аппарат и объясняется уже в статье 37 Федерального закона № 323-ФЗ, в соответствие с которой «стандарт медицинской помощи ... включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: во-первых, медицинских услуг, включенных в соответствующую номенклатуру медицинских услуг; во-вторых, зарегистрированных на территории страны лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по их применению и фармакотерапевтической группой с учетом анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения; в-третьих, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; в-четвертых, компонентов крови; в-пятых, видов лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания; в-шестых, иного, с учетом особенностей заболевания (состояния)» [5].
В данном случае следует сделать следующее уточнение: поскольку косметология как вид деятельности не входит в систему обязательного медицинского страхования и осуществляется исключительно на платной основе, организаторам здравоохранения как государственных и
Научно-практический рецензируемый журнал
"Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2024 г., № 1 Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2024 г., № 1 _ISSN 2312-2935_
муниципальных, так и частных медицинских организаций следует опираться на положение Постановления Правительства РФ от 11 мая 2023 г. № 736 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. № 1006». В соответствие с данным Постановлением «платные медицинские услуги должны соответствовать номенклатуре медицинских услуг, утверждаемой Минздравом России, и могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, а также в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи, по письменному согласию потребителя и (или) заказчика» [10].
Возвращаясь к статье 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» также уточним, что «назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии» [5].
Далее следует фраза, которая ограничивает частные клиники, несмотря на то, что ее начало выглядит оптимистично: «действие данного требования может быть изменено в отношении медицинских организаций частной системы здравоохранения - участников экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций в соответствии с программой экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций, утверждаемой в соответствии с Федеральным законом от 31 июля 2020 года № 258-ФЗ «Об экспериментальных правовых режимах в сфере цифровых инноваций в Российской Федерации». Таким образом, это исключение предусмотрено не для всех частных клиник, а только для участников экспериментального правового режима [11].
В последние годы врачи частной системы здравоохранения рассчитывали также на разрешение применения лекарственных препаратов вне инструкции, но с 1 сентября 2024 года вступает в силу Постановление Правительства РФ от 27 октября 2023 г. № 1799 «Об утверждении требований к зарегистрированному на территории Российской Федерации лекарственному препарату, применяемому в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного
Научно-практический рецензируемый журнал "Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2024 г., № 1 Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2024 г., № 1 _ISSN 2312-2935_
препарата, не указанными в инструкции по его применению, включение которого допускается в стандарты медицинской помощи детям и клинические рекомендации» [12].
В данном Постановлении изложены условия, при которых можно применять препараты вне инструкций, в частности, «эффективность и безопасность применения лекарственного препарата в соответствии с его показателями (характеристиками), не указанными в инструкции по его применению, подтверждаются опубликованными в научных изданиях данными исследований, клинических случаев, размещенных в базе данных Российского индекса научного цитирования (РИНЦ) или в международных базах данных, в отношении каждого отступления от инструкции по его применению в части показаний к применению, режима дозирования, способа применения, взаимодействия с другими лекарственными препаратами и других видов взаимодействия. Также указание на эффективность и безопасность применения лекарственного препарата подтверждается его включением в рекомендации, принятые международными профессиональными организациями» [12].
Стоит отметить также, что в приказах, прямо или косвенно определяющих критерии качества медицинской помощи, есть требования следовать стандарту и клиническим рекомендациям. Так, в приказе Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» среди критериев качества указываются: «установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. Также необходимо проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций» [13].
В приказе Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» в разделе XII (Критерии оценки качества медицинской помощи), прямо сказано, что «критерии формулируются как выполнение в полном объеме соответствующих тезисов-рекомендаций, изложенных в тексте клинических рекомендаций» [14].
Научно-практический рецензируемый журнал
"Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2024 г., № 1 Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2024 г., № 1 _ISSN 2312-2935_
Интерес вызывает сопоставление двух нормативных документов по оказанию медицинской помощи при атрофии кожи: клинических рекомендаций «Другие атрофические изменения кожи» ( L90.8) и Приказа Минздрава России от 26 октября 2023 года № 579н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи взрослым при других атрофических изменениях кожи (диагностика и лечение)».
В клинических рекомендациях дано определение заболевания: «атрофия кожи - это патологический процесс, возникающий в результате возрастных, обменных, воспалительных, трофических изменений во всех слоях дермы и эпидермиса, приводящих к дегенерации соединительной ткани в виде уменьшения объема коллагеновых и эластических волокон с исходом в истончение кожи». В стандарте медицинской помощи определение заболевания не уточняется [8].
В клинических рекомендациях подробно описываются этиология и патогенез заболевания, эпидемиология заболевания или состояния, дается классификация заболевания, клиническая картина, жалобы и анамнез, физикальное обследование, инструментальные диагностические исследования, рекомендованные консультации других специалистов, лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения. Также представлена дополнительная информация, в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния и критерии качества [8].
В стандарте медицинской помощи указываются форма оказания медицинской помощи -прием (осмотр, консультация) врача-специалиста (дерматовенеролога - код медицинской услуги В01.008.001, косметолога - код медицинской услуги В01.008.003). Также отражены инструментальные методы исследования в виде конфокальной лазерной сканирующей микроскопии (код медицинской услуги А03.01.003) [9].
Медицинские услуги представлены в обеих документах, но раскрываются в разной степени (таблица 1).
Немаловажное значение имеет указание в стандарте медицинской помощи наименования услуг по их номенклатуре и соответствующего кода данных услуг. Косметология, будучи несколько дистанцированной от «большой» медицины, долгое время применяла термины, которых нет в номенклатуре медицинских услуг. Это можно увидеть даже в Порядке оказания медицинской помощи по профилю «косметология», утвержденном
Научно-практический рецензируемый журнал "Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2024 г., № 1 Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2024 г., № 1 _ISSN 2312-2935_
приказом Минздравсоцразвития России от 18 апреля 2012 № 381н, где применяются термины «мезотерапия»; «биоревитализация» и т.д.
Таблица 1
Характеристика медицинских услуг при атрофических изменениях кожи в клинических
рекомендациях и стандарте медицинской помощи
Медицинские услуги
Клинические рекомендации
Стандарт медицинской помощи
Код по номенклатуре медицинских услуг
Использование наружных косметических средств для лечения усталого, мелкоморщинистого, деформационного, комбинированного, мускульного, комбинированного позднего типов старения кожи на весь период лечения для очищения, увлажнения, питания и защиты кожи от неблагоприятных факторов окружающей среды_
Не содержится
Введение искусственных имплантатов в мягкие ткани (мезотерапия, биоревитализация) для лечения усталого, мелкоморщинистого, деформационного, комбинированного, мускульного, комбинированного позднего типа старения кожи для лечения ксероза, гиперпигментации, мелких морщин, вялости и сосудистых аномалий кожи, для подготовки к процедуре пилинга, лазерного воздействия, пластическим операциям_
Введение искусственных имплантатов в мягкие ткани
A11.01.012
Применение инъекционных тканевых наполнителей на основе гиалуроновой кислоты, коллагена, гидроксиапатита кальция, полимолочной кислоты для лечения усталого, мелкоморщинистого, деформационного, комбинированного, мускульного, позднего типа старения кожи для коррекции морщин средней степени глубины, а также для коррекции глубоких морщин и складок_
Введение искусственных наполнителей в мягкие ткани с целью коррекции формы
A11.01.013
Применение дерматологических пилингов для лечения усталого, мелкоморщинистого, деформационного, комбинированного, мускульного, позднего типа старения кожи для коррекции ксероза, гиперпигментации, мелких морщин, вялости кожных покровов_
Дерматологический пилинг
A16.01.024
Броссаж кожи (щеточный массаж) для коррекции морщин, вялости и гравитационного птоза мягких тканей, улучшения микроциркуляции кожи_
Броссаж кожи
A17.01.005
Воздействие тока высокой частоты на кожу (RF-радиочастотная терапия) для лечения усталого, мелкоморщинистого,_деформационного,
Воздействие токами ультравысокой частоты на кожу_
A17.01.008
Научно-практический рецензируемый журнал "Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2024 г., № 1 Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2024 г., № 1
ISSN 2312-2935
комбинированного, мускульного типа старения кожи для коррекции морщин, вялости кожи, гравитационного птоза мягких тканей_
Использование микротокового воздействия при заболеваниях кожи и подкожной клетчатки для лечения усталого, мелкоморщинистого,
деформационного, комбинированного, мускульного типа старения для коррекции отечности, гравитационного птоза мягких тканей, морщин, вялости кожи, восстановления мышечного тонуса
Микротоковое воздействие при заболеваниях кожи и подкожной клетчатки
A17.01.010
Применение электростимуляции мышц для лечения усталого, деформационного, комбинированного, мускульного типа старения кожи с целью коррекции гравитационного птоза мягких тканей, восстановления мышечного тонуса, уменьшения избытков подкожно-жировой клетчатки_
Электростимуляция мышц
A17.02.001
Применение фототерапевтических (интенсивный импульсный свет) методов и неабляционного лазерного воздействия для лечения усталого, мелкоморщинистого, деформационного, комбинированного, мускульного, позднего типа старения кожи для коррекции морщин, вялости кожи, пигментных пятен и сосудистых изменений в эпидермисе и дерме_
Фототерапия кожи
A20.01.005
Массаж
лица
для
лечения
усталого,
мелкоморщинистого, деформационного, комбинированного, мускульного типов старения -медицинский массаж лица (косметический, пластический)_
Массаж лица медицинский
A21.01.002
Вакуумный массаж кожи
Вакуумный массаж кожи
A21.01.007
Ультразвуковая терапия для коррекции гиперпигментации, мелких морщин, вялости кожи
Ультразвуковое лечение кожи
A22.01.001
Ультразвуковой пилинг для очищения кожи и коррекции ксероза_
Ультразвуковой пилинг
A22.01.001.002
Проведение лазерной шлифовки кожи (абляционный и неабляционный фракционный лазерный
фототермолиз) для лечения мелкоморщинистого, деформационного, комбинированного, мускульного, комбинированного позднего типа старения кожи для коррекции гравитационного птоза, морщин и вялости
Лазерная шлифовка кожи
A22.01.002
Вибрационное воздействие пластический массаж)_
(вибрационно-
Вибрационное воздействие
A22.30.006
Высокоинтенсивное сфокусированное ультразвуковое воздействие (ультразвуковой лифтинг) для коррекции гравитационного птоза мягких тканей
Высокоинтенсивное сфокусированное ультразвуковое воздействие
A22.30.022
Криомассаж кожи
Криомассаж кожи
A24.01.005
Научно-практический рецензируемый журнал
"Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2024 г., № 1 Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2024 г., № 1 _ISSN 2312-2935_
Применение лекарственных препаратов также присутствует как в клинических рекомендациях, и в стандарте медицинской помощи. Например, в клинических рекомендациях отражено внутримышечное введение лекарственных препаратов (периферических миорелаксантов) для лечения усталого, мелкоморщинистого, деформационного, комбинированного, мускульного типа старения кожи для коррекции гиперактивности мимических мышц и сглаживания мимических морщин. В стандарте медицинской помощи указывается на применение ботулинического токсина типа А - гемагглютинин комплекса.
Каким образом можно лучше организовать применение клинических рекомендаций и стандарта медицинской помощи для использования в практической деятельности врача?
Во-первых, данные документы содержат описание клинической картины, типичные жалобы пациента, что позволяет врачу более точно установить диагноз заболевания.
Во-вторых, представлен перечень необходимых исследований, например, в клинических рекомендациях это профилометрия, мексаметрия, вапометрия, конфокальная лазерная сканирующая микроскопия.
В-третьих, устанавливается соответствие между принятыми в косметологии наименований услуг и терминологией номенклатуры медицинских услуг.
Перечень врачей-специалистов, к которым можно отправить пациента на консультацию, в клинических рекомендациях и в стандарте оказания медицинской помощи не совпадает. Однако следует исходить из того, что клинические рекомендации для врачей имеют приоритетное значение [8, 9] (таблица 2).
Рассмотрим также основные проблемы, которые могут возникать в связи с вступлением в силу клинических рекомендаций и стандарта первичной медико-санитарной помощи взрослым при диагнозе «Другие атрофические изменения кожи». Основной вопрос - это уровень убедительности и достоверности. Так, в единственных пока клинических рекомендациях, которые можно применить в косметологической практике, уровень убедительности не превышает уровня В и С, а уровень доказательности составляет 4 либо 5 [8].
В таблице, приведенной в приказе Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» мы можем увидеть шкалу достоверности и шкалу убедительности. Согласно шкале оценки уровней достоверности доказательств (УДД) клинические рекомендации по рассматриваемому
Научно-практический рецензируемый журнал "Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2024 г., № 1 Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2024 г., № 1
ISSN 2312-2935
диагнозу профиля «косметология» основаны на не сравнительных исследованиях, описании клинических случаев или их серии, исследованиях типа «случай-контроль», при этом имеется только данные доклинических исследований или мнения экспертов, то есть обоснование механизма действия вмешательства [14].
Таблица 2
Основное предназначение консультаций врачей - специалистов при оказании
медицинской помощи пациентам по профилю «косметология»
Врач -специалист Клинические рекомендации Стандарт медицинской помощи Основное предназначение консультации
Врач- эндокринолог Указан Указан Консультация рекомендуется пациентам с гипертрихозом, резким изменением массы тела в сторону уменьшения или увеличения, гиперпигментацией, сухостью кожи, склонностью к отекам для исключения эндокринологической патологии, коррекции гормонального статуса, исключения противопоказаний к терапии, а также с целью решения вопросов по прогнозированию результатов лечения, коррекции рациона питания для улучшения эффекта от терапии
Врач-акушер-гинеколог Указан Не указан Консультация рекомендуется пациенткам в пременопаузе, менопаузе и постменопаузальном периоде для коррекции гормонального статуса
Врач-терапевт Указан Указан Консультация рекомендуется пациентам с гипертрихозом, резким изменением массы тела в сторону уменьшения или увеличения, гиперпигментацией, сухостью кожи, склонностью к отекам для исключения патологии внутренних органов и выявления противопоказаний для косметологических процедур
В соответствии со шкалой оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) данные
клинические рекомендации рассматриваются с позиций или условной рекомендации (не все
рассматриваемые исходы и критерии эффективности имеют важное значение, не все
исследования обладают высоким или удовлетворительным методологическим качеством с не
согласованными по исходам выводами), или слабой рекомендации (с отсутствием
доказательств надлежащего качества, когда исходы или критерии эффективности не являются
797
Научно-практический рецензируемый журнал
"Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2024 г., № 1 Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2024 г., № 1 _ISSN 2312-2935_
важными, а исследования обладают недостаточными методологическими свойствами с соответствующими не согласованными по исходам выводами) [14].
Поэтому в перспективе, косметологии, как науке и специальности, еще только предстоит создать свою научную базу, систематизировать клинический, организационный научно-практический опыт врачей и подняться в уровне достоверности и убедительности.
Также при внедрении клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи в повседневную работу медицинской организации косметологического профиля могут возникать и другие проблемы:
- Несоответствие стандарту оснащения, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 18 апреля 2012 г. № 381н. Не все клиники косметологии оснащены таким образом, чтобы следовать клиническим рекомендациям и стандартам [6];
- Наименование медицинских косметологических услуг не соответствует их номенклатуре, утвержденной приказом Минздрава России от 13 октября 2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Например, по-прежнему в прейскурантах клиник можно увидеть различного рода «ЗБ-моделирования» [15];
- Отсутствие у врачей-косметологов навыка ведения медицинской документации в соответствии с требованиями приказа Минздрава России от 15 декабря 2014 г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» [16];
- Отсутствие у главных врачей косметологических клиник опыта анализа медицинской документации в соответствии с приказом Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» [13].
Данные проблемы необходимо устранять путем дальнейшего развития нормативной базы оказания медицинской помощи, а также оптимизации организационно-управленческих и методических подходов к совершенствованию медицинской помощи по профилю «косметология».
Заключение. Таким образом, в связи в вступлением в действие клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи в косметологии, руководителям клиник косметологии и эстетической медицины необходимо осознать важность проведения организационных мероприятий по их внедрению на основе обеспечения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с порядками оказания
Научно-практический рецензируемый журнал
"Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2024 г., № 1
Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2024 г., № 1 _ISSN 2312-2935_
медицинской помощи, правилами проведения инструментальных, лабораторных исследований.
Первый опыт применения клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи в косметологии выявляет достаточно много задач, решение которых необходимо осуществлять при организации медицинской помощи по профилю «косметология».
Список литературы
1. Кубанов А.А., Колсанова О.А., Суслин С.А. Медико-социальные аспекты обращаемости пациентов в косметологическую клинику. Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2022; 4: 469-485.
2. Суслин С.А., Колсанова О.А. Современные проблемы организации оказания медицинской помощи по профилю «косметология». Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2022; 5: 809-827.
3. Орлов А.Е., Павлов В.В., Суслин С.А., Вавилов А.В. Управление качеством в здравоохранении: научно-практический опыт: монография. Самара. 2021: 269 с.
4. Павлов В.В., Суслин С.А., Шешунова С.В. Городская больница: опыт совершенствования организации работы: монография. Самара, 2020: 195 с.
5. Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
6. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18.04.2012 г. № 381н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология»».
7. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 02.12.2014 г. № 796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи».
8. Клинические рекомендации. Другие атрофические изменения кожи (кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: L90.8). 2023. URL: https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-drugie-atroficheskie-izmenenija-kozhi-utv-minzdravom-rossii/?ysclid=lszrf7cqyu79587183. Ссылка активна на 01.02.2024.
Научно-практический рецензируемый журнал
"Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2024 г., № 1
Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2024 г., № 1 _ISSN 2312-2935_
9. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26.10.2023 г. № 579н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи взрослым при других атрофических изменениях кожи (диагностика и лечение)».
10. Постановление Правительства РФ от 11.05.2023 г. № 736 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. № 1006».
11. Федеральный закон от 31.07.2020 г. № 258-ФЗ «Об экспериментальных правовых режимах в сфере цифровых инноваций в Российской Федерации».
12. Постановление Правительства РФ от 27.10.2023 г. № 1799 «Об утверждении требований к зарегистрированному на территории Российской Федерации лекарственному препарату, применяемому в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, включение которого допускается в стандарты медицинской помощи детям и клинические рекомендации».
13. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
14. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».
15. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13.10.2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».
16. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.12.2014 г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».
References
1. Kubanov A.A., Kolsanova O.A., Suslin S.A. Mediko-social'nye aspekty obrashchaemosti pacientov v kosmetologicheskuyu kliniku [Medical and social aspects of patients' referral to a cosmetology clinic]. Sovremennye problemy zdravoohraneniya i medicinskoj statistiki [Modern problems of healthcare and medical statistics]. 2022; 4: 469-485. (In Russian).
Научно-практический рецензируемый журнал
"Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2024 г., № 1 Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2024 г., № 1 _ISSN 2312-2935_
2. Suslin S.A., Kolsanova O.A. Sovremennye problemy organizacii okazaniya medicinskoj pomoshchi po profilyu «kosmetologiya» [Modern problems of the organization of medical care in the profile "cosmetology"]. Sovremennye problemy zdravoohraneniya i medicinskoj statistiki [Modern problems of healthcare and medical statistics]. 2022; 5: 809-827. (In Russian).
3. Orlov A.E., Pavlov V.V., Suslin S.A., Vavilov A.V. Upravlenie kachestvom v zdravoohranenii: nauchno-prakticheskij opyt: monografiya [Quality management in healthcare: scientific and practical experience: monograph]. Samara. 2021: 269 s. (In Russian).
4. Pavlov V.V., Suslin S.A., Sheshunova S.V. Gorodskaya bol'nica: opyt sovershenstvovaniya organizacii raboty: monografiya [City hospital: experience in improving the organization of work: monograph.]. Samara, 2020: 195 s. (In Russian).
5. Federal'nyj zakon ot 21.11.2011 g. № 323-FZ [Federal Law No. 323-FZ dated 11/21/2011] «Ob osnovah ohrany zdorov'ya grazhdan v Rossijskoj Federacii» ["On the Basics of Public Health Protection in the Russian Federation"]. (In Russian).
6. Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya i social'nogo razvitiya RF ot 18.04.2012 g. № 381n [Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation dated 04/18/2012 No. 381n] «Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya medicinskoj pomoshchi naseleniyu po profilyu «kosmetologiya»» ["On approval of the Procedure for providing medical care to the population in the field of cosmetology"]. (In Russian).
7. Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya RF ot 02.12.2014 g. № 796n [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation dated 02.12.2014 No. 796n] «Ob utverzhdenii Polozheniya ob organizacii okazaniya specializirovannoj, v tom chisle vysokotekhnologichnoj, medicinskoj pomoshchi» ["On approval of the Regulations on the organization of specialized, including high-tech, medical care"]. (In Russian).
8. Klinicheskie rekomendacii. Drugie atroficheskie izmeneniya kozhi (kodirovanie po Mezhdunarodnoj statisticheskoj klassifikacii boleznej i problem, svyazannyh so zdorov'em: L90.8). 2023 [Clinical recommendations. Other atrophic skin changes (coding according to the International Statistical Classification of Diseases and Health-related Problems: L90.8). 2023]. URL: https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-drugie-atroficheskie-izmenenija-kozhi-utv-minzdravom-rossii/?ysclid=lszrf7cqyu79587183. Ssylka aktivna na 01.02.2024. (In Russian).
9. Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya RF ot 26.10.2023 g. № 579n [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 579n dated 10/26/2023] «Ob utverzhdenii standarta pervichnoj mediko-sanitarnoj pomoshchi vzroslym pri drugih atroficheskih izmeneniyah kozhi (diagnostika i
Научно-практический рецензируемый журнал "Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2024 г., № 1
Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2024 г., № 1 _ISSN 2312-2935_
lechenie)» [On approval of the standard of primary health care for adults with other atrophic skin changes (diagnosis and treatment)"]. (In Russian).
10. Postanovlenie Pravitel'stva RF ot 11.05.2023 g. № 736 [Decree of the Government of the Russian Federation dated 05/11/2023 No. 736] «Ob utverzhdenii Pravil predostavleniya medicinskimi organizaciyami platnyh medicinskih uslug, vnesenii izmenenij v nekotorye akty Pravitel'stva Rossijskoj Federacii i priznanii utrativshim silu postanovleniya Pravitel'stva Rossijskoj Federacii ot 4 oktyabrya 2012 g. № 1006» ["On Approval of the Rules for the Provision of Paid medical Services by Medical Organizations, Amendments to Certain Acts of the Government of the Russian Federation and Invalidation of Decree of the Government of the Russian Federation dated October 4, 2012 No. 1006"]. (In Russian).
11. Federal'nyj zakon ot 31.07.2020 g. № 258-FZ [Federal Law No. 258-FZ dated 07/31/2020] «Ob eksperimental'nyh pravovyh rezhimah v sfere cifrovyh innovacij v Rossijskoj Federacii» ["On Experimental Legal Regimes in the field of digital innovations in the Russian Federation"]. (In Russian).
12. Postanovlenie Pravitel'stva RF ot 27.10.2023 g. № 1799 [Decree of the Government of the Russian Federation No. 1799 dated 10/27/2023] «Ob utverzhdenii trebovanij k zaregistrirovannomu na territorii Rossijskoj Federacii lekarstvennomu preparatu, primenyaemomu v sootvetstvii s pokazatelyami (harakteristikami) lekarstvennogo preparata, ne ukazannymi v instrukcii po ego primeneniyu, vklyuchenie kotorogo dopuskaetsya v standarty medicinskoj pomoshchi detyam i klinicheskie rekomendacii» ["On approval of requirements for a medicinal product registered in the territory of the Russian Federation, used in accordance with the indicators (characteristics) of a medicinal product not specified in the instructions for its use, the inclusion of which is allowed in the standards of medical care for children and clinical recommendations"]. (In Russian).
13. Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya RF ot 10.05.2017 g. № 203n [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation dated 05/10/2017 No. 203n] «Ob utverzhdenii kriteriev ocenki kachestva medicinskoj pomoshchi» ["On approval of criteria for assessing the quality of medical care"]. (In Russian).
14. Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya RF ot 28.02.2019 g. № 103n [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 103n dated 02/28/2019] «Ob utverzhdenii poryadka i srokov razrabotki klinicheskih rekomendacij, ih peresmotra, tipovoj formy klinicheskih rekomendacij i trebovanij k ih strukture, sostavu i nauchnoj obosnovannosti vklyuchaemoj v klinicheskie rekomendacii informacii» ["On approval of the procedure and deadlines for the development of clinical recommendations, their revision, the standard form of clinical recommendations and
Научно-практический рецензируемый журнал "Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2024 г., № 1 Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2024 г., № 1 _ISSN 2312-2935_
requirements for their structure, composition and scientific validity of information included in clinical recommendations"]. (In Russian).
15. Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya RF ot 13.10.2017 g. № 804n [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation dated 13.10.2017 No. 804n] «Ob utverzhdenii nomenklatury medicinskih uslug» ["On approval of the nomenclature of medical services"]. (In Russian).
16. Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya RF ot 15.12.2014 g. № 834n [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 834n dated 12/15/2014] «Ob utverzhdenii unificirovannyh form medicinskoj dokumentacii, ispol'zuemyh v medicinskih organizaciyah, okazyvayushchih medicinskuyu pomoshch' v ambulatornyh usloviyah, i poryadkov po ih zapolneniyu» ["On approval of unified forms of medical documentation used in medical organizations providing outpatient medical care and procedures for filling them out."]. (In Russian).
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Acknowledgments. The study did not have sponsorship. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Колсанова Ольга Александровна - кандидат медицинских наук, директор Клиники красоты и здоровья «Нью Лайф», главный внештатный врач косметолог министерства здравоохранения Самарской области, 443110, Россия, Самара, ул. Ново-Садовая, 31, E-mail: [email protected]. ORCID: 0000-0002-0301-6310, SPIN: 6128-3388
Суслин Сергей Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России. 443001, Россия, Самара, ул. Арцыбушевская, 171, E-mail: [email protected], ORCID: 0000-0003-2277-216X. SPIN: 9521-6510
Information about authors Kolsanova Olga A. - Candidate of Medical Sciences, Director of the Beauty and Health Clinic "New Life", chief freelance cosmetologist of the Ministry of Health of the Samara region, 443110, Russia, Samara, Novo-Sadovaya str., 31. E-mail: [email protected]. ORCID: 0000-0002-0301-6310, SPIN: 6128-3388
Suslin Sergey A. — Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Public Health and Public Health of the Samara State Medical University of the Ministry of Health of Russia. 171 Artsybushevskaya str., Samara, 443001, Russia. E-mail: [email protected]. ORCID: 0000-0003-2277-216X. SPIN: 9521-6510
Статья получена: 02.01.2024 г. Принята к публикации: 25.03.2024 г.
