CC BY
14
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПЕРИОПЕРАЦИОННОИ ИНТЕНСИВНОМ ТЕРАПИИ ПОСТРАДАВШИХ С ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРА
ORGANIZATIONAL ASPECTS OF PERIOPERATIONAL INTENSIVE CARE FOR PATIENTS WITH HIP FRACTURES
Данцигер Д.Г. Халаман А.Г. Мартыненков В.Я.
МЛПУ Городская клиническая больница № 1, Филиал ГУ НИИ общей реаниматологии
РАМН,
г. Новокузнецк, Россия
Цель исследования - оценить проблемы периоперационного периода у больных пожилого возраста с переломами бедра. Проведено ретроспективное исследование 94 пострадавших с переломами бедра. Ранние оперативные вмешательства для стабилизации перелома с использованием оригинальных «АО» имплантатов «Буп№е5», «МаИ^» для минимально инвазивного остеосинтеза отчетливо коррелировали с благоприятным исходом. Задержка оперативного лечения приводила к осложненному течению послеоперационного периода и более высокой летальности. Инфузионную терапию и переливание крови под контролем центральной гемодинамики и показателей кислородного транспорта, а не в зависимости от уровня гемоглобина и эритроцитов, необходимо проводить в короткие сроки на доопе-рационном этапе. Оптимальным необходимо считать оперативное лечение, выполненное с использованием малоинвазивных методик («АО» технологии с оригинальными имплантатами), что позволяет сократить сроки реабилитации и госпитализации. Послеоперационное поддержание нормотермии, коррекция нутритивного статуса и ранняя активизация способствуют сокращению количества послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: перелом бедра, периоперационный период, центральная гемодинамика, кислородный транспорт, «АО» технология, осложнения.
Dantsiger D.G. Halaman A.G. Martynenkov V.Y.
Municipal Medical Prophylactic Establishment «City clinical hospital 1»,
Branch of Research Institute of total clinical care medicine of Russia Medical Sciences Academy, Novokuznetsk, Russia
Research objective: to evaluate the perioperational period problems of elderly patients with hip fractures. The retrospective study of 94 patients with hip fractures was conducted.
Early operative interventions stabilization of fractures using original «AO» implants «Synthes», «Mathys» for minimally invasive osteosynthesis distinctly correlated with successful outcome. The delay of surgical treatment led to complicated course of the postoperative period and high mortality. Infusion therapy and blood transfusion under control of central hemodinam-ics, but not depending on level of hemoglobin and erythrocytes, are needed to conduct in short terms on preoperative stage. It is necessary to consider surgical treatment to be optimal when non-invasive methods are used («AO» technologies with original implantants). It can reduce reabilitation and hospitalization time. Postoperative normothermic support, alimentary status correction and early activation contribute to reducing of postoperative complication number.
Key words: hip fractures, perioperational period, central hemodinamics, «AO» technologies, complications.
Хирургическое лечение переломов бедренной кости стало повседневным. Доля населения старше 65 лет растет как во всем мире, так и в России [1]. Многие из пациентов имеют сопутствующие заболевания, которые при своевременном лечении не ограничивают функциональных возможностей организма, но при операционном (хирургическом) стрессе и в восстановительный период могут усугубить тяжесть состояния больного. В результате, травматологи-ортопеды и анестезиологи-реаниматологи сталкиваются с возрастающим числом пациентов высокой степени операционного риска.
Летальность от переломов бедра в большинстве европейских кли-
ник колеблется от 10 до 20 %, а стандартизация лечения не всегда способствует ее снижению [2, 3]. Количество осложнений, выявляемых при мультицентровых исследованиях, также остается значительным и в последние годы существенно не меняется. Осложнения у 580 пострадавших при переломах бедра: пролежни — 22 %, инфекции мочевых путей — 11 %, пневмония — 9 %, инфицирование послеоперационной раны — 8 %, тромбоэмболические осложнения и повторные операции — по 6 %, ТЭЛА с летальным исходом и инфаркт миокарда — по 2 %, летальность составила 18 % [4].
В последние годы в литературе представлено множество
18
стратегий, которые были призваны улучшить результаты хирургического лечения пострадавших с переломами бедра с высокой степенью операционного риска.
Есть противоречия относительно использования адреномимети-ков. Есть доказательства улучшения результатов лечения при ограничении переливания крови и продолжаются дискуссии об оптимальной хирургической технике, методике обезболивания и фармакологической профилактике тром-бообразования.
Цель исследования: оценить проблемы периоперационного периода у больных пожилого возраста с переломами бедра.
ПОЛИТРАВМА
от 3 до 11,5 л/мин (средний пока- послеоперационной почечной не-затель 6,8 ± 2,6 л/мин). достаточности, повышению кишеч-
Таблица
Динамика гемодинамических показателей (M ± m)
Показатель 1 сутки 3 сутки 5 сутки
ЧСС, уд./мин. 97,6 ± 4,1 88,3 ± 3,4 82,2 ± 4,3*
АД ср., мм рт. ст. 94,7 ± 3,1 92,2 ± 3,5 91,0 ± 4,3
СИ, л/минхм2 4,1 ± 0,1 4,5 ± 0,2 4,0 ± 0,2
Индекс ОПСС, динхс/см5хм2 1405,3 ± 25,2 1521,5 ± 20,2* 1471,5 ± 27,2
ДО2, л/минхм2 646,9 ± 13,8 576,9 ± 13,8* 546,9 ± 10,8*
ПО2, л/минхм2 152,4 ± 10,4 135,4 ± 8,7 128,4 ± 11,0
Примечание: * р < 0,05 достоверность различий между первыми и последующими сутками.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено ретроспективное исследование 94 пострадавших с изолированными переломами бедра. Пациенты проходили лечение в отделении реанимации филиала ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН на базе МЛПУ «Городская клиническая больница № 1» г. Новокузнецка с 2000 по 2005 гг. Средний возраст пациентов составил 67,8 ± 9 лет.
При поступлении, а также на 3 и 5 сутки проводили неинвазив-ное исследование гемодинамики с помощью аппарата «Микролюкс», позволяющего фиксировать частоту сердечных сокращений (ЧСС), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), индекс общего периферического сопротивления (ОПСС) и рассчитывать на их основе показатели кислородного транспорта. Проводилась оценка гемо-динамического ответа: нормодина-мический (СИ — 2,5-4 л/минЧм2), гипердинамический (СИ более 4 л /минЧм2) и гиподинамический (СИ менее 2,5 л/минЧм2) [5].
Одновременно проводились клинические, биохимические, рентгенологические и электрокардиографические исследования. Все больные получали терапию согласно основным принципам лечения шока: устранение причин, вызвавших шок; восстановление и поддержание эффективного объема циркулирующей крови, должной реологии; восстановление эффективной микроциркуляции и перфузии тканей; коррекция ацидоза, белкового, электролитного, водного дисбаланса; поддержание функций органов и систем; согревание; обезболивание; восполнение энергетических потребностей организма; фармакотерапия [6].
Статистическую обработку материала проводили с использованием пакета прикладных программы «Биостат».
РЕЗУЛЬТАТЫ
При оценке реакции сердечно-сосудистой системы на травму в целом выявлялся гипердинамический ответ (табл.). Диапазон различий такого показателя, как сердечный выброс (СВ), колебался в первые сутки посттравматического периода
№ 1 [июнь] 2006
Наиболее часто обнаруживаемым расстройством гемодинамики была артериальная гипертензия: от умеренной до выраженной, с нормальным или несколько сниженным ОПСС. Пять пациентов были в выраженном гипердинамическом состоянии (систолическое АД до 200 мм рт. ст.), требующем гипотензивную терапию. Сердечный индекс (средний показатель 4,1 ± 1,2 л/мин/м2) был увеличен у 58 пациентов (62 %). Индекс ОПСС (1405,7 ± 175 динЧс /см5Чм2) в целом не выходил за пределы нормы, что, вероятно, связано с интенсивной терапией на догоспитальном этапе. Частота сердечных сокращений (97,6 ± 11,2 ударов/мин) была увеличена у 45 пострадавших (48 %). Среднее артериальное давление (94,7 ± 9,8 мм рт. ст.) было увеличено у 65 пациентов (69 %).
Повышенное АД ср. коррелировало с увеличенным сердечным индексом (г = 0,82, р < 0,01) и с увеличенной ЧСС (г = 0,63, р < 0,01), но не с ОПСС. Доставка кислорода была повышена в 35 случаях (37 %) и снижена в 26 (28 %). Потребление кислорода было увеличено у 40 пострадавших (43 %), достигая 170 мл/мин/м2. В динамике, на 3-5-е сутки, у больных с благоприятным течением наступала нормализация гемодинамических показателей.
Неспособность обеспечить повышение доставки кислорода к тканям приводила к ряду неблагоприятных последствий: снижению почечной, висцеральной и мозговой перфузии, а также кожного кровотока. Это способствовало развитию
19
ной бактериальной транслокации и бактериемии, неврологическим расстройствам и трофическим повреждениям кожи с развитием пролежней. Пациенты с сопутствующей сердечной патологией, которая часто ограничивает прием жидкости, характеризовались относительной гиповолемией с тенденцией к развитию низкого сердечного выброса, что не позволяло повысить доставку кислорода в ответ на хирургический или травматический стресс.
У пострадавших с переломами бедра считали необходимым достичь оптимальной гидратации под контролем показателей кислородного транспорта, что приводило к улучшению результатов лечения, особенно у пожилых пациентов. Предоперационная подготовка, включающая активную инфузи-онную терапию и инотропную поддержку, проводилась в максимально короткие сроки от момента поступления из-за нарастающего кислородного долга.
Анализ интенсивной терапии отдельных пациентов с переломами бедра, которым не проводилась гемотрансфузия, выявил ишемиче-ские изменения на ЭКГ при уровне гематокрита 0,24 и ниже, наиболее выраженные у тяжелых пациентов (III ст. по ASA). Тем не менее, ни у одного из 94 обследованных больных не было отмечено инфарктов миокарда. Гемотрансфузии у пострадавших в критических состояниях проводили только тогда, когда уровень гемоглобина сыворотки был ниже 70 г/л, при условии, что доставка и потребление кислорода на фоне респираторной и инотроп-ной поддержки не страдают.
Результаты лечения этих пострадавших не хуже, чем у тех, кому гемотрансфузия проводилась при гемоглобине 90 г/л. Результат лечения был более благоприятным у пострадавших моложе 60 лет и при количестве баллов по шкале APACHE менее 20. Ограничение инфузионной терапии в доопера-ционном периоде, как правило, связано с увеличением длительности госпитализации и повышением риска летального исхода. Переливание крови пациентам с уровнем гемоглобина ниже 80-70 г/л никак не отражалось на летальности или функциональном восстановлении.
Респираторная поддержка была показана всем пострадавшим с переломами бедра. Реакция на стресс приводила к повышению потребления и доставки кислорода. Явления гипоксии, выявляемые пульсоксиметрией, имели место у всех пострадавших с переломом бедра от момента поступления и до 5 суток послеоперационного периода, что требовало проведения респираторной поддержки. Кис-лородотерапия (FiO2 0,3-1,0) проводилась в течение первых трех суток и не приводила к легочным осложнениям. Периоперационная респираторная поддержка приводила к снижению частоты случаев хирургической раневой инфекции, а увеличение кожного кислородного потенциала предотвращало развитие пролежней.
Ранние оперативные вмешательства отчетливо коррелировали с благоприятным исходом. И, наоборот, задержка оперативного лечения, направленного на стабилизацию переломов, чаще была связана с осложненным течением послеоперационного периода и более высокой летальностью. Задержка хирургического вмешательства более чем на 48 часов приводила к удлинению сроков госпитализации, отсроченному функциональному восстановлению и большей частоте осложнений: дыхательных и развитию пролежней. Отражает ли это тот факт, что более тяжелые пациенты требуют большего времени для подготовки к операции, или имелась другая зависимость, не ясно. Однако ранняя операция (в пределах 24 часов) после пере-
лома бедра снижала риск тромбоза глубоких вен (ТГВ) и легочной эмболии (ЛЭ). Быстрая подготовка пациента к операции (при оптимизации показателей гемостаза), как правило, приводила к улучшению результатов. Общая госпитальная летальность составила 6,4 %.
С 2002 г. для лечения переломов бедра мы использовали оригинальные «АО» имплантаты «Synthes», «Mathys». Наиболее активно применялся «биологический» или минимально инвазивный остеосинтез. Для его выполнения использовались обычные имплантаты DHS (динамический бедренный), DCS (динамический мыщелковый), LC-DSP. Появление в нашем распоряжении систем с угловой стабильностью (LCP) расширило показания к минимально инвазивному остеосин-тезу. Использование LCP по типу внутреннего фиксатора не требует идеального моделирования пластины. Блокирование винтов в пластине не создает компрессии между пластиной и костью, что позволяет сохранить полноценный кровоток в кости и избежать повторной операции. Остеосинтез пластинами проводился при остеопорозе, мета-физарных и многофрагментарных переломах.
Методики обезболивания, используемые в хирургии переломов бедра, широко и активно изучаются. Обзор доказательной медицины и наши данные подтверждают незначительное увеличение частоты гипотензии при регионарной анестезии, по сравнению с общей. Гипотензия оказывала негативное влияние на пожилых пострадавших, у которых показатели нормы более высокие с соответствующим повышением пределов артериального давления, при котором сохраняется ауторегуляция органного кровотока. Периоды гипотензии были связаны с неблагоприятными влияниями на перфузию органов и, в частности, на кровообращение в миокарде. Гипотензия вследствие нейронального блока требовала быстрого принятия решения, чаще всего с применением альфа-адрено-миметика для восстановления артериального давления.
При переломах бедра, наряду с регионарными методами обезболи-
вания, в нашей клинике проводилась общая анестезия энфлюраном. Исследования системной гемодинамики, КЩС и электроэнцефалография (ЭЭГ) позволили нам сделать вывод: использование энфлюрана в условиях мониторинга гемодинамики и кислородного транспорта — надежный и безопасный метод защиты пациента при выполнении оперативных вмешательств любой сложности и травматичности. Показатели гемодинамики и кислородного транспорта характеризовались стабильностью и не выходили за пределы физиологической нормы, что свидетельствовало об адекватности обезболивания во всех случаях.
ЭЭГ позволяла относительно точно судить об эффективности анестезиологической защиты. Энфлю-ран вызывал дозозависимое угнетение ЦНС, которое отражалось на ЭЭГ. Во всех наших наблюдениях концентрация энфлюрана во вдыхаемой смеси не превышала 2 об.%, при этом мы не отметили ни одного случая судорожной активности на ЭЭГ. Высокоамплитудные пики интерпретировались как показатель возросшего раздражения ЦНС. К подобному же эффекту приводит гипервентиляция с развитием ги-покапнии. Вероятно, появление «судорожной» активности на ЭЭГ является признаком передозировки энфлюрана.
Пациенты, оперированные в условиях ингаляционной анестезии энфлюраном, пробуждались через
12 ± 5 минут после окончания операции, эффективное дыхание восстанавливалось практически одновременно с пробуждением, через
13 ± 5 минут. Поэтому, использование ингаляционной анестезии эн-флюраном позволяло эффективно и в ранние сроки активизировать больных, что способствовало предупреждению осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем и т.д.
Пациенты, идущие на ортопедическую операцию, представляют одну из самых высоких групп риска развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Профилактика низкомолекулярными гепаринами безопасно и эффективно способствовала уменьшению частоты развития
ПОЛИТРАВМА
20
тромбоза глубоких вен и общего количества ВТЭ. Тем, кому антикоагулянты были противопоказаны, назначались компрессионные устройства. Если не было противопоказаний, совместно с механической компрессией и ранней активизацией больных назначался аспирин. Регионарная анестезия также способствовала сокращению числа тромбоэмболических осложнений, снижая активность системы коагуляции и улучшая кровоток в анестезированной конечности. Общее количество тромбоэмболических осложнений составило 8,5 %, случаев ТЭЛА с летальным исходом не отмечено.
Достижение нормальной температуры тела считали обязательным. Незначительные уровни гипотермии были связаны со значительным увеличением случаев хирургической раневой инфекции вследствие местной вазоконстрикции и сниженного парциального давления кислорода в тканях.
Профилактическое назначение антибиотиков у больных, оперированных по поводу перелома бедра, приводило к снижению частоты инфицирования послеоперационных ран, инфекции мочевыводящих и дыхательных путей. Многократное назначение антибиотика было не более эффективно, чем однократное. Однако если длительность операции превышала два часа или кровопотеря превышала 1 литр, вводилась вторая доза антибиотика. Инфицирование ран после оперативного вмешательства составило 5,3 %, инфекции мочевыводящих путей — 6,4 %, пневмонии — 10,6 %.
Для снижения риска развития пролежней поддерживали адекватную гидратацию и нутритивный статус, применяли противопролеж-невые матрацы, включая их раннее использование в до- и послеоперационном периодах. Поддержание нормотермии, оперативное лечение в ранние сроки и ранняя активизация, как правило, позволяли сократить частоту образования пролежней до 20,2 %.
ОБСУЖДЕНИЕ
Патофизиологические последствия травматического стресса включают повышение потребности
№ 1 [июнь] 2006
миокарда в кислороде, с последующим развитием дисбаланса между потреблением миокардом кислорода и его доставкой, увеличение белкового распада и катаболизма, гипергликемию и электролитные нарушения [7]. Как в нашем исследовании, так и в исследованиях других авторов, способность реагировать гипердинамически отчетливо коррелировала с благоприятным исходом и выживанием [7, 8, 9].
Вопросы инфузионной терапии в периоперационном периоде при переломах бедра обсуждались неоднократно [10, 11]. Пациент, которому предстоит хирургическое вмешательство по поводу перелома бедра, — пациент высокой степени риска. При переломе бедра пациент подвергается дополнительному риску травматического поражения, так как неадекватные реанимационные мероприятия и последующее развитие кислородного долга могут стать фактором вторичного повреждения при хирургическом вмешательстве. Стратегии, направленные на увеличение глобальной доставки кислорода путем увеличения сердечного выброса, но неспособные повысить работу сердца в процессе массивной инфузионной терапии, сопровождаются увеличением осложнений и неблагоприятных исходов [10].
Инфузионная терапия, проводимая под контролем состояния кислородного транспорта, улучшает результаты лечения этой категории пациентов. У пожилых пациентов и пациентов с патологией сердца контрактильная способность миокарда может быть скомпрометирована, и неразумная инфузионная терапия, направленная на увеличение преднагрузки, может спровоцировать сердечную недостаточность. Вариабельность объема жидкости, вводимого пациентам, доказывает, что потребность в жидкости должна определяться индивидуально, в зависимости от реакции кровообращения и показателей кислородного транспорта [7].
Применение инфузионных сред для оптимизации волемии должно быть тщательно обосновано. Пожилые пациенты хуже переносят введение больших объемов солевых растворов. Использование больших
объемов натрия хлорида может вызвать передозировку хлоридом с последующим развитием метаболического ацидоза и вытекающих из этого проблем. Использование жидкостей с низким содержанием натрия приводит к развитию выраженной гипонатриемии [12, 13]. Поэтому близкой к оптимальной жидкости можно считать раствор Рингера при обязательном контроле электролитов крови.
Инвазивный мониторинг гемоди-намического статуса в периопера-ционном периоде у пострадавших с травмой бедра требует четкого обоснования и показаний, в связи с чем желательно использование минимально инвазивного мониторинга (Ршсо-монитор) гемодинамики, либо неинвазивного (импе-дансометрия).
Для проведения оперативного лечения у подготовленного пациента необходима оснащенная операционная и хирургическая бригада, укомплектованная высококвалифицированными травматологами-ортопедами и анестезиологом. Хирургическое лечение, проводимое как неотложное в ночное время, сопровождается большим количеством осложнений [1].
Литературные данные и оценка с позиций доказательной медицины указывают на снижение летальности у больных, которым проводилась регионарная (спинальная или эпидуральная) анестезия, по сравнению с теми, кому проводилась общая анестезия [14]. Предпочтительность регионарной анестезии была объективизирована исследованием большого количества пациентов, оперированных по поводу перелома бедра. Некоторые исследования показали сокращение бессимптомного тромбоза глубоких вен (ТГВ) после спинальной анестезии, и незначительное сокращение частоты фатальной ТЭЛА [14]. Другие ранние позитивные влияния регионарной анестезии включают снижение количества сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде [4, 15]. Это может быть отражением уменьшения системной стрессовой реакции. В связи с тем, что различия в результатах лечения в зависимости от ви-
21
да обезболивания незначительны, большую значимость приобретает квалификация и профессионализм врача-анестезиолога, а не вид анестезиологического пособия.
Уход за кожными покровами чрезвычайно важен, прежде всего, у пожилых пациентов. Множество факторов вносят свой вклад в образование пролежней в области давления. Острая стрессовая реакция на хирургическую агрессию, ограничение питания и ограниченная подвижность в послеоперационном периоде приводят к высокому риску развития белково-энергетиче-ской недостаточности. Это, в свою очередь, способствует снижению иммунитета, ухудшению заживле-
Литература:
ния раны, увеличению частоты пролежней, повышению длительности пребывания в стационаре и летальности. Важно, чтобы нутритивный статус пациентов был правильно оценен и, в случае необходимости, начата нутритивная поддержка.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Контролируемую инфузионную терапию (центральная гемодинамика и расчет на ее основе кислородного транспорта), переливание крови под контролем показателей кислородного транспорта, а не по уровню гемоглобина и эритроцитов, необходимо проводить в короткие сроки на дооперационном этапе. Быстрая подготовка паци-
ента для хирургического лечения в пределах 24 часов должна выполняться опытными анестезиологами-реаниматологами и не менее опытным хирургом-травматологом. Оптимальным необходимо считать оперативное лечение, выполненное в дневные рабочие часы с использованием малоинвазивных методик («АО» технологии с оригинальными имплантатами «Synthes»), использование которых позволяет сократить сроки реабилитации и госпитализации.
Послеоперационное поддержание нормотермии, коррекция нутритивно-го статуса и ранняя активизация способствуют сокращению количества послеоперационных осложнений.
1. Audit Commission. United they stand: co-ordinating care for elderly patients with hip fracture: update. London: Audit Commission for Local Authorities and the National Health Service in England and Wales. - 2000.
2. Foss, N.B. Mortality analysis in hip fracture patients: implications for design of future outcome trials /Foss N.B., Kehlet H. //Br. J. of Anaesth. - 2005. - V. 94(1). - P. 24-29.
3. Roberts, S.E. Time trends and demography of mortality after fractured neck of femur in an English population 1969-98: database study /Roberts S.E., Goldacre M.J. //Br. Med. J. - 2003. - V. 327.
- P. 771-775.
4. Differences in mortality after fracture of hip: the East Anglian audit /Todd C.J., Freeman C.J., Camilleri-Ferrante C. et al. //Br. Med. J. - 1995. - V. 310. - P. 904-908.
5. Марино, П.Л. Интенсивная терапия: пер. с англ. /Марино П.Л. /Под ред. А.И. Мартынова. - М., 1998. - С. 640.
6. Мороз, В.В. Шок. Введение в проблему /Мороз В.В. / Фундаментальные проблемы реаниматологии (избранные лекции). - Новокузнецк, 2003. - Т. 3. - С. 21-34.
7. Shoemaker, W.C. Role of oxygen debt in the development of organ failure sepsis, and death in high-risk surgical patients /Shoemaker W.C., Appel P.L., Kram H.B. //Chest. - 1992. - V. 102.
- P. 208-215.
8. Мартыненков, В.Я. Механизмы нарушений кислородного транспорта и их коррекция при критических состояниях, обусловленных черепно-мозговой травмой /В.Я. Мартыненков: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 2004. - 25 с.
9. Prospective, randomized trial of survivor values of cardiac index, oxygen delivery, and oxygen consumption as resuscitation endpoints in severe trauma /Bishop M.H., Shoemaker W.C., Appel P.L. et al. //J. Trauma. - 1995. - V. 38. - P. 780-787.
10. Boyd, O. A randomized clinical trial of the effect of deliberate perioperative increase of oxygen delivery on mortality in high-risk surgical patients /Boyd O., Grounds R.M., Bennett E.D. //JAMA.
- 1993. - V. 22. - P. 2699-2707.
11. Randomized controlled trial to investigate influence of the fluid challenge on duration of hospital stay and perioperative morbidity in patients with hip fractures /Venn R., Steele A., Richardson P. et al. //Br. J. of Anaesth. - 2002. - V. 88. - P. 65-71.
12. Tambe, A.A. Post-operative hyponatraemia in orthopaedic injury /Tambe A.A., Hill R., Livesley P.J. //Injury. - 2003. - V. 34. - P. 253255.
13. The effects of balanced versus saline-based hetastarch and crystalloid solutions on acid-base and electrolyte status and gastric mucosal perfusion in elderly surgical patients /Wilkes N.J., Woolf R., Mutch M. et al. //Anesth. Analg. - 2001. - V. 93.
- P. 811-816.
14. Sorenson, R.M. Anesthetic techniques during surgical repair of femoral neck fractures. A meta-analysis /Sorenson R.M., Pace N.L. //Anesthesiol. - 1992. - V. 77. - P. 1095-1104.
15. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials /Rodgers A., Walker N., Schug S. et al. //Br. Med. J. - 2000.
- V. 321. - P. 1493.
T
ПОЛИТРАВМА
