CC BY
29
'2 (7) июнь 2004 г.
Тема номера: пульмонология
23
Рее — показателем участия вспомогательных дыхательных мышц в респираторном акте. Проведенный нами анализ данных параметров у больных ХОБЛ, расчет соотношения Рза/Рев, а также его корреляционные связи с другими показателями вентиляции выявил следующие закономерности. Во-первых, по мере прогрессирования нарушений бронхиальной проходимости происходит снижение вклада диафрагмы в респираторный акт. Одновременно увеличивается активность вспомогательных дыхательных мышц. Очевидно, что в условиях высокого бронхиального сопротивления сократительный аппарат диафрагмы испытывает значительные перегрузки и постепенно теряет способность генерировать необходимое усилие.
Ранее было установлено, что диафрагма способна подвергнуться утомлению, если ее деятельность осуществляется с превышением определенного порога усилия [12]. В ответ на сократительную слабость диафрагмы дыхательный центр пытается сохранить адекватный уровень вентиляции путем активизации вспомогательных дыхательных мышц и оптимизации объемно-временных параметров паттерна дыхания. Поэтому зафиксированное нами у больных ХОБЛ повышение ИИэф., Ао, а также уменьшение 'П/Но! («полезной фракции» вдоха) мы расценивали как компенсаторную реакцию нейромоторной системы дыхания в ответ на бронхиальную обструкцию.
Отмеченное нарастание сенсорных эквивалентов дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ по мере ухудшения сократительной способности диафрагмы подтверждалось в нашем исследовании увеличением индекса диспноэ. При этом высокая сопряженность и корреляционная связь между индексом диспноэ, Ао и Рее подтверждали концепцию о роли дыхательных мышц в формировании ощущений дыхательного дискомфорта [13]. Согласно ей, именно проприорецепторы дыхательных мышц и, в первую очередь, межреберных являются основными источниками формирования одышки [14].
Выводы. Результаты исследования трансдиафрагмального давления и его компонентов, показал, что у больных ХОБЛ на фоне хронической прогрессирующей бронхиальной обструкции
наблюдается этапное нарушение сократительной способности диафрагмы. Нарушение функции основной инспираторной мышцы способствует, в свою очередь, нарастанию признаков вентиляционной недостаточности и выраженности одышки.
Метод регистрации трансдиафрагмального давления и его компонентов является информативным тестом для оценки сократительной способности диафрагмы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Чучалин А. Г., Айсанов 3. Р. Нарушение функции дыхательной мускулатуры у больных ХОБЛ. // Тер. архив. — 1988. — № 8.
— с. 126-131.
2. Milic-Emyli J., Orzalesi М. М., Cook С. D. et al. Respiratory thoraco-abdominal mechanics in man. // J. Appl. Physiol. — 1964. — Vol. 19. - p. 217-213.
3. Borg G. Psychophysical basis of perseived exertion. // Med. Sci. Sports Exerc. — 1982. — Vol. 14. — p. 377-411.
4. Шик Л. Л., Канаев H. H. Руководство по клинической физиологии дыхания. —Л.: Медицина, 1980. — 376 с.
5. Black L., Hyatt R. Maximal respiratoty pressures: normal values and relationship toage and sex. //Am. Rev. Respir. Dis. — 1969. — Vol. 99. — P. 696-702.
6. Кузнецова В. К., Клемент Р. Ф. Методические вопросы исследования механики дыхания. — Л., 1986. — с. 33-39.
7. Roussos С. S., Macklem Р. Т. Diaphragmatic fatigue in man. // J. Appl. Physiol. — 1977. — Vol. 43, № 1. — p. 189-197.
8. Criee C., Neuhaus K„ Homann K., Winterhoff H. Effective inspiratory impedance in patients with different degrees of lung impairment. In: Clinical respiratory physiology. — Bratislava, 1983. — p. 66.
9. Гуков Б. А. Клинические аспекты сократительной способности дыхательной мускулатуры. // Современные проблемы клинической физиологии дыхания. — Л., 1987. — с. 44-55.
10. Macklem Р. Т. The importance of defining respiratory muscle fatigue. // Amer. Rev. Resp. Dis. — 1990. — Vol. 142. — p. 274-283.
11. Бреслав И. С. Паттерн дыхания. — Л.: Наука, 1984. — 206 с.
12. Grassino A., Bellemare F., Laporta D. Diaphragm fatigue and the strategy of Breating in COPD. // Chest. —1984. — Vol. 48. — p. 51-55.
13. Бреслав И. С. Восприятие дыхания и природа одышки. // Успехи физиол. наук. — 1988. — № 1. — с. 24-35.
14. Campbell Е. J. М., Agostoni Е., Newson Davis М. A. //The respiratory muscles. Mechanics and neural control. — London, 1970. — 286 p.
Организационные аспекты контроля бронхиальной астмы у женщин в репродуктивном периоде
В. И. КУПАЕВ, Самарский государственный медицинский университет.
Т. Ю. ФИЛИППОВА, Департамент здравоохранений мэрии г. Тольятти.
Существует прямая взаимосвязь между течением беременности и уровнем контроля женщиной симптомов бронхиальной астмы [3, 7, 10]. Контролируемое течение возможно только при адекватном лечении заболевания, т.е. уровень терапии пропорционален степени тяжести астмы [8, 9].
Эффективность контроля бронхиальной астмы при беременности обеспечивается осуществлением диспансерного наблюдения за женщиной не только в течение периода гестации, но и на этапе планирования беременности и в послеродовой период.
Организация терапевтической помощи женщинам репродуктивного возраста с бронхиальной астмой предусматривает соблюдение преемственности всех этапов оказания медицинской помощи: акушерско-терапевтическо-педиатрический комплекс (АТПК); институт врачей общей практики (ВОП); пульмонологическое отделение соматического стационара; городской амбулаторный «Астма-центр» (пульмонологический кабинет); женские консультации; родильные дома.
Алгоритм терапевтической помощи начинается с мероприятий, направленных на подготовку женщин с бронхиальной астмой к возможности зачатия. Подготовка женщин с экстрагенитальной патологией к беременности является задачей АТПК или ВОП и кабинета профилактической работы, входящего в структуру женской консультации [5].
Но не все женщины, особенно с легкой формой бронхиальной астмы, знают о диагнозе существующей патологии. Диагностика бронхиальной астмы в период беременности бывает обусловлена, как правило, утяжелением ее течения [1, 10, 11].
С целью активного выявления женщин с бронхиальной астмой в догестационный период мы рекомендуем проведение первого уровня анкетного скрининга у женщин на этапе планирования беременности с использованием анкет международного вопросников ECRHS (European Community Respiratory Health Survey) [6]. Поисковый скрининг позволя-
ет с большей степенью вероятности предположить диагноз бронхиальной астмы на основе выявляемых в ходе сбора информации диагностических критериев заболевания.
Первый этап анкетирования может проводить как врач общей практики (терапевт АТПК), так и акушер-гинеколог кабинета «Профилактической работы», функционирующего в Самарской области с 2001 года в соответствии с приказом Департамента здравоохранения администрации Самарской области от 25.09.01 г. № 306.
Объем обследования женщин с бронхиальной астмой на этапе предгравидарной подготовки предусматривает:
— спирометрию с постановкой медикаментозной пробы с бронхолитиком;
— общий анализ крови (развернутый) для оценки уровня эозинофилии;
— определение концентрации общего IgE в сыворотке крови;
— консультацию аллерголога (постановка скарификаци-онных проб);
— определение аллергоспецифичного IgE;
— мониторирование пиковой скорости выдоха (в течение года) для выявления триггеров;
— обследование на инфекции TORCH комплекса.
Вторым этапом скрининга является верификация диагноза бронхиальной астмы по степени тяжести, характеру течения болезни и адекватности проводимой терапии, что является значимым для выбора тактики ведения больной. Его проводит пульмонолог.
С целью улучшения качества оказания медицинской помощи больным бронхиальной астмой на амбулаторном этапе в 1999 году для оказания специализированной помощи на базе городской поликлиники № 15 г. Самары был открыт городской «Астма-центр» (главный врач Федосеева Л. С.). В структуре центра осуществляется прием пульмонолога, аллерголога, прово-
Тема номера: пульмонология
'2 (7) июнь 2004 г.
дятся занятия в «Астма-школе», еженедельно проходит скрининговое обследование всех беременных, встающих на учет в женской консультации ММУ ГП № 15 [5].
Направление женщин с бронхиальной астмой в предгра-видарный период в «Астма-центр» осуществляется с целью реэкспертизы диагноза бронхиальной астмы, объективной оценки степени тяжести заболевания и прохождения обучения в «Астма-школе».
Цель предгравидарной подготовки женщин с бронхиальной астмой заключается в понижении степени тяжести основного заболевания, степени риска возникновения обострений, что достигается благодаря решению ряда задач: оптимальный подбор базисной терапии в соответствии со степенью тяжести патологии; элиминация (устранение) аллергенов и триггеров в быту и на работе; рациональное трудоустройство при наличии вредных факторов производства; отказ от активного и пассивного табакокурения; специфическая иммунотерапия для понижения восприимчивости организма к аллергену; санация очагов хронической инфекции; формирование здорового образа жизни, включая сбалансированное питание и витаминотерапию.
Планирование зачатия желательно в периоде ремиссии заболевания вне сезонного обострения БА (индивидуально).
В качестве методов контрацепции у женщин до 35-40 лет предпочтительно использование механических средств (презерватив, женская диафрагма, ВМС), возможно применение комбинированных оральных контрацептивов с низким содержанием эстрогенного компонента.
С наступлением беременности ведение женщин с бронхиальной астмой базируется на соблюдении следующих принципов: экспертная оценка диагноза и степени тяжести астмы беременной женщины пульмонологом при постановке на учет в женской консультации; клинико-иммунологи-ческий мониторинг; непрерывность контроля бронхиальной астмы во время беременности; обучение методам самоконтроля для достижения более низкого уровня базисной терапий заболевания; предпочтительно ингаляционный способ доставки лекарственных препаратов; комплексная оценка состояния плода.
Оптимальными сроками обследования и наблюдения беременных с астмой у пульмонолога являются:
— при взятии на диспансерный учет по беременности;
— в 22-24 недели беременности;
— в 32-36 недель;
— перед родами в 38 недель.
Мы придаем значение оценке пульмонологом состояния плода и акушерской патологии на основании результатов обследования беременной в кабинете пренатальной диагностики. Осложнения со стороны плода (гипоксия, синдром задержки внутриутробного развития плода), угроза прерывания беременности, рано начавшийся гестоз являются косвенными признаками неадекватного контроля бронхиальной астмы.
При необходимости беременная женщина госпитализируется в пульмонологическое отделение соматических стационаров независимо от срока беременности. Одним из частых показаний для госпитализации является неконтролируемая в амбулаторных условиях БА, приводящая к развитию угрозы прерывания беременности.
Родоразрешение беременных с астмой, при отсутствии акушерских противопоказаний, лучше вести через естественные родовые пути с проведением адекватного обезболивания (эпидуральная анестезия). Бронхиальная астма не является показанием к операции кесарева сечения.
При выписке родильницы терапевт акушерского стационара оформляет «Терапевтический эпикриз» для передачи в АТПК сведений о родильницах с ЭГП, нуждающихся в реабилитации и дальнейшем диспансерном наблюдении.
После родов не позднее 2 месяцев рекомендуется консультация пульмонолога (ВОП) для определения степени тяжести бронхиальной астмы и подбора базисной терапии.
Необходимо отметить, что после получения эпикриза КЭК на родильницу с экстрагенитальной патологией в обязанности участкового терапевта входит посещение ее на дому с обсуждением плана диспансерного наблюдения.
В условиях АТПК или общеврачебной практики осуществляется дальнейшая послеродовая реабилитация женщины с бронхиальной астмой по соответствующей программе, диспансерное наблюдение матери и ребенка, планирование последующей беременности. Таким образом, круг этапов замыкается.
Контроль за эффективностью диспансеризации женщин с бронхиальной астмой в период беременности и одного года после родов в структуре АТПК осуществляют консультативно-экспертные комиссии (КЭК) по диспансеризации беременных и родильниц, а вне беременности — КЭК по диспансеризации женщин детородного возраста.
Оптимизация организации терапевтической помощи беременным, включая периконцепционную профилактику, позволяет достоверно улучшить исходы беременности и родов у женщин с бронхиальной астмой. Индикаторами медикоэкономической эффективности внедрения медико-организа-ционных технологий являются:
— распространенность бронхиальной астмы у беременных;
— частота случаев ухудшения течения бронхиальной астмы при беременности;
— уровень осложнений беременности, таких как невынашивание беременности, гестозов средней и тяжелой степени, задержки внутриутробного развития плода.
По результатам скрининга распространенность бронхиальной астмы среди 2712 беременных женщин, вставших на учет в женской консультации, составила 5,2% (п=141) [2]. В то же время, доля зарегистрированных случаев бронхиальной астмы в ведущих родовспомогательных учреждениях г. Самары составила 0,75% от числа родильниц. Улучшение выявляемо-сти бронхиальной астмы с применением рекомендуемого двухэтапного анкетного скрининга будет способствовать росту распространенности патологии — приближению к уровню 5,2%.
Ухудшение течения бронхиальной астмы на фоне беременности (без адекватного контроля) наблюдалось у 48,2% пациенток, а улучшение — у 19,9%. При осуществлении контроля течения бронхиальной астмы с первого триместра беременности можно снизить частоту утяжеления патологии в период беременности до 33%, а начиная с предгравидар-ного периода — до 20%.
На фоне адекватного контроля бронхиальной астмы происходит снижение частоты осложнений беременности (невынашивания, гестозов средней и тяжелой степени, синдрома задержки развития плода). Своевременная постановка на учет (до 12 недель) женщин, страдающих бронхиальной астмой, и рациональная терапия способствуют улучшению показателя невынашивания беременности в 2 раза, уменьшению в 10 раз частоты гестозов средней и тяжелой степени.
Таким образом, при возрастающей частоте бронхиальной астмы внедрение в практику новых современных диагностических и лечебно-профилактических технологий 'по выявлению и лечению бронхиальной астмы позволяют предупредить грозные осложнения как в течении гестационного периода и родов, так и самой бронхиальной астмы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Купаев В. И. Особенности течения бронхиальной астмы у женщин в гестационном периоде. // Казанский медицинский журнал. — 2002. — Т. LXXXIII, № 5. — с. 360-362.
2. Купаев В. И., Косарев В. В., Жестков А. В., Зайцева С. А. Распространенность и пути контроля бронхиальной астмы и аллергического ринита у беременных. // Аллергология. — 2003. — № 2 — с. 7-11.
3. Фассахов Р. С., Махмутходжаев А. Ш. Бронхиальная астма у беременных // В кн.: Заболевания легких при беременности / Под ред. Чучалина А. Г., Краснопольского В. И., Фассахова Р. С. — М.: Атмосфера, 2002. — с. 59-71.
4. Федосеева Л. С., Купаев В. И., Буцык Н. В., Сенкевич Н. Ю. Контроль бронхиальной астмы в амбулаторных условиях. // Пульмонология. — 2002. — № 5 — с. 72-76.
5. Филиппова Т. Ю., Агафонова О. В. Организационная модель терапевтической помощи беременным, роженицам и родильницам. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2003. — № 3. — с. 28-30.
6. Burney P. G., Chinn S., Jarvis D. et al. Variations in the prevalence of respiratory symptoms, self-reported asthma attaches, and use of asthma medication in the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). // Eur. Respir. J. — 1996. — V. 9, № 3. — p. 687-695.
7. Buist S., Mapp С. E. Respiratory Diseases in Women. — Eur. Resp. Monograph, 2003. —V. 8. — 241 p.
8. Chung F., Fabbri L. M. Asthma —Eur. Resp. Monograph, 2003.
— V. 8. — 458 p.
9. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma. Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 1995. — Bethesda, 2002.
10. Schatz M. Interrelatinships between asthma and pregnancy: A literature review. // J. Allergy. Clin. Immunol. — 1999. —V. 103. — p. 330-336.
11. Stenius-Aarniala B., Pirila P., Teramo K. Asthma and pregnancy: a prospective study of 198 pregnancies. // Thorax. — 1988. —V. 43.
— p. 12-18.
