CC BY
18
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИИ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО
Общественное здоровье I и здравоохранение |
ТАБЛИЦА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ГРУПП
Этап исследования Характеристика группы Название группы Тактика лечения Финансирование
I (2006-2009 гг.) основная IA оптимизированная традиционное
контрольная !Б традиционная традиционное
II (2010-2013 гг.) основная IIA оптимизированная сооплата
контрольная ИБ традиционная сооплата
При артрозах диагностика (помимо клинических данных) проводилась с помощью коленных суставов в прямой и боковой проекциях, также МРТ и ультразвукового исследования для выявления субклинического синовита, оценки состояния менисков и толщины хрящей. При изучении результатов лечения возникла необходимость в применении объективных и стандартизированных универсальных методик, учитывающих особенности различных по характеру патологических процессов. Исходя из этих предпосылок, в качестве прототипа для оценки результатов лечения брали универсальную балльную методику СОИ-1, которая была усовершенствована в работах сотрудников нашей клиники c учётом специфики рассматриваемой патологии. Для оценки интенсивности болевого синдрома в покое и при ходьбе, использовалась Визуальная аналоговая Шкала (ВАШ). Функциональный статус определялся с помощью индекса Лекена (The Lequesne Algofunctional Index). Работа предусматривала установление альгофункци-онального индекса WOMAC (TheWestern Ontario and McMaster Universities Arthritis Index).
Результаты и их обсуждение. В возрастном аспекте среди артрозов преобладали лица старше 60 лет (67,3%) и 18-60 лет (29,3%). Развитие артрозов у детей и подростков было обусловлено последствиями внутрисуставных переломов и внутрисуставных оперативных вмешательств. В зависимости от этологии
артрозов в 961 (71,0%) наблюдении встречались возрастные артрозы, посттравматические артрозы наблюдались у 291(21,5%) и артрозы на фоне других заболеваний - у 101(7,5%) пациента (рис.1).
В комплексном лечении артрозов консервативное лечение предпринято у 923 (68,2%), оперативное лечение - у 430 (31,8%) больных (табл. 3).
Среди больных, подвергнутых консервативному лечению (п=923), традиционная терапия предпринята у 469 (50,8%) больных, оптимизированная тактика консервативного лечения - у 454 (49,2%) пациентов.
Консервативное лечение у больных из контрольных групп заключалось в применении доступных и малоэффективных хондропротекторов, либо без этого компонента терапии, по причине недоступности более эффективных хондропротекторов по экономическим причинам. В то же время, большинство больных из этой группы прибегали к санаторно-курортному лечению с использованием местных источников целебных вод и грязелечения. Другие компоненты комплексной терапии не отличались от рекомендуемых в литературе.
Тактика консервативного лечения в основной группе коренным образом отличалась от таковой в контрольной группе.
71
21,5
7,5
1
Возрастные артрозы Постравматические Артрозы на фоне артрозы других заболеваний
РИС. 1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ЭТИОЛОГИИ АРТРОЗОВ
|ПбшРГТРРММПР ^ППППЙКР НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
ухш^^йхпп^, таджикского государственного медицинского университета
и здравоохранение д д "иМени абуали ибни сино
ТАБЛИЦА 3. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ АРТРОЗОВ В ГРУППАХ
Тактика лечения Группы Итого
!А IB 11А IIB Абс. %
Консервативное лечение 219 278 235 191 923 68,2
Остеотомии 3 41 49 32 125 9,2
Артродез 11 37 41 19 108 8,0
Эндопротезирование 25 127 - 152 11,3
Артроскопическая санация - - 45 - 45 3,3
Итого: Абс. 258 356 497 242 1353
% 19,1 26,3 36,7 17,9 100,0%
Во-первых, у 25 больных на втором этапе исследования в комплексном лечении артрозов применили внутрисуставное введение стволовых клеток. Исследование проводилось совместно с сотрудниками Центральной научно-исследовательской лаборатории ТГМУ им. Абуали ибни Сино при консультативной помощи профессора Миршохи из медицинского университета Париж-6 (Франция). Лечение проводилось в форме стационара одного дня у больных с артрозами коленных суставов II стадии. Кровь для выделения стволовых клеток брали из грудины или из крыла подвздошной кости в количестве 5 мл, при двусторонних артрозах - 10 мл. Последнюю помещали в специальных пробирках с консервантами и отправляли в лабораторию. После сепарации, спустя 6 часов, стволовые клетки вводились в коленный сустав. Применение стволовых клеток не явилось противопоказанием для проведения других компонентов комплексного лечения.
Во-вторых, по данным нашей клиники, в силу чрезмерной распространённости факторов риска развития остеопороза, наблюдается сочетание артроза с остеопорозом. К факторам риска развития осте-опороза следует отнести однообразное питание, чрезмерное употребление минеральных напитков, высокую частоту йоддефицитных заболеваний, ревматизма и болезней мочеполовой системы, а также многодетность с сокращением оптимальных сроков деторождения. В литературе сообщается об отсутствии остеопороза у больных с деформирующими артрозами, т.к. в основе первого лежит резорбция и второго - пролиферативные процессы в костях. Результаты нашего исследования опровергают эту гипотезу. В связи с выраженными проявлениями остеопороза на практике нередко имеет место сочетание этих двух процессов, что диктует внесение коррекций в тактику комплексного лечения. Учитывая эти обстоятельства, в комплексном лечении больных из основных групп нами включена базисная терапия остеопороза остеопоротическими препаратами и артроза хондропротекторами.
В комплексном лечении артрозов применили тактику лечения, состоящую из 3 этапов. Первый этап включал устранение механических факторов (ношение ортопедической обуви, корсета, использования трости), снижение массы тела, разгрузку поражённого сустава, физиотерапию (тепловые процедуры, водолечение), лечебную физкультуру (уменьшить нагрузку на сустав и укрепление мышцы), коррекцию осанки и длину нижних конечностей, локальные анальгетики и НПВП (мазь, гель, крем), парацетамол. На втором этапе применили пероральные и ректальные НПВП (мовалис, ациклофенак (аэртал), хондропротекторы (терафлекс, артра, дона), лаваш сустава, импланты синовиальной жидкости (остенил, ферматрон, гиалган, дьюралан). При стойком синови-те назначали внутрисуставное введение глюкокор-тикоидов.
На третьем этапе, при неэффективности консервативного лечения, прибегали к оперативному лечению. Остеотомии выполнены у 125 (9,2%) больных в комплексном лечении артрозов I и II степени тазобедренного (111), коленного (5) и голеностопного (9) суставов. В связи с внедрением в клиническую практику эндопротезирования эти операции выполняются без изменения оси поражённой кости.
Артродез (n=108) выполнен у больных с артрозами III стадии. Несмотря на внедрение эндопротезирования, частота выполнения этой операции в Таджикистане не имеет тенденции к снижению. Этот феномен объясняется недоступностью эндопротезирования для основной части населения. Хотя со стороны государства предпринимаются меры для бесплатного или с частичной оплатной выполнения операции, сохраняется диспропорция между нуждающимися и реально выполненными операциями по экономическим причинам.
Распределение больных по локализации артродеза представлено на рисунке 2.
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
таджикского государственного медицинского университета имени абуали ибни сино
Общественное здоровье I и здравоохранение |
■ тазобедренный сустав
■ коленный сустав локтевой сустав трёхсуставной артродез
■ панартродез
■ лучезапястный сустав
РИС. 2. ЧАСТОТА АРТРОДЕЗА В РАЗЛИЧНЫХ СУСТАВАХ
Отличительной особенностью артродеза у больных из основных групп(п=52) явилось выполнение операции с применением металлоконструкций для стабильного остеосинтеза (15) и компрессионно-дистракционного остеосинтеза с преимущественным применением гибридных аппаратов (27).
Эндопротезирование в комплексном лечении артрозов крупных суставов выполнено у 152 (11,2%) больных с тенденцией к увеличению удельного веса на втором этапе исследования по сравнению с первым этапом (соответственно 17,2% и 4,1%). Среди них эндопротезирование тазобедренных суставов выполнено у 141 и коленных у 11 больных. У 37 пациентов операция выполнена с обеих сторон. В клинику также внедрена одномоментная методика эндопротезирования обоих тазобедренных суставов из переднего малотравматичного доступа (9).
Наконец, артростопическая санация коленного сустава при деформирующих артрозах коленного сустава выполнена у 45 (3,3%) больных из основной группы на втором этапе исследования. В последние годы удельный вес больных, которым выполняются операции и консервативное лечение с применением современных технологий и адекватная медикаментозная терапия, имеет тенденцию к увеличению в геометрической прогрессии.
При анализе результатов лечения с применением усовершенствованной объективизированной балльной системы в группе 1А установлено 81,6±0,7 балла, в группе 1Б - 78,3±0,3, в группе 11А - 84,4±0,4 и в группе 11Б - 79,3±0,5. Удельный вес неудовлетворительных результатов (суммарный удельный вес баллов ниже 75) в группе 1А составил 17,6%, в группе 1Б - 32,4%, в группе 11А - 11,4% и в группе 11Б - 21,7%. Результаты до терапии: боль в покое по ВАШ от 7 до 15,2 мм; боль при движении по ВАШ - от 44,0 до 50,0 мм, по шкале WOMAC - от 70,7 до 81,3. После комплексной терапии выявлены следующие результаты: боль в покое по ВАШ от 1 до 3 мм, боль при движении по ВАШ - от 20 до 30 мм, пол шкале WOMAC - от 40,7 до 50,2.
ВЫВОДЫ:
1. В структуре артрозов в Таджикистане в 71,0% встречаются возрастные артрозы, в 21,5% - посттравматические артрозы и в 7,5% - артрозы на фоне других заболеваний.
2. Внедрение новых механизмов финансирования и оптимизированной тактики лечения с внедрением современных технологий способствовали значительному улучшению результатов лечения, что было установлено с применением объективизированных статистических методов исследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бурянов О.А. Остеоартроз / О.А.Бурянов, Т.М.Омельченко. - Киев, Ленвит. - 2009. - 203 с.
2. Коноваленко В.Н. Остеоартроз: практическое руководство / В.Н.Коноваленко, О.П.Борткевич. -Морион. - 2003. - 447с.
3. Миронов С.П. Ортопедия: национальное руководство / С.П.Миронов, Г.П.Котельников. - М. -2008.
4. Раззоков А.А. Состояние и перспективы развития травматолого- ортопедической помощи в Таджикистане /А.А.Раззоков [и др.]// Актуальные вопросы клинической медицины: сбор. статей. -Душанбе. -2009. - С.266-272.
5. Herbage D. Biomaterials and cell therapy in cartilage disorder/ D.Herbage, H.ChaJra, L.Galois [et al.] // Bull. Acad. Natl. Ved. -2006. - Vol. 190. - № 7. - P. 13991408.
ОбтРГТИРМИПР 3nnnnRKP НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
vхш^д-' т^'мудг таджикского государственного медицинского университета
и ЗДПаВППХПаНРИИР имени абуали ибни сино
I_
Summary
Organizational aspects of integrated inpatient treatment of arthrosis of large joints
A.A. Razzokov, N.F. Salimov
Chair of traumatology, orthopedics and military surgery Avicenna TSMU
The results of a comprehensive in-patient treatment of arthrosis of large joints in 1,353 patients treated with the use of traditional and proposed approaches are analyzed. These included new funding mechanisms in the form of co-payments and optimized treatment with inclusion of new schemes of drug therapy, stem cell therapy and modern technologies of surgical treatment (endoprosthesis replacement, arthroscopic sanitation).
Analysis of the treatment results by improved objectified scoring system shown in group IA (optimized tactics and traditional financing) 81,6±0,7 points, in group IB (traditional tactics and traditional financing) - 78,3±0,3, in group I IA (optimized tactics and co-payments) - 84,4±0,4 and in group IIB (traditional tactics and co-payments) - 79,3±0,5 points. The gravity of poor results (total gravity less than 75 points) in Group IA was 17,6%, in group IB - 32,4%, in the group IIA - 11,4% and in group IIB - 21,7%.
Results prior to therapy: rest pain by VAS from 7 to 15.2 mm; pain in motion by VAS - from 44,0 to 50,0 mm, on a WOMAC scale - from 70,7 to 81,3. After the combined therapy the following results revealed: rest pain by VAS of 1 to 3 mm, pain by VAS motion - between 20 and 30 mm, by WOMAC scale - from 40,7 to 50,2.
Key words: arthrosis, cartilage protector, arthrodesis, arthroplasty
АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Раззоков Абдували Абдухамитович -
заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ТГМУ; Таджикистан, г.Душанбе, ул. Федина, М.4, дом. 5, кв. 92 E-mail: [email protected]
Обзор литературы
Современный взгляд на этиологию, патогенез и распространённость увеитов
С.А. Юлдашева, Х.Д. Карим-Заде, С. Саторов*
Кафедра офтальмологии;
*кафедра микробиологии, иммунологии и вирусологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино
В данном обзоре представлены клинико-эпидемиологические аспекты увеитов, обоснованы определённые этиологические различия, зависящие от генетических, географических, социальных и экологических факторов, обуславливающих формирование острой и хронической патологии сосудистой оболочки глаза. Указана клиническая значимость инфекционных и неинфекционных факторов, а так же роль Н1_А-В27 антигена в развитии передних увеитов и связь с системными заболеваниями.
Анализируя данные научной литературы, посвящённые этиопатогенетическим аспектам и клиническим проявлениям увеитов можно заключить: данная патология в значительных случаях ассоциируется с Н_А фактором. В то же время, механизмы реализации воспаления в глазу в некоторых случаях остаются до конца не ясными.
Ключевые слова: увеиты, Н_А-В27 антиген, иммунная система, аутоиммунный процесс
Увеиты являются гетерогенной группой заболеваний, общим признаком которых является воспаление уве-ального тракта глаза - специфической структуры, обеспечивающей кровоснабжение и иннервацию глазного яблока, циркуляцию внутриглазной жидкости, движения зрачка [1]. В настоящее время термин «увеит» используется для описания множества форм внутриглазного воспалительного процесса (для дифференциации его от других воспалительных заболеваний органа зрения, таких как конъюнктивит, поверхностное воспаление глаз и патология глазницы), который может начинаться в других оболочках глаза и включает не только поражение сосудистого тракта [2,3].
Несмотря на немалые успехи, достигнутые в современной офтальмологии, вопрос своевременной диагностики и лечения заболеваний сосудистой оболочки глаза не теряет своей актуальности. За последние десятилетия заболеваемость эндогенными увеитами увеличилась как среди взрослого, так и среди детского населения [4,5]. Значимость данной проблемы определяется высоким уровнем снижения остроты зрения и инвалидизации молодого трудоспособного населения, связанной с данной патологией [3,6,7]. Увеит и его осложнения в 10-25% случаев у взрослых и до 30% у детей могут быть причиной развития слепоты, что отрицательно сказывается на дальнейшей жизнедеятельности [4,7]. Каждый десятый человек теряет работу в связи с нарушениями зрения, вызванными увеитом. Кроме того, эти изменения негативно влияют на психическое здоровье, могут приводить к депрессии и снижению уровня общего здоровья [8].
Распространённость воспалительных заболеваний сосудистого тракта в общей популяции составляет от 200 на 100000 населения в западных странах до 714 на 100000 населения в развивающихся странах [7], а заболеваемость - от 17 до 52 новых случаев на 100000, каждый год [6]. Частота увеитов находится в пределах от 7% до 30% среди всех заболеваний глаз [2]. Среди детей эти показатели значительно меньше - распространённость заболевания составляет 4-30 случаев на 100000 в разных странах, а заболеваемость - от 4,3 до 6,9 на 100000 населения в год [9].
Приводить к заболеванию и менять частоту различных форм увеитов могут также другие значимые факторы, хотя это влияние не абсолютно. Одним из примеров такого влияния является возраст: у детей наиболее значимым и изученным этиологическим фактором переднего увеита (ПУ) является ювениль-ный идиопатический артрит, обуславливающий до 80% случаев заболевания [10-12], в то время как задний увеит чаще возникает при токсоплазмозе [13]. В молодом возрасте распространён острый передний увеит (ОПУ), связанный с Н_А-В27 антигеном, а у пожилых людей преобладает дробьевидная (ВЫбЬо!:) хориоретинопатия и маскарадный синдром (в частности интраокулярная лимфома) [14].
Другим примером такой взаимосвязи является пол пациента. Хотя, в основном, мужчины и женщины болеют примерно одинаково, при некоторых формах уветов отмечается гендерное неравенство: преобладание мужчин (3:1) в группах Н_А-В27-ассоциированных ОПУ и преобладание женкого
