CC BY
33
УДК 616.98
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ В ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
Ю.А. Тюков, МЛ. Демина*
ЧелГМА; Юбластной кожно-венерологический диспансер № 3, г. Челябинск
В статье представлены результаты диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированных больных на территории Челябинской области, проведен сравнительный анализ основных показателей диспансеризации ВИЧ-инфици-рованных по муниципальным образованиям за 2007-2009 годы. Выявлены основные проблемы в организации динамического диспансерного наблюдения больных социально-значимыми заболеваниями. Полученные данные использованы для повышения эффективности и качества медицинской помощи ВИЧ-инфицированным.
Ключевые слова: ВИЧ-инфицированные, диспансерное наблюдение, выявляемостъ, своевременность диагностики и постановки на диспансерный учет.
В настоящее время по общему количеству выявленных ВИЧ-инфицированных Челябинская область занимает 7-е место в Российской Федерации и 4-е - по Уральскому федеральному округу. Пораженность ВИЧ-инфекцией на начало 2010 года составила 630,0 ± 4,4 случаев на 100 тыс. населения области, что в 1,9 раза выше показателя по Российской Федерации в целом (340,3 на 100 тыс. населения). Анализ эпидемиологической ситуации в разрезе муниципальных образовательных учреждений свидетельствует, что на десяти территориях Челябинской области наблюдается генерализация эпидемии.
Следует отметить, что ежегодно увеличивается количество регистрируемых граждан с ВИЧ-инфекцией. Причем, если в первые годы исследования (2004-2006) темп прироста вновь выявленных ВИЧ-инфицированных был незначительным (0,2-1,9 %), а в последующие два года отмечено даже некоторое снижение интенсивного показателя (при р > 0,05), то в 2009 году по сравнению с 2008 годом показатель вырос с 48,2 ± 1,17 до 55,1 ± 1,25 на 100 тыс. населения, то есть темп прироста составил 14,3 % (р < 0,05).
Уровень заболеваемости населения в значительной степени зависит от полноты реализации на территории субъекта федерации нормативной правовой базы, регламентирующей этот вид медицинской помощи, а также от системы организации выявления, наблюдения и диспансеризации ВИЧ-инфицированных.
Начиная с 2005 года, в Челябинской области принят ряд программ, в которых отражены медицинские и социальные проблемы ВИЧ/СПИДа. Областная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями», с подпрограммой «Неотложные меры по преду-
преждению распространения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека» (2009-2011 гг.). Областная целевая Программа реализации национального проекта «Здоровье» в Челябинской области на 2009-2011 годы, с подпрограммой «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИД». Приоритетный национальный проект «Здоровье» по разделу «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ-инфекцией» (2006-2010 гг.). Кроме того, издан ряд приказов Минздрава Челябинской области, касающихся профилактики, выявления и лечения ВИЧ-инфекции: приказ от 10.08.2009 г. «Об усилении мероприятий по профилактике, выявлению и лечению ВИЧ-инфекции в Челябинской области»; приказ от 28.09.2009 г. «Об обеспечении профилактики внутрибольничного заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников».
Вместе с тем, следует отметить, что ВІЗ территориях, в том числе в 4 городских округах: Челябинске, Усть-Катаве, Миассе и Южноуральске нет целевых муниципальных программ по профилактике ВИЧ-инфекции. В ряде территорий отсутствуют межведомственные комиссии по вопросам ВИЧ-инфекции, что негативно сказывается на эпидемиологической ситуации в целом по области.
Одним из важнейших методов профилактической работы является диспансеризация населения. Анализ ряда показателей позволил получить характеристику организации этой работы с ВИЧ-инфицированными.
В области ежегодно увеличивается удельный вес населения, обследованного на ВИЧ-инфекцию. Так, если в 2007 году на ВИЧ-инфекцию было обследовано 618,6 тысячи человек (18,6 % от населения области), то в 2008 году данный показатель
Тюков Ю.А., Демина М. А.
Организационные аспекты эффективности диспансеризации ВИЧ-инфицированных больных...
увеличился до - 631,3 человек (19,2 %), а в 2009 году - до 674,8 (20,5 %). На 1,6 % увеличился показатель выявляемое™ с 265,8 в 2008 году до 270,1 на 100 тыс. обследованных в 2009 году. Вместе с тем, следует отметить, что за последние три года снизился показатель выявляемое™ ВИЧ-инфицированных среди больных наркоманией на 20,9 %, но возросло количество выявленных среди больных венерическими болезнями на 15,1-20,2 % (р < 0,05). Увеличилось количество лиц, у которых обнаружены антитела к вирусу иммунодефицита человека (темп прироста в 2009 году составил 8,6 % по сравнению с 2008 годом). Среди тех, у кого выявлены антитела, увеличился удельный вес лиц с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции (с 52,3 % в 2008 году до 81,3 % в 2009 году).
Как негативный факт следует отметить то, что среди вновь выявленных ВИЧ-инфицированных увеличивается число лиц с бессимптомной и латентной стадией заболевания, удельный вес которых в 2009 году составил 72,7 % против 69,9 % в 2008 году. Кроме того, с каждым годом увеличивается количество ВИЧ-инфицированных, впервые выявленных на стадиях вторичных заболеваний. Так, если удельный вес ВИЧ-инфицированных, выявленных на стадии вторичных заболеваний, в 2004 году составлял 6,3 %, то в 2009 году - 30,5 % (рост в 4,8 раза при р < 0,05). Данный факт свидетельствует о несвоевременной, запоздалой, диаг-ностаке ВИЧ-инфекции.
Несмотря на то, что в 2009 году своевременность диагностики ВИЧ-инфекции несколько улучшилась, показатель остается достаточно низким, составляя в среднем по области 64,6 %. Анализ показателя своевременности диагностики в различных муниципальных образованиях, свидетельствует о том, что в части муниципальных образований он значительно ниже среднего областного, и колеблется от 41,4 до 81,8 %.
Важным показателем, характеризующим качество и организацию диспансерной работы, является охват диспансерным наблюдением больных ВИЧ-инфекцией, который в 2009 году в среднем по области составил 90,6 %.
Наиболее низкие показатели отмечаются в Верхнеуральском (50,6 %), Еткульском (65,5 %) и Уйском (65,7 %) муниципальных районах (МР), а также Карабашском (70,5 %) и Катав-Иванов-ском (73,3 %) городских округах (ГО).
Показатели обследования на иммунограмму также имеют значительные различия и составляют от 36,6 % в Катав-Ивановском МР до 100,0 % -в Нагайбакском и Нязепетровском МР. Среди городских округов охват обследованием на иммунограмму - от 40,0 % в Усть-Катавском ГО до 92,5 % -в Южно-Уральском ГО, при среднем областном показателе - 73,2 %.
Аналогичная ситуация наблюдается и по охвату обследованием на вирусную нагрузку. По муниципальным образованиям показатель колеб-
лется от 40,0 до 100,0 %, при среднем областном -77,4 %.
Естественно, что несвоевременность диагностики, обследования иммунного статуса и вирусной нагрузки сказываются на сроках начала терапии. Охват высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ) в среднем по области составляет 84,3 %, с размахом по муниципальным образованиям от 33,3 % в Усть-Катавском ГО до 99,1 % в Магнитогорском ГО.
Следует отметить, что в связи с реализацией приоритетного Национального проекта в области здравоохранения, улучшилось обеспечение противовирусными препаратами. В 2009 году значительно увеличилось количество пациентов, получающих ВААРТ - 841 человек (в 2005 году - 56, в 2006 году - 134, в 2007 году - 450, в 2008 году -683). Вместе с тем, необходимо отметить, что в связи с увеличением количества больных и длительностью заболевания, число пациентов, нуждающихся в ВААРТ, будет непрерывно расти.
Анализ контингента лиц, вновь взятых на диспансерный учет, показал, что среди них увеличивается удельный вес лиц, заразившихся половым путем. Так, если в 2004 году удельный вес таких больных составлял - 36,0 %, в 2006 году -47,0 %, в 2008 году - 49,3 %, то в 2009 году данный показатель составлял уже 50,3 %, то есть за пять лет темп прироста составил 39,7 % (р < 0,05). В 2009 году количество впервые взятых на диспансерный учет мужчин, как и в предыдущий год, превышает количество женщин: мужчин 53,4 %, женщин 46,6 % (2008 году 56,8 и 43,2 % соответственно). Однако в результате нарастания активности естественного гетеросексуального пути передачи ВИЧ-инфекции удельный вес женщин среди вновь выявленных ВИЧ-инфицированных увеличивается.
Несмотря на то, что за последние три года снизился удельный вес вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции (с 1,2 % в 2007 году до 0,74 % в 2009 году), он, по-прежнему, остается актуальным.
Особенностью эпидемии ВИЧ-инфекции на современном этапе является рост сочетанной патологии, представленной в виде коинфекций, выявленных при диспансерном наблюдении. В 2009 году увеличилось количество больных кандидозной инфекцией в 1,5 раза, туберкулезной - в 1,2 раза, множественными инфекциями - в 3,3 раза и злокачественными заболеваниями - в 2,1 раза.
На качество и эффективность работы с ВИЧ-инфицированными влияют организационные ошибки: учет, передача информации о выявленных ВИЧ-инфицированных, соблюдение принципа преемственности между различными подразделениями лечебно-профилактического учреждения.
В результате проведенного анализа выявлено, что количество лиц с впервые установленным диагнозом ВИЧ-инфекции по отчетам кабинетов профилактики ВИЧ-инфекции, не соответствует коли-
Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», выпуск 27
65
Проблемы здравоохранения
честву зарегистрированных ВИЧ-инфицированных по статистической форме № 2. Не во всех случаях подаются КЭИ на выявленные положительные иммуноблотинги, в том числе на детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Не уточняются сведения о месте нахождения ВИЧ-инфи-цированных лиц, выявленных в учреждениях ФСИН. Не в 100 % случаев проводится сбор эпидемиологического анамнеза у ВИЧ-инфицированных больных. Не в полном объеме и несвоевременно проводится обследование контактных лиц по ВИЧ-инфекции. Отсутствует преемственность в передаче информации о выявлении ВИЧ-инфекции между подразделениями лечебно-профилактического учреждения. Неудовлетворительна взаимосвязь с фтизиатрической службой в плане диспансеризации ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом. Кроме того, в ряде муниципальных районов не организован прием больных ВИЧ-инфекцией.
В результате проведенного анализа можно сделать выводы о том, что в области ежегодно увеличивается удельный вес лиц, обследованных на ВИЧ-инфекцию, растет показатель выявляемое™.
Показатели объема и качества диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными по муниципальным образованиям области имеют значительное различие, что связано, в первую очередь, с разным уровнем доступности медицинской помощи данному контингенту.
Своевременность диагностики ВИЧ-инфекции следует признать неудовлетворительной, так как
в ряде муниципальных ЛПУ она значительно ниже среднего областного показателя - 64,4 %. С каждым годом увеличивается количество ВИЧ-инфи-цированных, выявленных впервые на стадиях вторичных заболеваний, что подтверждает несвоевременность диагностики ВИЧ-инфекции. Среди вновь выявленных ВИЧ-инфицированных отмечается тенденция к увеличению количества лиц с бессимптомной и латентной стадией заболевания, что увеличивает напряженность эпидемиологической ситуации.
Особенностью эпидемии ВИЧ-инфекции на современном этапе является рост сочетанной патологии, представленной в виде коинфекций, выявленных при диспансерном наблюдении, и увеличение удельного веса лиц, заразившихся половым путем. Охват высокоактивной антиретровирусной терапией в значительной части муниципальных образований не превышает 30,0 %, что значительно ниже среднего областного показателя - 84,3 %, что является следствием ряда организационных дефектов.
Таким образом, анализ объективных показателей позволил дать оценку эффективности и качества диспансерной работы СПИД службы с ВИЧ-инфицированными и выявить некоторые организационные дефекты в оказании им медицинской помощи. Результаты исследования явились основой при разработке комплекса мер по улучшению организации медицинской помощи ВИЧ-инфици-рованным и повышению качества их жизни.
Поступила в редакцию 19 октября 2010 г.
